Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 269 , 13.03.2023 година, гр. Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Бургас,
ХХІV-ти състав, в открито съдебно заседание на тринадесети февруари две хиляди
двадесет и трета година, в състав:
Съдия: Нели Стоянова
при секретаря Димитрина Димитрова, като разгледа докладваното
от съдията административно дело № 2144 по описа за 2022 г., за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), във вр. с
чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано
е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария“ ЕООД („УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД), с ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление в гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от управителя
д-р Х. К. Я., със съдебен адрес ***, офис 309, чрез адвокат Е.К. против заповед
за налагане на санкции № 02/РД-25-1338/20.09.2021 година на директора на
Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас.
С
оспорената заповед, на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО, чл.423, ал.3 и чл.432,
ал.5 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за медицинските
дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (НРД за МД 2020-2022 г.) за извършени пет броя
нарушения по чл.55, ал.2 от ЗЗО, съответно по чл.30, т.5, чл.380, чл.386, ал.1,
чл.280 и чл.292, т.6 и т.8 от НРД 2020 – 2022 г., описани в акта, са наложени 5
броя санкции – финансови неустойки, всяка в размер на по 200, 00 лева, или общ
размер на наложените санкции - 1000, 00 лева.
В
жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на оспорената заповед за
налагане на санкции, като немотивирана и неправилна и постановена в противоречие на материалния закон и
при съществени процесуални нарушения. Твърди се, че за 2020-2022 г. изначалната
процедура по формиране на арбитражната комисия не е спазена, такава не е
оповестена на сайта на Българския лекарски съюз (БЛС). По същество се сочи, че
констатациите на проверяващия орган са неоснователни и незаконосъобразни, като се
излагат конкретни доводи по всяко едно нарушение в тази насока. Иска се отмяна
на заповедта за налагане на санкции. Претендират се разноски.
В
съдебно заседание жалбоподателят се представлява от процесуален представител,
който поддържа жалбата. Иска отмяна на обжалваната заповед за налагане на
санкции. Претендира присъждане на направените по делото разноски.
Ответникът
- директор на Районна
здравноосигурителна каса - Бургас представя административната преписка, представлява
се от процесуален представител, който оспорва жалбата. Иска жалбата да бъде
отхвърлена. Излага подробни съображения в представени при предходното
разглеждане на делото писмени бележки. Претендира юрисконсултско
възнаграждение.
Делото е
висящо за втори път пред Административен съд – Бургас, след като с Решение №
11567/14.12.2022 г. на ВАС постановено по адм.дело № 4177/2022 г. по описа на
ВАС е отменено изцяло Решение № 363/16.03.2022 г. по адм.дело № 2595/2021 г. по
описа на Административен съд – Бургас и делото е върнато за ново разглеждане от
друг състав на същия съд.
Административен
съд - Бургас, като взе предвид събраните по делото доказателства и като
съобрази приложимите нормативни разпоредби, намира за установено от фактическа
страна следното:
Между
страните не е спорно, че жалбоподателят е лечебно
заведение по смисъла на чл.9, ал.1 от Закона за лечебните
заведения и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса
(НЗОК) Договор № 020903/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки (КП), на територията на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас
(л.128-156 от дело 2595/2021г.).
Със
Заповед № РД-25-1063/26.07.2021
година, на основание чл.
20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и глава 20 и 21 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г., директорът на РЗОК – Бургас е разпоредил извършване на
тематична медицинска проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД със срок - до 30.08.2021 г., и задачи: Контрол
относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и
ЗЗО по отношение на дейностите за месец май 2021 г. с вложените медицински
изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; контрол относно спазване на
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение
на дейност м. май 2021 г. по Приложение № 1; контрол относно спазване на
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение
на дейност по КП № 114 за 2020 г.; контрол по писма от Изпълнителния директор
на лечебното заведение; контрол по доклади и справки от РЗОК – Бургас. Със заповедта е определен и съставът на
проверяващия екип (д-р В. А. Г. – контрольор отдел „ДИОКМДПА“ в РЗОК –
Бургас и С. А. П. – контрольор от отдел „ДИОКМДПА“ в РЗОК – Бургас). Съгласно отбелязването в екземпляра
от заповедта, представен с административната преписка, същата е връчена на
управителя на проверяваното дружество на 26.07.2021 година (л.7 от дело № 2595/2021г.)
За резултатите от проверката били съставени Протокол № 880/12.08.2021 г. (л. 8) и
Протокол № 881/12.08.2021 г. за неоснователно
получени суми (л. 11) и двата връчени на управителя на проверяваното ЛЗ на
12.08.2021 г. Констатациите по Протокол № 880/12.08.2021 година са следните:
1.
по т.1.1
от протокола - неправомерно изискано и извършено доплащане
от ЗОЛ П.
Б. П., хоспитализиран по спешност за периода от 25.05.2021
г. до 27.05.2021 г. с история на заболяването (ИЗ) 4917 по КП № 26 с диагноза: „НАП.
Предсърдно мъждене и трептене“ в размер на 900 лв. за избор на лекар/екип,
квалифицирано като нарушение на чл.55,
ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5 от НРД за МД за 2020-2022г.
Установено е, че пациента
е
приет по спешност на 25.05.2021 г. с приемащ лекар д-р Е. М. в Отделение по
вътрешни болести и кардиология, като видно от разписаното от пациента
„Заявление за допълнително поискани услуги, свързани с оказването на медицинска
помощ срещу заплащане“ изборът на лекар/екип е извършен при приема на пациента
на дата 25.05.2021г. (погрешно записана дата 26.04.2021 г.). Това обстоятелство
се потвърждава и от „Подборна справка за разходи заплащани от пациента“ към ИЗ
№ 4917 (л.127 от дело № 2595/21г.) и „Декларация за информираност и съгласие на
пациента по отношение на източника на заплащане за диагностиката и лечението на
неговото заболяване“ (л.126 от дело № 2595/21г.). Посочено е, че сумата е
неправомерно изискана, тъй като съгл. чл. 29 от Наредба за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ не се допуска
извършването на избор на лекар/екип, който да лекува и наблюдава пациента за
цялото време на престоя му в лечебното заведение, в т.ч. на служебно
определения от лечебното заведение лекуващ лекар на пациента в условията на
спешност.
2.
по т.1.2
от протокола
- нарушения при водене на болничната документация, свързано с хоспитализацията
на ЗОЛ Асен Насков Аскеров с ИЗ № 4486 от 13.05.2021 г. до 15.05.2021 г.
по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични
катетеризации при сърдечно-съдови заболявания“. Посочено е нарушение при работа
с първичен медицински документ – „Формуляр за вложени медицински изделия,
стойността на които се заплаща от НЗОК, извън
цената на КП/АПр/КПр“, като в част ІІІ „Данни за МИ – попълвани от
аптеката на ЛЗ“ не са попълнени „№ и дата на разрешение за откриване на
болнична аптека“, съгласно изискванията на „Указание за попълване на формуляр
за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК, извън
цената на КП/АПр/КПр“ – Приложение № 2 към НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г.
по т.1.3
от протокола
- нарушения при водене на болничната документация, свързано с
хоспитализацията на ЗОЛ Мара
Тодорова Маринова с ИЗ № 4872 от 24.05.2021
г. до 26.05.2021 г. по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него
диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания“. Посочено е
нарушение при работа с първичен медицински документ – „Формуляр за вложени
медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК, извън цената на КП/АПр/КПр“, като в част ІІІ „Данни
за МИ – попълвани от аптеката на ЛЗ“ не са попълнени „№ и дата на разрешение за
откриване на болнична аптека“, съгласно изискванията на „Указание за попълване
на формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от
НЗОК, извън цената на КП/АПр/КПр“ – Приложение № 2 към НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 г.
по 1.4 от
протокола - нарушения при водене на болничната
документация, свързано с хоспитализацията на ЗОЛ Филип Христов Христов с
ИЗ № 4465 от 13.05.2021 г. до 15.05.2021 г. по КП № 20.1
„Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при
сърдечно-съдови заболявания“. Посочено е нарушение при работа с първичен медицински
документ – „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се
заплаща от НЗОК, извън цената на
КП/АПр/КПр“, като в част ІІІ „Данни за МИ – попълвани от аптеката на ЛЗ“ не са
попълнени „№ и дата на разрешение за откриване на болнична аптека“, съгласно
изискванията на „Указание за попълване на формуляр за вложени медицински
изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК, извън цената на КП/АПр/КПр“ –
Приложение № 2 към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. деянията са квалифицирани са като
нарушения на чл. 55, ал. 2,
т. 5 от ЗЗО, чл. 380
и чл. 386, ал. 1
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.;
3.
по т.4.1
от протокола - нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ, свързано с неспазване на критериите за
дехоспитализация и условията за завършена КП. Установено
е, че ЗОЛ Станка Господинова Захариева с ИЗ № 3373 е хоспитализирана на 29.03.2020 г.
до 31.03.2020 г. по КП № 114 с диагноза: „МКБ G
93.1 Аноксично увреждане на главния мозък, неквалифицирано другаде“. Посочено е
с деменция и от 2 години е на легло, като от 2 дни била неконтактна, не
приемала храна и вода. Сочи се, че е приета в кома, неконтактна. Скала Глазгоу
– 7-8 т. Зеници – 2-5 мм, вяла фотореакция на светлина. Хипертонус на флексори.
Не е нарушена механика на дишането, ДЧ – 18 в мин. АН – 95/65, фр. – 90.
Посочено е, че са извършени задължителните диагностични процедури – КАТ на
главен мозък – в деня на хоспитализацията и терапевтични процедури. Започнато е
интензивно лечение и мониторинг, отбелязано е подобрение в общото състояние,
болната възстановява съзнание. Посочено е, че пациентката е трудно контактна,
захранена, адекватно спонтанно дишане, добра хемодинамика. Дехоспитализирана е
на 31.03.2020 г. и насочена към ОПЛ (не постъпва в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване). Пациента е
дехоспитализиран директно от ОАИЛ, а не от съответното отделение според
основното заболяване, както и че алгоритъма на КП № 114 привеждането на
пациента от ОАИЛ в съответното отделение според основното заболяване е
задължително условие за завършена КП № 114. Деянието е квалифицирано като
нарушение на чл. 55, ал. 2,
т. 2 и т. 3
от ЗЗО, чл. 280 и чл. 292,
т. 6 и т. 8
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
На 16.08.2021
г. от дружеството, в срока по чл.74, ал.4 ЗЗО е подадено възражение вх.№
02/29-02-1114/16.08.2021г. (л.22 от дело № 2595/2021г.) срещу двата протокола.
Оспорват се констатациите на проверяващия орган за извършените нарушения.
Във връзка с
постъпилото възражение от началник отдел „ДИОКМДПА“ е депозирано становище с вх.№
02/259-120/17.08.2021г. до директора на РЗОК – Бургас, в което е прието за
неоснователна възражението по отношение на ЗОЛ С. З. с ИЗ 3373 по КП 114.
От директора на
РЗОК – Бургас с писмо с изх. № 62-01-54/17.08.2021 г. до председателя на
Български лекарски съюз е изпратено искане за определяне на членове за участие
в арбитражна комисия на основание чл.75, ал.5 ЗЗО. Писмото е получено от БЛС,
чрез Валя Бобойчева на 17.08.2021 г. В сроковете по чл.75, ал.6 ЗЗО,
съответната съсловна организация не е посочила свои представители за участие в
арбитражна комисия, не е сформирана такава и съответно възражението не е
разгледано от комисията.
По повод
констатираните нарушения е изготвен доклад вх. № РД-25-10633/16.09.2021г. от
контрольорите в отдел „ДИОКМДПА“ до директора на РЗОК – Бургас, в който е
описано констатираното с протокол № 880/12.08.2021 г. В заключение са описани
констатираните нарушения по протокола и всяка една от санкциите, на които
подлежи изпълнителят (л.15 от дело № 2595/2021г.).
Въз
основа на констатациите в протокол № 880/12.08.2021 г. е издадена и оспорената
заповед, с която на жалбоподателя, на основание чл. 414,
ал. 3 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г., са наложени две санкции – финансова
неустойка в размер на 200 лева (по т. 1.1 и т.4.1 от заповедта) и на основание
чл. 416, ал. 3
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.,
са наложени три санкции – финансова неустойка в размер на 200 лева (по т. 1.2,
1.3 и 1.4 от заповедта).
Заповедта
е получена от адресата на 25.10.2021г.
Жалбата,
сезирала съда, е подадена чрез административния орган на 04.11.2021 г.
По
делото е извършена съдебно-медицинска експертиза с поставен въпрос по т.4.1 от
протокола, по отношение на ЗОЛ Станка Захариева с ИЗ 3373 по КП 114. Заключението
е прието без оспорване от страните и което съдът кредитира като обективно и
компетентно изготвено. Вещото лице приема за възможно основното заболяване да е
„Дегенеративна корова деменция – Алцхаймер“, тъй като липсват други
придружаващи заболявания, освен „Артериална хипертония“. В с.з. заявява, че е
доказано посоченото заболяване и не се установяват други придружаващи заболявания,
освен хипертония, поради което пациентката е могла да бъде приведена в неврологично
отделение.
При така установените факти, съдът
достигна до следните правни изводи:
Жалбата е депозирана от надлежна страна,
адресат на оспорения административен акт, в законоустановения срок по чл. 149,
ал.1 АПК вр.чл.76, ал.5 ЗЗО и против подлежащ на оспорване индивидуален
административен акт, поради което е процесуално допустима.
Разгледана
по същество, същата е неоснователна, по следните съображения:
Съобразно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК,
съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл. 146 от АПК.
Оспорената в
настоящото производство заповед е издадена в предписаната от закона
писмена форма, от материално и териториално компетентен
орган - директорът на РЗОК – Бургас,
съгласно разпоредбата на чл.76, ал.4 от ЗЗО.
Заповедта е
мотивирана с излагане на фактическите и правните основания за нейното издаване
и съдържа реквизитите по чл.59, ал.2 от АПК.
При издаване на
заповедта не са допуснати съществени нарушения на
административно-производствените правила, които да обосноват нейната отмяна.
Спазена
е процедурата, регламентирана в нормата на чл.74 ЗЗО. Заповедта за налагане на
санкции е издадена на основание чл.76, ал.4 ЗЗО и след извършена проверка,
възложена със заповед на директора на РЗОК Бургас. Констатациите от проверката
са обективирани в протокол, който е връчен на управителя на болницата срещу
подпис. Лицето, обект на проверката, е подало съгласно правилото на чл.74, ал.4 ЗЗО, писмено възражение в 7-дневен срок срещу констатациите в протокола.
Възражението не е разгледано от арбитражна комисия, тъй като такава не е била
сформирана, доколкото по делото липсват доказателства РК на БЛС да е посочила
представители, които да участват в комисията. В тези случаи, при невъзможност
да се сформира арбитражна комисия, нормата на чл.76, ал.4 ЗЗО /обн.ДВ, бр.
102/2018 г., в сила от 01.01.2019 г./, изрично сочи, че директорът на РЗОК
издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е
необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде
разглеждано от такава комисия, какъвто е и настоящият казус. След началото на
административното производство, до РК - Бургас на БЛС е изпратено писмо –
покана за определяне на участници, които да участват в арбитражна комисия по
повод нарушенията, установени при извършената проверка на дружеството –
жалбоподател. Такива участници не са посочени в указания срок и директорът на
РЗОК е приложил хипотезата на чл. 76, ал. 4 от ЗЗО.
Във тази
връзка неоснователни са възраженията на жалбоподателя за неспазване на
изначалната процедура по формиране на арбитражна комисия съгласно разпоредбата
на чл. 435, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. Видно от писмо с изх. №
62-01-7/30.01.2020 г. директорът на
РЗОК – Бургас е изискал от председателя на РК в БЛС да посочи в писмен вид
представители на РК на БЛС – Бургас, които да бъдат включени в арбитражните
комисии, за да може в едномесечен срок от обнародването на НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 г. (до 24.02.2020г.)
да издаде заповеди за определяне съставите на арбитражните комисии. Писмото е
получено от БЛК, чрез В. Б. на 06.02.2020 г.
Поради липсата на отговор от страна на председателя на БЛК, директора на РЗОК –
Бургас, в изпълнение разпоредбата на чл. 425, ал. 3, изречение второ от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г., с
писмо с изх. № 02/35-00-1041/25.06.2020 г. посочва,
че е необходимо членовете на АК да се определят от УС на БЛС в едноседмичен
срок след уведомяването му от управителя на НЗОК. Предвид изложеното директора
на РЗОК е изпълнил необходимото за сформиране на арбитражни комисии по чл. 435, ал. 3
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
В
административното производство не са допуснати процесуални нарушения.
Проверяваното лице е уведомено своевременно за назначената проверка и се е
запознало със съдържанието на изготвения протокол от нея. То е оспорило
надлежно, по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, констатациите по т.1.1, т.1.2,
т.1.3, т.1.4 и т.4.1 от протокола, изготвен от проверяващите служители на НЗОК.
Директорът на РЗОК – Бургас, на основание чл. 75,
ал. 5 от ЗЗО, е изискал от РК – Бургас на
БЛС посочването на представители от квотата на съюза, които да участват в
арбитражна комисия, но в сроковете по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО БЛС не са посочили
представители, поради което директорът на РЗОК – Бургас е издал заповедта, с
която са наложени санкциите.
По приложението
на материалния закон, съдът приема
следното:
- по т.1.1 от заповедта е установено, че
ЗОЛ П. Б. П. с ИЗ № 4917 е приет на 25.05.2021 г.
по спешност с приемащ лекар д-р Е. М. и е заплатил сума в размер на 900 лева за
избор на лекар/екип.
Съгласно
разпоредбата на чл. 29, т. 4 от Наредба за осъществяване правото на
достъп до медицинска помощ не се допуска извършването на избор на лекар/екип в
условията на спешност.
В
настоящият случай, видно от представеното по делото направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, по безсъмнен начин се
установява, че ЗОЛ П. Б. П. с ИЗ № 4917 е приет по спешност на 25.05.2021 г. с приемащ лекар д-р Е. М. (л.125 от
дело № 2595/2021г.). От представените декларация за информираност и съгласие на
пациента по отношение източника на заплащане за диагностика и лечението на
неговото заболяване от 27.05.2021 г.
(л.126 от дело № 2595/2021г.) и подробна справка на ИЗ 4917/2021 г. (л.127 от дело № 2595/2021г.) се
установява, че пациента е заплатил 900 лева за избор на екип.
Цитираната
по-горе разпоредба на чл. 29, т. 4 от Наредба за осъществяване правото на
достъп до медицинска помощ не допуска извършването на избор на лекар/екип в
условията на спешност. Отделно от това, съгласно разпоредбата на чл. 30, т. 5
НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. изпълнителите
на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от
осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън
предвидената сума, с изключение на консумативи за определени КП, в които
изрично е посочено.
Съгласно чл. 414, ал. 3
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.,
на изпълнител на болнична медицинска помощ, който наруши условията и реда за
оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2
от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на
РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лева.
Съгласно §1, т.5
от ДР от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ „Планова хоспитализация“ е предварително предвидена
хоспитализация, а съгласно т.6 „Спешно състояние“ е остро възникнала промяна в здравето на
човека, която може да доведе до тежки функционални и морфологични увреждания на
жизненоважни органи и системи.
В случая,
безспорно лицето е било прието при условията на спешност, а не при планова
хоспитализация по смисъла на дадените легални определения. Пациентът, без да е
изписван е лекуван по КП по която е приет.
Предвид
изложеното, „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД неправомерно е изискало от ЗОЛ П. Б. П. с
ИЗ № 4917 сумата от 900 лева за избор на лекар/екип, поради което и правилно на
болничното заведение е наложена санкция в минималния предвиден размер в
разпоредбата на чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.,
за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО.
Действително в
оспорената заповед е посочено, че видно от разписаното от пациента „Заявление за
допълнително поискани услуги, свързани с оказването на медицинска помощ срещу
заплащане“ изборът е извършен на 26.04.2021 г. при приема на пациента, а е
посочено, че пациента е приет на дата 25.05.2021 г. Настоящият състав счита, че
в случая се касае за техническа грешка при изписване дата на извършения избор,
което не представлява съществено нарушение на процесуалните
правила, доколкото видно от представените по делото документи (епикриза,
направление за хоспитализация и подробна справка на ИЗ № 4917) безспорно се
установява, че лицето е постъпило на 25.05.2021 г. и е изписано на 27.05.2021 г.
С оглед изложеното не се споделят възраженията на жалбоподателя за липсата на
яснота какво точно е констатирал органа като нарушение и кога точно е извършено
то, по кое ИЗ и по какъв начин е установено. От описанието на нарушението по
недвусмислен начин се установява, че се касае за случай, в които пациента е
приет по спешност на 25.05.2021 г. (за периода 25.05.2021 г. – 27.05.2021 г.) в
проверяваното лечебно заведение по КП № 4917, като е заплатил сума, за избор на
лекар/екип в размер на 900 лева. По делото са приложени документи от ИЗ № 4917,
които удостоверяват така описаното нарушение, поради което възраженията на
жалбоподателя се явяват неоснователни.
- по т.1.2, 1.3 и 1.4 от заповедта е
констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ – „Формуляр за
вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК, извън
цената на КП/АПр/КПр“ към ИЗ № 4486 на ЗОЛ А. Н. А., хоспитализиран от
13.05.2021 г. до 15.05.2021 г., към ИЗ № 4872 на ЗОЛ М. Т. М., хоспитализирана
от 24.05.2021 г. до 26.05.2021 г. и към
ИЗ № 4465 на ЗОЛ Ф. Х. Х., хоспитализиран от 13.05.2021 г. до 15.05.2021 г., и
тримата хоспитализирани по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с
него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания“.
Като нарушени са
посочени разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 380 и чл. 386, ал. 1
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
Съгласно
разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
(обн. - ДВ, бр. 7 от 2020 г., в сила от 1.01.2020 г.) „Лист за диспансерно
наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 9) и „Формуляр за вложени медицински изделия,
стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр“ се изготвят
съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2. „Лист за
диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 9) се попълва в един екземпляр, а
„Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК
извън цената на КП/АПр/КПр“ – в два екземпляра.
Съгласно Указания
за попълване на „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се
заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр“, поместени в приложение № 2
„Първични медицински документи“ към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
(изм. – ДВ, бр. 36 от 2020 г., в сила от 14.04.2020 г., доп., бр. 4 от 2021 г.,
в сила от 1.06.2021 г. - изм., бр. 27 от 2021 г. сравнение с предишната
редакция, в сила от 2.04.2021 г.) в част
III „Данни за МИ - попълвани от аптеката на лечебното заведение“ се попълват
следните данни:
„Код НЗОК“ -
изписва кода на МИ от „Списъка с МИ, които НЗОК заплаща в условията на
болничната медицинска помощ“, публикуван на интернет страницата на НЗОК;
„Търговец на
едро с МИ“ - изписва се името на фирмата, от която е закупено МИ;
„№ на фактурата
за закупуване на МИ“, № и дата на заприходяването в склада на болничната аптека
и № и дата на разрешение за откриване на
болнична аптека;
„Стойност за
заплащане от НЗОК“ - вписва се стойността, която НЗОК заплаща отразена в
„Списъка с МИ, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ“,
публикуван на интернет страницата на НЗОК;
„Стойност
доплатена от пациента“ - попълва се разликата между цената на МИ по фактурата
за закупуване и стойността заплатена от НЗОК;
„Цена на МИ по
фактура на закупуване от ЛЗ - попълва се цената на МИ по фактурата за
закупуване на МИ.
Видно от
представените заверени копия на „Формуляр за вложени медицински изделия,
стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр“ за ИЗ № 4486
(л.121), ИЗ № 4872 (л.116) и ИЗ № 4465 (л.111) това изискване не е изпълнено от
страна на аптеката на болничното заведение, като тези нарушения са констатирани
в т.1.2, т.1.3 и т.1.4 от оспорената заповед.
От жалбоподателя
е посочено, че се касае за технически пропуск и иска да бъде третиран като
такъв.
Настоящият
състав счита, че непосочването на номера на разрешението за откриване на
болнична аптека не може да бъде третирано като технически пропуск, предвид
поместеното в приложение № 2 подробно указание за попълване на посочения
„Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК
извън цената на КП/АПр/КПр“. Още повече, че не попада и в изчерпателно
посочените хипотези на § 1, т. 4.2 от ДР на НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г., обосноваващи наличието на „маловажен случай“.
- по т.4.1 от оспорената заповед е
констатирано, че по ИЗ № 3373 на ЗОЛ С. Г. За., хоспитализирана на 29.03.2020 г.
до 31.03.2020 г. по КП № 114, не са спазени задължителните изисквания за
завършена КП № 114, тъй като съгласно алгоритъма на клиничната пътека
привеждането на пациента от ОАИЛ в съответното отделение според основното
заболяване е задължително условие за завършена КП № 114.
Клинична пътека
№ 114, с наименование „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани
от травма“, включва няколко кода на болести по международната класификация на
болестите (МКБ-10), в това число и код G93.1 „Аноксично увреждане на главния
мозък, некласифицирано другаде“, с каквото заболяване ЗОЛ С. Г. З. е приета за
лечение и е лекувана в болнични условия.
Съгласно чл. 292,
т. 6 и т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. клиничните пътеки
се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения и включват индикации за хоспитализация,
диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за
дехоспитализация, като обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с
обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП
включително определяне на следболничния режим. В този смисъл от приетото
заключение на съдебно медицинската експертиза се установява, че не е изпълнен
алгоритъма на КП 114, в частта по т.4 „Дехоспитализация и определяне на
следболничен режим“, изр.четвърто, тъй като пациента е с основно неврологично
заболяване и е могъл, да бъде приведен в неврологично отделение. В настоящия
случай за ЗОЛ С. Г. З., хоспитализирана по КП № 114 не са спазени критериите за
дехоспитализация и определяне на следболничен режим за привеждане на пациента
от ОАИЛ в съответното отделение/клиника по основното му заболяване за
довършване на лечебния процес и проследяване на здравословното му състояние.
В правилата
относно КП № 114 в частта на т.4 „Дехоспитализация и определяне на
следболничния режим“ е посочено, че при изписване на пациента задължително се
осъществява контрол на здравното състояние на пациента и задължително следва да
има медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние
(клинични/параклинични) и липса на необходимост от прилагане на средства и
методи за основно поддържане на живота. По отношение на довършване на лечебния
процес и проследяване изрично е разписано, че клиничната пътека се счита за
завършена с привеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ.
В случая това не
е сторено. Видно от приложената по делото епикриза на (л.77-79) пациентката е
била изписана от ОАИЛ и насочена към ОПЛ, т.е. същата не е била приведена от
ОАИЛ в друго отделение според основното заболяване, каквото е изискването на КП
№ 114.
В този смисъл
неоснователно е възражението на жалбоподателя, че при липсата на основно
заболяване, пациентът може да бъде изписан директно от ОАИЛ. В КП № 114 в
частта „Дехоспитализация и определяне на следболничния режим“, изрично е
регламентирано, че КП се счита за завършена при превеждане болния от ОАИЛ т.е.
пациентът не може да бъде изписан от ОАИЛ директно за лечение в домашни
условия.
Нормата на чл. 414,
ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. предвижда, че когато
изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова
неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.
Според чл. 55,
ал. 2, т. 2 – 3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните видове
медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т. 2.
В случая не е
спазено изискването на т. ІІ, 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим“ относно постъпване на пациента в съответната клиника/отделение за
лечение на основното заболяване. Нарушението е свързано с условията и реда за
оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, определени в
НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и основателно „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е било санкционирано
по чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
С оглед на
изложеното правилно в обжалваната заповед е прието, че дружеството-жалбоподател
е извършило описаните пет нарушения и са наложени предвидените финансови
неустойки в минималния размер. Ето защо, обжалваната заповед е законосъобразна
и подадената срещу нея жалба на основание чл.172, ал.2 от АПК, следва да бъде
отхвърлена.
При този изход
на спора, съдът намира искането на процесуалния представител на административния
орган за основателно, поради което „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД следва да заплати на
РЗОК - Бургас на основание чл. 78, ал. 8 от Гражданско процесуален кодекс във
връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за
заплащането на правната помощ юрисконсултско възнаграждение в размер на 100
лева.
Мотивиран
от горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд - Бургас, двадесет и четвърти състав,
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД –
Бургас с ЕИК ********* против заповед за налагане на санкции №
02/РД-25-1338/20.09.2021 г. на директора на Регионалната здравноосигурителна
каса - Бургас.
ОСЪЖДА „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК ********* да
заплати на Регионалната здравноосигурителна каса - Бургас юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100 (сто) лева.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14 - дневен
срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: