№ 720
гр. София, 24.11.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 5-ТИ ТЪРГОВСКИ, в закрито
заседание на двадесет и трети ноември през две хиляди двадесет и първа
година в следния състав:
Председател:Иво Димитров
Членове:Величка Борилова
Зорница Гладилова
като разгледа докладваното от Зорница Гладилова Въззивно търговско дело
№ 20211001000902 по описа за 2021 година
Производството е по реда на чл.258 и следващите от ГПК.
С Решение № 215/18.06.2021 г. по гр. дело № 00747/2020 г. на Пернишки
окръжен съд Национална здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на Многопрофилна
болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД, на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59
330 сумата от общо 57 498 лв., от която 31 321 лв. — главница за извършена БМП за м.
ноември 2017 г. на стойност над утвърдените стойности по Приложение 2 към договор №
140253/19.05.2017 г. по клинични пътеки за 56 броя пациента и 26 177 лв. - главница за
извършена БМП за м. декември 2017 г. на стойност над утвърдените стойности по
Приложение 2 към договор № 140253/19.05.2017 г. по клинични пътеки за 44 броя пациента,
въз основа на договор № 140253/19.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и Национален рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за
2017г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска - 18.12.2020 г. до
окончателното изплащане на сумата; на основание чл. 86 ЗЗД сумата от общо 17087,88 лв. -
обезщетение за забавено плащане, от която 9431.10 лв. върху главницата от 31 321 лв. за
периода от 31.12.2017г до 18.12.2020г. и 7656.78 лв. върху главницата от 26 177 лв. за
периода от 31.01.2018 г. до 18.12.2020 г., както и сумата 3 483.44 лв. - разноски по делото.
Срещу това решение е постъпила въззивна жалба от Национална
здравноосигурителна каса, която моли то да бъде отменено и исковете – отхвърлени.
Поддържа, че са налице нормативно и договорно определени бюджетни рамки за
съответното лечебно заведение за болнична медицинска помощ и делегираните бюджети са
въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на
дейността в областта на болничната медицинска помощ, заплащана чрез системата на
задължителното здравно осигуряване, като тези разпоредби не са противоконституционни.
С Решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к.д. № 12/2006 г. било прието, че
нормите на чл. 4 и чл. 5 от ЗБНК за 2007 г. /идентични с разпоредбите на чл. 3 и чл. 4 от
1
ЗБНК за 2017 г./ не противоречат на конституционно признатото право на гражданите по чл.
52, ал. 1 от Конституцията. По общата воля на страните, обективирана в договор,
задължението на НЗОК да заплаща осъществената от изпълнителя на болнична помощ
медицинска дейност е ограничено по обем, определен на месечна база, конкретизирана по
клинични пътеки в приложение № 2 към договора, което означавало, че извършването на
медицинска болнична помощ от лечебното заведение, която надхвърля уговорените
стойности, не поражда договорно задължение за НЗОК за заплащането й. Предвид клаузите
на този договор, които изрично ограничавали плащанията до предвидените в приложение №
2 обеми, които за процесния месец били надвишени от лечебното заведение, искът бил
неоснователен за сумите, които надвишават тези стойности като липсвало последващо
решение на Надзорния съвет на касата за закупуването на тези допълнително отчетени
дейности. Конституционното право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване можело да се
упражнява само при условия и по ред, определени със закон. Обществените отношения,
свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ били предмет на
регулиране от Закона за здравното осигуряване. Задължителното здравно осигуряване
предоставяло пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което
означавало, че на този държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на
медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи
на критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона.
Жалбоподателят поддържа, че със Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. /отм./
било предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на
разпределените на РЗОК за съответния период разходи. Това означавало, че заплащането на
стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а в рамките на
административно разпределени обеми. По този начин се осигурявали и обезпечавали
правата на здравноосигурените лица. Като всяка бюджетно обезпечена функция и
закупуването на здравни дейности по смисъла на ЗЗО налагало необходимост от планиране
и контрол за ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени.
Финансовият план /бюджет/ и предписаните от закона правила за изпълнението му били
предпоставка за регулярното извършване на финансови плащания срещу предоставените на
здравноосигурени лица медицински услуги. Закупуването на неограничени по обем здравни
услуги /надлимитни такива/ с ограничени и предварително рамкирани /бюджетни/ средства
било икономически неосъществимо.
Акцесорният иск за обезщетение в размер на законната лихва за забава върху
главницата бил неоснователен, тъй като договореният между страните срок за заплащане на
отчетената в рамките на лимита дейност бил неприложим към надлимитната такава.
Договорът ясно регламентирал и разграничавал отчетените дейности в рамките на месечна
стойност съгласно Приложение 2 към договора от извършените дейности на стойност,
надвишаваща определения лимит. Предвидена била специална процедура за закупуване на
такава надлимитна дейност, която изключвала изпадането на НЗОК в забава след изтичане
на определения в чл.45 от договора срок, предвиден за заплащане на отчетената дейност в
рамките на лимита. Тази процедура изисквала вземане на решение от НЗОК по чл.39 ал.З от
договора или вземане след извършване на проверка на цялостната отчетена месечна дейност
на изпълнителя и изготвен доклад на решение от НС на НЗОК за корекции на стойностите в
съответствие с параметрите на средствата по бюджета на Касата на национално ниво или
след осигурена възможност на средства от бюджета през следващи месеци. В договора
между страните не бил предвиден срок за произнасяне на НЗОК и НС с решение за
закупуване на надлимитната дейност, нито бил предвиден срок за реализиране на плащане
след взето такова решение, с изтичането на който срок възложителят да изпада в забава.
Изрично в чл.41 от договора било посочено, че клаузата на чл.4 ал.2, предвиждаща
дължимост на законна лихва за забава при неизпълнение на задължението на възложителя да
заплати извършената и отчетена дейност в срока по чл.45 от договора, не се прилага в
случай на недостиг на бюджетни средства на НЗОК и взето решение на НС за извършване
на частично плащане или за отлагане на плащанията. Поради липсата на договорен срок за
2
изпълнение, възложителят не е изпаднал в забава от сочения от изпълнителя момент и лихва
се дължала по общите правила на чл.84 ал.2 ЗЗД - след покана.
Ответникът по въззивната жалба Многопрофилна болница за активно лечение
"Рахила Ангелова" АД не взема становище по същата.
Въззивният съд като обсъди представените по делото доказателства и
доводите на страните, приема за установенот следното:
Първоинстанционното производство е образувано по предявени от МБАЛ
"Рахила Ангелова“ АД срещу Национална здравноосигурителна каса искове за заплащане на
сумата от общо 57 498 лв., от която: 31 321 лв. - главница за извършена болнична
медицинска помощ /БМП/ за м. ноември 2017 г. на стойност над утвърдените стойности по
Приложение 2 към договор № 140253/19.05.2017 г. по клинични пътеки за 56 броя пациента
и 26 177 лв. - главница за извършена БМП за м. декември 2017 г. на стойност над
утвърдените стойности по Приложение 2 към договор № 140253/19.05.2017 г. по клинични
пътеки за 44 броя пациента, въз основа на договор № 140253/19.05.2017 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и Национален рамков договор за медицински
дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. /НРД за МД/, ведно със законната лихва от датата на
предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата. Предявен е и иск за сумата от
общо 17 087.88 лв. - обезщетение за забавено плащане, от която 9 431.10 лв. върху
главницата от 31 321 лв. за периода от 31.12.2017 г. до 18.12.2020 г. и 7 656.78 лв. върху
главницата от 26 177 лв. за периода от 31.01.2018 г. до 18.12.2020 г. Ищецът е твърдял, че в
изпълнение на договора е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица,
индивидуализирани чрез посочените в исковата молба истории на заболяванията. По
отношение на здравноосигурените лица било осъществено болнично лечение по клинични
пътеки. За извършената медицинска дейност по договора ищецът е издал фактури №
**********/12.12.2017 г. и № **********/11.01.2018 г. и спецификации към тях.
Плащането по тези фактури следвало да се извърши в края на месеците, в които са издадени,
след която дата ответникът е изпаднал в забава, поради което дължи претендираната
мораторна лихва по всяка от фактурите.
Ответникът e оспорил исковете като е поддържал, че договорените
медицински дейности са лимитирани с Приложение 2 към договор № 140253/19.05.2017 г.,
представляващо спецификация към договора. Неспецифицираните /надлимитните/ по
стойности и обем медицински дейности не били предмет на договаряне и за тях НЗОК не
дължала плащане. НЗОК дължи заплащане на надлимитна дейност, но при определени
условия и процедура, наложени от финансови ограничения при бюджетиране на здравната
сфера. Процесният договор бил съобразен с бюджета на НЗОК за 2017 г. и с неговите
принципи на финансиране, отчитане и заплащане на дейностите. Бюджетът на НЗОК се
установявал със закон и спазването му било гаранция за валидност на договорните клаузи.
След като законодателството с ЗЗО, НРД, ЗЛЗ установило договорното начало при уреждане
заплащането на извършените от лечебните заведения медицински дейности, то следвало да
се спазват основните принципи на договорното начало, а именно, че волята на страните е
определяща дали и за какво да се задължат. При заплащане на недоговорени стойности, ще е
налице негативен резултат, водещ до ощетяване бюджета на НЗОК, която в случая е
изправна страна по договора. Оспорва също така, че претендираната за заплащане дейност е
извършена съобразно указанията за клинично поведение в съответните клинични пътеки.
Представен е договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
140253/19.05.2017 г., със срок на действие съвпадащ със срока на НРД за медицинските
дейности за 2017 г. , по силата на който НЗОК е възложила на Многопрофилна болница за
активно лечение "Рахила Ангелова" АД на основание чл. 59 от Закона за здравното
осигуряване, да оказва на здравноосигурените лица болнична медицинска помощ по
клинични пътеки, посочени в Приложение № 9 към чл.1 Наредба № 2 от 2016 г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по посочени
съответно в приложение № 16 “Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за
2017 г., които са подробно изброени в чл.1 от договора. НЗОК се задължава да заплаща
3
дейностите по чл.1, ал.1 съгласно глава 19, раздел VI, VIII, IX от |НРД за медицинските
дейности за 2018 г. В чл. 1, ал. 3 от договора е посочено, че болницата осъществява
дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2017 г.,
подзаконовите нормативни актове по прилагането им, кодекса за професионална етика и
НРД за 2017 г. Съгласно чл.4, ал.1 изпълнителят има право да получава договореното
заплащане за извършената и отчетена дейност по КП в сроковете, определени в НРД за
мед.дейности за 2017 г. В чл.5 са предвидени задълженията на изпълнителя, сред които
фигурират задълженията: да осигурява договорената медицинска дейност по КП; да оказва
БМП по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените като спазва установените в
приложение № 16 „Клинични пътеки“ изисквания и правила за провеждане на диагностика и
клинично лечение на заболяванията; да разполага с медицински специалисти на основен
трудов договор; да разполага по всяко време на изпълнението на договора с медицински
специалисти със съответни квалификации, необходими за изпълнението на договора; да
осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност по медицински
специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност /т.9/; да не
изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора ; да спазва
правата на ЗОЛ и на пациенти, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ, както и да ги запознава с тях; да
осигурява условия, които гарантират правата на ЗОЛВ. С Раздел 5 „Цени, условия и срокове
за отчитане и плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска
дейност и нейното заплащане. С раздел 6 са договорени условията и сроковете за заплащане
на дейностите в болничната медицинска помощ, в който е постигнато съгласие, че
възложителят ще заплаща дейностите, които са подадени в ежедневните файлове и са
приети от информационната система на НЗОК в договорените срокове. Съгласно чл.31,
ал.10 ежедневно подаваната информация се обработва и след окончателната обработка за
съответния месец в посочения срок РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя
месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност.
Разпоредбата на чл.37, ал.5 изисква потвърдените за заплащане дейности и мед.изделия в
месечните известия по чл.31, ал.10 да са в рамките на стойностите за съответния месец в
приложение № 2 към договора като за целта възложителят посочва дейностите и
мед.изделия, отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец в
приложение № 2 към договора. Съгласно чл.38, ал.7 изпълнителят не може да предявява за
закупуване от възложителя дейности и мед.изделия, отхвърлени от заплащане поради
надвишаване на стойностите за съответния месец. Съгласно чл.39, ал.7 възложителят може
да внесе мотивирано предложение до Надзорния съвет на НЗОК за коригиране на
определените стойности в приложение № 2 по договорите с изпълнителя на основание
получено от изпълнителя мотивирано предложение, водещо до промяна на определените
стойности в края на периода по чл.34, ал.3 /тримесечните периоди по договора/, при
наличие на неусвоени средства на ниво РЗОК. Съгласно чл.40 НС на НЗОК утвърждава
корекции по стойностите на разходите за БМП на РЗОК в съответствие с параметрите на
средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално
ниво. Съгласно чл.45 плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на
месеца, следващ отчетния.
Представено е Приложение № 2 към договора.
Представени са Фактура № ********** от 12.12.2017 г. и Фактура №
********** от 11.01.2018 г. с приложени Спецификации за извършената дейност и
направленията за хоспитализация.
С уведомително писмо с изх. № 29-02-634/13.12.2017 г. и с уведомително
писмо изх. № 29-02-14/15.01.2018 г. РЗОК - Перник е върнала на Многопрофилна болница за
активно лечение "Рахила Ангелова" АД депозираните отчетни документи за дейност, която
надвишава определената месечна дейност за м. ноември 2017 г. и м. декември 2017 г. и
изплащането им е отказано.
Представени са първите страници на 100 броя истории на заболяването за
дейностите по Фактура № ********** от 12.12.2017 г. и Фактура № ********** от
4
11.01.2018 г., както и епикризите на пациентите.
Установено е от съдебно-икономическата експертиза, че за отчетената дейност
за периода от 01.11.2017 г. до 30.11.2017 г. ищецът е реализирал БМП за спешни
хоспитализации по клинични пътеки за 56 броя пациента на обща стойност 31 321 лева,
както и за периода от 1.12.2017 г. до 31.12.2017 г. - за 44 броя пациента на обща стойност 26
177 лева, над определената в Приложение № 2, част Б месечна стойност /надлимитна
дейност/, за които с писмо изх. № 3540 от 12.12.2017 г. и писмо изх. № 91 от 11.01.2018 г. е
уведомил РЗОК, като е приложена издадена Фактура № ********** от 12.12.2017 г.,
съответно - Фактура № ********** от 11.01.2018 г. с приложена Спецификация за
извършената дейност и направленията за хоспитализация. На 13.12.2017 г. с уведомително
писмо с изх. № 29-02-634, съответно на 15.01.2018 г. с уведомително писмо с изх. № 29-02-
14, РЗОК - Перник връща обратно депозираните отчетни документи за дейност, която
надвишава определената месечна дейност за м. ноември 2017 г. и м. декември 2017 г. и
изплащането им е отказано, като фактурите са анулирани. Експертизата установява, че за
периода от 01.11.2017 г. до 30.11.2017 г. отчетените, но неплатени надлимитни дейности по
клинични пътеки, извършени от МБАЛ „Рахила Ангелова" АД са на стойност 31 321 лв.,
съответно за периода от 01.12.2017 г. до 31.12.2017 г. отчетените, но неплатени надлимитни
дейности по клинични пътеки, извършени от МБАЛ „Рахила Ангелова" АД са на стойност
26 177 лв.
При заявените твърдения и искания съдът намира, че е сезиран с обективно
съединени искове с правно основание чл.79 ЗЗД във вр. чл.59, ал.1 от ЗЗО вр. чл.28, ал.1 от
НРД между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г.
/НРД/ и с правно основание чл.86, ал.1 от ЗЗД.
Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение по чл. 79, ал. 1, пр. първо ЗЗД за
заплащане на парично вземане по изпълнени от ищеца договори, а ответникът като страна -
възложител по договора е изпълнил само частично задължението си да заплати оказаната
през месец август 2018 г. медицинска помощ на здравноосигурени лица.
Сключването на договор за оказване на медицинска помощ на основание чл.
59 ЗЗО между болничното заведение и НЗОК е само възможност за лечебните заведения
като договорът е между равнопоставени субекти, насочен към постигане на желан от двете
страни резултат. Договорът е облигационен и за уреждане на споровете по него се прилагат
и нормите на ЗЗД. Без значение за характера на този договор е обстоятелството, че
условията, при които същият се сключва, са лимитирани от разпоредбите на Националния
рамков договор, Закона за бюджета на НЗОК и ЗЗО /така в Определение № 809 от
26.10.2016 г. на ВКС по т. д. № 862/2016 г., I т. о., ТК, докладчик съдията М. К./. Съдът не
възприема тезата на ищеца, че договорът има характеристиките на административен
договор.
Съгласно чл. 59, ал. 1 ЗЗО, договорите с лечебните заведения на територията,
обслужвана от съответната Районна здравноосигурителна каса се сключват с директора и в
съответствие с Националния рамков договор. В изпълнение на така сключените договори,
Националната здравноосигурителна каса заплаща видовете медицинска. Съгласно чл. 45, ал.
1, т. 3 ЗЗО, един от видовете медицинска помощ, заплащан от Националната
здравноосигурителна каса е болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод
на заболяване.
Съгласно чл.29, ал.1 НРД Изпълнителите на медицинска помощ имат право да
получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по
реда на сключения между страните договор.
Съгласно договорите между страните Националната здравноосигурителна каса
заплаща ежемесечно договорената, извършената и отчетената дейност от ищеца -изпълнител
от обхвата на пакета от здравни дейности, за които са сключени договорите.
Страните не спорят, а от представените писмени доказателства се установяват
5
следните факти: съществуване на правоотношение, възникнало от процесния договор;
извършена и отчетена по реда, предвиден в договора от ищеца медицинска дейност, която
надхвърля стойностите, дефинирани в приложение № 2 към договорите; извършване на
отчетената медицинска дейност така, както е заявена пред РЗОК, размерът на цените за
медицинските услуги и липсата на плащане при изпълнени предпоставки за надлежно
отчитане и заявяване от изпълнителя. За тези факти са представени и писмени
доказателства.
Спорен по делото е въпросът дължи ли се такова заплащане от възложителя, с
оглед въведеното от него в предмета на спора възражение, че дейностите са извършени
извън нормативно и договорно определените месечни лимити и липсва договорно и
нормативно предвидена възможност за тяхното заплащане.
Не се спори и видно от процесния договор, страните са се съгласили, че
задължението на Национална здравноосигурителна каса да заплаща осъществената от ищеца
медицинска дейност, е определено на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки в
приложение № 2 към договора. Следователно в случай, че извършването на медицинска
болнична помощ от ищеца надхвърли уговорените стойности, за ответника не възниква
задължение за заплащането на тази дейност по обичайния, предвиден в договора ред, а
именно - при подаване на и въз основа единствено на месечните отчети.
За извършената и отчетена извънлимитна медицинска дейност
законодателството и договорът между страните предвижда друг ред за заплащане – с
решение на НС на НЗОК.
Годишната обща стойност на разходите за болнична медицинска
помощ за 2017 г. се определя по правила, регламентирани в чл.4 от ЗБНЗОК за 2017 г.,
съгласно който в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2 (разходи и трансфери - общо)
Националната здравноосигурителна каса определя за всяка районна здравноосигурителна
каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а районните
здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази алинея към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Тези
стойности се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК - чл. 4, ал. 1, т.1 ЗБНЗОК 2017 г..
Законът за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г. е
предвидил и възможност определените първоначално стойности на разходите да бъдат
коригирани – чл.4, ал.1, т.1, б.“б“ от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2017 г.
Задължението на ответника по чл.40 от процесния договор за заплащане на
извършената над определените в договора лимити медицинска дейност е свързано и
кореспондира с възможността за коригиране на първоначално определените стойности по
договора съобразно Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г.
Следователно по договора между страните съществува задължение на
ответника да заплати и извършената надлимитна дейност като реда за това е вземане на
решение от страна на НС на НЗОК.
Процесният договор ограничава заплащането на осъществена над
предвидения в него лимит медицинска дейност що се касае до заплащането й само и
единствено въз основа на отчетните документи. За тази, осъществена над лимита по
договора медицинска дейност /в т.ч. медицински изделия и лекарствени средства/, е
предвидено също, че се заплаща, но по друг ред – с решение на Надзорния съвет на НЗОК.
Следователно договорът между страните не ограничава заплащането на извършената
медицинска дейност над определените в него лимити, а свързва това с друг ред за
заплащането й като ограничение в това отношение е единствено това да е в съответствие с
разпоредбите и в рамките на параметрите по ЗБНОК за 2017 г.
В приетите Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от
Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г., в чл.16 и чл.17 е
6
предвиден редът, по който се заплащат извършените дейности /и приложените медицински
изделия към тях/, на стойност надвишаваща определената месечна стойност в приложение
№ 2 към договорите с НЗОК – чрез утвърждаване на корекции на стойностите на разходите
на РЗОК и на изпълнители на БМП. Такава процедура е предвидена и с чл.355 от НРД за МД
за 2017 г.
С договора между страните не се ограничава възможността за заплащане на
оказаната медицинска помощ на здравно-осигурени лица, а се предвиждат два отделни
механизма за това заплащане – такъв за договорените обеми дейности по приложение 2 към
договорите и отделен за извършените дейности над определените с приложение 2 лимити.
Следователно договорът предвижда изрично възможност за заплащане на надлимитната
дейност.
Да бъде прието, че договорът между страните не предвижда заплащане на
извършена над лимита медицинска дейност /като това не е виждането на настоящия съдебен
състав/, поставя въпросът за действителността на договорните клаузи, с които задължението
на ответника да заплаща осъществената от ищеца медицинска помощ е ограничено до
уговорения в приложение № 2 към договора обем.
При тълкуването на договорите, съгласно чл. 20 от ЗЗД, трябва да се търси
действителната обща воля на страните, като отделните уговорки трябва да се тълкуват във
връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор,
с оглед целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността. В договора между
страните е уговорено, че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска
помощ на здравно осигурените лица /чл.1, чл.5, т.1/; да спазва правата на
здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия,
които гарантират спазването на тези права /чл.5, т.14 и т.15/.
В чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно
осигуряване, между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве;
равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор
от осигурените на изпълнители на медицинска помощ.
В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право
да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична
медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.
Законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им
участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат
болничното заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените
лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в
която болница то е избрало да се лекува.
Клаузите на договорите между страните, лимитиращи задължението на НЗОК
да заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен
бюджет са в противоречие и изискванията на ЗЗО и предвидените в него права на
здравноосигурените лица.
Настоящият съдебен състав съобразява и формираната практика на Върховния
касационен съд по въпросите във връзка със задължението на НЗОК за заплащане на
медицинска дейност и вложени медицински изделия, надхвърлящи стойностите по
Приложение № 2 към индивидуален договор за оказване на болнична помощ, и валидността
на клаузата в такъв договор, ограничаваща дължимите плащания до определените в
посоченото приложение стойности. С решение № 169 от 16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г.
на ВКС, II т. о., постановено по реда на чл. 290 ГПК. В него е прието, че уговорената в
сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за
оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената
и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по
Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Посочената
7
договорна клауза обаче няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската дейност
и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК
основен пакет здравни дейности. В решението е подчертано, че здравноосигурените лица не
са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за
приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право
на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4,
ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на
този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ
на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички
изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително
резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност
за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат
лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет
болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ
поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани
бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на
медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от
лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния
лимит. Съгласно решението основание за извода, че предоставената на здравноосигуреното
лице медицинска помощ и вложените медицински изделия в обхвата на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, подлежат на заплащане от НЗОК,
съответно РЗОК, независимо, че са в превишение на предвидените в индивидуалния договор
месечни лимити /стойности/, са и разпоредбите на чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО, уреждащи
задължителен резерв в бюджета на НЗОК, включително и за непредвидени и неотложни
разходи, възможността със средствата от резерва да се заплащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни
плащания. В цитираното решение е прието, че уговорените в индивидуалния договор за
оказване на болнична помощ договор между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ
клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни
документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности,
надвишаващи стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и се дава право на
възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и
спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в приложение № 2, са
нищожни на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД като противоречащи на императивни
правни норми – чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2 и чл. 35, т. 1 ЗЗО във връзка с чл. 26, ал. 2 и чл.
25 ЗЗО.
НЗОК не може да откаже заплащането на осъществената медицинска помощ и
вложените медицински изделия за процесния период от ищеца, независимо от
обстоятелството, че са извън посочените в Приложение № 2 лимити и тези изводи
съответстват на дадените с цитираното решение на ВКС разрешения. Аналогични на
изложените от въззивния съд съображения са развити и в постановеното, макар и по друг
правен въпрос, решение № 152 от 2.02.2021 г. по т. д. № 385/2020 г. на ВКС, ІІ т. о.
Наличието на практика на ВКС по релевантните въпроси относно задължението на НЗОК за
заплащане на предоставената на здравноосигурените лица медицинска помощ и вложени
медицински изделия в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, независимо от надхвърлените месечни лимити /стойности/, установени в
индивидуалния договор, която се споделя от настоящия състав и с която въззивното
решение е съобразено, изключва съществуването на допълнителните предпоставки за
допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.
По изложените до тук съображения относно основателността на предявения
иск, съдът намира неоснователни всички съображения, изложени от жалбоподателя във
8
въззивната жалба. Обстоятелството, че нормативната и договорната уредба на
правоотношението позволяват и уреждат реда за заплащането на медицинските дейности,
извършени над първоначално определените лимити по договора сочи на основателност на
предявения иск и неоснователност на възраженията на жалбоподателя.
По исковете за присъждане на законова лихва за забава върху главниците:
Настоящият съдебен състав намира, че решението по акцесорните искове по
чл. 86, ал. 1 ЗЗД е правилно. Действително предвиденият в договора срок за плащане – до
30-то число на месеца, следващ отчетния, в аспекта на всички договорни клаузи, касаещи
отчитането и заплащането на дейността, и в аспекта на цитираните норми от действащото
през процесния период законодателство, е относим единствено към стойностите на
медицинската дейност, уговорени в Приложение № 2 към договора, за които предварително
е осигурен бюджет, но не и по отношение на т. нар. надлимитни дейности, за които
бюджетът се осигурява след изтичане на този срок и при наличие на средства.
От друга страна по делото са представени писма, с които ищецът е поискал да
му бъде заплатена извършената над определената в приложение 2 към договорът болнична
медицинска помощ по клинични пътеки като се е позовал на чл.355, ал.8 и ал.9 от НРД за
МД за 2017 г., поради което съдът намира, че е установено началото на процедурата за
заплащане на извършената надлимитна дейност, инициирана от страна на ищеца и
същевременно представляваща покана към ответника да изпълни задължението си. По тези
съображения исковете за заплащане на обезщетение за забавата са основателни и следва да
бъдат уважени.
По направените от страните разноски:
При този изход на делото правото да му бъдат присъдени разноските в
настоящото производство се поражда за въззиваемия, в приложение на чл.78, ал. 3 вр. ал. 8
ГПК, който претендира разноски. Въззивникът следва да бъде осъден да заплати
юрисконсултско възнаграждение, което съдът определя по реда на чл.78, ал.8 от ГПК в
размер 450 лв.
Воден от изложеното съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 215/18.06.2021 г. по гр. дело № 00747/2020 г. на
Пернишки окръжен като законосъобразно и правилно постановено.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, да заплати на
Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД, на основание чл. 78, ал.
8 ГПК, сумата 450 лева юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване пред Върховен касационен
съд в 1-месечен срок от съобщаването му на страните при условията на чл.280 от ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
9