Решение по дело №494/2013 на Окръжен съд - Благоевград

Номер

3

Година

17.1.2014 г.

Град

Велико Търново

Окръжен съд - Велико Търново

На

01.17

Година

2014

Председател:

Секретар:

за да се произнесе, взе предвид следното:

Производство по чл. 243, ал. 4 от НПК.

С постановление от 06.11.2013 година на Е. Д. - Окръжен прокурор на Окръжна прокуратура-Велико Търново е прекратено наказателното производство, образувано като досъдебно производство /ДП/ № ЗМ-19/2009 година по описа на РУ„Полиция“ град Велико Търново, преписка № 37/2009 година по описа на Окръжна прокуратура град Велико Търново и водено срещу неизвестен извършител за извършено престъпление по чл. 115, ал. 1 от НК. Като основание за прекратяване е посочено чл. 24, ал.1, т.1 предл. второ във връзка с чл. 243, ал.1, т.1 от НПК - липса на извършено престъпление.

Срещу това постановление е постъпила жалба от адвокат К. М. от Адвокатска колегия-Велико Търново, действащ в качеството на повереник на Д. Б. Т. и Н. Е. Т. и двамата от град Горна О., улица „Х. Д.“ № 4, етаж 1. Твърди се, че прокурорът неправилно и незаконосъобразно е прекратил наказателното производство, с което били нарушени законните права и интереси на пострадалите Д. и Н. Т. Счита, че делото не е изяснено, поради това че не били извършени всички възможни следствени действия. Прокурорът не уважил и направените от жалбоподателите искания за извършване на действия по разследването - назначаване на допълнителна медицинска експертиза, с цел изследване на иззетия хистологичен материал от бÕлия дроб на Б. Т.; изискване от БМАЛ „Св. Иван Рилски“ гр. Г. О. на справка с какво се захранват новородените в случаите, когато раждането е извършено чрез секцио; разпит на рентгенолога, извършил и разчел рентгеновата снимка на белите дробове на починалия Божидар Т.; прилагане на оригиналното ехографско изследване в едно с направената разпечатка от ехографа в оригинал. Поради това моли съда на основание чл. 243, ал. 5, т.3 от НПК да отмени постановлението за прекратяване на наказателното производство от 06.11.2013 година като неправилно и незаконосъобразно и върне делото със задължителни указания, относно прилагане на закона и спазване принципа на чл. 13, ал. 1 от НПК.

Съдът, след като разгледа жалбата, извърши цялостна проверка относно законосъобразността и обосноваността на постановлението на прокурора, с което е прекратено наказателното производство и като обсъди събраните доказателства, приема за установено следното:

Жалбата е процесуално допустима. Подадена е от лица, имащи качеството пострадал по смисъла на чл. 74, ал.1 от НПК във връзка с 243, ал. 3 от НПК, упълномощили свой повереник, каквото право имат съгласно чл. 75, ал. 1 от НПК. Спазен е предвидения в закона седмодневен срок.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна и следва да бъде оставена без уважение, а постановлението за прекратяване на наказателното производство - потвърдено.

Досъдебно производство № ЗМ-19/2009 година по описа на РУ„Полиция“ град Велико Търново е образувано на 08.01.2009 година по реда на чл. 212, ал.2 от НПК с първото действие по разследването - оглед на местопроизшествие. Водено е за това, че на 07.01.2009 г., в гр. Велико Търново неизвестен извършител причинил смъртта на новородения Б. Д. Т. с ЕГН *, роден на 05.01.2009 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД гр. Г. О. - престъпление по чл. 115 от НК.

С постановление от 03.05.2010 година на Е. Д. - Окръжен прокурор на ОП - Велико Търново наказателното производство е било прекратено поради липса на извършено престъпление. Същото е обжалвано от пострадалите лица и с Определение № 39 от 01.06.2010 г. по ЧНД № 323/2010 г. по описа на Окръжен съд - Велико Търново е отменено и делото върнато на прокурора със задължителни указания по реда на чл. 243, ал. 5, т. 3 от НПК за прилагане на закона и доразследване в насока престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК.

Извършено било допълнително разследване, при което са изпълнени указанията на съда, като са установени и разпитани всички медицински лица и санитари от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД гр. Г. О., имали отношение към раждането, наблюдението, усложненията в здравословното състояние и привеждането на бебето Б. Д. Т. в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ гр. В.Т. Приобщени са посочените от съда писмени доказателства, изискани от болничното заведение в гр. Горна О.. Назначени са повторна комисийна съдебномедицинска експертиза и допълнителна такава, възложени на вещи лица от гр. София.

С постановление от 19.10.2011 г. прокурорът отново е преценил, че липсва извършено престъпление и е прекратил наказателното производство на основание чл. 243, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 24, ал.1, т. 1 предл. 2 от НПК. В това постановление е обсъдено дали е налице извършено престъпление и по чл. 123, ал.1 от НК. Същото е обжалвано по реда на чл. 243, ал. 3 от НПК и първоначално е потвърдено от Окръжен съд-Велико Търново с определение по ЧНД № 639/2011 година, но по реда на инстанционния контрол с Определение № 73/09.12.2011 г. по ВЧНД № 380/2011 г. по описа на Апелативен съд - Велико Търново определението и съответно потвърденото с него постановление на прокурора от 19.10.2011 година са отменени, а делото върнато отново на прокурора за допълнително разследване. Дадени са указания за установяване от експертите чрез оглед на наличната документация, дали членовете на екипа са знаели преди започване на раждането за седалищното прилежание на детето като рисков фактор и ако са знаели -следвало ли е, според нормативните изисквания и медицинската практика, при раждането да бъде осигурен лекар-неонатолог или педиатър с неонатологична квалификация. При липсата на такъв, следвало ли е след раждането да бъде извършен последващ преглед от такъв специалист или да бъде извършен консулт със същия. Ако такива задължения към момента на раждането са били налични, кой или кои от лекарите от екипа е следвало да ангажират неонатолог или педиатър с неонатологична квалификация.

Проведено е повторно допълнително разследване, в хода на което са назначени две допълнителни комасийни експертизи, като е проведено и разследване относно евентуалното виновно поведение на дежурната акушерка от Детски сектор на АГО при МБАЛ „св. Иван Рилски“ град Г. О. и нощта след раждането на Б. Д. Т.. Извършен е и повторен разпит на лекарите от МБАЛ „Св.Иван Рилски“ град Г. О. - д-р Д. С., д-р Г. Н. Д., д-р И. А. и д-р Д. С. Ди. Приобщени са като доказателства и относими документи.

След извършване на всички необходими действия по разследването и събиране на всички необходими, допустими и относими към предмета на доказване доказателства чрез използване на предвидените в НПК способи за събиране им, прокурорът приема за установена фактическа обстановка, която съдът изцяло възприема, а именно:

На 05.01.2009 г. в 07:30 ч. Н. Е. Т. от гр. Горна О. постъпила в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ гр. Г. О., Отделение „Акушерство и гинекология“ за планирано раждане чрез секцио. Бременността й, явяваща се втора по ред, протекла нормално, без усложнения. Същата била наблюдавана от д-р М. К. - К., акушер-гинеколог в „ДКЦ - I“ЕООД гр. Г. О. за времето от 22.07.2008 година, когато било първото посещение на Т. при лекаря до последното на 19.12.2008 година. През този период били проведени седем ежемесечни женски консултации, съобразно изисквания норматив, като не били установени отклонения от развитието на плода и бременната нямала оплаквания. През последните месеци на бременността било установено от наблюдаващия гинеколог, че бебето било седалищно разположено. Според събраните доказателства /показанията на свидетелите д-р М. К., Н. Т. и приобщената медицинска документация/, през последния триместър на бременността Т. не е боледувала от вирусни или инфекциозни заболявания, не е контактувала с болни, страдащи от вирусни инфекции и самата тя не е имала каквито и да било оплаквания. Тези факти се потвърждават и от личния лекар на бременната Н. Т. - свидетелката д-р Д. В. Д. - А. от АГППМП „Л.“ ООД гр. Г. О., която била личен лекар и на други 14 роднини на Т.. В показанията си св. д-р Д.сочи, че през последния триместър от бременността на Т. по отношение на нито един от близките не е регистрирано инфекциозно или вирусно заболяване.

След като било констатирано от д-р М.К., че бебето на Н. Т. било със седалищно предлежание, бременната през месец декември 2008 г. отишла на консултация при д-р Д. М. С., Началник „АГО“ в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД гр. Г. О.. Същият потвърдил, че бебето е седалищно разположено, поради което и с оглед обстоятелството, че предходното раждане на Т. било извършено със секцио, д-р Сотиров взел решение за раждане чрез ресекцио. Операцията била планирана за 05.01.2009 г.

На предварително определената дата - 05.01.2009 година сутринта Н. Т. постъпила в „АГО“ на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ гр. Г. О.. Направени й били необходимите изследвания. Състоянието й било нормално. Непосредствено преди извършване на ресекциото св. д-р Сотиров назначава извършването на запис на акушерски монитор, който е задължителен и се прави при всяка бременна. Самият запис се извършва от акушерка и е с продължителност около 15 минути. Установява се, че записът е направен в 08:00 ч. Целта на записа е да се проследи състоянието на матката, маточните контракции от една страна, а от друга състоянието на плода - детските сърдечни тонове - вариабилност и честота. Това сочи в показанията си свидетелят д-р С.. Изводът от този запис бил, че състоянието на плода е нормално и не е имало индикации за вътреутробно страдание на същия.

Операцията започнала в 10:30 часа и била извършена от медицински екип в състав: д-р Д. С. - опериращ; д-р Д. Д. - акушер-гинеколог - асистент; д-р Б. К. - анестезиолог; В. М. - операционна акушерка; М. Б. - детска акушерка, Н. П. - анестезиологична медицинска сестра, М. Т. - операционна санитарка. На операцията присъствал и д-р И. А., педиатър в Детско отделение на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД град Г. О.. Той замествал единствения лекар-неонатолог в отделението-д-р К. Г., която отсъствала поради отпуск. По време на операцията д-р А. се намирал в реанимационния кът до операционната зала. Операцията протекла нормално без усложнения. От корема на родилката бил изваден новороденият Б. Т., който изплакал с ясен глас. Бебето било с тегло 3500 гр. и ръст 51 см. Околоплодните води на родилката били определени като бистри - по данни от показанията на свидетелите - очевиõци и от медицинските документи, издадени във връзка с раждането. След изваждане на бебето, то било предадено на акушерката Б., която го отнесла до реанимационния кът. Там д-р А. го прегледал и му поставил максимална оценка 10 по скалата на АПГАР, която отчитала жизнените показатели - дишане, сърдечна дейност, цвят на кожата, мускулен тонус и рефлекторна възбудимост. Била извършена рутинна аспирация на бебето от д-р А. и акушер Б., след което то било повито от акушерката и отнесено в детския сектор на „АГО“. По-обстойният анализ на събрания доказателствен материал дава основание да се направи извод, че рутинната аспирация на горните дихателни пътища в случая е извършена от акушерката Б. под наблюдението на д-р А. /показанията на свидетелите А. и Б. и изричното отбелязване в медицинската документация/. Два часа по-късно акушерката занесла бебето при майката за няколко минути и го върнала в детския сектор. Детето изглеждало видимо добре.

В 13:00 часа бебето било посетено от свидетеля д-р А., който не установил проблем. По време на смяната на акушер Б., всичко с детето било наред.

В нощта след раждането 05 срещу 06.01.2009 година дежурна акушерка в детския сектор на „АГО“ на МБАЛ „Св. Иван рилски“ ЕООД град Г. О. била М. П.. Същата обаче е починала на 27.07.2010 година, видно от приложено извлечение от Акт за смърт № 0307/23.07.2010 г., издаден от Община Горна О..

Около 04:15 часа акушерката М. П. забелязала промяна в състоянието на новородения Б. Т.. Бебето било с учестено дишане и променен цвят на кожата. Акушерката веднага уведомила по телефона дежурния педиатър от „Детско отделение“ свидетелката д-р Г. Н. Д..

Около 04:20 ч. свидетелката д-р Д. извършила преглед на бебето, при който установила простенване, с изразена тахипнея /ускорено дишане/, изразени югуларен и епигастрален тираж, кожа - бледо розова, добър мускулен тонус и рефлекси. Сърдечната дейност била без особености. Д-р Д. незабавно назначила изследвания и лечение с антибиотик „Зинацеф“. Детето било поставено в кувьоз с подаване на кислород. Резултатите от изследванията били изразена левкоцитоза, данни за анемия и ацидоза. По преценка на педиатъра, в началото не било необходимо да се извършва консулт с неонатолог, тъй като симптомите не били сериозни. Бебето било оставено за активно наблюдение. В 05:00 часа състоянието му било същото. В 06:00 часа било афебрилно, т.е. с нормална температура, с експираторно стенене, дихателна честота 80 в минута, сърдечна честота 144 удара в минута. По назначение на наблюдаващия педиатър била извършена рентгенова графия на бял дроб.

Около 07:30 часа състоянието на Б, Т. започнало да се влошава. Бебето било в увредено състояние, с тотален тираж, експираторно стенене, бледа кожа, повърхностно дишане, намален мускулен тонус, ритмична сърдечна дейност, ясни сърдечни тонове, но започнал да се чува систоличен шум. Д-р Д, подала спешен консулт с неонатолог в МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ гр. Велико Търново. В периода от 07:30 часа до 08:00 часа състоянието на детето продължило да се влошава. Дишането му станало неефективно, нерегулярно, въпреки обдишването с кислород. Извършено било интубиране оротрахиално и включване на апаратна вентилация.

Около 08:30 часа в АГО на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД гр. Г, О. пристигнала д-р Т, П,, дежурен педиатър в Неонатологичен сектор към Родилно отделение при МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ гр. Велико Търново. Извършила преглед и установила критично общо състояние на Б, Т.. Под нейно наблюдение бебето било транспортирано до болничното заведение в гр. Велико Търново с линейка, оборудвана с транспортен кувьоз и апарат за обдишване „Бейби лок“. Настанено било в Интензивен сектор на Родилно отделение при дежурен лекар д-р А, Т, А,. Детето било в критично състояние на шок. Д-р Т, и д-р П, незабавно предприели реанимационни мероприятия и назначили изследвания на Б, Т.. Същите показали стойности на алкално-киселинния статус, несъвместим с живота, според д-р Т, и д-р П,, разпитани като свидетели в хода на разследването. Въпреки проведените лечебни мероприятия под ръководството на д-р Т,, бебето продължавало да е в тежко общо състояние.

В 19:30 часа дежурството в отделението било поето от д-р П,, която провела консултация с дежурния детски кардиолог д-р И,. До сутринта бебето останало в тежко състояние, на апаратна вентилация, при крайни параметри на обдишване.

НÓ 07.01.2009 година в 07:30 часа дежурството било поето от д-р М. А.-К. Извършена била консултация с републиканския консултант д-р Р. от Университетска болница град Плевен. Тя преценила, че състоянието на Б. Т. е нетранспортабилно. Около 10:00 часа бебето изпаднало в брадикардия, което наложило прилагане на медикаментозна стимулация на сърдечната дейност. Въпреки предприетата такава в 10:30 часа Б. Д. Т. починал.

Извършена била аутопсия на трупа, като за изясняване причините за смъртта на бебето била назначена съдебномедицинска експертиза на труп. Според заключението на същата, обективирано в писмено такова под № 3/2009 година - лист 41-44 на том първи от ДП № ЗМ-19/2009 година по описа на РУ „Полиция“ град Велико Търново, изготвено от д-р С. Х. П., съдебен лекар при МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ гр. Велико Търново, непосредствена причина за смъртта на новородения Б.Т. е аспирационна пневмопатия /аспирационен синдром на новороденото/ - дифузна, масивна, дълбока аспирация на околоплодно съдържимо в белите дробове, почти само мекониум, на места примесен с околоплодни води и с лануго, в единични алвеоли аспирация и на епителни клетки, усложнили заболяването в хода на прогресивното му развитие - развитието на огнищен, остър слузно-гноен бронхит и огнищен интерстициален миокардит и смъртта на Б. Т.. Експертизата сочи, че не са установени вродени заболявания, като всички органи и системи на детето са били нормално развити. Трупните изменения отговаряли на смърт, настъпила в първото денонощие. Според вещото лице, при извършения външен оглед не били установени видими следи от насилие.

Назначена е и е извършена комасийна съдебномедицинска експертиза от вещите лица д-р П. Л. - дм, ръководител на Катедра по Съдебна медицина и деонтология при МУ - Плевен, д-р Р.Р. - Началник отделение по Неонатология към УМБАЛ - Плевен и доц. д-р Е.М., дм, специалист - патологоанатом. Според заключението на тези вещи лица - № 68/2009 г. /том I, л. 49/, причината за смъртта на Божидар Т. е остра дихателна и сърдечносъдова недостатъчност, резултат на аспирацията на околоплодно съдържимо и мекониум.

По отношение на извършените медицински действия, вещите лица са посочили, че родоразрешението е било извършено съгласно добрата медицинска практика. Действията на медицинските лица от МОБАЛ „д-р Стефан Черкезов“ град Велико Търново, ангажирани с грижите за Б. Д. Т., са били адекватни и извършени в спешен порядък, с прилагане на всички достъпни им възможности. Относно действията на медицинските лица, грижили се за детето след раждането е прието, че наблюдението над новороденото е било непълноценно до 04:30 часа. След като е било установено влошаването на състоянието му, действията на екипа са били адекватни в началото. Необходимо е било веднага след това да се потърси консултация за оказване на специализирана помощ, но по това време вероятността за благоприятен изход е била вече много малка. Вещите лица са посочили, че първоначалното състояние на новороденото не е давало основание да се предположи аспирационен синдром, както и фудроаянтното му протичане. Характерно за тези състояния било наличието на „светъл период“ на благополучие и липса на заплашващи клинични прояви.

Назначена е допълнителна комисийна съдебно-медицинска експертиза, възложена на същите вещите лица от гр. Плевен. Видно от експертното заключение /том II, л. 20/, точният момент на аспирацията на мекониум трудно би могъл да се установи. Съгласно наличните данни тази аспирация не може да се свърже със самия процес на оперативно родоразрешение и с действията на лекарския и акушерския екип, както и с медицинските действия преди и след него. Причините за нарушението са разнообразни и могат да бъдат както механични, така и да се дължат на различни инфекциозни причинители или дори да са следствие на житейски навици /например тютюнопушене на родилката/. В конкретния случай наличието на серозно-гноен бронхит и бронхиолит, съчетани с миокардит, определят като най-вероятна инфекциозна генеза, която не е била изявена поради особения снижен имунен статус на бременната. Като потвърждение на тази хипотеза било изолирането от ушен канал на бебето на Staphylococcus epidermis, който няма характеристика на вътреболничен щам, а най-вероятно е бил в околоплодните води на плода и е евентуалният причинител на вътреутробно развилия се бронхит и бронхиолит. Аспирацията на горни дихателни пътища след раждане не била задължителна процедура при нормално оцветени околоплодни води. Ако се налагала, се извършва от акушерка, участваща в раждането и под контрола на лекар. Само при съмнение за мекониум аспирация процедурата трябва да бъде извършена от лекар и дори да се пристъпи към интубация и лаважиране на трахеята и бронхиалното дърво.

Експертизата сочи, че според стандартите по неонатология при първо ниво неонатална помощ се извършвали единствено рутинни грижи за новородените, като децата, нуждаещи се от активно лечение би следвало да се консултират и своевременно привеждат в по-високо неонатологично звено. В конкретния случай с Б. Т. наблюдението било осъществено от лекар-педиатър, което не противоречи на стандартите по неонатология.

Експертизата отбелязва и следните особености на случая: първоначалното състояние на новороденото не е давало основание да се предположи аспирационен синдром или някакво друго състояние, непосредствено заплашващо живота на детето; фудроаянтно протичане на усложнението след регистрацията на първите признаци към 04:00 ч. до настъпването на смъртта; за тези състояния (аспирационен синдром) е характерно наличието на „светъл период на благополучие“, с липса на заплашващи клинични прояви; висока смъртност при развитие на аспирационен синдром на новороденото. Въз основа на тези особености, вещите лица са мотивирали извода, че нямат основания за категорично заключение за благоприятен изход, като можело да се посочи само по - високия евентуален шанс в това отношение, ако новороденото е било своевременно приведено в по-високо неонатологично ниво.

След първото връщане на делото от съда, е назначена повторна комасийна съдебномедицинска експертиза и към нея три допълнителни експертизи, изготвени от вещите лица д-р В. Х. Н. - съдебен лекар в Център по съдебна медицина при ВМА-София, д-р Л. А. Д. - акушер-гинеколог, управител на Медицински център за човешка репродукция гр. София и проф. д-р Е. Х. Г - педиатър-неонатолог в МУ гр. София.

Според заключението на повторната експертиза /том III, л. 60-70/ пряката причина за смъртта на новороденото е тежка дихателна недостатъчност на базата на вторичен сърфактант дефицит,който бил причинен от вътреутробна аспирация на мекониум в белия дроб вследствие на продължително фетално страдание.

Вещите лица смятат, че направеният преди операцията запис на детски сърдечни тонове за около 15 мин., показвал добро състояние на плода, но поради късата му продължителност не можело да се прецени дали е имало страдание на плода и риск от мекониална аспирация. В тази насока нямало нормативни изисквания за това каква трябва да е продължителността на записа - видно от отговор № 3 на допълнителна експертиза / том V, л. 12/ Наличието на мекониум в белия дроб на новороденото показвал продължително фетално страдание с вътреутробна аспирация на мекониум. Причината за феталното страдание не можела да бъде изяснена при наличието на тази документация, но седалищното предлежание бил един от рисковите фактори. В случая липсвали анамнестични, клинични и параклинични симптоми за фетално страдание. Патоморфологичният материал, консултиран с множество патоморфолози с квалификация по неонатология категорично потвърждавал масивна мекониална аспирация. Този тип мекониална аспирация настъпвал само след продължително вътреутробно страдание, а не като страдание по време на раждането. Вътреутробното страдание се регистрирало по сигнал на бременната /чести контракции, силни движения на плода/ след консултация с акушер-гинеколог и продължителен кардиотокографски запис.

В случая околоплодните води били описани като бистри при раждането, но морфологичният субстрат бил силно доказателство за масивна мекониална аспирация. Тази информация и доброто състояние на новороденото след раждането - оценка по АПГАР 10 първа и пета минута било в противоречие с патоморфологичната диагноза. Вещите лица са отбелязали, че има случаи в практиката на майчино фетална инфекция без промяна на цвета на околоплодните води. При детето не можело да се „говори за генерализÞрана бактериална майчино фетална инфекция“, тъй като от параклиниката имало само левкоцитоза, без повишен С-реактивен протеин. Експертизата категорично прави извода, че от патоморфологията потвърждава диагнозата - мекониум аспирационен синдром с вторичен сърфактант дефицит. Посочва също така, че данните от биохимията сочат силно влошени чернодробни показатели, което давало основание да се „говори за продължително фетално страдание“.

Същата експертиза сочи, че при добра квалификация на неонатолога, активно наблюдение, при конкретните данни от анамнезата, налага да се мисли за неонатален респираторен дистрес синдром с вторичен сърфактант дефицит след продължително фетално страдание. Касаело се за тежък случай в неонатологичната практика, който налагал спешен транспорт до второ ниво неонатологично отделение за провеждане на сърфактант терапия, апаратна вентилация и мониторинг на жизненоважините показатели. Субклиничните симптоми можело да бъдат забелязани обаче само при активно наблюдение от неонатолог с добра квалификация.

Според вещите лица, в медицинската практика били диагностицирани случаи на аспирационен синдром със светъл период в адаптацията, но рисковите фактори /мъжки пол и седалищно предлежание/ задължават неонатолога да наблюдава детето активно. При най-ранните симптоми на дихателна недостатъчност се започвало подпомагане на дишането в зависимост от клиничните симптоми и резултати от параклиниката може да се приложи животоспасяваща процедура със сърфактант. При детето Б. Т. в 4:25 ч. хипоксемията и хиперкапнията не били водещи. Такова било прогресиращото влошаване на хемодинамиката, цианозата, марморираността на кожата тип „леопардова кожа“ в унисон с метаболитната ацидоза и хепатоспленомегалията, което давало основание да се направи извод за продължително вътреутробно страдание. Поради това вещите лица считат, че не може са се „говори за аспирационна пневмония, а за масивен мекониум аспирационен синдром“, като пряката причина за смъртта на новороденото е тежка дихателна недостатъчност на базата на вторичен сърфактант дефицит.

Според експертизата, липсата на неонатолог или педиатър с неонатологична квалификация, който поема и активно наблюдава новороденото, е основна причина за неблагоприятния изход при бебето. Детето не било преценено като рисково и не е било наблюдавано активно, което е дало възможност за бърза еволюция на тежката дихателна недостатъчност, вследствие мекониум аспирационния синдром.

Вещите лица сочат, че седалищно предлежание и предшестващо цезарово сечение са правилни индикации за това раждане чрез секцио. Детето е родено доносено, без забавена адаптация, но не било наблюдавано активно до влошаването му. Отчетеният „АПГАР“ на първа и пета минута не можел да бъде достоверен при липса на неонатолог с квалифиация. В това заключение крайният извод е, че в отделението в град Г. О. детето не било наблюдавано активно, тъй като не било преценено като рисково и не била потърсена неонатологична помощ своевременно. В неонатологичното отделение в град Велико Търново бил изпълнен приетият протокол за терапевтично поведение при дихателна недостатъчност и инфекция, но детето било в терминално състояние и при провеждането на всички животоспасяващи процедури не можело да се получи благоприятен ефект. Липсата на неонатолог или педиатър с неонатологична квалификация, който поема и активно наблюдава новороденото е основана причина за неблагоприятен изход при Божидар Т.. В допълнителната експертиза към повторната комасийна такава /том V от лист 7 до лист 15, ДП № 19/2009 г. на РУ„Полиция“ гр. Велико Търново/ вещите лица са заключили, че при данни новороденото да е изплакало веднага след раждането, оценка по АПГАР - 10 (добра адаптация на новороденото), бистри околоплодни води, е била извършена рутинна аспирация и детето е било пренесено в стаята при другите новородени. Нямало нормативни изисквания да се търси консултация с неонатолог при тези данни. Липсвали индикации за активно наблюдение на новороденото в следващите часове и констатирането на влошеното му състояние е станало късно - към 4:30 ч. на 06.01.2009 г. Субклиничните симптоми обаче можело да бъдат забелязани само при активно наблюдение от неонатолог с добра квалификация.

Повторната експертиза сочи, че при започване на раждането чрез цезарово сечение присъствието на педиатър е било задължително. Той е следвало да извърши първичната реанимация на новороденото. Същата се извършвала от педиатър само в случаи на риск и забавена адаптация на новороденото към новите условия на живот. В конкретния случай е била извършена класическа аспирация- при здраво, доносено новородено дете. При липса на доказателства за фетално страдание на плода, при данни за бистри околоплодни води, само неонатолог можел да се ориентира за късните последици при това рисково новородено дете. В случая първичната аспирация след раждането не била от съществено значение за еволюцията на заболяването, тъй като се доказвала масивна аспирация на мекониум, което налагало дълбока трахеална аспирация, апаратна вентилация и сърфактант терапия.

От събраните доказателства се установява, че според правилата в болничното заведение в гр. Г. О. и според действащите нормативните изисквания, наблюдението над новородените, когато не са преценени като рискови, се е извършвало от дежурна акушерка.

В назначената поредна допълнителна експертиза, изготвена от вещите лица от гр. София, изследвала изпълнението на служебните задължения на дежурната акушерка в нощта след раждането /том VI, л. 91 е посочено, че акушерката М.П. своевременно е сигнализирала дежурния педиатър в отделението, при настъпилата промяна в състоянието на детето. Този извод се базира на взетите изследвания от газовия анализ, които не сочели отклонение от референтните стойности. При детето в 4:25 ч. хипоксемията и хиперкапнията не били водещи. В конкретния случай, при липса на неонатолог, педиатърът е този, който полага всички грижи за новороденото. Новороденото дете нямало клинични данни за риск, нямало забавена адаптация, поради което се намирало на рутинни грижи. Акушерката е реагирала своевременно и констатирала влошаване в състоянието с леко затруднение на дишането и промяна на цвета на кожата.

В писменото заключение на повторната експертиза е посочено, че Стандартът по Акушерство и гинекология е определен с Наредба № 32 от 30 декември 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, издадена от Министерство на здравеопазването, обн. ДВ бр. 6 от 23 януари 2009 г. Същият не е бил в сила в конкретния случай, който се е осъществил преди влизане в сила на Наредбата /на 05.01.2009 г./. Освен това конкретният екип от акушер - гинеколози и анестезиолог, участвали в цезаровото сечение, е отговарял на изискванията по това време. По отношение на неонатологичната помощ е установено, че при раждането е липсвал неонатолог и педиатър с неонатологична квалификация, присъстващ и наблюдаващ рискови новородени деца след раждане, но според заключението на допълнителната комасийна експертиза към повторната такава /том VI, л. 21/, към датата на раждането е липсвал нормативен документ - Стандарт по акушерство и гинекология, съгласно който неонатолог или педиатър задължително да присъства на оперативното родоразрешение при доносена бременност. Съгласно Стандарта по неонатология в неонатологичен сектор или неонатологично звено първо ниво се осъществява първична реанимация от неонатолот или педиатър с квалификация за първична реанимация или първи грижи за новороденото. В случая тази дейност е била извършена от дежурен педиатър към детско отделение на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД град Г.О.. Съгласно организацията на работа в АГО на същата болница, новородените се наблюдават от дежурната акушерка в детски сектор на отделението и само в случаи на възникнали проблеми се наблюдават от дежурен педиатър в Детско отделение.

Липсата на неонатолог или педиатър с неонатологична квалификация, който поема и активно наблюдава новороденото, била основна причина за неблагоприятния изход при новороденото дете. Същото не било преценено като рисково и не било наблюдавано активно, което давало възможност за бърза еволюция на тежката дихателна недостатъчност.

Тази последна допълнителна експертиза е била назначена с оглед указанията на определение № 73 от 09.12.2011 година по ВЧНД№380/2011 год. по описа на Апелативен съд град Велико Търново, с което е отменено постановление от 19.10.2011 година на Окръжния прокурор при Великотърновска окръжна прокуратура, прекратяващо наказателното производство по ДП № ЗМ-19/2009 година по описа на РУ „Полиция“ град Велико Търново, поради липса на престъпление. Дадени били указания за извършване на допълнително разследване, а именно поставяне на допълнителни задачи на съдебно медицинската експертиза за изясняване на въпросите: дали обстоятелството, че седалищното предлежание на плода е рисков фактор, е бил известен на членовете на екипа, извършил секциото и следвало ли е според нормативните изисквания и медицинската практика при раждането да бъде осигурен лекар неонатолог или лекар педиатър с неонатологична квалификация, а при липса на такъв след раждането следвало ли е да бъде извършен последващ преглед на бебето от такъв специалист или да бъде извършена консултация. При наличието на такова изискване, то кои или кои лекари от екипа е следвало да ангажират неонатолог или педиатър с неонатологична квалификация. Отговаряйки на последния въпрос Ввещите лица сочат, че при данни новороденото да е изплакало веднага след раждането, оценка по АПГАР 10 /добра адаптация на новороденото/, бистри околоплодни води била извършена рутинна аспирация и детето е пренесено в стаята при другите новородени. При тези данни не е имало нормативно изискване да се търси консултация с неонатолог. Всички извършени експертизи, а и от другите събрани доказателства е видно, че по време на раждането е имало педиатър, намиращ се в реанимационен кът - св. д-р А., който е извършил първоначален преглед и именно той е дал становище относно добрата адаптация на новороденото.

Изводът на вещите лица, че данните от екипа акушер-гинеколози, извършили оперативното родоразрешение, че околоплодните води на били бистри, и новороденото е изплакало веднага, както и данните от извършения от педиатъра д-р Атанасов първоначален преглед на новороденото, не е давало основание да изостри вниманието си и да мисли за аспирация на околоплодни води и мекониум, не се променя след последната допълнителна съдебномедицинска експертиза.

Следва да бъде отбелязано, че в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕОД град Г.О. има лекар с неонатологична квалификация - д-р Г. която обаче на 05.01.20009 година е била в законово разрешен отпуск и нейните функции, съгласно Правилника на болницата, се осъществяват от дежурния педиатър в Детското отделение на болницата. В към делото са приобщени писмени доказателства, от които е видно, че всички работещи в детско отделение лекари със специалност педиатрия имат и съответните курсове по неонатология и допълнителни обучения в тази насоча /том IV на ДП № ЗМ-19/2009 г. по описа на РУ „Полиция“ град Велико Търново.

Както се посочи по-горе, тази фактическа обстановка е възприета от прокурора и същата изцяло се възприема от съда. При анализа на събраните на досъдебното производство доказателства, настоящата инстанция не достига до различни от прокурора изводи относно установените факти. При тези факти правилно, обосновано и законосъобразно прокурорът е приел, че деянието за което е образувано наказателното производство не съставлява престъпление, както такова по чл. 115 от НК, така и по чл. 123, ал.1 от НК и е приел, че следва на прекрати наказателното производство на основани е чл. 243, ал.1, т. 1 във връзка с чл. 24, ал. 1, т. 1 пр. второ от НПК /деянието не съставлява престъпление/. До този правен извод достига и съдът. Безспорно смъртта на новородения Б. Д. Т. е настъпила на 07.01.2009 година в 10:30ч., като непосредствената причина за това е тежка дихателна недостатъчност на базата на вторичен сърфактант дефицит, породено от масивна мекониална аспирация, дължаща се на продължително вътреутробно /фетално/ страдание. Рисков фактор за това били седалищното предлежание и пола на бебето, които би следвало да даде индиция детето да бъде преценено като рисково. Но след като е извършено оперативното родоразрешение и детето е изплакало веднага, а околоплодните води от лекарският екип са посочени като бистри, а в последствие при прегледа от задължително присъстващия по време на секциото педиатър в реанимационното отделение при извършване на първичния преглед на детето и рутинната аспирация на горни дихателни пътища, бебето е показало добра адаптация, оценена по АПГАР с 10, същото не е преценено като рисково. Освен това категорично се установява от експертизите, че в такива случаи са налице субклинични /скрити/ симптоми, които биха могли да бъдат забелязани само от лекар със специалност неонатолог с добра квалификация и това да доведе до поставянето на бебето под ак‗ивно наблюдение. Детето до 13.00 часа на 5.01.2009 година не е проявило симптомите на вътреутробна мекониална аспирация. Едва между 4.00 и 4.30 часа наблюдаващата акушерка е установила влошаване състоянието на детето - промяна на дишането и цвета на кожата и веднага е извикала дежурния педиатър. Всички заключения по назначените медицински експертизи дават становище, че от тук нататък действията на лекарите са били адекватни и съобразно медицинските стандарти и добрата медицински практика. Следва да се има предвид и становището на вещите лица доц. д-р Л., д-р Р. и доц. д-р М., дадено в допълнителната комисийна съдебно медицинска експертиза, чието писмено заключение е вложено в том II, лист 20-23, на ДП №ЗМ-19/2009 година по описа на РУ „Полиция“ град Велико Търново, относно конкретните особеност на случая: „...1. Първоначално състояние на новороденото, не е давало основание да се предположи аспирационен синдром или някакво друго състояние, непосредствено заплашващо живота на детето; 2. фудроаянтното протичане на усложненията след регистрацията на първите признаци към 4.00 часа до настъпването на смъртта; 3. Характерното за тези състояния /аспирационен синдром/ светъл период на благополучие, с липса на заплашващи клинични прояви и 4. Висока смъртност при развитие на аспирационен синдром на новороденото. Всичко това не давало основание за категоричен благоприятен изход, като може да се посочи само по-високия евентуален шанс в това отношение, ако новороденото бъде приведено своевременно в по-високо неонатологично ниво.“. Всички действия на лицата, ангажирани както с родоразрешението, така и с наблюдението на новороденото в първите часове с оглед обективно съществуващите данни са извършени съгласно медицинските стандарти и добрата медицински практика и действащите в МБАЛ „Св.Иван Рилски“ град Г. О. правила. Напълно адекватни и в спешен порядък са и действията на медицинските лица - акушерката П., д-р Д., а в последствие и екипа лекари от МОБАЛ „д-р Стефан Черкезов“ град велико Търново, по отношение на детето Б.Т. и настъпването на смъртта му не е следствие конкретно действие или бездействие на което и да е от тези лица. Фактическата обстановка, установена в хода на досъдебното производство, е такава, че не може да бъде направен извод смъртта на Б. Д. Т. да е настъпила вследствие на незнание или немарливо изпълнение на занятие или друга правно регламентирана дейност, източник на повишена опасност. Безспорно медицинската дейност е такава - правно регламентирана дейност, за която се изискват специални знания или опитност по силата на нормативен акт, проверени и удостоверени по съответния ред, за упражняването на което лицето има съответно разрешение, но събраните по делото доказателства са такива, че конкретната причина за смъртта на новороденото стои извън поведението на което й да е от лицата, ангажирани с наблюдението и лечението на новородения Б. Т.. От доказателствата се установява, че пряката причина за смъртта му е тежка дихателна недостатъчност на базата на вторичен сърфактант дефицит, причинен от масивна мекониална аспирация на белия дроб. Последната, както сочат вещите лица, настъпвала само след продължително вътреутробно страдание. Такова не е било регистрирано при раждането на Б. Т., поради липсата на анамнестични, клинични и параклинични симптоми, а не поради немарливо изпълнение на задължения на лекарите или други медицински лица. Вещите лица са приели, че би могло да се касае за рядък тежък случай в неонатологичната практика, който протича със „светъл период след раждането“ и който би могъл да бъде съобразен само от лекар специалист-неонатолог с добра квалификация. Имайки предвид и посоченото по-горе становище на вещите лица относно спецификата на конкретния случай и липсата на категоричност за благоприятен изход, а само по-висок евентуален шанс в това отношение, ако новороденото е било приведено своевременно в по-високо неонатологично ниво, съдът приема, че действията на д-р А. и д-р Г. Н. Ди. не субсумират елементите на фактическия състав на престъплението по чл. 123, ал.1 от НК нито от обективна нито от субективна страна. Същото се отнася и за действията, респективно бездействията на лекарите от БОМАЛ „Стефан Черкезов“ , ангажирани с лечението и реанимирането на новородения Б. Т.. Експертизите сочат, че лекарите са действали съобразно приетия протокол при терапевтично поведение при дихателна недостатъчност. До този правен извод е достигнал и прокурора след цялостен, задълбочен и обстоен анализ на доказателствения материал, което е довело до постановяване на обосновано и законосъобразно постановление за прекратяване на наказателното производство.

С оглед изложеното жалбата, на адв. М. - повереник на Н. Т. и Д. Т. се явява неоснователна. Съдът счита, че по делото са извършени всички възможни действия по разследването и извършването на допълнителни такива не е необходимо. Искането за събиране на допълнителни доказателства, направено чрез жалбата, е неоснователно. Пострадалите при предявяване материалите по ДП № ЗМ-19/2009 година на РУ„Полиция“ гр. Велико Търново са направили същите искания и към органа по разследването. С постановление от 30.09.2013 година прокурорът се е произнесъл с изрично постановление, с което мотивирано е обосновал, защо счита, че не следва да бъдат уважавани доказателствените искания за назначаването на допълнителна медицинска експертиза за допълнителен анализ на хистологичния материал от белия дроб на починалото дете за наличието на мляко и млечни продукти, изследването на въпроса с какво се захранват новородените в отделението, както и прилагане на оригинала на ехографско изследване ведно с направена разчетка в оригинал, разпит на рентгенолога, разчел рентгеновата снимка на бял дроб на новородения Б. /виж том VI, листи от 215 до 218/. Настоящата инстанция изцяло споделя изложените мотиви и не намира за нужно отново да ги преповтаря. Фактите, които се цели да бъдат установени, вече са подробно изяснени по делото чрез назначените няколко съдебномедицински експертизи относно конкретната причина за смъртта и категоричното становище за вътреутробна аспирация на мекониум в белия дроб вследствие на продължително фетално страдание.

Имайки предвид гореизложеното съдът намира, че постановление от 06.11.2013 година на Е. Д. - Окръжен прокурор на Окръжна прокуратура град Велико Търново, с което е прекратено наказателното производство, образувано и водено като ДП № ЗМ-19/2009 година срещу неизвестен извършител, е обосновано и законосъобразно. Прокурорът правилно е приел, че от подробно описаната фактическа обстановка не може да се направи извод за извършено престъпление от конкретно физическо лице нито по чл. 115 от НК, нито по чл. 123, ал. 1 от НК. Ето защо същото следва да бъде потвърдено.

Водим от изложеното, съдът на основание чл. 243, ал. 5, т. 1 от НПК

О П Р Е Д Е Л И :

ПОТВЪРЖДАВА изцяло ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 06.11.2013 година на ЕМИЛ ДЕНЕВ- Окръжен прокурор на ОКРЪЖНА ПРОКУРАТУРА гр. Велико Търново, с което на основание чл. 243, ал. 1, т. 1 вр. чл. 24, ал. 1, т. 1 предл. второ от НК – поради липса на престъпление, е прекратено наказателното производство, образувано като досъдебно производство № ЗМ-19/2009 год. по описа на РУ „Полиция“ гр. Велико Търново, срещу неизвестен извършител, първоначално образувано за престъпление по чл. 115 от НК и за извършено престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, като обосновано и законосъобразно..

На основание чл. 243, ал. 6 от НПК ОПРЕДЕЛЕНИЕТО може да се обжалва или протестира пред ВЕЛИКОТЪРНОВСКИЯ АПЕЛАТИВЕН СЪД в седмодневен срок от съобщаването му до страните.

СЪДИЯ: