РЕШЕНИЕ
№ 157
гр. Пловдив, 03.11.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ, 3-ТИ НАКАЗАТЕЛЕН СЪСТАВ, в
публично заседание на шести октомври през две хиляди двадесет и пета годИ.
в следния състав:
Председател:Веселин Г. Ганев
Членове:Милена Б. Рангелова
Елена Й. Захова
при участието на секретаря Мариана Н. Апостолова
в присъствието на прокурора Иван Г. Даскалов
като разгледа докладваното от Милена Б. Рангелова Въззивно наказателно
дело от общ характер № 20255000600365 по описа за 2025 годИ.
Производството е по реда на глава 21-ва НПК.
Образувано е по протест на ОП-Стара Загора и по жалба на адв. С. Ч., защитник на
подс. И. В. С., срещу присъдата № 25 от 06.06.25г. по н.о.х.д. № 323/24г. по описа на ОС гр.
Стара Загора, с която тя е призната за виновна в извършване на престъпление по чл. 123, ал.
1 НК, наложено й е наказание една година лишаване от свобода, изпълнението на което е
отложено по реда на чл. 66 НК, и е осъдена да заплати направените на досъдебното
производство разноски в размер на 4978.90 лева в полза на ОДМВР гр. Стара Загора, а също
направените в хода на съдебното производство – в полза на ОС-Стара Загора.
Протестът е своевременно депозиран. С него се възразява срещу решението на СтОС
да присъди досъдебните разноски в полза на ОДМВР гр. Стара Загора. Сочи се, че
въпросните разноски представляват изплатени възнаграждения за назначените от следовател
от ОСлО към ОП гр. Стара Загора няколко СМЕ в хода на следственото дело. Така че не се
дължат на полицията, а всъщност на прокуратурата. В този смисъл се настоява за изменение
на присъдата чрез изменение на сметката, по която подсъдимата да приведе споменатата
сума от 4878.90 лева.
Жалбата също е подадена в срок. В нея е фиксирано бланкетно недоволство от
осъдителната част на присъдата. Поддържа се теза за невинност, изразена във виждането, че
1
подсъдимата не е нарушила инкриминираните законови и подзаконови норми, а ако съдът
приеме подобни нарушения, се лансира мнение за липсваща причинна връзка със смъртта на
детето И.И. И.. Алтернативно, ако не се споделят аргументите за претендираната
оправдателна присъда, се настоява за преквалифициране на деянието поради участие на
подсъдимата в оперативна интервенция за спасяване на починалата и респ. се иска понасяне
на наказание в по-ниската санкционна рамка, очертана в привилегирования състав на чл.
123, ал. 4 НК. Що се отнася до възможността за ново първоинстанционно разглеждане на
делото, се предоставя на ПАС да прецени дали се налага поради допуснати съществени
процесуални нарушения (каквито не се сочат).
При въззивните прения прокурорът от АП-Пловдив обяви, че поддържа протеста.
Счита жалбата за неоснователна, като контрааргументира алтернативните искания за
оправдаване на подсъдимата и за преквалифициране на деянието.
Адв. Ч. не добави нищо ново към изложената в своите първоинстанционна пледоария
и въззивна жалба аргументация на споменатите алтернативни искания. Ако се възприеме
обвинителната теза, счита, че следва да се уважи протестът.
Подсъдимата се присъедини към обоснованата от своя защитник позиция. Изложи и
свои доводи в подкрепа на претенцията за оневиняване.
Пловдивският апелативен съд, след като прецени събраните по делото
доказателства, обсъди доводите и съображенията на страните и извърши служебна
проверка на атакуваната присъда, прие че протестът е основателен, а жалбата -
неоснователна.
Първоинстанционното производство е протекло по общия ред.
Въз основа на събраните по делото гласни и писмени доказателства и
доказателствени средства, изброени в мотивите на присъдата (включително с посочване на
мястото, на което се намират по делото,) и на експертизите, СтОС е приел следната
фактическа обстановка:
Подсъдимата И. В. С. е родена на *** г. в град Я.. Живее в гр. С. З.. Не е осъждана.
Завършила е Висшия медицински институт на град Стара Загора и има призната
специалност по „Акушерство и гинекология“ (дипломата й от 23.11.1992 г. е приложена на л.
13, том 2 ДП, а свидетелството за специалност с № 003205/01.06.1997 г. – на л. 19 от том 1
ДП). Считано от 15.07.1997г. и понастоящем работи в УМБАЛ „****“ АД С. З. Клиника по
Акушерство и гинекология (трудовият й договор от 25.07.1997 г. и допълнителното
споразумение № 942/31.10.2018 г. към този договор са приложени съответно на л. 29 и л. 30
от том 2 ДП). Работи и като частно практикуващ лекар с регистрирана Индивидуална
практика за извънболнична медицинска помощ с предмет на дейност „акушерство и
гинекология“, вписана в Регистъра на лечебните заведения на РЗИ - Стара Загора под №
37, партида 1, том II, с регистрационен номер ********** и обявен адрес в град С. З.,
ул.“***“ № ***, ет. ***, каб. № *** (вж. Удостоверение № 71/07.02.2000 г. на Министерство
на здравеопазването, РЗИ гр. Стара Загора на л. 18 от том 1 ДП и справка от РЗИ на л. 155 от
2
първоинст.дело).
Тъй като подсъдимата И. В. С. няколко пъти е променяла фамилното си име от С.-Ц.
на С. (вж. справка от НБД „Население“ на л. 64 от първоинст.дело), фамилното й име е
различно в различните документи, които ще бъдат коментирани.
Въпреки че считано от 25.09.2004 г., когато е извършена последната промяна,
подсъдимата е била с фамилно име С., сред колеги и пациенти била позната като д-р Ц..
Свидетелите В. И. И., род. 1992 г., и Д. И. И., род. 1990 г., живеели в град К. заедно с
родителите на последния – свидетелите К.А.И. (л. 69 от първоинст.дело) и И. Г. И. (л.69 от
първоинст.дело).
Били сключили граждански брак на 17.09.2017г., когато св. И. била бременна с
първото им дете. Това била нейна първа бременност.
Свидетелката д-р В. В. А. е акушер-гинеколог с регистрирана индивидуална практика
за медицинска помощ. През 2017г. извършвала прегледи в Медицински център гр. К., като
била в договор с Националната здравноосигурителна каса. Същевременно д-р А. работела по
специалността си и в УМБАЛ „***“ АД гр. С. З., в същата клиника, в която работела и
подсъдимата – по Акушерство и гинекология.
На 21.08.2017 г., когато св. И. била в 13-та гестационна седмица, за първи път отишла
на преглед при св. д-р А. Резултатите от прегледа били отразени в Амбулаторен лист №
001607/21.08.2017 г. (вж. л. 48, том 1 ДП), според записките в който е предприето
„наблюдение върху протичането на нормална първа бременност“ с вероятен термин за
раждане (ВТР) на 28.02.2018г. След това св. И. продължила да ходи на прегледи при св. д-р
А за проследяване на бременността, удостоверявани с: Амбулаторен лист №
001674/28.08.2017 г., Амбулаторен лист № 001892/28.09.2017 г., Амбулаторен лист №
001956/03.10.2017 г., Амбулаторен лист № 002232/ 02.11.2017 г., Амбулаторен лист №
002374/16.11.2017 г., Амбулаторен лист № 002543/04.12.2017 г., Амбулаторен лист №
00009/04.01.2018 г., Амбулаторен лист № 000064/08.01.2018 г., Амбулаторен лист №
000135/15.01.2018 г., Амбулаторен лист № 000279/29.01.2018 г. и Амбулаторен лист №
000476/20.02.2018 г. (вж. л. 121-131 от първоинст.дело). При всеки от прегледите св. д-р А
констатирала, че бременността протича нормално, като резултатите от назначаваните от нея
изследвания и от ултразвуковото проследяване на плода не показвали отклонение от
нормата.
Паралелно с ползването на медицинските услуги на св. д-р А в град К. бременната
провеждала прегледи и при подсъдимата д-р И. В. С., която била известна и на нея като д-р
Ц. В частния си акушеро-гинекологичен кабинет в град С. З., регистриран на горепосочения
адрес като лечебно заведение, осъществяващо извънболнична специализирана медицинска
помощ по акушерство и гинекология, подсъдимата работела без договор с НЗОК. Св. д-р А
знаела, че колегата й д-р Ц-С. е предпочетеният от здравноосигурената й пациентка
гинеколог, а нея посещава, за да се възползва от поетото от НЗОК заплащане на
изследванията.
3
Първото документирано посещение на св. И.в частния кабинет на подсъдимата в град
С.З. се състояло на 08.10.2017 г. (вж. приложените на л. 40, том 1 ДП и на л. 106 от
първоинст.дело медицински документи). При прегледа пациентката била подложена на
ултразвуково изследване, за което бил попълнен протокол за извършване на УЗИ от
08.10.2017 г. В протокола било отбелязано, че не са установени видими аномалии на
изследваните фетални структури. Феталната биометрия показвала, че развитието на плода
отговаря на срока на аменореята - 19 гестационни седмици + 6 дни. При доплеровото
изследване бил констатиран нормален кръвоток, пъпна връв с три съда и околоплодната
течност в норма. Следващото документирано посещение на св. И. в частния кабинет на
подсъдимата се случило на 14.12.2017 г., за което бил съставен Амбулаторен лист №
667/14.12.2017 г. (вж. л. 41, том 1 ДП). В него било посочено, че пациентката е в 30-та
гестационна седмица, а за вероятен термин на раждане била фиксирана датата 28.02.2018 г.
На 02.02.2018 г. св. И. била отново на преглед при д-р С., за който бил съставен
Амбулаторен лист № 074/02.02.2018 г. (вж. л. 43, том 1 ДП). В същия отново като вероятен
термин на раждане била посочена датата 28.02.2018 г. Било отбелязано извършването на
ултразвуково изследване с констатация за активни движения и нормално фетално развитие
на плода, отговарящ на 35 г.с. + 4 дена, с очаквано тегло около 2400 грама. Съгласно
Амбулаторния журнал за прегледите, воден от подсъдимата в частния й кабинет
(предоставен на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ в хода на воденото срещу нея
административнонаказателно производство) д-р С. е извършила прегледи на св. И. в частния
си кабинет освен на горепосочените три дати – 08.10.2017 г., 14.12.2017 г. и 02.02.2018 г.,
също и на 09.02.2018 г., 16.02.2018 г. и 23.02.2018 г., за които не били съставени амбулаторни
листове и медицинска документация от проведени изследвания (вж. приложените на л. 110-
114 от първия досъдебен том страници от журнала). Посочените записки в журнала
съответстват на съобщеното от св. И. в хода на съдебното следствие и на обясненията на
подсъдимата, че през последния месец от бременността прегледи се провеждали всяка
седмица. Някои от тези прегледи се осъществявали в частния кабинет на подсъдимата, други
– в Клиниката по гинекология на УМБАЛ „***“ АД гр. С. З.. Единственият медицински
документ, съставен при ежеседмични прегледи през последния месец от бременността до
определения вероятен термин на раждане, е Протокол от 10.02.2018 г. за ехографско
изследване на плода (вж. л. 101 от първоинст.дело), в който е отбелязано, че не били
установени видими аномалии на изследваните фетални структури, околоплодната течност
била в норма, а при феталната биометрия били установени движения на плода, както и
сърдечна дейност със сърдечен ритъм от 130 удара в минута. ВТР останал 28.02.18г.
При споменатия предпоследен преглед от страна на д-р А.(на 29.01.2018 г.) на
пациенткта било издадено направление за хоспитализация за предстоящото раждане (вж. л.
78, том 1 ДП). На 20.02.2018 г., при последния проведен от д-р А. преглед в 40-та
гестационна седмица от бременността, било установено нормално развитие на плода, добри
детски сърдечни тонове и артериално налягане 100/60. Поради оставащите дни до датата на
ВТР (определен от д-р А. на 01.03.2018 г., а от подсъдимата д-р С. – на 28.02.2018 г.) и
поради желанието на пациентката раждането да бъде ръководено от подсъдимата С., тя се
4
разбрала с д-р А.да поддържа постоянна връзка с последната за по-нататъшно проследяване
на бременността.
По време на прегледите през деветия месец на бременността д-р С. и пациентката
решили раждането да се проведе по нормален път. Считано от 01.03.2018 г., св. И. започнала
да ходи по-често на прегледи при подсъдимата. Тези прегледи, които се извършвали
предимно в Клиниката по гинекология на УМБАЛ „***“ АД гр. С. З., не били отразявани в
документи, нито били вписвани в Амбулаторния журнал на приемния кабинет, изискан и
представен в хода на първоинстанционното следствие (вж. л. 176 - 215 от старозагорското
дело). В периода на проследяване на бременността след 01.03.2018 г. били изготвени два
записа на детски сърдечни тонове – от 05.03.2018 г. и от 09.03.2018 г. (вж. представените от
св. И. документи на л. 96 и л. 98 от първоинст.дело), направени при извършените от д-р С.
прегледи в болницата. Записът на детски сърдечни тонове от 05.03.2018 г. обективира
нормална вариабилност и активност, а този от 09.03.2018 г. – нормална вариабилност и
активност без контракции.
В един момент двете ангажирани със св. И. лекарки провели разговор, при който св.
д-р А. разбрала от подс. д-р С., че резултатът от проведените нон стрес тестове на плода бил
добър – вариабилността (честота на сърдечната дейност на плода) и реактивността
(движения на плода) били в норма.
При прегледа на 09.03.2018 г. св. И. се явила, придружавана от съпруга си св. И..
Носела багаж за прием в болницата, за приготвянето на какъвто била получила указание от
д-р С.. Освен споменатото изследване на сърдечните тонове на плода, подсъдимата
извършила и вагинален преглед, при който установила липсващо разкритие и изпълнила
манипулация, за да доизвади цервикалната „тапа“. Обяснила на пациентката, че е успяла да
отстрани тапата, като й показала тъмнокафява слуз по ръкавицата си. Сетне рекла, че всичко
с плода е нормално, не вижда необходимост да я задържа в болницата и я отпратила у дома с
думите, че нямало смисъл да „гледа гадни работи“, пък и „имало доста родилки с починали
бебета“ и ако останела (в болницата), щяла „да се нагледа на лоши неща“.
Около 23.30 часа на 10.03.2018г. св. И. била в дома си в град К. заедно със съпруга си
и родителите му. Получила кръвенисто течение, за което им казала и всички се притеснили.
Младата жена веднага позвънила на мобилния телефонен номер на подсъдимата, но не
успяла да се свърже с нея. Около 01.00 - 01.30 часа, след поредно телефониране, д-р С. се
отзовала на повикването. Бременната й обяснила, че има кръвотечение, на което
подсъдимата отговорила, че е нормално и че трябва да изчака да получи контракции на
кратки интервали. С това разговорът бил приключен. На 11.03.2018 г. сутринта, около 10.00
часа, св. И. установила, че кървенето не е спряло. Отново се обадила на подсъдимата. Успяла
да се свърже с нея и й съобщила, че продължава да кърви и вижда, че кръвта е примесена с
друга течност. Д-р С. отново й дала указание да остане в дома си и да чака контракциите да
зачестят (да станат на всеки пет минути). Разбрали се да се чуят следобед.
Около 16.00 часа на 11.03.2018 г. бременната получила много силен кръвоизлив, като
5
изтичането съдържало само чиста кръв. Изплашила се. Веднага потърсила подсъдимата на
мобилния й телефонен номер, но не могла да се свърже с нея. Тогава съпругът й я качил в
леката им кола и потеглили от град К. към старозагорската болница. Докато пътували, д-р С.
се обадила на пациентката си. Св. И.съобщила, че вече пътува към болницата, защото повече
не може да изчаква. Подсъдимата й поръчала да й се обади, след като пристигне, а в
приемния кабинет да обясни, че има уговорка с нея за прием в клиниката. Пред болницата
св. И. веднага телефонирала, но подсъдимата не отговорила на обаждането. Сетне се явила в
приемното отделение и приелият я медицински екип я укорил, че не е отишла незабавно
след започване на кървенето през нощта на 10.03.2018 г.
В 17.00 часа било регистрирано приемането й по спешност в АГ клиниката на
УМБАЛ „***“ АД С. З. (вж. отбелязването в Амбулаторен журнал на приемния кабинет на
л. 176-215 от първоинст.дело и Амбулаторен лист № 672/11.03.2018 г. на л. 52 от втория
досъдебен том). В приложената на л. 43, том 2 ДП епикриза в История на бременността и
раждането № 5436 е отбелязана диагноза за приема – „Партус Анормалис. Секцио Цезареа“.
След изпълнена диагностика на фетално страдание започнало организирането на
оперативна интервенция чрез Цезарово сечение в спешен порядък. Междувременно, в 17.25
часа д-р С. пристигнала в АГ клиниката. В 18.15 часа поела ръководството на операцията. В
18.21 часа екстрахирала плод от женски пол с тегло от 3.000 кг. и ръст от 50 см. Клампирала
пъпната връв и предала новороденото бебе на дежурния неонатолог в депресивно състояние
(вж. Оперативен протокол № 201/11.03.2018 г. на л. 48 том 2 ДП и Епикриза на детето И.И.
Д. И. на л. 77 от том 2 ДП).
Операцията на св. И. протекла без усложнения, следоперативният период също
преминал нормално и на 15.03.2018 г. младата жена била изписана. Новороденото бебе И.И.
И. постъпило в Клиниката по неонатология на старозагорската болница в тежко увредено
общо състояние, с окончателна диагноза, вписана в епикризата му: „Тежка асфиксия и
персистираща пулмонална хипертензия“ и придружаващи заболявания: „Вродена инфекция.
Мозъчен оток“. Било поставено в кувьоз, на АВ двустранно обдишване, но останало в тежко
увредено общо състояние с полиорганна недостатъчност. Закономерният летален изход
настъпил на 13.03.2018 г. в 00.10 ч.
Видно от Аутопсионен протокол № 16/март 2018г., при патологоанатомичната
аутопсия на трупа на И.И. И. били установени тежка интранатална асфиксия; аспирационен
синдром; ХМБ-ARDS; оток на белите дробове; оток на мозъка и лептоменингите; остри
циркулаторни и дегенеративни промени във вътрешните органи; персистираща пулмонарна
хипертензия (вж. л. 62, том 2 ДП).
Гореописаните обстоятелства около приема на св. И. в болницата и настъпването на
смърт на бебето й са документално удостоверени в приложената на л. 33 - л. 90 от втория
досъдебен том медицинска документация, представена от УМБАЛ ***“ АД гр. С. З..
По сигнал на свидетелката К.А. И. (майка на свидетеля Д. И. И. и баба на бебето И.И.
Д. И.) до Изпълнителна агенция „Медицински одит“ (ИА “МО“) със Заповед № РД 27-
6
157/18.04.2018 г. на Директора на Агенцията била назначена комисия за проверка по случая.
Комисията оформила Констативен протокол за извършена проверка № КП 27-157/04.05.2018
г. (вж. л. 81, том 1 ДП) и въз основа на него бил издаден Акт за установяване на
административно нарушение № А 27-157/26.07.2018 г. срещу подсъдимата И. В. С. (вж. л.
89, том 1 ДП). Актът послужил за издаване на НП № 27-157/07.11.2018 г. срещу подсъдимата
(с имената д-р И. В. С.-Ц. - вж. л. 103 от том 1 ДП). Съгласно наказателното постановление
пациентката И. не била хоспитализирана навреме в лечебно заведение, където да е под
непрекъснато наблюдение и при необходимост да се предприеме родоразрешение, което се
дължи на неправилна преценка на нейното обективно състояние от страна на д-р Ц..
Проявеното професионално бездействие е квалифицирано като нарушение по чл. 86, ал. 1, т.
3 във връзка с чл. 81, ал. 2, т. 4 от Закона за здравето. На основание чл. 53 ЗАНН и чл. 229,
ал. 1 във връзка с чл. 253 от ЗЗ на д-р С.-Ц. била наложена глоба в размер на 300 лв. С
Решение № 191/11.10.2023 г., постановено по к.а.н.д. № 126/2023 г. по описа на АдмС -
Стара Загора (вж. л. 58 от н.о.х.д. № 433/2023г.), административнонаказателното
производство било възобновено, издаденото Наказателно постановление № НП-27-
157/07.11.2018 г. – отменено, а възобновеното производство – прекратено.
За установяване причината за смъртта на новороденото бебе И.И. Д. И. в хода на
досъдебното производство били назначени четири съдебномедицински експертизи: СМЕ по
писмени данни № 222/19 (вж. л. 10, том 3 ДП) и Допълнителна СМЕ по писмени данни (вж.
л. 62, том 3 ДП), авторство на вещите лица доц. д-р В. В. Д., д.м. – ръководител на УС по
съдебна медицина и деонтология при МУ гр. В., доц. д-р Е. Х. И., д.м. – Катедра
Акушерство и гинекология МУ гр. В. и д-р Е. М. К., д.м. – гл.асистент в УС по съдебна
медицина и деонтология при МУ гр. В.; СМЕ по писмени данни № 231/21 (л. 5, том 4 ДП) и
Допълнителна СМЕ по писмени данни № 147/22 (л.75, том 4 ДП), авторство на вещите лица
проф. д-р Е. Х. Г., д.м. – специалист по педиатрия и неонатология, МФ ФОЗ София; д-р Л. А.
Д. – специалист по акушерство и гинекология, управител на „Медицински център за
човешка репродукция“ ООД С. и д-р Х. Д. Е. – началник отделение „Съдебна медицина“ при
МБАЛ - Х..
Съгласно СМЕ № 222/19 и допълнителната СМЕ на първия експертен екип смъртта
на новороденото се дължала на тежко вътрематочно задушаване (интранатална асфиксия) с
наличие на аспирационен синдром. Това състояние е довело в своето развитие до
пулмонална хипертензия (повишено белодробно налягане) с остри циркулаторни и
дегенеративни промени във вътрешните органи и развитие на мозъчен и белодробен оток.
Вещите лица са пояснили, че след 42-рата седмица от бременността настъпват
изменения на плацентата (започва да старее), които водят до нарушаване на основните й
функции (респираторни и нутритивни), т.е. се компрометира снабдяването на бебето с
хранителни вещества и кислород. Намалява количеството на околоплодната течност и тя
често е мекониално оцветена. Развиват се аспирационен синдром – при аспирация на
околоплодна течност, мекониум или кръв, или перистална асфиксия от плацентарната
инсуфициенция или от инфекция. Аспирационният синдром представлява състояние, което
7
се характеризира с масивна аспирация на околоплодна течност, съдържаща или не
мекониево съдържимо (мекониумът е първият чревен секрет от новородени и представлява
вискозно, тъмнозелено вещество, съставено от чревни епителни клетки, лануго, слуз и
чревни секрети). В резултат на нарушената плацентарна функция се наблюдава фетална
хипоксия (недостатъчно снабдяване на плода с кислород). Кислородният недостиг от една
страна води до преждевременни дихателни движения и аспирация на околоплодна течност, а
от друга – до отпускане на сфинктерите и отделяне на мекониум в тази течност. В
зависимост от консистенцията и количеството аспирирана околоплодна течност (с или без
мекониум) може да се стигне до частична или пълна обструкция на дихателните пътища и
съответно до асфиксия с аспирационен синдром, както е протекъл разглежданият случай.
Вещите лица са отбелязали, че преносената бременност е тежко усложнение за плода
и за майката. Настъпват морфологични изменения в плацентата и се развива плацентарна
недостатъчност (инсуфициенция), водеща до хипоксия (недостатъчно насищане с кислород)
на плода, а във връзка с по-високата зрялост на централната нервна система на преносените
фетуси тяхната чувствителност към хипоксия е повишена.
Извършено е и изчисляване на вероятния термин на раждане по формулата на Негеле,
според която към първия ден на последната редовна менструация се добавя числото 7, а от
месеца се изважда числото 3 = 01.03.2018 г.
На 01.03.2018 г. св. И акушерски е била в края на 40 гестационна седмица, а на
10.03.18г. – в 42 г.с. Според експертите при срок на бременността по-голям от 41 г.с.,
липсващи признаци за родова дейност и недостатъчна подготовка на организма за раждане
(недостатъчна степен на зрялост на маточната шийка, липса на маточни контракции)
бременната е показна за хоспитализация във връзка с необходимостта от активно
наблюдение на нейното състояние и на състоянието на плода и за подготовка за
родоразрешение. За да се избегне основната опасност при преносена бременност (появата на
фетално страдание без родилна дейност), в болницата се прилагат някои основни и
задължителни методи за диагноза на плода: NST тест без натоварване (регистрация на
детска сърдечна честота и интензитет на маточни контракции), доплерова велосиметрия,
ултразвукова биометрия, зрялост на плацентата, оценка на количеството на околоплодните
води в динамика, биофизикален профил (оценка на статуса на мекия родов канал). При
необходимост се прави ФОТ – функционален окситоцинов тест.
Експертният екип е излязъл с категоричното становище, че св. И. е трябвало да бъде
хоспитализирана на 08.03.2018 г., когато е влязла в 42 г.с., за да бъде под активно
наблюдение и да се прецени времето и начина на родоразрешението. Уточнил е, че
алгоритъм за поведение при преносена бременност няма, като е установена практика за
насочване за хоспитализация 7 дена след термин (в случая 7 дена след първи март) с цел
елиминиране на всички усложнения както за майката, така и за плода.
Според заключенията на СМЕ № 231/21 и допълнителната СМЕ на втория посочен
екип вещи лица причИ.та за смъртта на новороденото бебе е тежка перистална асфиксия,
като причините за настъпването й са комплексни: плацентарна инсуфициенция при
8
преносена бременност и майчино-фетална инфекция.
При разпита на вещите лица проф. д-р Е. Х. Г., д-р Л. А. Д. и д-р Х. Д. Е. в с.з. от
21.11.2024г. същите са пояснили, че майчино-феталната бактериална инфекция не е пряка
причИ. за смъртта на новородената И.И., но е повишила и допълнила риска при
преносеността.
След последователното изслушване на четирите СМЕ в с.з. от 21.11.2024г. различията
между тях относно причината за смъртта на бебето И.И. Д. И. - тежка интранатална
асфиксия или перисталната асфиксия, са избледнели. При разпита си авторите на СМЕ №
231/21 и на допълнението към нея са обяснили, че перисталната асфиксия е състояние на
недостиг на кислород преди, по време и след раждането, т.е. около раждането, а
интранаталната асфиксия – преди и по време на раждането, което означавало, че отсъства
принципно (генерално) разминаване с констатациите на другите експертизи относно
причината за леталния изход на бременността на св. И.. По-нататък са повторили изводите
на първите експертизи, че при преносената бременност плацентата е с нарушена функция за
доставка на кислород и хранителни ингредиенти, при което намалява количеството на
околоплодната течност и се включва синдрома на централизация на кръвообръщението:
кръвта се насочва към жизнено важните органи, а мезентериумът не се снабдява с кислород.
Това довежда до отпускане на свинктера и изхождане на мекониум, при което детето
вътреутробно аспирира мекониална течност. Този процес задълбочава хипоксията и
съобразно степента на тежест настъпва полиорганното увреждане (исхемични поражения на
централната нервна система, чернодробна, бъбречна, сърдечна и дихателна недостатъчност).
И вторият експертен екип е подчертал, че активното наблюдение на бременната след
вероятния термин на раждане е задължително при преносване на бременността, като добрата
медицинска практика е налага хоспитализиране за адекватен мониториг след 41-та г.с., т.е. в
случая на 08.03.2018 г., и то независимо от факта, че св. И. е нямала никакви симптоми.
Пояснил е, че в болнична среда за състоянието на плода е щяло да се събират своевременно
данни и въз основа на тези данни да се прецени времето и начин на родоразрешение и са
обърнали внимание, че В. И.е постъпила в родилното отделение чак на 11.03.2018 г., и то по
спешност.
И двете експертни групи не са констатирали неправомерност в поведението на
медицинския оперативен екип при организацията на родоразрешението на 11.03.18г,
сторено от оператора д-р С..
Обсъжданите основна и допълнителна експертизи на вещите лица д-р Г., д-р Д. и д-р
Е. са заключили, че отлагането на приема на В. И. в АГ клиниката в интервала между
23.30 часа на 10.03.2018 г. и 16.00 часа на 11.03.2018 г. е имало решаващо значение за
смъртта на детето. В случая кървенето от влагалището в споменатия час е било индикация
за спешна хоспитализация за диагностика на феталното страдание и спешно
родоразрешение.
Непосредствено преди изслушване на вещите лица и в тяхно присъствие
9
подсъдимата е дала обяснения, според които не счела бременността на св. В. И. за
преносена, защото не е имало никакви признаци за страдание на плода и майката през
периода след 01.03.2018 г. Д-р С. е настояла за разграничение между биологично преносена
бременност и хронологично преносена бременност, като при втората на практика нямало
преносеност. Обяснила е, че според нея причината за злополучно завършилото раждане (със
смъртта на бебето И.И.), е отлепването на плацентата, представляващо непредвидимо
състояние.
И след изслушване на нейните обяснения вещите лица са останали на категоричното
становище за биологично преносена бременност. Проф. д-р Е. Г. е обяснила, че обективни
данни за преносеност се съдържат в аутопсионния протокол, в патоморфологичния субстрат
и в описанието на неонатолога за обективното състояние на детето. В идентичен смисъл е
изказването на доц. д-р В. В. Д. (от състава на първите две разгледани експертизи), който
сочи, че неонатолозите са описали клиничните белези на преносеност, която се е
препотвърдила при извършената аутопсия. Д-р Д. пък е разяснил, че в случая отлепването на
плацентата е индиректно доказателство за биологично преносена бременност, защото
ехографски не са описани особености като драстично намаляване на околоплодната течност
или промени на плацентата.
Вещите лица и от четирите съдебномедицински експертизи са констатирали пропуски
във водената от подсъдимата С. медицинска документация относно бременността на В. И. и
липса на такава относно всички извършени от нея прегледи и резултати от назначени
изследвания.
В хода на съдебното следствие св. И. е представила всички медицински документи за
бременността си, с които е разполагала, което е довело до изпълнението на още една
съдебномедицинска експертиза, възложена на вещите лица проф. д-р П. Т. Т. – д.м. началник
Отделение „Съдебна медицина“ при УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД гр. П., доцент в Катедра по
съдебна медицина и деонтология на Медицински университет гр. П., зам.декан на МФ при
МУ гр. П.; д-р Д.К. П. – акушер-гинеколог в АГ отделение при УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД
П. и д-р П. Н. Ч. – акушер-гинеколог в МБАЛ „Хигия“ гр. П..
Новият експертен екип е използвал понятието „бременност с късен термин“, като е
разяснил, че бременността се смята за преносена, когато раждането се осъществява след 42
г.с. или след 294-тия ден, броен от първия ден на последната редовна менструация.
Бременност между 41 г.с. и 41 г.с. + 6 се смята за бременност с късен термин, какъвто е
конкретният случай (41 г.с. + 3). Поради това вещите лица са счели споменатия термин за по-
удачен в случая от „преносена бременност“, независимо от факта, че в медицинската
документация на новороденото има описани външни белези за биологична преносеност в
трета степен - „суха кожа, набръчкани длани и стъпала“.
Вещите лица са разисквали основното (първоначално) увреждане, довело до смъртта,
като са приели въз основа на клиничната картИ. (вътреутробна аспирация на мекониум и
кръвенисти материи, забавена каридиопулмонална адаптация – APGAR, който в първа
минута е изчислен на 2, а в трета минута – на 4, коматозно състояние, наличие на гърчов
10
синдром) и аутопсионния протокол (в който са описани остър белодробен дистрес синдром,
оток на белите дробове, оток на мозъка), че е настъпила плацентарна дисфункция (промяна
на функциите на плацентата). Плацентарната дисфункция се дължала на стареенето на
плацентата в резултат на бременността с късен термин, при която се променила нейната
основна функция – доставка на кислород и хранителни ингредиенти на плода, и настъпило
отлепване на плацентата с последваща остра плацентарна недостатъчност и изостряне на
интраутеринната хипоксия. Появил се мекониален аспирационен синдром (МАС), който в
случая има най-голям дял в танатогенезата (причИ.та и механизма на възникване на
смъртта). МАС синдромът е причинил респираторен дистрес синдром на фетуса, който е
довел до метаболитни нарушения и полиорганна недостатъчност (сърце, мозък, бъбреци,
черен дроб и др.), потвърдено от лабораторните изследвания. Чрез схемата на л. 72 от
експертизата са показани основните звена на танатогенезата: стареене на плацентата -
плацентарна дисфункция - отлепване на плацентата - плацентарна недостатъчност -
вътреутробна хипоксия - пасаж и аспирация на мекониум - МАС - остър респираторен
дистрес - полиорганна недостатъчност - летален изход.
В разглежданата експертиза, а и в съдебно заседание от 06.06.2025 г. е коментирано
становището на подсъдимата д-р С., заето в съдебно заседание от 21.11.2024 г. във връзка със
записа на детски сърдечни тонове от 09.03.2018 г. и отразените резултати от изследвания в
Амбулаторен лист № 091/10.03.2018 г. за нормална реактивност и вариабилност на плода –
понякога нон стрес тестът е фалшиво реактивен, като при настъпила остра плацентарна
инсуфициенция тестът, проведен до една седмица преди смъртта, може да е в норма. Вещите
лица се позовават на научни изследвания, според които приложението на нон стрес тест
(NST) в случаи като процесния е слабо информативно. И са излезли със заключението, че
поради това всяка бременност с късен термин, независимо от наличие или липса на
оплаквания от страна на бременната, трябва да се третира като рискова бременност.
По-нататък са обяснили, че лекарят е длъжен да предостави ясна и разбираема
информация на пациентката относно рисковете от преносване (вътрематочна смърт,
аспирация на мекониум, макрозомия, генитално кървене) и възможните алтернативи
(изчакване, индуциране на раждане, оперативно раждане), като от пациентката бъде
подписано информирано съгласие за всеки предложен медицински подход. А в случай на
отказ от предложено лечение отказът й трябва да бъде документиран писмено, каквото не са
открили във водената от подсъдимата документация.
Посочили са също, че към 2018 г. не е имало нормативно утвърден лечебно-
диагностичен план при бременност с късен термин – от 41 г.с. до 42 г.с. и са изложили
алгоритми за поведение при такава бременност, приети в медицинската практика, в аспекта
на които са разгледали поведението на подсъдимата при проследяване бременността на св.
И.ова, разделяйки го на три етапа.
Първи етап – след 08.03.2018 г., когато е влязла в 42 г.с., до 23.30 часа на 10.03.2018
г., когато е получила генитално кървене, за което е успяла да уведоми подсъдимата по
телефона на 11.03.2018 г., около 01.00 - 01.30 часа. Позовавайки се на Общите правила за
11
добра медицинска практика на лекарите в Република България, утвърдени със Заповед на
Министъра на здравеопазването РД-28-256/25.11.2013 г. и акцентирайки върху представения
от св. И. запис от 09.03.2018 г. на сърдечни тонове, в който не е записано име на пациента,
са заключили, че подсъдимата не е водила медицинска документация в съответствие с
изискванията на т.2.4 и т.10.3 от посочените правила. В този период д-р С. е била длъжна да
обясни на пациентката си на достъпен за нея език и в детайли рисковете, които могат да
настъпят при преносване и възможните алтернативи в диагностично-лечебен план, което й
задължение е регламентирано в т.3.5 и т. 3.6 от разискваните правила. Обяснили са и как е
трябвало да процедира в случай на отказ за хоспитализиране, като са цитирали чл. 21, ал.3 от
Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. При изслушване на
експертизата в заседанието от 06.06.2025г. вещото лице д-р Д. П. е пояснил, че при липса на
писмени правила за поведението на акушер-гинеколога след вероятния термин на раждане
следва да се прилага неписаното правило, според което при добри показатели следва да се
изчака до седмия ден след ВТР (в случая до осми март), след който да се пристъпи към
хоспитализация с цел своевременност на реакцията при регистриране на акушерска
спешност.
Втори етап – след 01.00-01.30 часа на десети март, когато подсъдимата С. е научила
по телефона, че пациентката й е с генитално кървене. Вещите лица са наблегнали на
препоръките на Българското дружество по акушерство и гинекология, според които
кръвотечение във втората половИ. на бременността представлява акушерска спешност,
налагаща хоспитализиране, тъй като може да е причина за майчИ. и фетална заболеваемост и
смъртност. Експертното становище е аргументирано и с разпоредби от Глава ХVІ „Диагноза
и проследяване на бременността“ от Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ –
приложение към чл. 1 и единствен на Наредба № 12 от 21.07.2014 г. за утвърждаване на
медицински стандарт „Акушерство и гинекология“. Конкретната ситуация, в която В. И. е
била с анамнеза за генитално кървене в 41 г.с. + 2/3 дни, вещите лица сочат като пример за
акушерска спешност, налагаща хоспитализиране. В съдебно заседание са пояснили, че ако до
два часа след това генитално кървене, признак на отлепване на плацентата, бременната не
постъпи за лечение в болнично заведение, вероятността от споменатия МАС синдром е
много голяма. Обърнали са внимание, че въпросната акушерска спешност е налагала
подсъдимата да информира пациентката си за необходимостта от спешна хоспитализация и
да се убеди, че е разбрала риска в случай че не бъде подложена на болнично лечение.
В устните си разяснения при приемането на експертизата вещите лица са добавили,
че при гениталното кървене пациентката е била с маточни контракции (за хоспитализиране
при каквито става дума в т.4.1.2 от Глава 16 на Медицинския стандарт по акушерство и
гинекология), като изявената маточна активност е провокирала отлепването на плацентата.
Оформено е заключението, че подсъдимата д-р С. е направила неадекватна преценка
за състоянието на пациентката. Именно несвоевременната хоспитализация и съответно
забавеното родоразрешение са довели до феталната загуба, като поведението на
подсъдимата д-р С. спрямо бременната В. И. било в пряка причинно-следствена връзка с
12
настъпилата смърт на новороденото.
Трети етап – след приема на В. И. в АГ клиниката в 17.00 часа на единадесети
март поведението на подсъдимата И. В. С. е оценено като правилно: бил изготвен правилен
диагностично-лечебен план; била извършена интрапартална оценка на рисковете за майката
и плода, включително с назначаване и разчитане на кардиотокографски запис; своевременно
бил избран начин на родоразрешение – спешно Цезарово сечение. Воденето на раждането (в
интервала 18.15 – 19.20 часа) било съобразено с начИ. на родоразрешение, като са
координирани акушерските и неонаталните грижи и е осъществено активно наблюдение на
родилката след раждането. Решението за спешно секцио от първа категория е взето
своевременно – имало е абсолютна индикация за секцио, поради това, че акушер-
гинекологът е имал строги медицински основания за спасяване живота и здравето на плода
и/или майката. Постоперативният период е протекъл гладко, като са спазени препоръките,
дадени от Българското дружество по акушерство и гинекология относно цезаровото сечение.
Вещите лица са заключили, че е оказвана медицинска помощ в съгласие с правилата за добра
медицинска практика, което означавало, че приложеният лечебно-диагностичен план спрямо
св. И. в болничното отделение не се намирал в причинна връзка със смъртта на
новороденото.
СтОС е бил прав да се довери на опита, добросъвестността и професионализма на
авторите на обсъжданите пет СМЕ и да ги кредитира, като обърне внимание, че появилите
се между тях различия са в нюансите при дефиниране на причината за смъртта, не и в
генезата й, и да обобщи, че между вещите лица е налице единомислие по въпроса, че при
определен вероятен термин на раждане 01.03.2018 г., считано от 08.03.2018 г., когато св. И. е
влязла в 42 гестационна седмица, тя е следвало да бъде хоспитализирана за активно
наблюдение като бременна с риск от преносване на плода, освен при изричен отказ от нейна
страна; по въпроса, че полученото вечерта на 10.03.2018 г. кървене от влагалището е
свидетелствало за контракции и за фетално страдание и е било индикация за спешна
хоспитализация; по въпроса, че настъпилата смърт на роденото на 11.03.2018 г. бебе е
резултат от несвоевременната хоспитализация на майката и на свързаното с това забавено
родоразрешение; по въпроса, че бебето И.И. е родено от биологично преносена бременност,
имаща за последици стареене на плацентата и промяна във функциите й (доставка на
кислород и хранителни ингредиенти) и свързаните с това хипоксия, аспириране на
мекониална течност, МАС, полиорганното увреждане и като закономерен резултат от тези
състояния – смърт.
**
Не се констатира доказателствена непълнота. Напротив, органите на досъдебното
производство са положили необходимите усилия за обективно, всестранно и пълно
изясняване на обективната истина – разпитали са всички лица, които могат да информират
за случилото се, събрали са относимите писмени доказателствени материали, набавили са
изискуемите специални знания, а окръжният съд е провел детайлни разпити, вкл. очна
13
ставка между подсъдимата и майката на починалото новородено, приобщил е на
съответните процесуални основания досъдебни показания на свидетели и обяснения на
подсъдимата, събрал е нови писмени доказателства и въз основа на тях е назначил
разискваната по-горе допълнителна СМЕ.
По-нататък, при мотивирането на присъдата, не се наблюдава неглижиране на
доказателствени източници, преиначаване на тяхното съдържание, използване на
информация, която не е събрана по съответния ред, игнориране на доводи и съображения на
страните.
Правилно са изведени безспорните фактически положения: образованието,
специалността, стажа и трудово-правния статут на двете ангажирани с проследяването на
бременността на св. И. акушер-гинеколози – подс. д-р С. и св. д-р А.; медицинската история
на пациентката, бременна с първото си дете, прегледите, осъществявани й от двете лекарки
и документирането на назначаваните й изследвания (изключая представения от д-р С.
амбулаторен лист за проведен в 19.30 часа на 10.03.18г. преглед, който ще бъде обсъден по-
долу); провеждането на телефонен разговор между пациенката и д-р С. в 01.00-01.30 часа на
единадесети март. Безспорни са и всички фактически констатации за събитията след
пристигането на бременната в приемното отделение на старозагорската болница в 17.00 часа
на същата дата.
Спори се по следните въпроси:
1. ДАЛИ ПОДС. С. Е НАСОЧВАЛА СВ. И. ЗА ХОСПИТАЛИЗИРАНЕ СЛЕД СЕДМИ
МАРТ И ДАЛИ Й Е РАЗЯСНЯВАЛА РИСКОВЕТЕ ПРИ ОТКАЗ
Първоинстанционният съд е бил прав да даде отрицателен отговор на този въпрос.
Преди това е извършил прецизна преценка на противоположните изявления на подсъдимата,
от една страна, и на пациентката, от друга страна. Отчел е убедителността, искреността и
добросъвестността в изявленията на св. И., която и не проявява интерес от изхода на делото,
като включително не е пожелала да добие процесулно (акцесорно) качество в хода на
наказателното производство. Проверил е съответствието между съпоставяните твърдения и
други доказателствени източници и е констатирал, че казаното от пациентката идеално
кореспондира с показанията на съпруга й св. Д. И., на свекърва й св. К. И. и на свекър й св.
И. И.. Всички те са сигурни, че през месец март св. И. няколко пъти носела багаж за
болницата и няколко пъти се връщала с багажа, съобщавайки, че д-р С. не е намерила
необходимост да я приеме на съответната дата, една от които била 09.03.18г. Техните
твърдения съдържат и важна подробност – че багажът бил носен, защото при всеки
предходен преглед подсъдимата предупреждавала младата жена, че е вероятно при
следващия да даде препоръка за болничен прием (но все не се налагало). Въпросната
подробност изглежда правдиво заявена при наличието на отлични резултати от мартенските
прегледи на виталността на плода и е маркер за достоверност на показанията на бременната,
защото няма логика тя да носи багаж, ако изначално е решила да не постъпва в болница до
зачестяване на контракциите. Съпрузите пък цитират думите на подсъдимата, като цитатите
14
са твърде дълги и твърде конкретни, за да се приеме, че са съчинени в изкуствен синхрон –
„че нямало нужда да остава, защото имало доста родилки с почИ.ли бебета“ и „щяла да се
нагледа на лоши неща“.
Заслужава да се отбележи, че даденото уверение от страна на подсъдимата, че
двукратно е предлагала постъпване в болнично заведение (на седми или осми март и на
десети март) е и твърде колебливо, като тя не казва да е настоявала/давала указание на
бременната, а си служи с глаголите „помолих“ и „питах дали иска“ (а пациентката
„предпочела“ да остане вкъщи).
Следва да се има предвид и това, че ако при някой от прегледите св. И. е била
насочена за хоспитализация, както твърди подсъдимата, тя – като лекар, е следвало да впише
в съответния амбулаторен лист, съгласно чл. 21, ал. 2 от Наредбата за осъществяване правото
на достъп до медицинска помощ, издаването на направление за хоспитализация с диагноза за
диагностика и лечение в болнични условия.
По въпроса дали д-р С. е разяснявала на пациентката си рисковете от ненаблюдавано
преносване на бременността, обясненията й също са неустойчиви, като в свободния си
разказ и пред следователя, и пред съда не е отбелязвала подобно разяснение. Едва при
очната ставка със св. И. е отговорила положително на конкретно зададен въпрос относно
това, но лаконично, без да посочи какво точно е казвала на пациентката и кога точно. Така
че въпросното твърдение на д-р С. се опровергава от показанията на сем. И., според които те
никога не са чували, че е рисковано бременната да стои вкъщи от седмия ден след
определения термин. Отделен е въпросът, че показанията на св. И., на съпруга й св. И. и на
свекърва й св. И. и по въпроса за информиране за риска от отлагане на хоспитализирането, и
изобщо са категорични и недвусмислени, съответстват на високата степен на отговорност и
загриженост за успеха на предстоящото раждане, което са демонстрирали младата жена и
бъдещият баща, и комуникират с липсата на какъвто и да е документ, който да носи писмено
удостоверяване на информиран отказ на бременната за болничен прием. И още: ако сем. И.
са били запознати с рисковете от липсата на болнично наблюдение върху бременността с
късен термин, един от които се манифестира с генитално кървене, биха тръгнали към
болнично заведение незабавно след кръвотечението през нощта на десети март вместо да
губят време в опити да се свържат с подсъдимата.
2. ДАЛИ Е БИЛ ИЗВЪРШЕН ПРЕГЛЕД НА СВ. И. ОТ ПОДС. С. НА 10.03.2018г.
Подс. С. настоява в обясненията си за извършване на преглед на св. И. в Клиниката
по акушерство и гинекология на старозагорската болница в 19.30 часа на 10.03.18г.
Подкрепила е това твърдение с представен при досъдебния й разпит на 12.02.2021 г.
Амбулаторен лист № 091/10.03.2018 г. (вж. л. 125, том 3 ДП), в който е фиксиран резултат от
ултразвуково изследване – плод с активни движения и нормално фетално развитие,
отговарящо по биометрични показатели на 38 - 39 гестационна седмица, с липсващи белези
за преносване, с отразяване на резултати от доплер (нормален кръвоток) и от нон-стрес тест
(130/155 удара/минута, с нормална вариабилност и реактивност. Нейните обяснения в тази
им част се опровергават от неизменните показания на пациентката в обратен смисъл (срв.
15
казаното от нея в хода на съдебното следствие и на досъдебното производство на л. 9 от том
2 ДП), комуникиращи освен с изявленията от съпруга й, също и с липсващото регистриране
и особеностите в съдържанието на споменатия амбулаторен лист. Описаният в него преглед
на датата 10.03.2018 г. не е вписан в Амбулаторния журнал на приемния кабинет на АГ
клиниката (вж. л. 176 - 215 от първоинст.дело), а амбулаторният лист не е предоставен от
подсъдимата на Изпълнителна агенция „Медицински одит“, нито пък е намерен при
извършена в частния кабинет на подсъдимата проверка в хода на воденото
административнонаказателно производство (приключило с описаното по-горе НП № 27-
157/07.11.2018 г. на Изпълнителния директор ИА „МО“ – вж. л. 103 от първия досъдебен
том). Не е бил част и от тестето представени в с.з. от св. И. документи по преследяване на
бременността й и не може да се намери разумно обяснение защо пациенката е получила
(след подпис) всички останали амбулаторни листове, а въпросния - не. Заслужава да се
отбележи и това, че в сравнение с другите два амбулаторни листове, издадени от
подсъдимата, съответно на 14.12.2017 г. (л.41, том 1 ДП) и на 02.02.2018 г. (л.43, том 1 ДП),
амбулаторният лист за претендирания преглед от 10.03.2018г. е попълнен забележително
грижливо и четливо, а и е първият документ със сведение за нередовност на менструацията
на пациентката.
При излагане на доказателствената си преценка по разисквания спорен въпрос СтОС
е бил прав да обърне внимание и на факта на произтеклите след 19.30 часа на десети март
драматични за св. И. събития и в тази връзка да се довери точно на нейните спомени за
всичко случило се този ден като максимално изострени. Впрочем, при проведената очна
ставка с подсъдимата св. И. се е заколебала за извършването на преглед на 10.03.18г., но
колебанието й не обхващало отбелязания в амбулаторния лист час (19.30) – тя е била
сигурна, че ако е имало преглед, то той ще да е проведен сутринта, защото в 19.30 часа си
била вкъщи. Освен това в нито един момент не е загубила категоричността си по въпроса
дали е имало случай, при който след отбелязване от страна на подс. С., че е добре да бъде
приета в болницата, да е отказала (вж. л. 169 гръб – л. 170 от първоинст.дело) – отговорът й е
неизменно отрицателен, а в края на очната ставка е подчертала и че е нямало случай да й
бъдат разяснявани рисковете от ненаблюдавано преносване, включително на датата десети
март (ако въобще сутринта е имало подобен преглед).
Ясно е, че с представянето на коментирания неофициализиран и непредаден на
пациентката документ подсъдимата защитава тезата си, че не е имала основание да третира
бременността на св. И. с късен термин – след като според отразените в него биометрични
показатели на плода развитието му отговаряло на 38-39 г.с., а менструацията й била
нередовна, т.е. неинформативна за определяне на достоверен ВТР. Дори тази теза да се
сподели, защитата не съобразява, че д-р С. може да се позовава на липсващи данни за
биологична преносеност и за фетално страдание само до 01.00-01.30 часа на единадесети
март, за събитията след който час ще стане дума в следващата точка от настоящия анализ.
3. ДАЛИ ПОДС. Д-Р С. Е ПРЕПОРЪЧАЛА НА СВ. И. ПО ТЕЛЕФОНА ОКОЛО
01.00-01.30 часа и ОКОЛО 10.00 часа на 11.03.2018г. ДА ЗАЕМЕ ИЗЧАКВАТЕЛНА
16
ПОЗИЦИЯ В ДОМА СИ, БЕЗ ДА Й ИЗЯСНЯВА НАЛОЖИТЕЛНОСТТА ОТ ПРИЕМ В
БОЛНИЦА ЗАРАДИ СЪОБЩЕНО Й ИЗТИЧАНЕ НА МАТОЧНА КРЪВ
Подс. С. не оспорва телефонните разговори с пациентката си В И. в среднощните и в
късните сутрешни часове на 11.03.2018 г. В обясненията си обаче не посочва
ориентировъчно времето на провеждането им, избягва конкретика кой е инициирал
разговорите или си я приписва и съобщава друго тяхно съдържание. Свидетелят Д. И. е
присъствал на разговорите на съпругата си с подсъдимата, защото е бил съсредоточен и
изцяло ангажиран с помощ за предстоящото раждане на първото си дете. През нощта на
10/11.03.2018 г. родителите му, при които по това време живеело младото семейство, са си
били вкъщи и също са били загрижени за състоянието на бременната. Поради това, макар и
да не слушали непосредствено първия телефонен разговор на снаха си с подсъдимата, са
били в течение на ситуацията, за която тяхната снаха ги информирала. Вярно е, че техните
показания са производни, както подчерта адв. Ч., но този им характер не изключва
способността им да подкрепят твърденията на бременната, че в 01.00-01.30 часа е съобщила
на лекарката си за изтичане на кръвенист вагинален секрет, която я уверила, че за момента
няма нищо обезпокоително, а трябва да чака зачестяване на контракциите. Твърдението на
св. И. за въпросното кървене се потвърждава и от описаните при аутопсията кръвенисти
материи в дихателните пътища на новороденото.
При всеки от разпитите си в хода на наказателното производство подсъдимата е
настоявала, че в среднощния разговор с пациентката си й препоръчала да тръгне към
болницата. При първоинстанционния си разпит е посочила, че предпоставила тръгването от
зачестяване на контракциите, защото не е разбрала какъв точно секрет изтича от
гениталиите на пациентката – вж. л. 160 от първоинст.дело. Заради липсваща конкретика
относно описваните събития са прочетени досъдебните й обяснения от 12.02.21г.,
приложени на л. 119 и сл. от том 3 ДП, на основание чл. 279, ал. 2 вр. ал. 1, т. 4 НПК.
Последвало е потвърждаване от страна на подсъдимата включително на фиксираното в тях
твърдение, че при разговора със св. И. разбрала за кръвенист секрет и контракции и заради
това я повикала в АГ клиниката, където била дежурна, което бременната се съгласила да
стори, но не дошла. СтОС правилно не е дал вяра на твърденията на подсъдимата за
отправяне на препоръка за хоспитализиране. За разлика от колебливостта и изменчивостта
на нейните изявления за събитията от онази нощ, спомените на младата жена и на нейните
ближни не само са ясни и детайлни, но са и стабилни, като при всеки от разпитите си в хода
на наказателното производство те описват времето, продължителността и образуващите
коментирания разговор реплики по един и същи начин.
Отделен е въпросът, че твърдяното от подсъдимата самоволно решение на
бременната да остане в дома си, не е логично. Св. И. е била разтревожена от полученото
кръвенисто течение и именно поради тази причИ. й звъняла продължително и настойчиво,
докато накрая успяла да се свърже с нея. Сутринта отново я потърсила заради кървенето.
Това бездруго означава, че е разчитала на преценката й. Освен това й е имала доверие,
поради което изборът й за акушер-гинеколог е попаднал на нея. Така че и от тази гледна
17
точка е несъстоятелно да се приеме, че не се е вслушала в думите на избрания лекар, а е
отложила постъпването в болница.
ОТ ПРАВНА СТРАНА
Изложените и анализирани факти обосновават осъществяването на обективните и
субективни съставомерни признаци на престъплението по чл. 123, ал. 1 НК от страна на
подсъдимата д-р С..
Разсъжденията относно приложимото право следва да започнат, като бъде
отбелязано, че се споделят и не е нужно да се преповтарят разсъжденията на първата
инстанция, оформени в извод, че медицинската професия е източник на повишена опасност.
Правилна и ненуждаеща се от нарочен коментар е и констатацията на СтОС, че
подсъдимата д-р С. е годен субект на наказателна отговорност по чл. 123 НК – притежава
диплома за завършено висше медицинско образование и е лекар с придобита специалност
„Акушерство и гинекология“, а към инкриминирания момент е упражнявала въпросната
професия, източник на повишена опасност – била е назначена на трудов договор като лекар
„акушер-гинеколог“ в старозагорската многопрофилна болница, а отделно от това е
регистрирала индивидуална практика като частно практикуващ лекар, избран от майката на
починалото бебе И.И. за проследяване на бременността й.
Престъплението е сторено от д-р С. чрез бездействие. Тя е останала пасивна при все
че й било съобщено лично от пациентката (по телефона) в първите часове на единадесети
март за изтичане на кръвенист секрет от влагалището. Кървене в деветия ден след вероятния
термин на раждане е животозастрашаващо състояние за бременната и плода, в какъвто
смисъл са изводите на всички изготвени по делото експертизи. При информиране за
симптоми за подобно състояние на акушерска спешност д-р С. е следвало да предприеме
дължимо действие, а именно да насочи за хоспитализиране бременната с вече реализиран
риск. Това повеляват инкриминираните точки 4.1.2 и 4.1.3 от Глава 16-та „Диагноза и
проследяване на бременността“ на Медицинския стандарт по акушерство и гинекология,
представляващ приложение на Наредба № 12/21.07.2014г. за утвърждаване на този стандарт
от министъра на здравеопазването – кървенето е свидетелствало за визираните в т. 4.1.2
контракции, а на фона на късната гестационна възраст на плода е обосновавало
„непосредствената заплаха“ за живота му по смисъла на т. 4.1.3, налагаща спешна
хоспитализация. Заради отклонението от посочените императивни предписания, плодът
започнал да страда, състоянието му постъпателно се влошавало и когато чак в късния
следобяд на единадесети март св. И. се явила (и то по свой почин) в старозагорската
болцита, органите му били претърпели необратими поражения. И 30 часа по-късно животът
на роденото бебе И.И. приключил. И.че казано, причинната връзка между този съставомерен
по чл. 123, ал. 1 НК резултат и пропуска на д-р С. да постави пречка за настъпването му е
пряка и безпрекъсвана.
По-нататък следва да се отбележи, че първият съд е обсъдил (и правилно отхвърлил)
становището на подсъдимата д-р С., заето в съдебно заседание от 21.11.2024 г., че не е имала
18
основание да третира бременността на св. И. като рискова, налагаща хоспитализация след
ВТР, респ. налагаща спешна хоспитализация заради кървенето в 23.30 часа на десети март,
защото (1) тестът на детски сърдечни тонове от 09.03.2018 г. (NST) е очетел нормална
реактивност и вариабилност на плода и (2) според своите биометрични показатели плодът
отговарял на 39 г.с. Позовал се е на заключението на назначената от него СМЕ, която е
разяснила, че и при настъпила остра плацентарна инсуфициенция резултатите от въпросния
тест, проведен преди родоразрешението, може да са в норма, а и по принцип приложението
на NST е слабо информативно (доколкото има случаи /като настоящия/ с остро настъпилата
асфиксия, провокирала аспирацията на мекониум), което подсъдимата, като опитен
гинеколог, без съмнение е знаела. В тази връзка са заключили, че всяка бременност с късен
термин (между 41 г.с. и 41+6 г.с.), независимо от наличието или липсата на оплаквания от
страна на бременната, трябва да се третира като рискова – вж. л. 70-71 от експертизата и
устните разяснения на нейните съставители.
Що се отнася до констатацията, че развитието на плода отговаряло на по-ниска
гестационна седмица, тя не е обосновавала решение за отлагане на хоспитализирането при
положение че в нито един от съставените от подсъдимата документи не е вписано
коригиране на вероятния термин за раждане – той оставал фиксиран на 28 февруари 2018г., а
и пациентката не била уведомявана за констатацията.
Така че, ако и д-р С. да не е установила признаци за фетално страдание за времето от
08.03.18г. до 01.00-01.30 часа на 11.03.18г., е трябвало да положи установената в Добрата
медицинска практика на лекарите в Република България (утвърдени със Заповед на
Министъра на здравеопазването РД-28-256/25.11.2013 г.) активност, като я насочи за
хоспитализация[1]. В болнична обстановка тя би била подложена на активно наблюдение и
изследвания, т.е. на адекватен мониторинг, и респ. би се пристъпило към спешно
родоразрешение незабавно след полученото около 23.30 на десети март маточно кървене.
Подсъдимата обаче не е обвинена за нарушаване на тези практически правила в периода от
08.03.18г. до 01.00-01.30 часа на 11.03.18г., а за нарушения по чл. 81, ал. 1 и 2 и чл. 86, ал. 1,
т. 3 от ЗЗ. В посочените норми са визирани права на пациента, като са зададени стандартите,
на които трябва да отговаря медицинската помощ у нас, но липсва ясно (и конкретно)
дефиниране на дължимите действия от съответния медицински специалист, каквото е
изискването по т. 6 на Постановление № 2/79г. на Плинума на ВС за запълване на бланкета
на чл. 123 НК. С други думи, инкриминираните пожелателни законови разпоредби не могат
да заместят неинкрминираните правила от практиката.
Не е нарушено и поставеното в инкриминираната точка 5 на споменатата Глава 16-та
от Медицинския стандарт изискване, защото то предписва поведение при констатиране на
някое от описаните в предходната точка състояния на бременната в периода от 20-та до 42
г.с. (в какъвто смисъл е и даденото от д-р Тимонов разяснение на л. 350 от първоинст.дело).
Д-р С. не може да се яви субект и на визираното в точка 4.2 от въпросната глава на
Медицинския стандарт указание за провеждане на изследвания и консултации в болнично
заведение, защото то касае приета в лечебно заведение родилка, какъвто статут пациентката
19
й И. не е имала преди 11.03.18г.
Ето защо подсъдимата следва да бъде оправдана по обвинението за горните
нарушения, което влече оправдаването й и за извършване на престъплението в периода от
08.03.18г. до 01.00-01.30 часа на 11.03.2018г., от който час до провеждането на спешното
родоразрешение в 18:15 часа тя е била в инкриминираното професионално бездействие.
Нейното бездействие е христоматиен пример за немарливост – д-р С. е притежавала
необходимите знания и опитност, но не се е съобразила с тях, съответно с правилата за
упражняване на медицинската дейност, която е имал удостоверена по надлежния ред
способност да извършва, подхождайки повърхностно и несериозно към случая. Казано по
друг начин, не е положила дължимите грижи и старание при упражняване на професията,
която е владеела и знаела как да осъществява.
Правилно е приета несъзнавана непредпазливост (небрежност) – подс. С. не е
предвиждала смъртта на новороденото бебе, но е била длъжна и е могла да я предвиди и
предотврати, спазвайки нарушените от нея нормативни предписания. Тя е подценила
съобщените й от пациентката симптоми за акушерска спешност (кървене девет дена след
ВТР извън болнично заведение), позволявайки си да се „успокои“, както се изразяват
авторите на последната СМЕ, от липсата на типични и специфични симптоми за фетално
страдание в предходния период. А е била длъжна да осъзнае погрешността на своята
преценка, че нарушаването на инкриминираните две точки от медицинския стандарт не би
довело до фаталния край.
*
ПАС не може да разбере защо защитата оспорва обвинението с позоваване на
заключенията на експертизите за отлепване на плацентата като непосредствена причина за
смъртоносния изход на бременността. Всъщност експертите са свързали отлепването на
плацентата именно с полученото от пациентката кървене през нощта на 10 март 2018г. (за
което подс. С. била информирана). Същевременно са наблегнали, че стареенето на
плацентата, с което е била наясно като лекуващ И. акушер гинеколог, е довело до
въпросното отлепване, резултирало в остра хипоксия на плода и свързания с хипоксията
Мекониален аспирационен синдром (МАС), чийто дял в танатогенезата бил най-голям.
Според устните разяснени на д-р Т. на л. 349 от първоинст. дело отлепването на плацентата
действително не може да се предвиди, но може да се прогнозира вероятност за подобно
усложнение при навлизане в 42-та г.с., респ. да се предвиди рискът от невъзможност за
своевременна реакция при неговото настъпване извън болнично заведение.
Не е приемлива водещата теза на защитата, че когато пациентката е успяла да извести
д-р С. по телефона за въпросното кървене – между 01.00 и 01.30 часа на единадесети март, е
било вече късно за спешно секцио. Тази теза е основана на експертното разяснение за
споменатото основно място в генезиса на смъртта на МАС синдромът, развил се два часа
след полученото в 23.30 часа на десети март кървене, признак на отлепване на плацентата.
Обсъжданият аргумент не отчита истината, че изходът на една или друга лекарска намеса
20
зависи от редица неизвестни и непредвидими обстоятелства, между които на първо място се
откроява индивидуалната реактивност и биологична и имунна защита на болния организъм,
което налага при дела за лекарска грешка да се изследва въпросът за медицински
обоснованата вероятност. Точно така е подходила проверяваната инстанция, като е
използвала изводите на назначената в хода на първоинстанционното съдебно следствие
допълнителна СМЕ. Нейните автори са определили споменатия времеви период
ориентировъчно и са говорили за вероятност, а не за сигурност от развитие на МАС
синдрома през въпросните около два часа, следващи началото на кървенето – вж. л. 349 от
първоинст. дело. Отделен е въпросът, че и сем. И.ови са посочили часа, в който са успели да
се свържат с д-р С. ориентировъчно, при това в широки граници – от 01.00 до 01.30 часа; че
разстоянието от дома им в гр. Казанлък до старозагорската болница било само 30 км. и че е
имало по-близко болнично заведение с необходимата категория на компетентност (в гр. К.).
Т.е. подсъдимата е можела да организира спешна хоспитализация на пациентката си в
рамките на няколко часа, но е бездействала. Ето защо всички съдебномедицински
експертизи извеждат причинна връзка между пропуска на д-р С. да изпълни предписанията
на разискваните точки 4.1.2 и 4.1.3 от Глава 16-та на Медицинския стандарт в 01.00-01.30
часа на единадесети март и леталния изход за плода на св. И..
Може да се обобщи, че ако проявеното бездействие на избрания от св. И. акушер-
гинеколог хипотетично се замести от пропуснатото дължимо професионално действие,
изгледите за запазване живота на плода й биха били добри, а подобен извод е достатъчен за
обосноваване на изискуемата причинна връзка.
ПАС не се съгласява с тезата на защитата за приложимост на по-леко наказуемия
състав по чл. 123, ал. 4 НК. Споделим е изводът на първата инстанция, че подсъдимата не е
осъществила поощрителната диспозиция „направила всичко възможно за спасяване на
пострадалия“. В 18:15 часа на 11.03.2018г. е извършила родоразрешение след спешно
хоспитализиране, каквото хоспитализиране е трябвало да организира на пациентката си
петнадесет часа по-рано, т.е. д-р С. е преустановила своето престъпно бездействие, когато
вече е било късно за спасяване на плода на св. И.. Това е така, защото МАС синдромът се е
развил само няколко часа след отлепване на плацентата, поставило началото на феталното
страдание в 23.30 часа на десети март, така че в 18.15 часа фетусът не е можело да бъде
спасен по никакъв начин, както обобщава д-р Т.. Вътреутробно вече са се развили
елементите на танагенезата: стареене на плацентата - плацентарна дисфункция - отлепване
на плацентата - плацентарна недостатъчност - вътреутробна хипоксия - пасаж и аспирация
на мекониум - МАС - остър респираторен дистрес - полиорганна недостатъчност, засегнала
всички органи: сърце, мозък, бъбреци, черен дроб и др. Да, действително подсъдимата е
изродила жив организъм, който при това преживял 30 часа, но уврежданията му са били
абсолютно несъвместими с живота. И.че казано, операцията е имала животоспасяващо
значение единствено за родилката.
Впрочем, предложеното квалифициране не държи сметка за целта на поощрителните
норми, една от които е обсъжданата алинея 4. Тези норми не възлагат на дееца задължение
21
за предвиденото посткриминално поведение, не принуждават (а апелират) към него, като
винаги предоставят възможност за напълно свободен избор. В случая д-р С. е встъпила във
функциите на оператор, като това посткриминално поведение й е било предписано по
императивен начин в качеството й на проследяващ злополучната бременност акушер-
гинеколог от старозагорската болница. Подсъдимата не е имала избор да се въздържи от
спешната медицинска интервенция след регистрирания прием на своята пациентка в
Клиниката по акушерство и гинекология – тази интервенция е била част от лекарските й
задължения. Така че изпълнението на професията й с 15-часово закъснение няма как да се
третира като основание за смекчаване на отговорността й за предходното неизпълнение.
ЗА НАКАЗАНИЕТО
Първоинстанционният съд е спазил всички правила за определяне на наказанието.
Въззивната инстанция не вижда отклонение от критериите за неговото определяне, първият
от които се прилага посредством оценяване степента на обществена опасност на деянието и
на дееца, а вторият – посредством отчитане на наказателноправно релевантните
характеристики на личността на дееца, които не са свързани с обществената й опасност.
Коректното приложение на тези критерии е предхождано от коректна преценка на сумарното
отегчаващо-смекчаващо действие на противоположните категории индивидуализиращи
обстоятелства.
Правилно като обстоятелство със значителна смекчаваща способност е отчетен
фактът на отличната личностова и професионална характеристика на подсъдимата – тя е
почтен гражданин, който води живот, съответен на изискванията на обществото: създала е
семейство, труди се, като с дългогодишното упражняване на професия, източник на
повишена опасност, принася значителни социални ползи, не са известни каквито и да са
нейни криминални прояви, ползва се с много добро име по месторабота – в изготвената от
началника на АГ клиниката характеристика се сочи, че е един от най-активно опериращите
акушер-гинеколози в болничното заведение. Тези обстоятелства дават благоприятна
прогноза за бъдещо общественоприемливо поведение.
Отделно обстоятелство със смекчаваща способност – това е осъществената от
подсъдимата качествена оперативна интервенция, вследствие на която е спасен животът и са
запазени функциите на детеродните органи на родилката.
Към категорията на смекчаващите обстоятелства следва да се причислят и дадените
от подсъдимата обяснения, които спомогнаха за изясняване на обстоятелствата по делото.
Най-сериозното от смекчаващите обстоятелства се явява допуснатото от органите на
наказателното производство нарушение по чл. 22 НПК. Заради изминалия неоправдано
дълъг период на наказателното преследване (близо осем години) разглеждането на делото се
е превърнало на практика в тормоз за подсъдимата С.. Пък и е известно, че загубата на
актуалност на наказателното санкциониране води до ниска ефективност, особено що се
касае до наказанието лишаване от свобода.
Обстоятелство с немалък отегчаващ потенциал е проявената висока степен на
22
небрежност – допуснатите нарушения на Медицинския стандарт по акушерство и
гинекология са приели много груба форма: при все че е знаела показанията за спешна
хоспитализация, д-р С. ги е неглижирала в продължение на часове, считано от 01.00-01.30
часа, когато за първи път била информирана за гениталното кървене от страна на бременната
с късен термин.
Друго сериозно отегчаващо обстоятелство е нарушаването на правилата на Добрата
медицинска практика, които според изводите на всички експертизи са налагали прием в
болнично заведение на св. И. още на осми март – когато е навлязла в 42-та г.с., и за
изясняване на рисковете при отказ, а също на правилата за ритмично и пълноценно водене
на документацията по проследяване на поверената й бременност. Тези правила не са
инкриминирани, но тяхното нарушаване е описано в обстоятелствената част на
обвинителния акт и следователно трябва да бъде отчетено в увеличаваща наказанието
посока (по арг. за обратното от чл. 56 НК).
След като извърши самостоятелна преценка на изброените индивидуализиращи
обстоятелства, апелативният съд достигна до извода на първата инстанция за оптималното
основно наказание. Смекчаващите обстоятелства имат превалиращо значение, компенсират
отегчаващите свойства на обстоятелствата с обратен знак и обосновават минимума на
очертаната в чл. 123, ал. 1 НК наказателна рамка – една година. Потенциалът на
отегчаващите обстоятелства не е незначителен обаче, поради което не са налице условията за
приложение на чл. 55 НК при все изминалия необикновено дълъг период на разглеждане на
делото. ПАС се солидаризира и с решението на първата инстанция да не налага
факултативното наказание лишаване от права по чл. 37, ал.1, т. 7 НК (за което
протестиращият и не настоява).
Може да се обобщи, че санкционният избор на СтОС отговаря на изискването по чл.
35, ал. 3 НК за съответност на престъплението. А след като това е така, неминуемо ще
допринесе за постигане на нужните поправително-превъзпитателен и принудително-
възспиращ ефект, каквито са смисълът и целите на наказателното санкциониране според чл.
36 НК.
ПАС няма какво да добави към съображенията на окръжния съд за приложимост на
условното осъждане с най-краткия изпитателен срок по чл. 66 НК. Присъдата не се и
протестира в тази й част.
С оглед изхода на делото и на основание чл. 189, ал. 2 НПК е правилно осъждането на
подс. С. за заплащане на направените по делото разноски. Не е правилно обаче възлагането
на досъдебните разноски в полза на ОД на МВР гр. Стара Загора. Въпросните разноски
касаят назначени от следовател от ОСлО в ОП-Стара Загора експертизи, т.е. са заплатени
със средства от бюджета на Окръжна прокуратура гр. Стара Загора. Ето защо присъдата ще
бъде изменена и в тази й част, като подс. С. бъде осъдена да заплати направените от
прокуратурата разходи от 4878.90 лева (по нейна сметка вместо по сметка на ОД на МВР гр.
Стара Загора).
23
По тези съображения и на основание чл. 334 вр. чл. 337, ал. 1, т. 2, пр. 1 НПК
Пловдивският апелативен съд
[1] Приложими са именно правилата за добра медицинска практика, след като към 2018г. (и понастоящем) няма
утвърдени писмени медицински стандарти и консенсуси на Българското дружество по акушерство и гинекология
за лечебно-диагностичния план в случаи на бременност с късен термин.
РЕШИ:
ИЗМЕНЯ присъдата с рег. № 25/06.06.2025г. по н.о.х.д. № 323/24г. по описа на
Окръжен съд гр. Стара Загора, като на основание чл. 304 НПК ПРИЗНАВА подсъдимата И.
В. С. (със снета самоличност) за НЕВИННА и я ОПРАВДАВА по обвинението за нарушения
по чл. 81, ал. 1 и 2 и чл. 86 от Закона за здравето и по точка 4.2 и точка 5 от Глава 16-та на
Медицински стандарт по акушерство и гинекология, приет с Наредба № 12/21.07.2014г. на
министъра на здравеопазването, както и по обвинението за извършване на престъплението в
периода от 08.03.2018г. до 01.00-01.30 часа на 11.03.2018г.
ИЗМЕНЯ присъдата и в частта относно осъждането на подсъдимата за направените
на досъдебното производство разноски от 4878.90 лева, като възлага тяхното заплащане по
сметка на Окръжна прокуратура гр. Стара Загора (вместо по сметка на ОД на МВР гр. Стара
Загора).
ПОТВЪРЖДАВА присъдата в останалата й част.
Решението подлежи на обжалване и протест в 15-дн.срок от съобщението до страните
за неговото изготвяне пред ВКС на РБ.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
24