Р Е Ш Е Н И Е
№ 142
25.10.2023 година гр. Търговище
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административен
съд Търговище
на двадесет
и девети септември две
хиляди двадесет и трета година
в публично
заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
АНЕТА ПЕТРОВА
секретар: Ивалина Станкова
като разгледа докладваното от председателя Анета Петрова административно
дело №20237250700117 по описа за 2023 година, за да се произнесе съобрази следното:
Производството е по реда на Глава
десета, Раздел I от АПК, във връзка с чл. 76 ал.5 от Закона за
здравното осигуряване.
Образувано е по жалба на „МБАЛ -
Попово“ЕООД със седалище в град Попово, представлявано от управителя Й. Я. Я.,
действащ чрез процесуалния си пълномощник а.. Ц.И. ***, против Заповед №****/25.11.2022г.
на Управителя на НЗОК.
Настоящото дело е образувано след
постановената с Решение № 6709/21.06.2023г. по адм.д. №1881/2023г. на ВАС –
Шесто отделение, отмяна на постановеното при първоначалното разглеждане на
жалбата Решение №15 от 30.01.2023 г. по адм. дело №230/2022 г. по описа на
Административен съд - Търговище, в ЧАСТТА му, с която е отменена Заповед №****/25.11.2022г.
на Управителя на НЗОК за налагане на санкции на „МБАЛ - Попово“ЕООД със
седалище в гр.Попово, в частта на наложените санкции „финансова неустойка“ по
т.1,т.2,т.3 и т.4, като и в частта за присъдените разноски на болницата за
размера им над 90 лева, като делото е върнато за ново разглеждане в посочената
част от друг състав на Административен съд - Търговище, съобразно указанията по
тълкуването и прилагането на закона, дадени с мотивите на това съдебно решение.
В останалата му част, с която е отменена Заповед №****/25.11.2022г. на
Управителя на НЗОК в частта ѝ за наложената санкция „финансова
неустойка“по т.5, решението е оставено в сила. В мотивите на решението на ВАС е
указано новия състав да извърши необходимата пълна проверка на оспорения акт в
посочената му част, съобразно вмененото задължение на съда по чл. 168 ал.1 АПК
и на всички основания по чл. 146 АПК, като е акцентирано на извършването на
проверка от страна на административния съд досежно съответствието на акта в
процесната му част с материалния закон във връзка с определения максимален
размер на четирите санкции „финансова неустойка“.
Жалбоподателят оспорва Заповед №****/25.11.2022г.
на Управителя на НЗОК с довода за пълна липса на мотиви относно направеното със
същата разпореждане – отменително основание по чл. 146 т.2 АПК във връзка с чл.
59 ал.1 АПК. Твърди, че визираната като липсваща в проверените истории на
заболяването декларация за информирано съгласие от страна на пациента, няма
нормативно предвидени форма и съдържание и се изготвя в съответен, изработен от
всяко болнично заведение образец, и в тази връзка сочи, че тези декларации били
изготвени и подписани от пациентите, като съответно били предоставени на
проверяващия екип – с това твърдение се визира противоречие с материалния
закон, което е отменително основание по чл. 146 т.4 АПК. Ето защо жалбоподателят
моли за отмяна на оспорената заповед като незаконосъобразна.
В проведеното по настоящото дело
открито съдебно заседание оспорващата страна се представлява от процесуалния
пълномощник а.. Ц.И. ***, който поддържа жалбата, като пояснява, че посочените
от органа като липсващи декларации са били представени от болничното заведение
още по време на административната проверка. Ето защо моли за отмяна на
оспорената заповед като незаконосъобразна. Претендира присъждане на направените
съдебни разноски съобразно представен при първоначалното разглеждане на жалбата
списък на разноските.
Ответникът по оспорването – Управител на Националната здравноосигурителна
каса – гр.София, редовно призован, се представлява от надлежно упълномощения главен юрисконсулт
Ц.Й., която моли жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна, а оспорената
заповед да бъде потвърдена като законосъобразна предвид липсата на каквото и да
е отменително основание. Счита, че нарушенията са категорично установени,
правилно квалифицирани като наложените санкции били надлежно мотивирани по
отношение на размера им. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение
съгласно НЗПП.
С Определение №258/26.06.2023г.
по настоящото дело съдът е преценил жалбата като редовна и допустима по
изложени в акта съображения.
След преценка на становищата на страните и събраните по делото
доказателства, съдът приема за установени следните факти:
Между страните по настоящото дело
е сключен договор №250181/26.02.2020 г.за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, по силата на
който НЗОК в качеството на възложител е възложила на „МБАЛ - Попово“ЕООД в
качеството му на изпълнител да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на
здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2020 г„ (за акушерска помощ по чл. 82, ал.
1, т. 2 от Закона за здравето (33)) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020
г. медицинска помощ по КП от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г., които са описани в договора.
Възложителят се задължава да заплаща дейностите, описани детайлно в ал. 1,
съгласно Глава Деветнадесета, раздел VI, VIII и IX от НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г., а изпълнителят се задължава да осъществява
дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, ЗБНЗОК за 2020 г.,
подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната
етика, НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г. Съгласно чл. 82 ал.3 от договора, контролът по
изпълнението му се осъществява чрез проверки, извършвани от контролните органи
по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: длъжностни лица - служители на НЗОК и от длъжностни
лица от РЗОК - контрольори. Нормата на чл. 83 ал. 1 от
договора регламентира процедурата по констатиране и санкциониране на нарушения
по изпълнение на договора като съгласно същата при констатирани нарушения от
контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО по изпълнение на настоящия договор
за оказване на медицинска помощ се налагат: 1. санкции, предвидени в глава
двадесет и първа на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.; 2. глоби или имуществени санкции съгласно
административнонаказателните разпоредби на ЗЗО. За целта е договорено
контролните органи по ал. 1 да съставят протокол за резултатите от извършена
проверка и установени нарушения по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО и/или акт за
установяване на административни нарушения по чл. 105д и 105е от ЗЗО, а санкциите,
предвидени в глава двадесет и първа на НРД за медицинските дейности за 2020 -
2022 г., да се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на
директора на РЗОК. Сключеният договор е със срок на действие на НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 и е в сила до приемането на нов НРД.
С приложената по делото Заповед
№РД-25-622/12.10.2022г. на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 9, ал. 1 от Инструкция №
РД-16-43/09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.
72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, глава двадесета и глава двадесет и първа
на Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23 декември 2019 г. за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2020 - 2022 г. управителят на НЗОК е разпоредил извършването
на самостоятелна планова тематична
проверка на територията на РЗОК – Търговище на обект: „MБАЛ - ПОПОВО“ ЕООД, ЕИК
*********, представлявано от д-р Й. Я. Я. с местоположение на лечебното заведение:
гр. Търговище, ул. „Пирин“ № 16 и област Търговище, община Попово, гр. Попово,
кв. „Запад“ (Сградата на бившата общинска болница), със задача : контрол по
изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична
медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022
г., със срок на проверката от 17.10.2022 г. до 21.10.2022 г., вкл. Проверката е
възложена да се извърши от следните длъжностни лица - служители на НЗОК:
1. Д-р П.Т.К. главен експерт в дирекция КДЗЗО;
2. П.К.К.- главен експерт в дирекция КДЗЗО;
3. И.А.К.- главен експерт в дирекция КДЗЗО.
Заповедта е връчена на
представителя на лечебното заведение д-р Й. Я. Я. на 17.10.2022г.
срещу подпис.
В хода на извършената проверка
при преглед на медицинска и друга документация проверяващият екип е съставил
съвместен протокол за установяване на липси № 25-622-1/19.10.2022г., в който са
отразени следните липси: липсата на Документ №4 „Информация за пациента
(родител/настойника/попечителя) (оперативни процедури с голям обем и сложност
на таза и долния крайник)“, както и дадено писмено съгласие за извършване на
оперативната интервенция, което да е подписано от пациента в съответствие с
нормата на чл. 294, ал. 2, т. 2 и т. 3 в общо 5 бр. ИЗ, а именно: ИЗ №
1694/2022 за хоспитализацията на ЗОЛ М.Г.А., ИЗ № 1743/2022 за хоспитализацията
на ЗОЛ С.С.В., ИЗ № 1573/2022 за хоспитализацията на ЗОЛ С.Й.Ц., ИЗ № 1724/2022
за хоспитализацията на ЗОЛ П.Д.П.и ИЗ № 1722/2022 за хоспитализацията на ЗОЛ П.Н.П..
Протоколът е подписан и от представляващия ЛЗ като е връчен на последния на
19.10.2022г.
След приключване на разпоредената
проверка е съставен Протокол № РД-25-622-1/28.10.2022г., в който са описани
направените от проверяващия екип констатации, сред които е налице констатация
за нарушения на работата с медицинска и финансова документация, изразяващи се в
липсата на Документ №4 „Информация за пациента (родител/настойника/попечителя)
(оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник)“, както
и дадено писмено съгласие за извършване на оперативната интервенция, което да е
подписано от пациента в съответствие с нормата на чл. 294, ал. 2, т. 2 и т. 3 в
5 бр. ИЗ, описани в горепосочения съвместен протокол за установяване на липси.
Проверяващият екип е квалифицирал всяка от петте липси на посочените документи
като нарушение на чл. 294, ал. 2, т. 2 и т. 3 от НРД за МД за 2020-2022г., във
връзка чл.55, ал.2, т. 5 от ЗЗО. Протоколът е подписан с електронни подписи от
тримата проверяващи експерти и е връчен по електронен път чрез ССЕВ на
провереното болнично заведение на 04.11.2022г. в 10.08ч. Съгласно чл. 411 от
НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., протоколите
по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО се връчват по реда на ДОПК. Нормата на чл. 29 ДОПК
предвижда възможността за връчване по електронен път като чл. 30 ал.6 ДОПК
регламентира, че електронното съобщение се смята за връчено, когато адресатът
изпрати потвърждение за получаването му чрез обратно електронно съобщение,
активиране на електронна препратка или изтеглянето му от информационната
система на компетентната администрация. В случая е налице такова потвърждаване,
видно от приложената по преписката разпечатка от електронната деловодна система
на НЗОК „Архимед“. Съгласно чл. 402 от НРД за МД за 2020-2022г. лицето – обект
на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК,
съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор, по направените
от длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО констатации в 7-дневен срок от
връчването на протокола по чл. 401, ал. 1. Това право на писмено становище е
законово закрепено и в нормата на чл. 74 ал.4 от ЗЗО. Сред материалите по
преписката липсват данни и доказателства жалбоподателят да е упражнил това свое
право в законния срок, изтекъл в случая на 11.11.2022г.
С оспорената Заповед №****/25.11.2022г.,
издадена на основание чл. 74 ал.5 ЗЗО, чл. 414 ал.3, чл. 412 ал.1 т.1 и ал.2,
чл. 413 и чл. 422 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г., Управителят на НЗОК е
наложил на „МБАЛ – Попово“ ЕООД – град Попово санкция „финансова неустойка“ в
общ размер на 2500 лева за описаните в точки от 1 до 5 на заповедта нарушения,
всяко от които е квалифицирано като нарушение по чл. 294, ал. 2, т. 3 от НРД за МД за
2020-2022г., във връзка чл.55, ал.2, т. 3 от ЗЗО и е санкционирано с наложена
„финансова неустойка“ в размер на 500 лева.
В мотивите на оспорената заповед
са изложени конкретни констатации, приети от органа по отношение на всяко от
петте нарушения, като четирите нарушения – предмет на настоящото дело, са
описани приблизително по следния начин:
1/ ИЗ № 1694/2022 отразява
хоспитализацията на ЗОЛ М.Г.А., ЕГН **********, хоспитализирана в ЛЗ на
20.07.2022 г. по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на
таза и долния крайник“ и дехоспитализирана на 26.07.2022 г. Ha 20.07.2022 г. е
извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол №
577/20.07.2022 г. В медицинската и друга
документация на ЗОЛ липсва Документ №4 „Информация за пациента
(родител/настойника/попечителя) (оперативни процедури с голям обем и сложност
на таза и долния крайник)“, както и дадено писмено съгласие за извършване на
оперативната интервенция, което да е подписано от пациента в съответствие с
нормата на чл. 294, ал. 2, т. 3, а именно: „декларация за информирано съгласие
от страна на пациента по отношение провежданите процедури в хода на
лечебно-диагностичния процес - изготвя се от изпълнителя на БМП и се прикрепва
към ИЗ на пациента, като става неразделна част от него“. Гореописаното представлява нарушение на чл. 294, ал. 2, т. 3 от НРД за МД
за 2020-2022г., във връзка чл.55, ал.2, т. 3 от ЗЗО.
2/ ИЗ № 1743/2022 отразява
хоспитализацията на ЗОЛ С.С.В., ЕГН **********, хоспитализиран в ЛЗ на
25.07.2022 г. по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на
таза и долния крайник“ и дехоспитализиран на 31.07.2022 г. На 25.07.2022 г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен
протокол № 590/25.07.2022 г.
В медицинската и друга
документация на ЗОЛ липсва Документ №4 „Информация за пациента
(родител/настойника/попечителя) (оперативни процедури с голям обем и сложност
на таза и долния крайник)“, както и дадено писмено съгласие за извършване на
оперативната интервенция, което да е подписано от пациента в съответствие с
нормата на чл. 294, ал. 2, т. 3, а именно: „декларация за информирано съгласие
от страна на пациента по отношение провежданите процедури в хода на
лечебно-диагностичния процес - изготвя се от изпълнителя на БМП и се прикрепва
към ИЗ на пациента, като става неразделна част от него“.
Гореописаното представлява
нарушение на чл. 294, ал. 2, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022г., във връзка
чл.55, ал.2, т. 3 от ЗЗО.
3/ ИЗ
№1573/2022 отразява хоспитализацията на ЗОЛ С.Й.Ц., ЕГН **********,
хоспитализирана в ЛЗ на 05.07.2022 г. по КП № 217.1 „Оперативни процедури голям
обем и сложност на таза и долния крайник“ и дехоспитализирана на 11.07.2022г.
На 05.07.2022г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен
протокол № 534/05.07.2022 г.
В медицинската и друга
документация на ЗОЛ липсва Документ №4 „Информация за пациента
(родител/настойника/попечителя) (оперативни процедури с голям обем и сложност
на таза и долния крайник)“, както и дадено писмено съгласие за извършване на
оперативната интервенция, което да е подписано от пациента в съответствие с
нормата на чл. 294, ал. 2, т. 3, а именно: „декларация за информирано съгласие
от страна на пациента по отношение провежданите процедури в хода на
лечебно-диагностичния процес - изготвя се от изпълнителя на БМП и се прикрепва
към ИЗ на пациента, като става неразделна част от него“.
Гореописаното представлява нарушение
на чл. 294, ал. 2, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022г., във връзка чл.55, ал.2, т.
3 от ЗЗО.
4/ ИЗ № 1724/2022 отразява
хоспитализацията на ЗОЛ П.Д.П., ЕГН **********, хоспитализиран в ЛЗ на
22.07.2022 г. по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на
таза и долния крайник“ и дехоспитализиран на 28.07.2022 г. На 25.07.2022 г. е
извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол №
589/25.07.2022 г.
В медицинската и друга
документация на ЗОЛ липсва Документ №4 „Информация за пациента
(родител/настойника/попечителя) (оперативни процедури с голям обем и сложност
на таза и долния крайник)“, както и дадено писмено съгласие за извършване на
оперативната интервенция, което да е подписано от пациента в съответствие с нормата
на чл. 294, ал. 2, т. 3, а именно: „декларация за информирано съгласие от
страна на пациента по отношение провежданите процедури в хода на
лечебно-диагностичния процес - изготвя се от изпълнителя на БМП и се прикрепва
към ИЗ на пациента, като става неразделна част от него“.
Гореописаното представлява
нарушение на чл. 294, ал. 2, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022г., във връзка
чл.55, ал.2, т. 3 от ЗЗО.
При издаване на оспорената
заповед органът се е базирал на констатациите, отразени в Протокол №РД-25-622-1/28.10.2022г.за
извършената проверка в болничното заведение. Същият е изложил мотиви относно
определяне размера на санкциите, като в този смисъл е посочил, че извършените
нарушения от страна на лечебното заведение за болнична медицинска помощ са със завишена
тежест, тъй като извършването им е нееднократно; с неизпълнението на
императивни разпоредби на НРД за МД 2020-2022г., установяващи лечебното
заведение да изисква декларация за информирано съгласие от страна на пациента
по отношение провежданите процедури в хода на лечебно-диагностичния процес,
която се изготвя от изпълнителя на БМП и се прикрепва към ИЗ на пациента, като
става неразделна част от него, е нарушило правото на ЗОЛ да бъдат информирани
за ползите и рисковете от предстоящата им оперативна интервенция, подробно
описани в Документ №4 „Информация за пациента (родител/настойника/попечителя)
(оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник)“. Приел е, че установените нарушения, описани в обстоятелствената част на
настоящата заповед, засягат здравноосигурителните права на ЗОЛ - обществено
благо, стоящо в центъра на здравноосигурителната ни система, което следва да
бъде защитено чрез налагане на санкции в максимален размер, които следва да
осъществяват възпиращата си функция срещу подобен вид нарушения, като лицата,
извършващи дейности в лечебното заведение, следва да придържат своето поведение
към изискванията на императивни норми, охраняващи обществения ред, свързан със
здравноосигурителните отношения.
Процесната заповед е изпратена на
жалбоподателя чрез ССЕВ на 28.11.2022г. и е връчена на същия на
28.11.2022г.в14.16 часа, видно от приложената разпечатка от електронната
деловодна система на НЗОК „Архимед“.
При преглед на наличната по
делото преписка и приложената по същата медицинска документация следва, че: към
ИЗ №1694/2022 за хоспитализацията на ЗОЛ М.Г.А. са приложени две подписани от
страна на пациента декларации, като едната е документ №5 – декларация за информираност
и съгласие на пациента по отношение източника на заплащане и по отношение на
провежданите процедури в хода на лечебно – диагностичния процес, и декларация –
съгласие за обработване на лични данни; към ИЗ № 1743/2022 за хоспитализацията
на ЗОЛ С.С.В. липсват приложени декларации; към ИЗ №1573/2022 за
хоспитализацията на ЗОЛ С.Й.Ц. липсват приложени декларации; към ИЗ № 1724/2022
за хоспитализацията на ЗОЛ П.Д.П.липсват приложени декларации. Към жалбата си
оспорващата страна е приложила освен посочения документ №5 – декларация за
информираност и съгласие на пациента по отношение източника на заплащане и по
отношение на провежданите процедури в хода на лечебно – диагностичния процес от ИЗ №1694/2022 за хоспитализацията на ЗОЛ М.Г.А., подписан на
26.07.2022г., така също и документ №5 – декларация за информираност и съгласие
на пациента по отношение източника на заплащане и по отношение на провежданите
процедури в хода на лечебно – диагностичния процес, подписан от С.С.В. на
31.07.2022г., същият документ №5, подписан от С.Й.Ц. на 11.07.2022г.и документ
№5, подписан от П.Д.П.на 28.07.2022г. От посочените дати в тези декларации
прави впечатление, че са подписани в дните, в които съответните пациенти са
били дехоспитализирани, т.е. оперативните интервенции вече са били извършени
към този момент.
При така установената фактическа
обстановка и в рамките на дължимата проверка по чл. 168 от АПК относно
законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл.
146 от АПК, съдът прави следните правни
изводи:
Оспореният индивидуален
административен акт е издаден от компетентен орган - управителя на НЗОК,
разполагащ с правомощия ex
lege съгласно чл.
74, ал. 5 от ЗЗО да издава заповед, с която налага санкция.
Заповедта е издадена в
предвидената от закона – чл. 59 ал.1 АПК, писмена форма и съдържа реквизитите
по чл. 59 ал.2 АПК. В същата са изложени фактическите и правни основания за
издаването ѝ по отношение на всяко едно от описаните в същата нарушения.
При издаване на процесната
заповед са спазени административнопроизводствените правила, разписани в ЗЗО.
Заповедта е издадена след извършване на проверка, разпоредена със заповед на
управителя на НЗОК, която е връчена на представителя на провереното лечебното
заведение в деня на започване на проверката. Същата е издадена съгласно
правомощието на управителя на НЗОК по чл. 72, ал. 2 ЗЗО и съдържа реквизитите,
предвидени в чл. 9 ал.2 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и
реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 ЗЗО.
Проверката е извършена от длъжностни лица – служители на НЗОК, които имат право
да извършват такива проверки съгласно чл. 72 ал.2 от ЗЗО и цитираната
инструкция. При осъществяване на проверката е спазен разписания ред в
Инструкция №РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на
контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 ЗЗО, издадена от управителя на
НЗОК. В съответствие с чл. 16 ал.1 и ал.2 от тази инструкция проверяващите лица
са връчили препис от заповедта за проверката на проверяваното болнично
заведение срещу подпис на представителя му. След извършване на проверката е
съставен протокол № РД-25-622-1/28.10.2022г., в който са отразени установените
при проверката факти съобразно изискването на чл. 74 ал. 3 ЗЗО и съдържанието
му отговаря на изискванията на чл. 18 ал.1 от Инструкцията. Протоколът е
подписан с електронни подписи от тримата проверяващи експерти и е връчен по
електронен път чрез ССЕВ на провереното болнично заведение – начин, допустим
съгласно чл. 76в ЗЗО, препращащ към ДОПК досежно начините на връчване на тези
протоколи. Поради факта, че проверяваното лице не се е възползвало от
предвидената в чл. 74 ал.4 ЗЗО, респ. в чл. 19 от Инструкцията възможност да
представи писмено становище по протокола пред директора на НЗОК, след изтичане
на законовия 7-дневен срок за това, е издадена процесната заповед, която е
връчена отново по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване.
При тези констатации следва, че не са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила в хода на развилото се административно
производство.
Относно спазването на
материалноправните разпоредби съдът прецени следното:
Констатираните четири случая на
липсващи по ИЗ декларации за информирано съгласие от страна
на пациента по отношение провежданите процедури в хода на лечебно-диагностичния
процес, са квалифицирани от административния орган като нарушения по чл. 55
ал.2 т.3 ЗЗО във вр. с чл. 294, ал. 2, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022г., т.е.
като нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, а не като
нарушения по чл. 55 ал.2 т.5 ЗЗО – относно документацията и документооборота,
както е било прието от проверяващия екип в съставения протокол за извършената
проверка. Посочената в оспорената заповед правна квалификация на нарушенията е
правилна с оглед и систематичното място на нормата на чл. 294, ал. 2, т. 3 от
НРД за МД в Раздел III „Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“ НРД за МД за 2020-2022г. Относно установяването на фактическите
обстоятелства по констатираните нарушения съдът приема, че същите са установени
и са достатъчни, за да се приеме, че визираните нарушения са извършени. Освен
разпоредбата на чл. 294, ал. 2, т. 3 от НРД за МД, която изисква от изпълнителя
на БМП да изготви и прикрепи като неразделна част към ИЗ на пациента декларация
за информирано съгласие от страна на пациента по отношение провежданите
процедури в хода на лечебно-диагностичния процес, то и в Приложение 17 –
клинични пътеки към НРД за МД за 2020-2022г., сред
задължителните и подлежащи на изготвяне документи относно КП № 217.1 Оперативни
процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник, е предвидена в т. III.5 - декларация за информирано съгласие – подписва се от
пациента (родителя/настойника/попечителя) и е неразделна част от “История на
заболяването”. Както се посочи по – горе, на втория ден от започналата проверка
е изготвен съвместен протокол за установяване на липси, в който е отразена
липсата на посочената декларация за писмено информирано съгласие от пациентите
по петте ИЗ, описани в процесната заповед. Този протокол е бил връчен на
19.10.2022г., т.е. в началния етап на проверката, на управителя на
проверяваното болнично заведение и срещу него не са били подадени възражения.
Същевременно по административната преписка е налице декларация за информирано
съгласие на пациента, приложена по ИЗ № 1694/2022 относно хоспитализацията на
ЗОЛ М.Г.А.. Тази декларация не е обсъдена от органа. Същата декларация, заедно
с декларации за информирано съгласие, подписани и от пациентите по останалите
4бр. ИЗ, са приложени към жалбата по настоящото дело. Макар и депозирани след
приключване на административното производство, едва пред съда, настоящият
състав дължи обсъждане на тяхната доказателствена стойност и относимост към
релевантните за делото факти. Декларацията за информирано съгласие по ИЗ №
1694/2022 относно хоспитализацията на ЗОЛ М.Г.А. е подписана от Г.Х.Г., който
предвид непълнолетието на пациентката и сходството в имената, се е подписал
като неин родител. Декларацията е подписана на 26.07.2023г. – в деня на
дехоспитализацията на пациента, докато оперативната интервенция е извършена на
20.07.2022г. Декларацията за информирано съгласие по ИЗ №1743/2022 относно
хоспитализацията на ЗОЛ С.С.В. е подписана на 31.07.2022г. – в деня на дехоспитализацията на пациента, докато оперативната интервенция
е извършена на 25.07.2022г. Декларацията
за информирано съгласие по ИЗ №1573/2022 относно хоспитализацията на ЗОЛ С.Й.Ц.
е подписана на 11.07.2022г. – в деня на дехоспитализацията на пациента, докато
оперативната интервенция е извършена на 05.07.2022г. Декларацията за
информирано съгласие по ИЗ №1724/2022 относно хоспитализацията на ЗОЛ П.Д.П.е
подписана на 28.07.2022г. – в деня на дехоспитализацията на пациента, докато
оперативната интервенция е извършена на 25.07.2022г. Изводът от изложените данни е, че при всички
тези четири пациента оперативните интервенции са извършени без да е имало
подписано от тях писмено съгласие по отношение провежданите процедури в хода на
лечебно-диагностичния процес. Това съгласие се нарича още информирано, тъй като
се дава от пациента, след като на последния бъде предоставена възможност да се
запознае със съдържанието на Документ № 4 „Информация за пациента
(родител/настойника/попечителя)(оперативни процедури с голям обем и сложност на
таза и долния крайник)“, в който са изложени причините за хоспитализирането,
необходимостта и същността на предстоящата оперативна интервенция. Този
документ №4 е образец към Приложение 17 – клинични пътеки към НРД за МД за
2020-2022г., и е сред задължителните и подлежащи на изготвяне документи относно
КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния
крайник“. Смисълът, вложен в изискването за съгласие на пациента, е то да бъде
дадено предварително, т.е. преди извършване на интервенцията. С оглед доказване
на този факт, законът изисква това съгласие да се дава писмено от пациента без
да има утвърден от закона образец/бланка за това писмено изявление, което дава
възможност на лечебните заведения да изготвят съответните образци и да ги
предлагат за подпис на пациентите си. При така изложените факти и направени
изводи не може да се приеме, че четиримата пациенти са дали информирано
съгласие за извършване на оперативните интервенции, на които са били подложени.
В този смисъл направените от органа констатации за извършени нарушения по т.1-4
от процесната заповед са в съответствие с материалния закон.
При преглед на разпоредителната
част на оспорения акт, която се явява и санкционна такава, следва, че органът е
наложил за всяко от четирите установени нарушения санкции от вида „финансова
неустойка“ в размер на по 500 лева. Финансовата неустойка е предвидена като
санкция съгласно чл. 412 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2020-2022г. В случая органът
е спазил правилото на чл. 412 ал.2 от НРД, съгласно което за всяко констатирано
нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция. Съгласно посоченото в заповедта законово основание за налагане на санкциите
– чл. 414 ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г., когато изпълнител на болнична
медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500
лв. Разпоредбата всъщност визира нарушение по чл. 55 ал.2 т.3 от ЗЗО, каквито
са нарушенията, описани в процесната заповед. Видно от заповедта, органът е
наложил санкции в максимален размер за всяко от установените нарушения – предмет
на настоящото производство. Като мотиви за определения размер на санкциите е
посочил, че нарушенията са със завишена тежест, тъй като извършването им е
нееднократно. Останалите изложени мотиви касаят най - общо съставомерността на
нарушенията, засяганите от тях блага, целите, преследвани с тяхната
наказуемост. В тези мотиви липсва конкретно посочване на смекчаващи или
отегчаващи обстоятелства при преценката на всяко едно от тези нарушения. След
като принципът е за всяко нарушение да се наложи съответна и съразмерна
санкция, то органът дължи отделни мотиви за всяка от наложените санкции,
особено когато последните са с размер над минималния предвиден такъв. Новелата
на чл. 413 от НРД за МД за 2020-2022г. гласи, че видът и размерът на санкцията
се определят от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост
от: вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по
това нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната
комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение. В настоящия случай
органът е смесил критериите, като е приел, че
нарушенията са със завишена тежест, тъй като извършването им е
нееднократно, т.е. обосновал е тежестта с броя на нарушенията, което
представлява бланкетен и неясен мотив. Наред с това не става ясно какво има
предвид под „нееднократно“ – броят на нарушенията, описани в процесната
заповед, или предходни нарушения по същия или друг състав, извършени от същия
ИБМП. Липсващата преценка по чл. 413 от НРД за МД 2020–2022 води до
необоснованост на санкциите, наложени в по-голям размер от минималния. Липсата
на ясни мотиви относно определения над минимума размер на отделните санкции
води до нарушение на материалния закон досежно правилното определяне размера на
наложената санкция. А правилното и законосъобразно определяне на санкциите се
основава на принципа за съразмерност, заложен в чл. 6 ал.1 и ал.2 АПК, съгласно
които административните органи упражняват правомощията си по разумен начин,
добросъвестно и справедливо, а административният акт и неговото изпълнение не
могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от
най-необходимото за целта, за която актът се издава. При това положение
наложените санкции в максимален размер се явяват необосновано завишени. В т.см.
са Решение № 4865 от 9.05.2023 г. на ВАС по адм. д. № 7568/2022 г., VI о. и
Решение № 8906 от 13.10.2022 г. на ВАС по адм. д. № 3900/2022 г., VI о.
При преценка на тежестта на
нарушенията съдът съобрази обстоятелството, че макар и не в точния момент – преди
извършване на оперативните интервенции, съгласия от страна на четиримата
пациенти са дадени писмено в дните на дехоспитализацията им, което може да се
приеме като последващо изрично потвърждаване на тяхно съгласие да се подложат
на тези интервенции или като показател за това, че не са настъпили увреждащи
техните интереси обстоятелства. Нарушенията са четири и са извършени в период,
по – малък от месец, попадащ в летния период, което би могло да се обясни и със
завишена натовареност на работещите по това време в болничното заведение. При
тези данни съдът намира, че оспорената заповед следва да се измени, като
наложените финансови неустойки за всяко от нарушенията по т.1-4 от заповедта следва
да се намалят до минималния размер по чл. 414 ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г.,
а именно на 200 лв., респективно следва да се намали и общия размер на
финансовата санкция от 2000 лв. на 800 лв.
По претенцията за разноски – Предвид изменението на оспорената
заповед по отношение на размера на наложените със същата санкции въпросът за
отговорността за разноски не попада сред визираните в разпоредбата на чл. 143 АПК хипотези на цялостно отхвърляне на жалбата или отмяна на обжалвания акт.
При субсидиарно прилагане съгласно чл. 144 АПК на чл. 78 ГПК за присъждане на
разноски съразмерно на уважената, респ.отхвърлена част от искането, съдът
отчита следното: в настоящото производство и двете страни претендират
присъждане на разноски като претендираните и доказани такива от страна на
оспорващия са в размер на 450 лева/50 лв.за внесена държавна такса и 400 лев
платено в брой адвокатско възнаграждение съгласно списък на разноските, договор
за правна защита и платежен документ за държавна такса/, а ответната страна
претендира юрисконсултско възнаграждение, на каквото принципно има право
съгласно чл. 143 ал.3 АПК във връзка с чл. 37 ЗПП и НЗПП. Съгласно чл. 24 от
НЗПП по административни дела с материален интерес, каквото е настоящото,
възнаграждението е от 100 до 360 лв. Съдът като прецени материалния интерес по
оспорването – предмет на настоящото дело, както и участието на юрисконсулта в
проведеното заседание и депозираната писмена защита, намира, че следва да се
определи юрисконсултското възнаграждение в размер на 150 лева. Съобразно
съотношението между определения от органа общ размер на санкциите – 2000 лева,
и изменения с настоящото решение такъв от 800 лева, т.е. при отменен размер на санкциите
в размер на 60% от първоначалния им общ размер, следва че оспорващата страна
има право на присъждане на разноски в размер на 270 лева, а ответната страна –
в размер на 60 лева. При това положение учреждението, към което принадлежи
ответния административен орган, а именно НЗОК, следва да бъде осъдено да
заплати на жалбоподателя сумата от 270 лева, представляваща съразмерна част от
направените съдебни разноски, а „МБАЛ - Попово“ЕООД следва да бъде осъдено да
заплати на НЗОК сумата от 60 лева, част от определеното юрисконсултско
възнаграждение.
По изложените съображения и на
основание чл.172, ал.2, пр.4 от АПК във връзка с чл. 76 ал.5 от Закона за здравното
осигуряване, съдът
Р Е Ш И :
ИЗМЕНЯ Заповед
за налагане на санкция №****/25.11.2022г., издадена от Управителя на НЗОК, в
ЧАСТТА ѝ по пунктове 1, 2, 3 и 4 от диспозитива досежно размера на
наложените санкции „финансова неустойка“, като НАМАЛЯВА размера на всяка една
от наложените на „МБАЛ - Попово“ ЕООД със седалище в град Попово,
представлявано от управителя Й. Я. Я., с ЕИК-*********, за нарушения на чл.
294, ал. 2, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022г., във връзка чл.55, ал.2, т. 3 от ЗЗО, и на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г. четири санкции
„финансова неустойка“ от по 500 лева до минимално установения от закона размер
от 200 лева, или намалява общия размер на четирите санкции „финансова
неустойка“ от 2000 лева на общ размер от 800 лева.
ОТХВЪРЛЯ
оспорването по жалбата на „МБАЛ - Попово“ ЕООД със седалище в град Попово,
представлявано от управителя Й. Я. Я., с ЕИК-*********, срещу Заповед за
налагане на санкция №****/25.11.2022г., издадена от Управителя на НЗОК, в
останалата му част като неоснователно.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса със седалище в гр. София, да заплати на „МБАЛ -
Попово“ ЕООД със седалище в град Попово, представлявано от управителя Й. Я. Я.,
с ЕИК-*********, сумата в размер на 270/двеста и седемдесет/лева,
представляваща присъдени съдебни разноски.
ОСЪЖДА „МБАЛ - Попово“ ЕООД със
седалище в град Попово, представлявано от управителя Й. Я. Я., с ЕИК-*********,
да заплати на Национална здравноосигурителна каса със седалище в гр. София,
сумата в размер на 60/шестдесет/лева, представляваща присъдени съдебни разноски
за юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване пред
Върховния административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на
страните.
Препис от настоящото решение да
се изпрати на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: