Р Е Ш Е Н И Е
№ ІІ - 63
06.08.2019г.
гр.
Бургас
В И М Е Т О Н А Н
А Р О Д А
Бургаският окръжен
съд гражданска колегия, втори въззивен състав
На двадесет и пети юни 2019
година
В публичното
заседание в следния състав:
Председател: Росица
Темелкова
Членове: Таня
Русева-Маркова
Елеонора Кралева
Секретар: Стойка Вълкова
Прокурор:
като разгледа
докладваното от съдия Русева-Маркова
гражданско дело
номер 711
по описа за 2019 година,
за да се произнесе
взе предвид следното:
С Решение № 487/05.03.2019г.,
постановено по гр. дело № 4290/2018г. по
описа на Районен съд - Бургас е осъдена Национална здравноосигурителна каса да
заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Айтос“ ЕООД сума в размер
от 9 352 лева, представляваща неплатена стойност на извършено лечение на
пациенти по клинични пътеки през април 2015г., съгласно сключен между страните
Договор от 19.02.2015г., ведно с мораторната лихва в размер на 2 690, 21
лева, начислена върху главницата за периода от 31.05.2015г. до 30.03.2018г. и
законната лихва, начиная от 02.04.2018г. до окончателното плащане, като е
отхвърлен иска за мораторна лихва за горницата над уважения, до пълния предявен
размер от 2 692, 97 лева и за периода от 30.05.2015г. до 31.05.2015г.
Против
постановеното първоинстанционно решение е депозирана въззивна жалба от
Националната здравноосигурителна каса със седалище гр. София в частта, в която
ответната страна е осъдена да заплати на „Многопрофилна болница за активно
лечение Айтос“ ЕООД със седалище гр. Айтос сума в размер на 9 352 лева,
представляваща неплатена стойност на извършено лечение на пациенти по клинични
пътеки през месец април – 2015г., съгласно сключен между страните Договор от
19.02.2015г., ведно с мораторна лихва в размер на 2 690, 21 лева,
начислена върху главницата за периода от 31.05.2015г. до 30.03.2018г. и
законната лихва, начиная от 02.04.2018г. до окончателното плащане, както и
деловодни разноски в размер на 481, 31 лева. В жалбата се претендира да бъде
отменено атакуваното първоинстанционно решение и вместо него да бъде
постановено ново решение по същество на спора, с което предявените искове да
бъдат отхвърлени. В жалбата се посочва, че присъдената сума в размер от
9 352 лева представлява стойности на финансовоотчетни документи,
превишаващи размера на бюджета, определен на лечебното заведение за месец април
2015г. с приложение към договора, сключен с НЗОК. В жалбата се посочва, че в
случая не става въпрос за неизпълнение на задължение, поето от страна на
възложителя по Договор № 020678/19.02.2015г., защото съгласно установените по
делото факти задължение за заплащането на претендираните от ищеца средства,
никога не е поемано от страна на Националната здравноосигурителна каса. Посочва
се, че съгласно Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. е предвидено директорите на
РЗОК да закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ здравни
дейности, в рамките на обемите и стойностите на разпределените им годишни
бюджети.
Не се отправят
искания за събиране на нови доказателства пред настоящата инстанция.
В съдебно
заседание – въззивната страна чрез своите процесуални представители поддържат
въззивната жалба и считат, че следва да бъде уважена.
Ответната
страна по въззивната жалба – „Многопрофилна болница за активно лечение Айтос“
ЕООД със седалище гр. Айтос депозира по делото писмен отговор чрез своя
процесуален представител – адвокат Михов, в което се претендира да бъде
оставена без уважение въззивната жалба, а атакуваното първоинстанционно решение
да бъде потвърдено. В писмения отговор се посочва, че в нарушение на чл. 131 от ГПК във връзка с чл. 266 от ГПК ответната страна въвежда ново възражение в
производството, а именно – че извършените от ищеца над лимитни дейности са
такива, които не са договаряни при сключване на договора, извън договорни са и
следователно не подлежат на заплащане от ответника. Посочва се, че тези
възражения не са въведени в процеса на делото своевременно с отговора на
исковата молба, нито са твърдени пред първата инстанция. В депозирания отговор
се посочва, че по същество възражението е неоснователно. В отговора се твърди,
че наред с индивидуалните договори, сключвани със съответното здравно
заведение, се сключва и национален рамков договор, уреждащ отношенията между
здравната каса от една страна и предоставящите медицинска помощ от друга и този
рамков договор не предвижда ограничения за заплащане на реално извършените
медицински дейности, а регламентира „извършени и отчетени“. Посочва се, че
въвеждането на лимити по своя характер съставлява финансова рамка, а не
ограничение по съответен вид лечебна дейност.
Не се отправят
искания за събиране на нови доказателства пред настоящата инстанция.
В съдебно
заседание ответната страна по въззивната жалба чрез своя процесуален
представител оспорва жалбата и счита, че първоинстанционното решение следва да
бъде потвърдено.
Бургаският
окръжен съд като взе предвид разпоредбите на закона, исканията и твърденията на
страните и събраните по делото доказателства намира за установено от фактическа
и правна страна следното:
Предявени са
няколко обективно кумулативно съединени иска от „Многопрофилна болница за
активно лечение Айтос“ ЕООД със седалище гр. Айтос против Национална здравно
осигурителна каса със седалище гр. София, с които се претендира да бъде осъдена
ответната страна да заплати на ищцовото дружество сума в размер на 9 352
лева, представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по описаните
по-горе клинични пътеки за месец април 2015г., ведно със законната лихва,
считано от датата на предявяване на иска до окончателното изплащане на
задължението, считано от датата на предявяване на иска до окончателното
изплащане на задължението, ведно със сумата от 2 692, 97 лева,
представляваща мораторни лихви за забава за периода от 30.05.2015г. до
30.03.2018г. върху дължимата главница от 9 352 лева. В исковата молба са
описани всички пациени и клинични пътеки, разходите, за които са формирали
претендираната сума. Посочва се, ищцовата страна е изпълнила своите поети по
договора с НЗОК документи, но ответната страна не е изпълнила своето задължение
да заплати цената на всички извършени през месец април – 2015г. медицински
дейности. В исковата молба се посочва, че клаузите, определящи максимална
месечна стойност на болничната помощ, извършвана изпълнителя по договора е
нищожна, тъй като с тази разпоредба се определя максимум на стойността на
извършваната болнична помощ за месец, без обаче тази разпоредба да ограничава
обема на медицинската помощ, оказана от лечебното заведение.
По делото е
представен Договор № 020678/19.02.2015г., от който е видно, че Национална Национална здравно осигурителна каса в
качеството й на възложител е възложила, а „Многопрофилна болница за активно
лечение Айтос“ ЕООД в качеството си на изпълнител се е задължила да оказва на
здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Видно от представения
договор, възложителят се е задължил да заплаща дейностите съгласно клиничните
пътеки и съгласно Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ и въз основа на Методика за плащане на
дейностите в болничната медицинска помощ. Видно от представения договор,
изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица болнична
медицинска помощ по клинични пътеки , да оказва болнична медицинска помощ по
вид, обем и сложност, съответстващи на договореностите, да разполага с
медицински специалисти на основен трудов договор, да осигурява непрекъснато
24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности,
същевременно изпълнителят се е задължил да не изисква запращане или доплащане
от здравноосигурени лица за дейност, предмет на договора.
По делото са
представени няколко заповеди, издадени от Национална здравноосигурителна каса,
от които е видно, че не са констатирани нарушения на условията и реда за
оказване на медицинска помощ на лицата, на които е оказана медицинска помощ и
за които се претендира заплащане на извършените медицински дейности.
По делото е
извършена съдебно-икономическа експертиза от 09.11.2018г., от която е видно, че
детайлна справка посочва, че за месец април – 2015г. ищцовата страна е
направила разходи на обща стойност от 126 845 лева, като в тази сума са
включени и пациентите, които не са заплатени от НЗОК, тъй като са третирани
като извънлимитни. Вещото лице посочва, че няма отхвърлени клинични пътеки. В
своето заключение посочва, че определената сума за месец април – 2015г. по
сключения договор възлиза на сума в размер от 100 302 лева, като за месеца е
заплатена и сума в размер от 17 191 лева от сумата, определена за следващото
тримесечие. Вещото лице изрично в
своето заключение посочва, че няма отхвърлени клинични пътеки, поради
неспазване на диагностичния алгоритъм на съответната клинична пътека. Вещото
лице изрично посочва, че единствената причина за неплащане от страна на НЗОК е
надлимитна дейност. Вещото лице в своето заключение е посочила детайлна справка
с имената на пациентите, клиничната пътека и сумата, която е разходвана от
болницата за лечението на пациента, остойностени въз основа на съответните
методики и е констатирала, че общата сума, която ищцовата страна е направила
като разход за пациентите възлиза на сума в размер от 9 352 лева.
С оглед
фактическите твърдения на ищцовата страна и въведените възражения, съдът
приема, че предявеният иск е с правно основание чл. 59 от Закона за здравното
осигуряване във връзка с чл. 79, ал. 1 от ЗЗД.
На основание
чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, договорите с лечебните заведения на територията,
обслужвана от съответната Районна здравноосигурителна каса се сключват с
Директора и в съответствие с Националния рамков договор. В изпълнение на така
сключените договори – националната здравноосигурителна каза заплаща видовете
медицинска помощ в съответствие с утвърдената от министерския съвет методика.
По делото не се
спори, че между страните по делото е налице сключен Договор №
020678/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, който е
бил изменян впоследствие с няколко анекса. Не е спорно и обстоятелството, че между
страните по делото, че през месец април – 2015г. от страна на „МБАЛ – Айтос“
ЕООД е налице надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки,
включително за клинични процедури по посочения договор. Това обстоятелство се
установява по категоричен начин от извършената по делото съдебно-икономическа експертиза,
като изрично се установява, че претенцията от 9 352 лева е част от общата
сума, разходвана от страна на болничното заведение през месец април – 2015г. и
сумата е формирана от дейности: клинични
пътеки, медицински изделия, амбулаторни процедури, клинични процедури,
извършени през м. април 2015г. По делото няма данни от страна на НЗОК да са
констатирани каквито и да е нарушения, свързани със Закона за здравното
осигуряване, медицинските дейности или отчитането на направените разходи по
клинични пътеки за извършеното лечение. Напротив – по делото е видно, че през
месец април 2015г., НЗОК е извършила няколко проверки в „МБАЛ – Айтос“ ЕООД и
не е констатирала конкретна нередност с отчетените клинични пътеки през месец
април 2015г. От заключението на допуснатата съдебно-икономическа експертиза се
установява и обстоятелството, че за целия месец април „МБАЛ – Айтос“ ЕООД е
изготвило детайлна справка (задължителна по сключения договор) и с нея
изпълнителят ежедневно е отчитал по електронен път в утвърдените от ответната
страна формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора.
От заключението на вещото лице се установява и обстоятелството, че цялата
дейност на „МБАЛ – Айтос“ ЕООД по клинични пътеки е отчетена, не е отхвърлена
от системата за ежедневен и месечен отчет и е валидирана в електронната
система, като справката е детайлна, съдържа информация за всички пациенти и е
на обща стойност от 126 845 лева. Установява се по делото по безспорен
начин и обстоятелството, че сумата определена за месец април за „МБАЛ – Айтос“
ЕООД в размер от 100 302 лева е изплатена от страна на Националната
здравноосигурителна каса, впоследствие е заплатена още сума в размер от 17 191
лева, представляваща 5% от сумата за следващото тримесечие и е останала
неизплатена на ищцовата страна сума в размер от 9 352 лева.
По делото не се
спори и относно обстоятелството, че претендираната сума в размер на 9 352 лева
е формирана от надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки и клинични
процедури по посочения договор от месец април – 2015г.
Съдът намира,
че както бе посочено по-горе е сезиран с иск за реално изпълнение на задължение
на НЗОК по договор оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Действително,
задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора
дейности, отчетени по съответния ред, но в рамките на предварително
определените стойности по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015г. На основание чл.
32, ал. 13, т. 6 от сключения между страните договор основание за отхвърляне на
заплащането е дейност, надвишаваща стойността на чл. 42 от договор. В
съответствие с правомощията си, визирани в т. 1 от Тълкувателно решение №
1/2013г., постановено по тълкувателно дело № 1/2013г. по описа на ВКС на РБ по
приложението на императивни правни норми, както и с оглед на заявеното в
исковата молба, съдът намира, че тези разпоредби на договорите са нищожни като
противоречащи на чл. 35 от Закона за здравното осигуряване, на основание чл. 26, ал. 1
пр. 1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Осъществената
болнична помощ, следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за
оказването на болнична помощ по клинични пътеки няма уговорени лимити в
цитираната норма на закона. След като е сключен договор между болница и
здравната каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените
клинични пътеки и дейности, в рамките на лимитите за тях. Тези разпоредби са в
противоречие с духа и целта на ЗЗО, респективно с основните разпоредби на
сключения между страните договор.
При тълкуването
на договорите, съгласно чл. 20 от ЗЗД се търси действителната обща воля на
страните, като отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други
и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед
целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността.
В договора
между страните е уговорено, че ищцовата страна е длъжна да осигури на
здравноосигурените лица непрекъснатост на болничната помощ по клинични пътеки.
Необходимостта от болнична помощ за конкретния времеви период е в зависимост от
трети лица и тяхното здравно състояние и поведението на изпълнителя на договора
е поставено в зависимост именно от необходимостта от лечение на здравноосигурените
лица в точно определен отрязък от време – състояние, което е непрогнозируемо и
не може отнапред да бъде обвързано от конкретен лимит. Следва да се отбележи, че
в чл. 5 от Закона
за здравното осигуряване са уредени основните принципи на
задължителното здравно осигуряване, между които е и свободен избор от
осигурените на изпълнители на медицинска помощ, а в случаите когато се касае за
спешна медицинска помощ е безспорно, че осигуреният има право да я получи там,
където възниква конкретната нужда от спешна медицинска помощ. В чл. 35 от ЗЗО
е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска
помощ, сключило договор с РЗОК. Това означава, че здравноосигурените лица имат
право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да
получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар.
За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК възлага на изпълнителя
по сключения договор да осъществява своите дейности така, че да гарантира,
предвидените в закона права на осигурените лица и съответно предвидената в
договора клауза на чл. 40, ал. 2 от сключения между страните договор, по силата
на която НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава
утвърдения болничен бюджет, определен от ЗБНЗОК за съответната година, е в
противоречие с духа на посочените разпоредби на Закона за здравното
осигуряване, тъй като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже
да плати на това основание.
Съдът намира,
че следва да се извърши плащане и над лимитните дейности, тъй като в договорите
не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените
стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по
договора дейности. Напротив, в договора на основание чл. 5 е изрично въведено
изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява
договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица, на основание
т. 8 от цитираната правна норма да разполага по всяко време на изпълнение на
договора с медицински специалисти със съответната квалификация, необходима за
изпълнението на договора, на основание т. 9 да осигурява непрекъснато 24 -
часово изпълнение на лечебната дейност. От друга страна – на основание чл. 5,
т. 10 от сключения между страните договор ищцовата страна изрично се е
задължила да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за
дейност, предмет на настоящия договор, от което следва извода, че всяка
извършена дейност от приложение 2 на договора следва да бъде заплатена от
възложителя.
Следва да се
отбележи и обстоятелството, че определянето на лимита от страна на възложителя
би следвало да се извърши преди началото на периода - т.е. преди извършването
на дейностите и за това винаги има прогнозен характер. От друга страна - за
ищцовата страна не съществува възможност да откаже болнична помощ на пациент,
както и не може да спре да изпълнява поетите свои задължения за осигуряване на
24-непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния. Следва да
се отбележи и обстоятелството, че лимита, наложен от страна на възложителя е в
зависимост от здравното състояние на трети за сключения договор лица, то не
може да бъде контролирано и не може плащането на изпълнени от страна на
изпълнителя задължения да е поставено в зависимост от обстоятелства над които
изпълнителят по договора няма власт и не може да контролира. За това и не би
следвало изпълнителят да бъде санкциониран, поради отклонение от така направената
от възложителя прогноза (при признати от последния извършени дейности по
клинични пътеки). Съдът констатира, че е налице вътрешно противоречие в
клаузите на договора, предвид обстоятелството, че „МБАЛ Айтос“ ЕООД е поел
своите задължения, но без същите да са лимитирани до датата на месеца, в който
се изчерпят средствата, които Националната здравноосигурителна каса определя за
конкретния месец, а касаят целият период на сключения договор. Изпълнителят не
би могъл да откаже приемането на конкретен пациент, предвид обстоятелството, че
Държавата гарантира предвидените права на лицата, които са задължително
осигурени, а те имат право на основание чл. 35, ал. 1 от ЗЗО да получават
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантирани от
бюджета на НЗОК, да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска
помощ, сключило договор с РЗОК и на спешна помощ, там където попаднат и следва
изрично да се спазва изведения в чл. 5 от Закона за здравното осигуряване
принцип, че здравноосигурените лица имат право на свободен избор на изпълнители
на медицинска помощ.
Мотивиран от
изложеното и като взе предвид, че извършените над определения лимит медицински
дейности са осъществени от лечебното заведение по повод на поетите по договора
задължения, тези дейности са осъществени по отношение на здравноосигурени лица,
отчетени са в съответствие с утвърдените формати от НЗОК и при извършената
проверка не са констатирани нередности при извършване на тези медицински
процедури и не са налице отхвърлени клинични пътеки поради неспазване на
диагностичния алгоритъм, то настоящата инстанция намира, че извършените над
определения лимит дейности са извършени от лечебното заведение по повод на
изпълнение на неговите задължения по договора. Лечебното заведение се явява
изправна страна по същия и следва да бъде възмездено за извършената престация -
предмет на исковата претенция.
Мотивиран от
изложеното, съдът намира, че са налице предпоставките и основанията да бъде
осъдена ответната страна да заплати на ищцовата страна сума в размер на
9 352 лева, представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по
конкретни клинични пътеки за месец април – 2015г. С оглед разпоредбата на чл.
79, ал. 1 от ЗЗД във връзка с чл. 86, ал. 1 от ЗЗД следва да бъде уважен и
предявеният иск за заплащане на обезщетение за забавено плащане в размер на
2 690, 21 лева от датата, на която претенцията е станала изискуема –
31.05.2015г. – денят, следващ падежа на задължението до 30.03.2018г. – датата,
претендирана от ищцовото дружество, както и е основателна претенцията за
заплащане на обезщетение за обезщетение за забавено плащане в размер на
законната лихва от датата на предявяване на исковата молба – 02.04.2018г. до
окончателното плащане на задълженията.
Мотивиран от
изложеното и като взе предвид, че направените от страна на настоящата инстанция
фактически и правни изводи напълно съвпадат с тези, които е направил районния
съд в атакуваното първоинстанционно решение, БОС намира, че то следва да бъде
потвърдено, като на основание чл. 272 от ГПК настоящата инстанция препраща и
към мотивите, отразени в първоинстанционното решение.
На основание
чл. 78, ал. 3 от ГПК съдът намира, че искането на ответната страна по
въззивната жалба не следва да бъде уважавано, тъй като няма данни ответната
страна да е направила разноски за настоящата инстанция.
Мотивиран от
горното и на основание чл. 271 от ГПК, Окръжен съд – Бургас
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 487/05.03.2019г., постановено по гр. дело № 4290/2018г.
по описа на Районен съд – Бургас.
Решението подлежи
на касационно обжалване в едномесечен срок от съобщаването му на страните пред
Върховния касационен съд на Република България.
Препис от
постановеното решение да се изпрати на страните за запознаване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.