О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
Номер 808 27.06.2019 год. Гр.Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Бургаският окръжен съд , първо гражданско и търговско отделение,
На двадесет и седми юни, две хиляди и деветнадесетата година
В закрито заседание в следния състав
Председател: Кирил Градев
Секретар: ________________
Прокурор:________________
Като разгледа докладваното от съдия Кирил Градев
Търговско дело №377 по описа за 2018 година
И за да се произнесе взе в предвид следното:
Производството е по чл.374 от ГПК.
Производството по делото е по исковата молба на „Специализирана болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ЕООД със седалище и адрес – с.Кошарица , община Несебър , обл. Бургаска, ЕИК *********, представлявано от д-р Йордан Стайков против Националната здравна осигурителна каса, Булстат *********, - гр.София с искане за осъждането на ответника да изпълни задължението си да заплати на ищцовото лечебно заведение сумата от общо 407 125.00 лв. , представляваща стойността на договорена , извършена, отчетена в ежедневните отчети медицинска дейност по оказана болнична медицинска помощ – извършено лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за месеците май, юни, ноември , декември 2015 г. и м. януари, февруари , март 2016 г. и общо 112 559.74 лв. – законни лихви за период на забавата върху сумите , дължими помесечно до датата на завеждане на исковата молба. Ищецът сочи , че между него като изпълнител на медицинска помощ и ответника има сключен Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №020549/19.02.2015 г. ведно с Приложение №1 „Списък на специалистите , оказващи медицинска помощ по КП“ и Приложение №2 „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ , медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти в БМП за лечение на злокачествени заболявания , в условията на БМП“ като на основание §3 от Договора , същият влиза в сила от 01.01.2015 г. На основание чл.32 ал.1 от Договора за КП ищецът ежедневно е отчитал в рамките на процесния период – 01.03.2015 – 31.03.2016 г. оказаната от него болнична помощ, предмет на договорите по електронен път в информационната система на НЗОК. На основание чл.32 ал.11 от Договора , както и на основание чл.17 ал.10 от методиката за заплащане след окончателната обработка на календарния месец РЗОК изпраща на ищеца месечни известия по електронен път относно отхвърлената от заплащане дейност и съответното основание за отхвърляне. Ответникът , действащ чрез директора на РЗОК е изпратил на ищцовата страна месечни известия за процесния период, съдържащи отхвърлената от заплащане медицинска дейност по клинични пътеки и съответните основания за отхвърляне. Основанията за отхвърляне възпроизвеждат чл.17 ал.12 от методиката за заплащане като въвежда и допълнително основание – в случай че дейността надвишава стойността на дейностите за болнична помощ по Приложение №2 към договора. Ищецът от своя страна е изпълнил задълженията си за предоставяне на болнична медицинска помощ по клинични пътеки в съответствие с приложимите изисквания на Закона за лечебните заведения, ЗЗО и подзаконовите нормативни актове по прилагането им. Извършените дейности са отчетени при условията и сроковете , уговорени в Раздел V на процесния Договор за КП. Въпреки това в нарушение на задължението си по чл.18 ал.1 от Договора за КП, ответникът – НЗОК не заплаща извършената и отчетена медицинска дейност на обща стойност 407 125 лв. – съответно помесечно , изложено подробно в исковата молба. Една част от извършената работа е била заплатена , но за посочените по-горе седем месеца за периода от м. май 2015 г. до м. март 2016 г. е останала незаплатена от НЗОК дейност по оказана болнична медицинска помощ на обща стойност в размер на 407 125 лв. Излагат се доводи , че сключения индивидуален договор цели да обезпечи правата на здравно осигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК при свободен избор на изпълнителя на медицинска помощ. На това съответства задължението на НЗОК да закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности в съответствие със закона. Заплащането им се гарантира от бюджета на НЗОК. Сочи се в исковата молба , че ищецът е изправна страна по процесното договорно правоотношение , като в изпълнение на задължението си по чл.1 и чл.5 от договора е оказал медицинска помощ на здравно осигурени лица по процесните клинични пътеки , които са от пакета от Здравни дейности , гарантиран от бюджета на НЗОК.Претендира се осъждането на ответника да заплати исковите суми. Приложени са писмени доказателства по опис: договори , анекси, спецификации , месечни справки , фактури и др. Направени са доказателствени искания: - за назначаване на съдебно-счетоводна експертиза, която да даде отговор на поставени от страната въпроси – формулирани в исковата молба на стр. предпоследна / л.16 по делото/ след преглед на документите по делото, проверка в счетоводствата на страните, включително проверка в Персонализираната информационна система / ПИС/. Прилагат се копия за ответната страна.
С отговора на исковата молба по чл.367 от ГПК от страна на НЗОК чрез процесуалния представител – юрисконсулт на РЗОК – Бургас исковата претенция е изцяло оспорена като недопустима и неоснователна. На първо място се оспорва подсъдността / подведомствеността/ на спора пред окръжния съд съгласно ТП №1 от 29.09.2016 г. на ВКС по т.д.№1/2015 г. на ОСГТК и ОСС на Първа и Втора колегия на ВАС и предвид изразеното становище в ТП №5 от 21.06.2007 г. на ВАС по т.д. №3/2007 г. Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват въз основа на двустранно подписан договор въз основа на Закона за здравното осигуряване и в съответствие с Националния рамков договор / НРД/ , който съгласно чл.4а е нормативен административен акт , който има действие на територията на цялата страна и е задължителен за НЗОК, РЗОК , изпълнителите на медицинска помощ / в т.ч. – ищеца/, осигурените лица и осигурителите. Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписани договори , но страните не са равнопоставени по отношение на създадените права и задължения. При сключването на тези индивидуални договори с изпълнителите НЗОК действа в качеството си на административен орган , а не като субект на гражданското право. Тези договори се сключват в изпълнение на конституционни задължения на българската държава по чл.52 от Конституцията на Република България и се явяват законово средство , чрез които се охраняват определени обществени интереси , свързани с оказването на медицинска помощ и по своето естество са административни договори / чл.19а – чл.19ж от /. Излагат се подробни съображения и по съществото на спора – страната сочи , че ищецът няма основание да твърди неизпълнение / неплащане/ от страна на НЗОК по договора, тъй като цялата договорена дейност / оказана болнична медицинска помощ по клинични пътеки/ до стойностите , посочени в Приложение №2 от договора , която е отчетена по реда на чл.22 и чл.23 от Приложение №2Б „Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ към чл.2 от Постановление №57/16.03.2015 г. на МС е заплатена на лечебното заведение в нормативно определения срок. Освен това се сочи , че всеки изпълнител на медицинска помощ трябва да планира и правилно разпределя през месеца приема на пациенти , съобразно определените стойности по Приложение №2 към индивидуалния си договор , като съобразява плановите си хоспитализации с извършените вече спешни такива. На ищеца е било известно , че е необходимо извършената и отчетена дейност по клиничните пътеки да е в рамките на стойностите , посочени в същото приложение №2 , както и че стойността на финансово отчетените дейности не следва да надвишава размера на определените стойности в Приложение №2. Оспорва се като неоснователно и твърдението на ищеца за нищожност на разпоредби на договора , без изричното им посочване. Прилагат се писмени доказателства по опис в 31 точки към отговора на исковата молба.Прилагат се и съдебни актове относно приложимите нормативни актове за уреждане на повдигнатия от ищцовата страна спор – вкл. и определение на Окръжен съд – Бургас с №698 от 31.07.2018 г. , постановено по т.д.№170/2018 г. по описа на ОС – Бургас.
С вх.№8344 от 29.05.2019 г. от страна на ищеца – „Специализирана болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ЕООД е постъпила на основание чл.372 от ГПК допълнителна искова молба. Страната сочи , че бюджета на НЗОК като основен финансов план за набиране и разходване на парични средства за осигуряване на здравно осигурените лица на пакет от здравни дейности , гарантирани от бюджета. Липсата на изрична норма в ЗБНЗОК, ангажираща държавата спрямо здравно осигурените лица при изчерпване на планирания ресурс не я освобождава от отговорността по чл.52 от Конституцията. Според ищцовата страна пренасочването на пациенти за следващ период чрез формиране на листа на чакащи не гарантира спазване на лимитите. Този механизъм според ищеца не е годен да гарантира адекватна грижа към потърсилите медицинска помощ. Ищецът твърди , че не отговаря на обективната истина и твърдението на ответника , че не само няма задължение, но и право да заплаща болнична помощ над определените стойности и рамки. На осн. чл.26 ал.1 предл. 1 от ЗЗД се иска да бъдат обявени за нищожни клаузите на чл.20 т.6 и чл.40 ал.6 във вр. с чл.30 ал.2 т.1 от Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №020549 от 19.02.2015 г. съгласно изменението с Допълнително споразумение №3/07.04.2015 г. поради противоречие с чл.2 т.7 / НЗОК има за задължение да заплаща цени за извършените и отчетени медицински дейности, определени съгласно чл.55 д от ЗЗО/ на Националния рамков договор / НРД/ за медицински дейности и чл.59 от ЗЗО. Според ищеца НРД не поставя ограничения за заплащане на реално извършени медицински дейности, а визира само - извършени и отчетени. Изложени са доводи в подкрепа на тезата за нищожност на горните клаузи – които са в противоречие с НРД, ЗЗО. Сочи се , че те са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и нормите на Конституцията.Клаузите са нищожни и поради това, че са създадени в резултат на нищожен административен акт. Съобразно Решение №493 от 12.01.2018 г. по адм. Д.№11702/2016 г. на ВАС – Надзорния съвет на НЗОК няма компетентност да приема обеми на финансови средства за заплащане през въпросната 2015 г. на дейностите за болничната медицинска помощ / БМП/, залагайки процентен механизъм спрямо средствата , получени през 2014 г. На осн. чл.302 от ГПК то е задължително за гражданския съд относно това – дали административния акт е валиден. В тази връзка страната прилага съответните актове. Съгласно чл.26 ал.4 от ЗЗД нищожността на отделни части не влече нищожност и на целия договор, когато по право тези части са заместени от повелителни правила на закона – поради което предявените искове се поддържат изцяло. По отношение на твърдението , че процесната сума не е отчетена в реда и сроковете съгласно договора, то на основание чл.32 ал.1 от Договора за КП ищецът отчита в рамките на процесния ежедневно оказаната от него болнична помощ. Страната оспорва възраженията , съдържащи се в отговора на исковата молба като неоснователни. Сочи се , че описано в т.2 в приложенията доказателство липсва и се моли същото да й бъде предоставено – писмо с №02/35-00-2111/29.11.2017 г. Моли се за допълване на задачите към експертизата при положение , че съдът намери за необходима такава.
С вх.№10030/24.06.2019 г. от страна на НЗОК е депозиран отговор на допълнителната искова молба. Предявената от ищеца претенция се оспорва изцяло като неоснователна. Страната излага спецификата на договора , подписан между страните, като сочи , че това не е облигационен договор под режима на ЗЗД и НЗОК в случая не е субект на гражданското право , а в качеството на административен договор. Управителят на ищцовото дружество при подписването на договора не е изразил никакви възражения или неодобрения. Съобразно чл.40 от този писмен договор превишението на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на плащането съобразно чл.32 ал.13 т.6 от договора. Задължението за НЗОК е за заплащане на извършените дейности , но в рамките на предварително определените стойности по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. Сочи се , че претенцията на ищеца е за дейности, която не е отчетена в РЗОК по начина и сроковете, договорени в индивидуалния договор. НЗОК е поела задължение по договора за заплащане на извършената и отчетена договорена БМП по КП, но само в рамките на стойностите , определени в Приложение №2. Това задължение на НЗОК не е безусловно , а то е обвързано с бюджета на НЗОК, приеман от Народното събрание. Коригирането на стойностите по Приложение №2 се регламентира в чл.4 от ЗБНЗОК за съответната година и е обвързано с бъджетните средства. Коригиране на месечните стойности може да се осъществи само при писмено искане в регламентирания срок – за представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец – касае се за действия по администриране на бюджет. Тази възможност за промяна е регламентирана в ПМС №57/2015 г. – чл.21 и в чл.8 от Правилата за условията и реда за определяне на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва: - изпълнителят на болнична помощ може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличаване на стойността на разходите за дейностите в БМП за сметка на стойности за следващите месеци от тримесечието или от следващо тримесечие. Липсата на капацитет според ответника не следва да се тълкува само като липса на възможности за болничен прием от страна на болничното заведение , а и като липса на финансов капацитет поради факта на изчерпване на договорения лимит. Така според чл.21 ал.4 от Приложение №2Б на Постановление №57 от 16.03.2015 г. на МС - при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване право на достъп до медицинската помощ. Това не се отнася до прием на пациенти на свободен прием – т.е. – незаплащан от НЗОК. Така при липса на капацитет / финансов/ пациент може да избере лечение при съответния изпълнител на БМП срещу заплащане от негова страна. По твърдението на ищеца , че НС на НЗОК не е компетентен да намаля размера на определения със закон бюджет завява , че счита същото за неоснователно, тъй като определянето и коригирането на стойностите по Приложение №2 към индивидуалните договори се регламентира от чл.4 от ЗБНЗОК и е обвързано с бюджетните средства на НЗОК. Взема се отношение по липсващото по т.2 от приложенията в отговора писмо от страна на ищеца.Пояснява се относимостта на писмената покана от 09.02.2016 г. Възразява се по направеното искане от страна на ищеца за експертиза на ПИС , тъй като информацията в тази система е неточна. Пояснява се , че най-точна информация се съдържа в спецификациите, които са приложение на представените в НЗОК фактури за съответния период. . Поради обстоятелството , че претендираната от ищеца дейност не е била предмет на проверка на контролните органи е необходимо назначаването на СМЕ за установяване спешността на хоспитализациите , както и спазване на изискванията и алгоритъма на КП / клинична пътека/ с поставени от ответната страна въпроси, формулирани в два основни пункта на стр.6 от отговора. Исковата претенция се оспорва изцяло по основание и размер като неоснователна и недоказана., алтернативно в случай че се уважи претенцията – същата се оспорва като според ответника следва да бъде уважена само до размера на дейностите по изпълнени в съответствие със закона клинични пътеки по спешни хоспитализации , а акцесорните такива да бъдат намалени до размера, определен от настъпване на изискуемостта им като ищецът уточни размера на исковете.
На основание Определение №236 от 05.04.2019 г. постановено по ч.т.д. №787/2019 г. на І т.о. на ВКС предявения от МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД иск относно заплащане на претендирани суми за извършена болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица следва да бъде приет за разглеждане от Бургаския окръжен съд.
Следва да бъдат приети и приложените писмени доказателства към исковата молба , отговора на същата , допълнителната искова молба и отговора към нея.
Безспорно установено по делото е обстоятелството , че ищецът в качеството си на лечебно заведение по смисъла на ЗЛЗ има сключен индивидуален договор с №020549 от 19.02.2015 г. с Националната здравна осигурителна каса – София. Не се спори , че за процесните месеци на 2015 и 2016 г. ищецът в качеството си на лечебно заведение е извършил болнична медицинска помощ по клинични пътеки над договорените по горепосочения договор за 407 125 лв. Не се спори , че НЗОК не е изплатила тези суми. Спори се по наличието на основание за плащането на сумите. Докато ищецът твърди , че са налице основания за изплащането на сумите от страна на НЗОК – извършените дейности са ежедневно отчитани от страна на лечебното заведение пред РЗОК , няма известие за отхвърляне от заплащане на вече извършената и отчетена дейност поради надвишаване на лимита , то от страна на НЗОК се оспорва наличието на основания за извършване на плащане. Според ответника ищецът не е изпълнил регламентираните по чл.21 от ПМС №57 от 16.03.2015 г. и в чл.8 от Правилата за условията и реда за определяне на изменение на стойностите за използване на средства от резерва за коригиране на стойностите - с надлежно писмено искане в регламентирания срок което представлява действия по администриране на бюджет от страна на НЗОК в рамките на правомощията и при условията на оперативна самостоятелност. Ответната страна сочи , че на 20.03.2015 г. е влязла в сила нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и съответно – приложима при отчитане дейността за процесния период за 2015 г. като на първо място – е отпаднало условието за отхвърляне на дейността поради превишаване на стойностите. Според тази методика при постигане на съответните месечни стойности , водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите за спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване право на достъп до медицинска помощ. В случая лечебното заведение не се е съобразило с това изискване и е престирало медицинска помощ на пациенти.
На страните следва да бъде указано , че следва да установят правнорелевантните факти и на ищцовата страна следва да бъде указано, че в нейна тежест е да докаже наличието на основания за възникване на задължение за плащане в тежест на НЗОК на основание приложимите към процесните месеци на 2015 г. и 2016 г. нормативни актове регламентиращи методиката за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, извършвана от изпълнителите на болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица по клинични пътеки.
Що се отнася до доказателствени искания на страните , то съдът съобрази следното: Ищецът е направил искане още в исковата си молба за назначаване на съдебно-счетоводна експертиза, която да извърши проверка на Персонализираната информационна система – да изчисли стойностите на отчетената дейност по клинични пътеки, както и лихвите за забава върху посочените стойност в исковата молба / формулирани на л.16 по делото/ , както и в допълнителната искова молба / л.287 по делото/. Следва да се назначи исканата експертиза , която да отговори на поставените на посочените места задачи. Следва да се определи вещо лице и депозит , вносим от ищеца. В отговора на допълнителната искова молба от страна на НЗОК е визирано “е необходимо назначаването на експертиза“ – т.е. – липсва волеизявление – искане от страна за такава експертиза , поради което съдът намира , че не са налице основания за произнасяне по такова искане. Следва да бъде указано на страната – в случай че тази формулировка означава искане за назначаване на експертиза – да се направи изрично волеизявление в тази насока.
Делото следва да бъде насрочено в открито съдебно заседание с призоваване на страните.
На основание гореизложеното и чл.374 от ГПК , Бургаският окръжен съд
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА за разглеждане предявения от „Специализирана болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ЕООД, ЕИК ********** със седалище и адрес на управление – с.Кошарица, ул.“Родопи“ – вз.Чолакова чешма №38, представлявано от управителя – д-р Йордан Стайков иск против Националната здравна осигурителна каса, БУЛСТАТ ********* , гр.София, с който се моли съда да осъди ответника – НЗОК да заплати на лечебното заведение сумата от 407 125.00 лв., представляваща стойността на договорена , извършена, отчетена в ежедневните отчети медицинска помощ – извършено лечение на здравно осигурени пациенти по клинични пътеки през месеците май, юни, ноември и декември 2015 г. и януари, февруари и март 2016 г. както и сумата в размер на 112 559.74 лв. – лихви за периода на забава до датата на предявяване на исковата молба върху главниците по месеци ведно със законната лихва върху главниците за всеки месец от датата на подаване на исковата молба.
ПРИЕМА като доказателства по делото приложените от страните писмени документи - приложения по опис към исковата молба , отговора на исковата молба , към допълнителната искова молба и отговора на допълнителната искова молба.
УКАЗВА на ищцовата страна , че върху нея лежи тежестта на доказване на наличието на основания за възникване на задължение за плащане в тежест на НЗОК на основание приложимите към месеците май, юни, ноември , декември 2015 г. и януари , февруари и март 2016 г. нормативни актове регламентиращи методиката за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, извършвана от изпълнителите на болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица по клинични пътеки.
НАЗНАЧАВА съдебно-счетоводна експертиза , която да отговори на поставените от ищцовата страна въпроси в исковата молба/ л.16 по делото/ и в допълнителната искова молба / л.287 по делото/ като задължава ищцовата страна в едноседмичен срок да представи по делото банков документ за внесена сума в размер на 800 лв. по депозитната сметка за вещи лица на ОС – Бургас. Определя вещо лице за изпълнение на експертизата Жейна Жекова.
УКАЗВА на ответната страна във връзка с визираната от същата „необходимост“ от назначаване на СМЕ – да формулира точно и ясно евентуално волеизявление от нейна страна с искане за назначаване на експертиза.
ВНАСЯ делото за разглеждане в открито съдебно заседание като го НАСРОЧВА за 02.10.2019 г. от 11.00 часа , за когато да се призоват страните.
Съдия: