Р Е Ш Е Н И Е
Номер 166 Година 06.02.2019 Град
Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – БУРГАС, Х състав,
на двадесет и девети януари две хиляди и деветнадесета година в публично
заседание, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Драгнева
Секретар Йовка Банкова
Прокурор
като разгледа докладваното от съдия Драгнева, административен характер дело номер 3381 по
описа за 2018 година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: *********, със седалище и адрес
на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от
изпълнителния директор Б. Г.М. против писмена покана № 29-02-816/27.11.2018г.
на директора на РЗОК гр.Бургас, с която е разпоредено възстановяване на сума в
общ размер на 1 840,00 лева, неоснователно получена за ИЗ 8174 по КП № 49 в
размер на 570,00 лева, за ИЗ 8635 по КП № 197 в размер на 750,00 лева и за ИЗ
8956 по КП № 29 в размер на 520,00 лева. С жалбата се прави искане да се
прогласи нищожност на писмената покана, както и да се отмени, като
незаконосъобразна.
Ответникът – Директора на РЗОК гр.Бургас, редовно
уведомен, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата и моли да бъде
оставена без уважение и да му се присъди юрисконсултско възнаграждение.
Представя писмени бележки.
Административен съд Бургас, намира, че жалбата е
процесуално допустима като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна
страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество жалбата е
основателна.
Със заповед № РД-25-747/22.05.2018г. (л.6 от делото), директорът
на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде
извършена проверка
на жалбоподателя по изпълнение на ИД № 020607/17.05.2018г. за оказване на БМП по КП,
договор № 021703/17.05.2018г. за оказване на БМП по АПр и договор №
021905/17.05.2018г. за оказване на БМП по
КПр. Определен е срок на проверката до 08.06.2018г.,
като по вид и обхват е определена като тематична, с поставени пет конкретни
задачи. Също така са определени и лицата които да извършат проверката, като е
посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен констативен
протокол.
За извършената проверка е съставен протокол №
575/23.05.2018г. (л.7-10 от делото), видно от който са направени четири
констатации за дублирани хоспитализации на ЗОЛ, а именно на С. А. И., М. Н. И.,
Н. В. В. и Ди. И. Н.. Протоколът е връчен на представител на жалбоподателя
срещу подпис на 05.06.2018г., видно от направеното отбелязване.
Протокол за неоснователно получени суми № 609/01.06.2018г.
(л.11-12 от делото), е съставен от лицата извършили проверката на основание
чл.76а, ал.2 от ЗЗО и заповед № РД-25-747/22.05.2018г.. В протокола се сочи, че
съгласно т.2.1 от протокол № 575/31.05.2018г. при проверка на хоспитализациите
на ЗОЛ с ЕГН: ********** се констатира:
1.хоспитализация по КП 49 „Диагностика и лечение на
бронхеолит в детската възраст“ в МБАЛ „Карнобат“ ЕООД с ИЗ № 626/2018 от
23-28.03.2018г. с окончателна диагноза – Остър бронхиолит, неуточнен. Не се
констатира нарушение на изискванията на алгоритъма на КП № 49.
2.хоспитализация по КП 49 „Диагностика и лечение на
бронхеолит в детската възраст“ в „УМБАЛ- Бургас“ АД с ИЗ № 8174 от 30.03-05.04.2018г.
с окончателна диагноза – Бронхиолитис акута. Не се констатира нарушение на
изискванията на алгоритъма на КП № 49.
Прието е, че е налице неоснователно платената сума
представляваща заплатена 1 брой хоспитализация на пациент на стойност 570,00
лева.
Съгласно т.2.3 от протокол № 575/31.05.2018г. при
проверка на хоспитализациите на ЗОЛ с ЕГН: ********** се констатира:
1.хоспитализация по КП 197 „Консервативно лечение при
остри коремни заболявания“ в „МБАЛ Д-р Маджуров“ ООД – гр.Бургас с ИЗ № 778 от
07-09.03.2018г. с окончателна диагноза – Паралитичен илеус. Не се констатира
нарушение на изискванията на алгоритъма на КП № 197.
2.хоспитализация по КП 197 „Консервативно лечение при
остри коремни заболявания“ в „УМБАЛ-
Бургас“ АД с ИЗ № 8635 от 05-09.04.2018г. с окончателна диагноза – Паралитичен
илеус. Не се констатира нарушение на изискванията на алгоритъма на КП № 197.
Прието е, че е налице неоснователно платената сума
представляваща заплатена 1 брой хоспитализация на пациент на стойност 750,00
лева.
Съгласно т.2.4 от протокол № 575/31.05.2018г. при
проверка на хоспитализациите на ЗОЛ с ЕГН: ********** се констатира:
1.хоспитализация по КП 29 „Диагностика и лечение на
остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ в
„МБАЛ Поморие“ ЕООД с ИЗ № 563 от 22-26.03.2018г. с окончателна диагноза – Изострена
хронична сърдечна недостатъчност III Ф. Не се
констатира нарушение на изискванията на алгоритъма на КП № 29.
2.хоспитализация по КП 29 „Диагностика и лечение на
остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ в „УМБАЛ- Бургас“ АД с ИЗ № 8956 от 10-13.04.2018г.
с окончателна диагноза – Екзацербирана сърдечна
недостатъчност III Ф. Не се констатира нарушение на изискванията на алгоритъма
на КП № 29.
Прието е, че е налице неоснователно платената сума
представляваща заплатена 1 брой хоспитализация на пациент на стойност 520,00
лева.
Протоколът е
връчен на представител на жалбоподателя срещу подпис на 05.06.2018г., видно от
направеното отбелязване.
На основание установените в хода на проверката данни,
съдържащи се в съставения констативен протокол и протокол за неоснователно
получени суми, директорът на РЗОК гр.Бургас, на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО е
издал покана изх.№ 29-02-816/27.11.2018г.(л.20-21 от делото), с която
жалбоподателят е поканен да заплати неоснователно получена сума в общ размер на
1 840,00 лева.
Поканата е връчена на 29.11.2018г., видно от приложеното
известие за доставяне (л.137 от делото) и е обжалвана с жалба вх.№ 29-02-816/1/13.12.2018г.,
подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК.
При така изложените фактически данни, които се подкрепят
от приложените по делото писмени доказателства съдът достигна до следните
правни изводи:
Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът
преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК.
Процесната покана е издадена от директора на РЗОК
гр.Бургас, който се явява компетентен орган, съобразно разпоредбите на 76а,
ал.3 от ЗЗО.
Между страните няма спор по фактите, поради което
следва да се приемат за безспорно извършени следните хоспитализации: 1.две
хоспитализация по КП 49 „Диагностика и лечение на бронхеолит в детската
възраст“ на ЗОЛ С.А. И.с ЕГН: **********. Първата от хоспитализациите е била в
периода 23-28.03.2018г. в МБАЛ „Карнобат“ ЕООД, а втората в периода 30.03-05.04.2018г.
в „УМБАЛ- Бургас“ АД. По отношение на процесната хоспитализация в „УМБАЛ-
Бургас“ АД, не са констатирани нарушения на изискванията на алгоритъма на КП
49; 2. две хоспитализация по КП 197
„Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ на ЗОЛ Н. В. В.
с ЕГН: **********.
Първата от хоспитализациите е била в периода
07-09.03.2018г. в „МБАЛ Д-р Маджуров“ ООД
– гр.Бургас, а втората в периода 05-09.04.2018г. в „УМБАЛ- Бургас“ АД. По отношение на процесната хоспитализация в
„УМБАЛ- Бургас“ АД, не са констатирани нарушения на изискванията на алгоритъма
на КП 197; 3. две хоспитализация по КП 29
„Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност
без механична вентилация“ на ЗОЛ Д.И. Н.
с ЕГН: **********. Първата от
хоспитализациите е била в периода 22-26.03.2018г. в „МБАЛ Поморие“ ЕООД, а втората в периода 10-13.04.2018г. в
„УМБАЛ- Бургас“ АД. По отношение на
процесната хоспитализация в „УМБАЛ- Бургас“ АД, не са констатирани нарушения на
изискванията на алгоритъма на КП 29.
За да издаде поканата, административният орган се е
позовал на нормата на чл.350 от НРД за медицински дейности за 2018г., сключен
между БЛС и НЗОК, съгласно която когато до 30 дни от дехоспитализацията на
пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Тази разпоредба е идентична с разпоредбата
на чл.15, ал.1 в Приложение № 2Б на Методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на
методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2,
т.2 от ЗЗО.
Видно от цитираните норми, в тях не са посочени
критериите, въз основа на които да се определи кое от двете лечения следва да
бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането да
бъде направена след проверка и на двете. Това налага тълкуването на волята на
законодателя посредством относимите законови норми – чл.80 от Закона за здравето
(ЗЗ), регламентиращ качеството на медицинската помощ, чл.81 от ЗЗ, съдържащ
принципите, при които следва да се осъществява правото на достъп до медицинска
помощ, нормата на чл.46 от ЗЗО, която
постановява, че изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл.45 от същия закон се
определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Текстът на ал.2 на
същата разпоредба указва, че качеството на оказваната медицинска помощ,
закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и
правилата за добра медицинска практика, които съгласно ал.3 съдържат изисквания
за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.
С оглед цитираните норми, за да бъде заплатен само
един от случаите по КП е необходимо да бъде извършена проверка и на двете
болнични заведения, с оглед установяване първо дали действително са налице две
хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека
и второ дали са налице нарушения на медицинските дейности по КП. Тази проверка
е наложителна, тъй като хипотетично по отношение на първата група обстоятелства
би могло да се установи примерно, че същите фактически не са налице, а е
допусната техническа грешка при изготвянето на документацията, което би имало
за последствие неприложение на разпоредбата на чл.350 от НРД. Проверката на втората група обстоятелства е
наложителна, с оглед установяването в кое от болничните заведенията не са
спазени изискванията на съответната клинична пътека при осъществяване на
предвидените дейности от болничната медицинска помощ, тоест при коя от двете
хоспитализации неоснователно са получени сумите по КП, за да се извърши плащане
само в случая, при който тези изисквания са съобразени. Заплащането на кое от двете
лечения проведени по една клинична пътека не е предоставено на преценката по
целесъобразност на административния орган и той не действа в условията на
оперативна самостоятелност, поради което не може да въведе еднолично критериите
въз основа на които да се извърши тази преценка, както е в случая, приемайки за
единствен критерии поредността на хоспитализациите.
В случая не е извършена такава проверка, като
административният орган не е изложил никакви мотиви защо приема, че са налице
неоснователно получени суми именно от дружеството-жалбоподател, а не от
дружествата извършили първоначалните хоспитализации. Нещо повече, в издадената
покана е посочено, че не са констатирани нарушения от страна на „УМБАЛ- Бургас“
АД на изискванията на алгоритмите на съответните КП и не става ясно защо
второто лечебно заведение следва да възстанови тези суми, а не първото за всеки
съответен случай. Действително, предвидено е
от страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое
точно от лечебните заведение следва да бъде установено посредством извършване
на задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и
наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и
съща клинична пътека. Разпореждането да се
възстанови сумата от второто болнично заведение, без извършване на такава
проверка е произволно и не се базира на никакви обективни критерии, като
заплащането от страна на НЗОК не се следва според поредността на
хоспитализацията.
Като не е извършил проверка и на двете лечебни
заведения и не е изяснил поради какви причини се е наложила втората
хоспитализация за всеки отделен случай, административният орган е допуснал и
нарушение на чл.35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от
значение за случая. Това процесуално
нарушение е съществено, тъй като ако
бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства, административният
орган би могъл да не издаде процесния административен акт. В този смисъл е и
практиката на ВАС, видно от решение № 14336/21.11.2018г. по адм.д.№
11269/2017г., решение № 13162/30.10.2018г. по адм.д.№ 9826/2017г., решение №
8949/02.07.2018г. по адм.д. № 3087/2018г., решение № 7332/04.06.2018г. по
адм.д.№ 13926/2017г., решение № 6929/28.05.2018г. по адм.д.№ 4789/2017г.,
решение № 6603/21.05.2018г. по адм.д.№ 10629/2017г., решение №
4194/02.04.2018г. по адм.д.№ 4167/2016 г., решение № 13239/02.11.2017г. по
адм.д. № 8428/2016г., решение № 12701/24.10.2017г. по адм.д. № 5557/2016г.,
решение № 2817/08.03.2017г. по адм.д. № 3052/2016г., решение №
8278/18.06.2014г. по адм.д. № 6081/2014г. и др.
С оглед на изложеното, обжалваната писмена покана е
незаконосъобразна, като издадена при съществени процесуални нарушения и на
основание чл.172, ал.2, предл.второ от АПК, следва да бъде отменена.
Мотивиран от изложеното, Административен
съд гр.Бургас, Х-ти състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана № 29-02-816/27.11.2018г. издадена от
директора на Регионална здравноосигурителна каса гр.Бургас.
Решението
може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ:
