Р Е Ш
Е Н И Е
№ III-307 25.09.2020 год. гр. Бургас
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Бургаски окръжен съд трети въззивен граждански
състав
на двадесет и пети
август две
хиляди и двадесета година,
в открито заседание в
следния състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РОСЕН ПАРАШКЕВОВ
ЧЛЕНОВЕ: 1. К. ЛАЗАРОВА
2. ЙОРДАНКА МАЙСКА
при участието на секретаря Жанета Граматикова,
като разгледа докладваното от съдия Майска
въззивно гражданско дело № 1752 по описа за 2020г.,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 258 и сл.
ГПК.
Образувано е по въззивна жалба
въззивна жалба вх.№ 18383/01.06.2020г. на РС-Бургас от ЗК„Медико-21” АД,
ЕИК-*********, със седалище и адрес на управление: гр.София, бул.Мария Луиза №
92, представлявано от изпълнителния директор Цекомир Воденичаров и прокуриста
Гергана Тенева-заедно, заявена чрез пълномощник адв.Кремена Иванова от САК с
посочен съдебен адрес в гр.София, ул.Алабин № 29, ет.2, офис 7 против Решение № 701/24.02.2020г. по гр.д.№
6794/2019г. по описа на БРС, в частта,
с която ЗК„Медико-21” АД е осъден да заплати на Л.Е., родена на ***г. с ЕГН-********** сумата от
5788,27лв.-застрахователно обезщетение за имуществени вреди; 179,01лв-сбор от
лихви за периода от 10.03.2019г. до 08.08.2019г., законната лихва върху
главницата от 5788,27лв., считано от 09.08.2019г. до окончателното изплащане,
ведно с разноските.
Решението се обжалва като неправилно,
тъй като съдът не се е произнесъл нито в с.з., нито с акта по същество по
възражението на въззивника ответник по допущане на гласни
доказателства-поискано от въззиваемия – ищец и уважено от съда. Счита, че
свидетелските показания относно настъпването на застрахователното събитие и
неговият спешен характер са допуснати и кредитирини от съда в нарушение на
чл.164, т.3, предл.1-во ГПК.
С оглед тези нарушения се моли за отмяна
на обжалваното решение, като постановено при нарушаване на съдопроизводствените
правила и връщане на делото за разглеждане и решаването му от друг съдебен
състав на БРС.
Решението се обжалва и като неправилно и
необосновано. Твърди се, че при събраните по делото доказателства, че
заболяването на ищцата е хронично възпалително, неправилно първостепенният съд
е приел, че то е покрит застрахователен риск. В жалбата се
посочва, че в хода на първоинстанционното производство ищцовата страна не е
успяла да докаже при условията на пълно и главно доказване основателността на
своята претенция, наличието на покрит риск по сключения застрахователен договор
и наличието на причинно-следствена връзка на извършените разходи за лечението
на първоначалната ищца. Въззивникът посочва, че в сключения застрахователен
договор никъде не е постигната изрична договореност за застрахователно
покритие, а именно – възстановяване на разходи на застрахованите лица за
лечение и болничен престой при съществуващи, хронични заболявания на осигурения
и възстановяване на разходи за ползвани здравни услуги, потребността от които е
възникнала вследствие на минали заболявания, а първоинстанционния съд не е взел
под внимание специалните и общи условия по сключената застраховка, в
съответствие с които отговорността на застрахователя не би следвало да бъде
ангажирана. Счита, че в
първоинстанционното решение неправилно е редуцирано адв.възнаграждение на
процесуалния представител на въззивника-ответник по ненаведено възражение по
чл.78, ал.5 ГПК. Не сочи нови доказателства. Претендира разноски.
При условията на алтернативност моли за отмяна на
обжалваното решение и отхвърляне на предявените искове като неоснователни.
В съдебно заседание въззивното дружество не изпраща представител,
депозира писмено становище, в което посочва, че поддържа въззивната жалба и
счита, че следва да бъде уважена.
За въззиваемата Л.Е., уведомена чрез
процесуалния си представител по пълномощие адв. Явор Якимов е депозиран
отговор, с който въззивната жалба се намира неоснователна и се моли обжалваното
решение да бъде потвърдено като правилно, обосновано и законосъобразно.
Изразява се несъгласие с твърденията за допуснато от първоинстанционния съд
нарушение на съдопроизводствените правила, което се мотивира с насрещно
твърдение, че за твърденията в исковата молба касаещи настъпването на
застрахователното събитие, спешност на състоянието на ищцата, налагащо
постъпването й в болница, освен писмени са допустими и гласни доказателства.
Твърди се, и че в окончателния съдебен акт е сторен обстоен и подробен анализ
на събраните по делото доказателства, който е съответен и кореспондиращ с
техния смисъл и значение в съответствие с разпоредбата на чл.236, ал.2 ГПК, и
от който ясно се проследява как е формирана волята на съда. Категорично се
възразява по наведените твърдения във въззивната жалба, че заболяването на
въззиваемата-ищца е с хроничен характер. Позовавайки се на своя анализ на
събраните в първоинстанционното производство доказателства, излага аргументи, че липсват доказателства за
хроничен характер на заболяването, данни за предхождащи застрахователната
полица заболявания, случаят не попада под посочените изключения от застрахователя.
Твърди, че е настъпило застрахователно събитие, чийто риск е покрит от
сключената между страните застрахователна полица, тъй като се касае за
внезапно, спешно, неочаквано, непредвидимо неразположение, в каквото състояние
е изпаднала въззиваемата. Не ангажира
нови доказателства, няма доказателствени искания. Претендира разноски.
В съдебно заседание въззиваемата Е. се явява лично и с адв.Якимов, който
поддържа подадения отговор на въззивната жалба и моли, въззивната жалба да бъде
оставена без уважение като неоснователна, а обжалваното решение – потвърдено
като правилно и законосъобразно.
Въззивният съд намира въззивната жалба
за допустима, отговаряща на изискванията на чл. 260 и чл. 261 от ГПК, същата е
подадена в срок, от процесуално легитимиран субект, имащ интерес от
обжалването, чрез постановилия атакувания акт съд.
При извършване на служебна проверка по
реда на чл. 269 от ГПК настоящата инстанция констатира, че обжалваното съдебно
решение е валидно, и с оглед обхвата
на обжалването – и допустимо.
При извършване на въззивния контрол за
законосъобразност и правилност върху първоинстанционното решение, в рамките,
поставени от въззивната жалба, настоящата инстанция, след преценка на събраните
пред РС доказателства и тези пред настоящата инстанция, намира, че обжалваното
решение е правилно, поради което следва да бъде потвърдено.
Този състав счита, че формираната от
първоинстанционния съд фактическа обстановка, така както е изложена в мотивите на решението, е
пълна, правилна и кореспондираща с доказателствения материал, и с оглед
разпоредбата на чл. 272 от ГПК, препраща
своята към нея.
Първоинстанционният съд
е бил сезиран с иск от Л.Е., род.на ***г. за осъждане на Застрахователна компания
„Медико 21“ АД с ЕИК ********* да заплати на ищцата, сумата 6 038,27 лева, представляваща
застрахователно обезщетение за причинени имуществени вреди, изразяващи се в
разноски за лечение, както следва: сумата 900лв. по фактура № **********/02.02.2019г. на „УМБАЛ Бургас” АД
за здравно неосигурени пациенти КП090.1; сумата
2 450лв. фактура № **********/06.02.2019г. на „Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда”
ЕАД; сумата 2 634.71 лева фактура № **********/22.02.2019г. на УМБАЛ „Свети Иван
Риски” ЕАД; сумата от 32.86 лева фактура
№ **********/22.02.2019г. на „Флавия Фарма” ЕООД за закупване на
сулфасалазин, медрол, ноацид и вигантол и 20.70 лева по фискален
бон № 0018628/22.02.2019г. на „Дима” ЕООД за закупуване на
метилпреднизолон кортико - 2 опаковки. Сумата от 6 038,27 лева се претендира като
дължима вследствие на настъпило застрахователно
събитие в срока на действие на застрахователен договор за задължителна медицинска
застраховка на чужденци, които пребивават краткосрочно или продължително в
Република България или преминават транзитно през страната № М 123 №
1301997/13.10.2017г.; Претендира се и обезщетение за забава в общ размер на 268.22 лева, от които: 41.75 лева върху сумата от 900.00
лева, считано от 23.02.2019 г. до завеждане на исковата молба, 112.97 лева върху сумата от 2 450 лева,
считано от 24.02.2019 г. до завеждане на исковата молба и 113.50 лева върху сумата от 2 688.27
лева, считано от 10.03.2019 г. до завеждане на исковата молба, ведно със
законната лихва върху главницата, считано от датата на подаване на исковата
молба до окончателното й плащане, като са претендирани и съдебните разноски.
С обжалваното решение
претенцията за главницата е уважена до 5788,27лв., ведно със законната лихва,
считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното плащане, като
е отхвърлена за сумата от 250лв. за избор на екип по фактура №
**********/06.02.2019г. на „Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда” ЕАД;
обезщетението за забавено плащане е уважено в общ размер на 179,01лв., като за
горницата до претендираните размери е отхвърлено, разноските са присъдени съобразно уважената част от предявените
претенции. Решението в отхвърлителните му части не е обжалвано и е влязло в
сила.
Не е спорно по делото, че между страните е налице сключен горепосочения договор за застраховка, със
срок на действие от 01.03.2018г. до 28.02.2019г.. Твърди се от
ищцовата страна, че застрахователното събитие е настъпило на 25.01.2019г., когато ищцата
получила силни болки и оток в лявата колянна става, чревно разстройство и
повишена телесна температура, трикратна загуба на съзнание. Безспорно е
установено от представена и приета по делото епикриза/вж.л.11 по гр.д. №
6794/19г. на БРС/, че ищцата при това състояние е постъпила по спешност в отделение по
ревматология на „УМБАЛ - Бургас” АД. Видно от посоченото в тази епикриза при
снемане на анамнезата от пациентката и налична документация е било проведено
предхождащо лечение с антибиотик, поради проява на цистит, което е било
безуспешно. При приема обективното й състояние е оценено като средно-тежко
увредено общо състояние, посочено е че пациентката заема положение в леглото с
подпомагане и й е невъзможно да се изправи. След извършване на необходимите
прегледи и изследвания е поставена диагноза: синдром на райтер - лерой
/непълен/ висока степен на възпалителна активност. Двигателен дефицит 111-11 функционален клас. Изписана е на
02.02.2019 г. и е насочена към клиника по гастроентерология с цел диагностично
уточняване.
На
02.02.2019г. ищцата постъпва в клиника по гастроенетрология в „Аджибадем Сити
Клиник МБАЛ Токуда” ЕАД за диагностично и терапевтично уточняване, поради
продължаващи диарични изхождания и болки в ставите, съгласно анамнетичните
данни, като след множество прегледи и изследвания и консултация с невролог и
ревматолог е поставена окончателна диагноза: псевдимембранозен колит, реактивен
артрит. Установява се, че се касае за клостридиална инфекция, като при
лабораторните изследвания е установено наличие на микроорганизъм Clostridium difficile, поради което е започнато антибиотично лечение. Изписана е на 05.02.2019г., като е насочена към ревматологична клиника с
оглед уточняване на артралгичната симптоматика.
На
06.02.2019 г. е хоспитализирана в МБАЛ „Св. Иван Рилски” ЕАД, в клиника по
ревматология, като след извършване на необходимите прегледи и изследвания е поставена
диагноза: недиференциран серонегативен спондилоартрит. Изписана е на 22.02.2019
г..
Не е спорно и че ищцата е
извършила плащане на медицинските услуги, прегледи и изследвания в трите
болници, съгласно издадените от тях фактури, както са описани по-горе, като е
извършено в съответните срокове и предявяване на искане е вх. № R24/07.02.2019 г., искане с вх. № R 26/08.02.2019 г., искане с вх. № R 32/22.02.2019
г. за възстановяването им от ЗК „Медико - 21” АД, като е получила съответно
откази от застрахователя, тъй като последният без да оспорва острото състояние,
поради което ищцата е била приета за лечение, счита, че са налице изключения,
посочени в т. 4.1.1. и т. 4.2 от Раздел IV, Изключения от Специалните условия
за Медицинска застраховка на чужденците, които пребивават краткосрочно или
продължително в Република България или преминават транзитно през страната. Така застрахователят счита, че окончателната диагноза, вписана в
епикризата, издадена от УМБАЛ „Свети Иван Рилски" ЕАД- София, а именно
"недиференциран серонегативен спондилоартрит ", както и вписаното в
нея като ход на заболяването - "хроничен", свидетелстват, че се касае
за хронично възпалително заболяване, което се характеризира с възпалителни
промени на ставите, понякога 3/4 вида стави, което води до ограничаване на
движенията на опорно-двигателния апарат и оттам до обездвижване в т.ч.
„Двигателен дефицит III - II
Функционален Клас", който от своя страна е тясно обвързан със „синдром на
Райтер – Лерой /непълен/ висока степен на възпалителна активност и се отразява
на ставите, а оттам и на мускулатурата. С оглед направената констатация, на
основание чл. 8 и чл. 11 от Наредбата във връзка с т. 4.2 и т. 4.1.1 от
Специалните условия са постановени откази за възстановяване на разходи с
Уведомление, изх. № 448/ 25.02.2019г. по Искане по задължителна „Медицинска
застраховка", с вх. № R - 24 /
07.02.2019 г.; Уведомление, изх. № 476/ 28.02.2019г. по Искане по задължителна
„Медицинска застраховка", с вх. № R - 26 / 08.02.2019 г. и Уведомление изх. № 605/14.03.2019 г. по Искане по
задължителна „Медицинска застраховка", с вх. № R - 32 / 22.02.2019 г..
Видно от
заключението и защитата му в с.з. по приетата СМЕ, вещото лице посочва, че заболяването
е дебютирало, като остър токсикоинфекциозен синдром с дизурични, впоследствие
прояви на долен диспептичен синдром с прогресиращо ангажиране на аксиален
скелет и възпалителен ставен синдром с моно- ,а в развитие и полиартикуларно
участие. Наличие на лабораторна констелация за остър възпалителен
процес-завишени остро - фазови реактанти, левкоцитоза с олевяване и вторична
анемия. След изписването на ищцата от „УМБАЛ-Бургас"-АД, същата е била
насочена за диагностика и уточнение към клиника по Гастроентерология, като постъпването
й в "Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда"- ЕАД и
УМБАЛ"Св.Ив.Рилски",ЕАД са в пряка Диагностично-Терапевтична
корелация с поставената в УМБАЛ-Бургас“ ЕАД диагноза Синдром на Райтер
Лерой-непълна форма и препоръки. Проведените в трите болници изследвания и
терапия са в пряка
причинно-следствена връзка с поставените Диагнози и проведеното лечение.
Поставените диагнози според експерта са възпалителни заболявания и биха могли
да хронифицират, ако болестната активност персистира/продължи/ висока повече от
шест месеца от дебюта на болестта. Това е приложимо преди всичко за
възпалителните ставни заболявания, какъвто е и Недиференцирания серонегативен
спондилоартрит. Експерта по СМЕ посочва,
че недиференцирания серонегативен спондилоартрит е
диагноза, която може да се постави на множество състояния, като думата
недиференциран означава, че той би могъл
да се диференцира след шест месеца, след една или след две години, но така или
иначе това е заболяване, което е тръгнало от
този установен токсикоинфекциозен синдром. Експерта посочва също така,
че носителството на определен ген не означава, че пациентът има заболяване. От наличните анамнестични данни преди Спешната хоспитализация, не са
докладвани придружаващи заболявания, в частност хронични такива.
При така установеното, настоящата
инстанция намира, че претенцията е правилно уважена по следните съображения:
На първо место не се възприема
изразеното в жалбата становище, че липсва произнасяне досежно възражението на
въззивника-ответник за допускане на сочени от ищеца гласни доказателства, тъй
като в с.з. от 21.11.2019г. съдебният състав е посочил, че приема, че за
изясняване на фактическата обстановка по делото, следва да бъдат допуснати
посочените свидетели. Даден е отговор и в окончателния съдебен акт досежно допуснатите
гласни доказателства, като съдът изрично е посочил в решението си, че ги
разглежда и обсъжда в съвкупност с останалия събран по делото доказателстен
материал и именно това е сторено. Не е извършено нарушение на чл.164, т.3, пр.1 ГПК, като показанията на разпитаните двама свидетели –съпругът на ищцата и
приятелка на семейството са кредитирани и обсъдени само в частта, касаеща
твърденията им, че преди месец януари 2019г., когато е приета в болница, ищцата
не е имала оплаквания, такива данни се съдържат и в медицинската документация.
Спорен е между страните въпросът дали в случая е налице изключен риск съгласно чл. 8, т. 1 от Наредбата за
общите условия, минималната застрахователна сума, минималната застрахователна
премия и реда за сключване на задължителна медицинска застраховка на чужденци,
които пребивават краткосрочно или продължително в Република България или
преминават транзитно през страната, тъй като сключената застраховка не покрива
разходите на застрахованите лица за лечение и болничен престой при съществуващи хронични заболявания на
осигурения. В конкретния случай и според настоящият съдебен състав не е налице
основание за приложение правилото за изключен риск, тъй като по делото не се
установява лечение на вече съществуващо хронично заболяване. Напротив острото
състояние на ищцата е провокирано от клостидиална инфекция с лабораторно
установен Clostridium difficile, поразяващ органите и опорно-двигателния апарат и
водещ именно до посочените диагнози: - реактивен артрит с типичен представител Синдром
на Райтер е лечимо възпалително ставно заболяване, проявяващо се обичайно 2-3
седмици след стомашно-чревна, пикочо-полова и по-рядко белодробна инфекция;
псевдомембранозния колит представлява възпаление на дебелото черво от
бактериална инфекция; за последната диагноза –недиференциран серонегативен
спондилоартрит е посочено в епикризата, че обичайния ход на заболяването е
хроничен, но експерта по приетата СМЕ посочва, че за да се приеме, че едно
заболяване е хронично, то следва да персистира повече от шест
месеца от дебюта на болестта, а установените при ищцата заболявания са
възпалителни такива, които биха могли
да хронифицират.
Правилно първостепенният съд е приел, с оглед данните
по делото, че в случай се касае за внезапно, неочаквано и непредвидимо влошаване
на здравословното състояние на ищцата, довело до приемането й по спешност в
болница, съобразно разпоредбата на чл.6, ал.1 от Наредбата.
Съобразно чл. 6, ал. 1 от Наредба за общите условия,
минималната застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за
сключване на задължителната медицинска застраховка на чужденците, които
пребивават краткосрочно или продължително в Република България или преминават
транзитно през страната (Обн., ДВ, бр. 41/2005г.) в обсега на застрахователната
отговорност се включват всички необходими разходи, извършени от застрахования
или от лечебното заведение за лечение и болничен престой при внезапно, неочкавано, непредвидимо неразположение, болест или
злополука, възникнали по време на действието на застрахователния договор,
какъвто е настоящият случай. От писмените доказателства по делото се
установява, че състоянието на ищцата е било внезапно и остро, без налични данни
за като наличието на други заболявания освен вторична анемия, заболяването е
дебютирало като остър токсикоинфекциозен синдром/синдром на Райтер-Лерой/.Ето
защо и на основание чл. 6 от цитираната наредба правилно е прието, че
разходите, направени за болничен престой, заедно с всички назначени изследвания
се включват в обсега на застрахователната отговорност на застрахователното
дружество и следва да бъде ангажирана отговорността на застрахователното
дружество да ги обезщети.
Щом правните изводи на двете инстанции съвпадат,
въззивният съд счита, че липсват отменителни основания и въззивната жалба следва
да бъде оставена без уважение. Атакуваното решение следва да бъде потвърдено.
Районният съд е провел надлежно и пълно събиране на допустими и относими
доказателства, въз основа на които е формирал обективни фактически констатации
и правилно ги е привел към съответстващата им правна норма, като по този начин е достигнал до законосъобразни правни
изводи.
Несъстоятелно е възражението, че съдът в нарушение на
диспозитивното начало е приложил разпоредбата на чл.78, ал.5 ГПК. Видно от
цитатите в жалбата и съдържанието на протокол от с.з., проведено на 23.01.2019г./които са напълно идентични, а
в първоинстанционното производство не са налични данни и отразяване в съдебния
протокол за извършен звукозапис/, процесуалният представител на ищцата е
изразил становище, че според него ответната страна претендира разноски за
адв.защита, които са образувани от отделни хонорари по главните и акцесорните
искове, което според него е недопустимо. В жалбата се твърди, че това не било
възражение от страна на процесуалния представител на ищцата за прекомерност по
чл.78, ал.5 ГПК, а изявление извън
протокола, поради което неправилно било взето предвид от съда. След като е
вписано в съдебния протокол, изявлението е било сторено ясно и недвусмислено от
процесуалния представител на ищцата и отразява неговото несъгласие с размера на
търсения от насрещната страна хонорар, включително и от начина на образуването
му, като в случая е без значение основателността, а релевантността на
изявлението. Последното е недвусмислено и своевременно сторено. При данни за
заплатено адв.възнаграждение от 1300лв. от ответната страна, първостепенният
съд правилно е изчислил, че минималното такова е в размер на 641,47лв., но е
съобразил фактическата и правна сложност на делото, поради което е присъдил възнаграждение
в размер на 1250лв.. Сторените разноски са присъдени правилно съобразно
отхвърлената част от предявената претенция, поради което и твърдението за
неправилно приложение на чл.78, ал.5 ГПК в обжалваното решение е неоснователно.
Въззиваемата страна
е претендирала разноски и такива
следва да бъдат присъдени в размер на сумата от 1250 лева представляваща
адв. възнаграждение за тази инстанция, съобразно представен списък по чл.80 ГПК
и договор за правна защита и съдействие.
Мотивиран от горното,
Бургаският окръжен съд
Р
Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 701 от 24.02.2020г., постановено по гр.
дело № 6794/2019г. по описа на Районен съд – Бургас в обжалваната част.
ОСЪЖДА ЗК„Медико-21” АД,
ЕИК-*********, със седалище и адрес на управление: гр.София, бул.Мария Луиза №
92, представлявано от изпълнителния директор Цекомир Воденичаров и прокуриста
Гергана Тенева-заедно, заявена чрез пълномощник адв.Кремена Иванова от САК с
посочен съдебен адрес в гр.София, ул.Алабин № 29, ет.2, офис 7 да заплати на Л.Е., родена на ***г. с
ЕГН-**********, с адрес: град Б., ж.к. „Л.“ бл.**, вх.*, ет.*, ап.** сумата от 1250
лева/хиляда двеста и петдесет/лева, представляваща направените по делото
разноски пред настоящата инстанция.
Решението подлежи на касационно обжалване в
едномесечен срок от връчването му на страните пред ВКС.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ:
1.
2.