Р
Е Ш Е
Н И Е
№ /………………..2021 година,
гр. Варна.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ВАРНА, II – ри състав
на двадесети април пред хиляди и двадесет и първа година в състав:
СЪДИЯ: Веселина
Чолакова
при секретаря Добринка
Долчинкова като разгледа докладваното от съдия Веселина Чолакова
административно дело №2031/2020 г. по описа на Административен съд – гр. Варна,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 и сл. от АПК и чл.21,ал.5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и
3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и
заплащане.
Производството
е образувано по жалба на Е.М.М. с адрес ***,
като представител на сина й М.Д.Н. против Заповед издадена от управителя на
НЗОК – *** с изх.№ РД-Е113-01-***/27.08.2020 г. Заповедта се оспорва с доводи
за допуснати процесуални нарушения и нарушения на материалния закон.
Ответникът
– Управителя на НЗОК в писмено становище и чрез процесуален представител
изразява доводи за неоснователност на жалбата.
Счита, че при издаването на обжалвания акт са спазени изискванията на
процесуалния и материалния закон. Заповедта е издадена след становище на
специализирана комисия и обоснован извод, че заявените медицински услуги от
2862,22 евро за доплащане в болница *******, не попадат в хипотезата на
чл.7,т.1 от Наредба № 2/27.03.2019 г. Претендира сторените по делото разноски.
По допустимостта на жалбата:
Жалбата
е подадена от лице с правен интерес, в
законоустановения срок по чл.149,ал.1 от АПК /Заповедта е връчена на 29.08.2020 г. , жалбата е подадена по
електронен път на 14.09.2020 г.
/първи работен ден/ и срещу акт, който подлежи на оспорване по съдебен ред,
поради което следва да бъде разгледана.
По основателността на жалбата:
От
приложените към жалбата и с административната преписка доказателства и тези
събрани по делото, съдът установи следното от фактическа страна:
Производството
пред административния орган е образувано по заявление с вх.№
Е113-01-750/21.07.2020 г. за заплащане на медицински и други услуги по
чл.82,ал.1а и ал.3 от Закона за здравето на български гражданин под 18 години,
подадено от Е.М.М., законен представител и майка на М.Д.Н. роден на *** г. Със заявлението е поискано заплащане на услуги на малолетното
лице М.Н. в чужбина с основна диагноза ДЦП, с придружител при пътуването.
Към
заявлението са приложени документи описани на стр 4 /стр.4 от адм. преписка/.
Видно от ЕР № 0505 от зас.№ 025 / 07.02.2020 г. М.Н. е освидетелстван с 95 %
вид и степен на увреждане с чужда помощ с водеща диагноза: спастична диплегия и
общо заболяване ДПЦ. Заявената за плащане медицинска услуга е в Ортопедична
болница *******за цена от 2 862,22 евро. Видно от амбулаторен лист от
болницата във ****е съобщено за амбулаторно посещение на 27.01.2020 г. с
предстоящи мерки за лечение : отстраняване на стоп-винт на калканеус двустранно
/Asnis/ през лятото или есента.
Със
Заповед № РД-18-62/01.04.2019 г. управителят на НЗОК е назначил комисия
съгласно изискването на чл.27,ал.1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. На заседание
на 28.07.2020 г. специализираната
комисия е разгледала заявлението и приложените към него документи и е направено предложение до управителя на
НЗОК да изиска от заявителя представянето на актуална медицинска документация,
подписан договор от заявителя или изрично упълномощено от него лице проект на
актуален договор – малолетно лице до 14 години, в 2 екземпляра, да опише вида и
размера на исканото подпомагане, както и да представи попълнено Приложение № 5
към чл.23,ал.1,т.4 – Декларация.
Резултатът от проведеното заседание е обективиран в Протокол №
Е113-06-1429/28.07.2020 г. /л.127-130 от адм. преписка/.
На
12.08.2020 г. е проведено второ заседание на специализираната комисия. Направено е предложение до управителя на НЗОК
да бъде отправено писмо до лечебното заведение, с копие до заявителя за
предоставяне на протокол от лечебно –контролна комисия. Резултатът от
проведеното заседание е обективиран в Протокол № Е113-06-1542/12.08.2020 г. /
л.133-135 от адм. преписка/.
На
25.08.2020 г. е проведено заседание на специализираната комисия, в което е
направено предложение да се изиска становище по Заявлението от двама външни
експерти от Списъка по чл.14,ал.1 от Наредба № 2 съобразно профила на
заболяването. Заседанието на комисията обективирано в Протокол №
Е113-06-1641/25.08.2020 г. / л.137-140 от адм. преписка/.
На
26.08.2020 г. е проведено заседание на специализираната комисия, обективирано в
Протокол № Е113-06-1651/26.08.2020 г. / л.141-145 от адм. преписка/. Комисията
е преценила , че в конкретния случай не са налице нормативно определените
предпоставки за заплащане на услуги при условията и по реда на Наредба № 2.
Взети са предвид становища на двама външни експерти, които са изразили
становище, че медицинските услуги, за които се изисква заплащане по Заявление с
вх.№ Е113-01-750/21.07.2020 г. могат да се извършат в Република България, като
единият експерт е посочил конкретни лечебни заведения- УМБАЛ **** – *** и
УСБАЛО ****– ***. Същото становище е изразено и в Протокол на ЛКК №
119/24.08.2020 г. на УСБАЛО ****– ***. Направено е предложение до управителя на
НЗОК да издаде заповед за отказ по заявлението.
Предложението
на специализираната комисия е изпратено до управителя на НЗОК с докладна
записка от 26.08.2020 г. от зам. председателя /л.99-102 от адм. преписка/.
Управителят на НЗОК е издал
оспорената заповед № РД-Е113-01-***/27.08.2020 г. като е съобразил
предложенията на специализираната комисия по чл.27,ал.1 от Наредба № 2. Със
заповедта е отказал заплащането на услуги по чл.7 и чл.8 от Наредба № 2, които
се изразяват в следното: операция за отстраняване на импланти в болница „****“,
****, Австрия, осигуряване на транспорт в двете посоки и преводач на М.Д.Н., по
заявление № Е113-01-750/21.07.2020 г. Приел е, че заявлението е окомплектовано
с всички изискуеми документи и е редовно, но са налице основанията на чл.9,т.1
във вр. с чл.6, т.1 от Наредба № 2/27.03.2019 г. на министъра на
здравеопазването, тъй като заявените медицински услуги могат да се извършат в
лечебно заведение на територията на Република България.
По делото е работила
съдебно-медицинска експертиза, която е приета без оспорване от страните / л.
92-95 от делото/. Съобразно поставените
задачи и запознаване с материалите по делото,
медицинската документация на М.Д.Н. и документацията от Ортопедична болница „****“,
****е прието следното: Предложеното и приложено лечение не се различава от
извършващото се в ортопедичните клиники с детски сектор към университетските
болници в България. Поради липсата на посочен такъв метод и наличните данни за
преценка на пациента от лекарите в Ортопедична болница „****“, ****, както и
наличните данни в литературата, отбелязва, че лечението на деформитетите на
костно-мускулната система при ДЦП в България не отстъпва по нищо водещи
чуждестранни клиники. Предложената от
болницата в Австрия оперативна намеса се прилага стандартно при корекции от
такива деформитети, не само при пациенти с ДЦП. Намесата се извършва по
преценка на лекуващия детски ортопед и се прилага в клиниките по детска
ортопедия.
Предвид
установеното от фактическа страна, съдът намира от правна страна следното:
С разпоредбата на чл.82,ал.1а от
Закона за здравето е предвидено, че извън медицинските услуги по ал. 1
българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във
връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за
които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния
бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна
каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително
одобрение. Относно лицата до 18 годишна възраст е предвидена специална хипотеза
с нормата на чл.82,ал.3 от Закона за здравето , като в случаите по ал. 1а имат
право на медицинска помощ извън обхвата на задължителното здравно осигуряване,
която включва и заплащане със средства от държавния бюджет на медицински
изделия, високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, диетични
храни за специални медицински цели, лекарствени продукти, които не са включени
в списъка по чл. 262, ал. 1 от
Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.
Лечението за онкологични и онкохематологични заболявания, започнало преди
навършване на 18-годишна възраст, продължава да се заплаща и след навършването
на тази възраст до приключване на лечението. Посочените услуги се заплащат след
предварително одобрение на НЗОК дадено по реда на Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за
медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за
реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /издадена от министъра на
здравеопазването, oбн., ДВ, бр. 26
от 29.03.2019 г., в сила от 1.04.2019 г., с последващи изменения, наричана
Наредбата/.
Обхватът
на заплащаните услуги на лицата до 18 годишна възраст е посочен в чл.7 от
Наредбата и е диагностични и лечебни процедури, които не могат да бъдат
извършени своевременно или за които няма условия за извършването им в Република
България; лечение на редки заболявания, в това число с диетични храни за
специални медицински цели, което не се заплаща на отделно основание от
държавния бюджет и е извън обхвата на задължителното здравно осигуряване;
неразрешени за употреба в Република България лекарствени продукти и лекарствени
продукти от списъка по чл. 266а, ал. 2 от
Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина
при спазване на условията и реда, определени за тях с Наредба № 10 от 2011 г. за условията
и реда за лечение с неразрешени за употреба в Република България лекарствени
продукти, както и за условията и реда за включване, промени, изключване и
доставка на лекарствени продукти от списъка по чл. 266а от Закона за
лекарствените продукти в хуманната медицина (ДВ, бр. 95 от
2011 г.), когато лечението на съответното заболяване с тях не се заплаща на
отделно основание с публични средства или със средства от бюджета на НЗОК и е
без алтернатива в Република България; медицински изделия, които не могат да
бъдат осигурени в Република България или които не се финансират от НЗОК в
рамките на лечение в страната по клинични пътеки, с изключение на медицински
изделия, помощни средства, съоръжения и приспособления, осигурявани по реда на Закона за хората с увреждания; високоспециализирани медицински апарати и
уреди за индивидуална употреба от пациента в случаите, когато тяхната липса е причина
за невъзможността да се извършва адекватно лечение на пациента в Република
България; трансплантация на органи и хемопоетични стволови клетки в чужбина при
малигнени хематологични заболявания, както и при някои тежко протичащи
бенигнени заболявания и при утвърдени нехематологични заболявания, когато тя не
се извършва или не може да бъде извършена своевременно в Република България;
участие на чуждестранни медицински специалисти в диагностични и лечебни
процедури и трансплантации в лечебни заведения на територията на Република
България в случаите, когато няма български медицински специалисти и/или такива
с опит в съответната област и/или това е необходимо за лечебния процес;
организационно подпомагане във връзка с получаването на услугите по т. 1 – 7, което
включва логистика за осигуряването на транспорт, престой и комуникация с
лечебни заведения в чужбина – в случаите на лечение в чужбина, транспорт,
престой и комуникация с чуждестранни медицински специалисти и български лечебни
заведения – в случаите по ал. 1, т. 7, и други подпомагащи дейности.
Условията
и реда за одобряването на услугите са регламентирани в Раздел ІІ, чл.27-40 от
Наредбата.
По валидността на акта:
Заповедта
е издадена от компетентен орган съгласно чл.39,ал.1 от Наредбата, който е
управителят на НЗОК. Издадена е въз основа на мотивирано предложение на
специализираната комисия по чл.27,ал.1 от Наредбата , създадена със Заповед №
РД-18-62/01.04.2019 г. на управителя на НЗОК. Заповедта е издадена, в
изискуемата писмена форма и при отсъствие на съществени нарушения на
процесуалния и материалния закон, поради което не са налице основания да бъде
прогласена за нищожна.
По съответствието с
материалния и процесуалния закон и целта на закона:
Процедурата
по издаването на оспорената заповед е в съответствие с изискванията на Раздел
ІІ от Наредбата. Заявлението и приложените към него документи са разгледани от
специализирана комисия създадена със заповед на управителя на НЗОК. Съставът на
комисията е съобразен с изискванията на чл.41, ал.2 и ал.3 от Наредбата и в
същата са включени и лекари. Заседанията на комисията са проведени при
необходимия кворум от повече от половината от утвърдения състав и за всяко
заседание е съставен протокол, с което са спазени изискванията на чл.43 и чл.44
от Наредбата. Преписката е разгледана от двама външни експерти и техните
становища са взети в предвид от специализираната комисия при изготвяне на
предложението до управителя на НЗОК. Оспорената заповед е издадена въз основа
на мотивирано предложение от специализираната комисия и съдържа фактически и
правни основания обосноваващи постановения отказ ,поради което е в
съответствие с изискванията на чл. 59, ал.2, т.1-8 от АПК. Предвид изложеното
съдът намира, че при издаването на оспорения акт не са допуснати съществени
нарушения на процесуалния закон.
Заплащането
на лечение на заболявания и дейности в чужбина се одобрява само в случаите при
които за лечението не е приложим механизъм за заплащане по клинична пътека в
Република България и лечението и дейностите не могат да бъдат извършени
своевременно в България. От събраните в хода на административното производство
доказателства, включително и становището на външни експерти – проф. д-р В.С.,
дмн, външен експерт по ортопедия и травматология, акад. проф. Б.В., външен
експерт по ортопедия и травматология , специфичното лечение и ортезостроене може да се проведе в България в
университетските болници. В същия смисъл е и заключението на работилата по
делото съдебно-медицинска експертиза. Установи се също така, че планираната
операция в клиниката в гр. ****, Австрия представлява хирургична намеса, която фигурира
в процедурите заплащани по Клинична пътека № 219 „Оперативна процедура на таза
и долния крайник със среден обем и сложност“, под код 78.68 „Отстраняване от
костта на имплантирани уреди-тарзални кости“. Както се установи от съдебно-медицинската
експертиза по делото предложеното от Ортопедична болница „ ****“ , гр. ****лечение
, не се различава от извършващото се в ортопедични клиники с детски сектор към
университетските болници в Република България. Заключението на вещото лице не е
оспорено и съдът го кредитира като обективно, компетентно и в съответствие в приложените по делото
доказателства.
В случая не са налице
предпоставките на казуса обсъждани с решение С-173/09 на СЕС, /в който случай,
препоръчаното лечение на пациента - Е.в България е анклеация – изваждане на окото, а в
Германия е извършено лечение, чрез облъчване на тумора с протони и изрязване
впоследствие на унищожената туморна маса/, поради това, че не е налице
предписано лечение на М.Н., което да е по-ощетяващо за здравето на пациента от
това, което му е проведено в болницата в гр. ****, Австрия.
С
оглед на гореизложеното съдът приема, че обжалваният административен акт в
оспорената му част е законосъобразен - издаден е от компетентен орган и в
предвидената от закона форма; постановен е в съответствие с приложимите
материалноправни разпоредби на които се основава, при спазване на
административно-производствените правила и е съобразен с целта на закона. Не са
налице отменителни основания по чл.146,т.1-5 от АПК. Жалбата се явява неоснователна и като такава,
следва да бъде отхвърлена. В този смисъл е съдебната практика решения по адм.
дела № 7806/2016 г. и №5987/2016 г. на
ВАС.
При този изход на спора право
на разноски в настоящото производство има ответника и същите следва да се
присъдят в размер на 100,00 лева на основание чл.25 от Наредба за заплащането
на правната помощ, вр. чл.37, ал.1 от Закона за правната помощ, вр. чл.78, ал.8
от ГПК, вр. чл.144 от АПК.
Воден
от изложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – Варна, II – ри състав:
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ,
жалбата
на Е.М.М. с адрес ***, като представител на сина й М.Д.Н. против Заповед
издадена от управителя на НЗОК – *** с изх.№ РД-Е113-01-***/27.08.2020 г.
ОСЪЖДА Е.М.М.,
ЕГН **********, с адрес *** да плати в полза на НЗОК-*** разноски за
юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 /сто/ лева.
Решението
може да бъде обжалвано в 14-дневен срок от съобщението пред Върховния
административен съд на Република България.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: ………..