Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 262359
гр. Пловдив, 14.10.2021 г.
В И М Е Т О НА Н А
Р О Д А
ПЛОВДИВСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД – ХІХ гр. с., в публично съдебно
заседание на четиринадесети септември през две хиляди и двадесет и първа година
Председател:
Димитрина Тенева
при секретаря Марияна Михайлова, като разгледа докладваното от съдията гр.
дело № 12395 по описа на съда за 2020 г., за да се произнесе, взе предвид
следното:
Предявени са обективносъединени искове
по чл.
448, ал. 7 вр. ал. 1 вр. чл.441 от КЗ и чл. 86 ЗЗД от Т.М.П., ЕГН **********, с адрес *** чрез адв. П. против ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА
ИНШУРЪНС ГРУП” ЕАД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр.
София, п.к.1301, район „Възраждане”,
ул. „Света София” №
6, представлявано от С.И.Н.-
А. и ...... Р.А.Г.
за осъждане ответника да заплати на
ищеца сумата от 600
лв. -обезщетение за временна загуба на работоспособност
вследствие заболяване, ведно със законната лихва върху нея, считано от датата
на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане. Притендира
разноски.
В исковата молба се твърди, че ищеца бил в трудови правоотношения с ................,
ЕИК ........, със седалище и адрес на управление: гр....... ул. ........... №
....., представлявано от ...... Г.Т.Т.. Изпълнявал
длъжност
..........., считано от 30.11.2018 г. Дружеството
има сключена застраховка на живота и работоспособността на работниците и служителите с ответника -
застрахователна полица № ......... от 01.12.2018 г. В
периода от 09.05.2019 г.до 14.5.2019 г. ищеца бил на лечение в ........ - гр.
.......- отделение .............. с диагноза „Увреждане на ..............”, поради болки в ....., които се спуснали
по хода на ........... От проведеното
активно медикаментозно лечение настъпило временно подобрение в състоянието му
по отношение на възбудната сетивна и болкова симптоматика, но тъй като болките
отново се засилили и възможното разстояние
за изминаване спаднало на 300 м.. се наложила консултация с неврохирург, който
го насочил за оперативно лечение. На 15.10.2019 г. ищецът постъпил за
оперативно лечение в Университетска болница ............. - гр. ..... с диагноза ...................
Оперативната интервенция била на 21.10.2019 г. По време на същата е поставен антиадхезивен гел. Стойността от 1 860 лв. е заплатена от ищеца. Тези разходи се покриват от застрахователя. Временната
неработоспособност на П. продължила 166 дни от 29.10.2019
г. до 11.04.2020 г. Застраховката покрива риска временна
загуба на работоспособност вследствие на заболяване за непрекъснат период над
60 дни. Размера на обезщетението е 600 лв. След
приключване на неработоспособността ищеца отправил застрахователни претенции към ответника за изплащане на сумата от 1860 лв.-стойността на медицинското изделие антиадхезивен гел. Получил отказ, поради наличие на заболяването преди
началото на застрахователното покритие. Заболяването
е внезапно. Моментът на диагностициране за първи път
е в рамките на действие на застрахователния договор.
В предоставения срок за отговор ответника оспорва иска.
Признава наличието на застрахователен договор с работодателя на ищеца в периода
01.12.2018-30.11.2020 г. и приложението му спрямо него. Потвърждава отправеното
към него искане от П. за заплащане на обезщетение и последвалия отказ. Посочва,
че заболяването на ищеца е от 2014 г. Настъпилото в последствие обостряне на
състоянието не попада в покритите рискове. Медицинските разходи не се покриват
от застраховката.
Съдът, като прецени поотделно и в
съвкупност събраните в настоящото производство доказателства, както и доводите
на страните, намира за установено от фактическа страна следното:
От приложеният трудов договор от
30.11.2018 г.; допълнително споразумение от 02.01.2019 г.; е видно, че ищеца е
работил по трудово правоотношение в ............... като ...............от
01.12.2018 г.
От представените писмени доказателства- застрахователна полица №........../30.11.2018;
полица ........../28.11.2019 г списък на застраховани лица; Специални условия
към договора; ОУ към застраховка “Живот“, „Злополука“ и „Заболяване“; е видно,
че .......... е застраховало при ответника за периода 01.12.2018-30.11.2020 г. живота
и работоспособността на три лица, между които и ищеца, с покриване на риск
„Временна загуба на работоспособността вследствие на заболяване“ като за
непрекъснат период от 21до 40 дни- обезщетението е 360 лв.; за период от 41-60
дни -480 лв. и над 60 дни-600 лв. Съобразно чл. 12, ал. 2, т. 17 и ал. 3, т. 5
и ал. 4 от ОУ за застраховка „Заболяване“ застрахователя не покрива
застрахователни събития и техните последици, както и медицински разходи по
повод на същите, когато са пряк или косвен резултат от предварително
съществуващи заболявания или състояния, освен ако не е налице уговорка за това
в специалните условия към договора или в добавък към него.
От представените писмени документи-епикриза от отделение по нервни болести-..........;
Клиника по ..................; фактура № **********/15.10.2019 г.; декларация
от 15.10.2019 г.; болнични листове за периода от 15.11.2019- 08.04.2020 е
видно, че ищеца е лекуван от 09.05.2019 г. до 14.05.2019 г. в ...........
отделение на .......... за увреждане на ...........................поради
засилване на болки в ..... и по хода на .........., от които страда от няколко
години. На 15.10.2019 г. П. е постъпил за лечение в ................... -
........ поради влошаване на състоянието и необходимост от оперативно лечение.
Изписан е на 28.10.2019 г. след провеждане на операция, при която е поставен
антиадхезивен гел „Oxiplex“ на стойност 1860 лв. и раздвижване. Състоянието му
наложило временна неработоспособност произтичаща от заболяване на ...............област
и налагащо болнично и домашно лечение в периода 15.10.2019-11.04.2020 г. в
продължение на 180 дни.
От представената служебна бележка от 02.06.2020 г. е видно, че ищеца е
уведомил застрахователя за настъпилото събитие на 02.06.2020 г.
От приложената справка от НЗОК за извършени прегледи на Т.П. в периода 12.10.2010
г.-27.05.2020 г. е видно, че през януари 2014 г. на ищеца са направени два
прегледа, включително и от специалист за увреждане на ..............................
От приетото писмо от ответника до ищеца от 13.08.2020 г. е видно, че
застрахователя е отказал изплащане на обезщетение по заявлението на ищеца
поради установено от медицинските документи лечение на състояние в следствие на
заболяване проявило се преди началото на застрахователното покритие.
От изготвеното заключение от 01.09.2021 г. по извършената СМЕ е видно, че процесното
заболяване на ищеца е диагностицирано за пръв път през 2014 г. Същото е
дегенеративно с хронично-персистиращ ход. Поради това не се е повлиявало от
медикаменти и се е наложело оперативно лечение.
Предвид така установените факти съдът намира от правна страна следното:
По иска по чл. чл. 448, ал. 7 вр. ал. 1 вр. чл.441 от КЗ
Съгласно ал. 2 на чл.
441 КЗ в случаите, когато работодател сключва групова
застраховка, застраховани лица са неговите служители и/или работници, чиито
живот, здраве, телесна цялост и работоспособност са предмет на застраховката. Съгласно чл. 448, ал.
7 КЗ при настъпване на застрахователно събитие право на пряк
иск към застрахователя има само лицето, което има право да получи
застрахователната сума.
Не се спори по делото, а и от събраните писмени доказателства се
установява, че е налице застрахователно провоотношение между работодателя на
ищеца и ответника, по силата на което последния е поел да обезщети вреди от
настъпило заболяване на П. в процесния период довело до временна
нетрудоспособност повече от 21 дни, както и, че ищеца е отправил такава
притенция към застрахователя, но е получил отказ.
Тъй като ищеца
е правоимащо лице, то той се явява лице,
което има право да предяви пряк иск срещу застрахователя, както е в случая.
С оглед отправеното възражение от ответника за наличие на основания за
отказ за заплащане на обезщетение, съдът изхождайки от разпоредбите на чл. 449, ал.
2 КЗ и чл. 460, ал.
2 КЗ, които разширяват визираните в чл. 449, ал.
1 КЗ и чл. 460, ал.
1 КЗ от законодателя основания, при които застрахователят по
застраховка "Живот" или "Злополука" може да откаже
изплащане на застрахователно обезщетение, с възможност за уговаряне и на други такива в договора или общите условия, като са приложими при изпълнение на
законовите предпоставки, както и т. 17 от ал. 2 на чл. 12, от общите условия /за който въпрос по
делото няма спор между страните/, намира, че в
процесния случай застрахователят
не носи отговорност за рискове, настъпили вследствие на предшестващи
заболявания и състояния. Тази клауза цели да ограничи поетия от
застрахователя риск до тези събития, които настъпват по време на действие на
застрахователния договор и които събития нямат връзка с предшестващо или
хронично заболяване, т. е. рискът трябва да е възникнал по време на действие на
полицата, а не да се дължи на предхождащ датата на действие на договора факт,
който е част от сложен фактически състав, продължил и завършил по време на
действие на полицата. Застрахователният
риск е съществен елемент от застрахователното правоотношение и в зависимост от вероятността да настъпи събитието се
определя и застрахователната премия, застрахователната сума, времетраенето на
договора. Затова кандидатът за застраховане се задължава
да обяви на застрахователя всички известни му обстоятелства, които имат
съществено значение за естеството и размера на риска. С оглед свободата на
договаряне – чл. 9 ЗЗД, страните могат да постигнат съгласие кои рискове се
покриват от застрахователния договор и за кои застрахователят не поема
застрахователна закрила. Изключени рискове са тези, за които застрахователят
отнапред обявява на застрахования, че не поема задължение за обезвреда на
причинените на застрахования вреди при настъпване на застрахователно събитие
изобщо или ако не бъдат изпълнени допълнителни условия. Тъй като общите условия
на застрахователя обвързват с клаузите си застрахования, законът поставя
изисквания към съдържанието на общите условия. Те трябва да определят ясно и
недвусмислено: покритите и изключените рискове; условията за плащане на
премиите от застрахования и последиците от неплащането или неточното плащане;
задълженията на застрахователя и на застрахования при настъпване на
застрахователното събитие и за неговото доказване; обстоятелствата, свързани с
промяна на застрахователното правоотношение. Настъпването на застрахователно
събитие, което има връзка и се дължи на риск, настъпил при или вследствие на
предшестващи заболявания, хронични заболявания и техните рецидиви, и
представляващо изключен риск, следва да се докаже от застрахователя. В този
смисъл е и изричната разпоредба на чл. 448, ал.
8 КЗ - ако в договора е предвидено, че застрахователят може да
откаже плащане или да извърши плащане в намален размер, когато са налице
болести, телесни увреждания или заболявания с хроничен характер, които са
оказали влияние на увреждането или последиците от него, следващи
застрахователното събитие, застрахователят трябва да докаже основанието за
отказа или намаленото плащане. От самата разпоредба на чл. 448, ал.
8 КЗ следва еднозначен извод, че клаузата на т. 17, ал. 2, чл. 12 от общите условия не се явява
неравноправна /за което съдът следи служебно/, след като самият законодател е
предвидил като условие за отказ за изплащане на застрахователно обезщетение
наличието на болести, телесни увреждания и последици от тях, които са оказали
влияние на увреждането или последиците от него.
С оглед събраните писмени доказателства-справки от НЗОК за предходни
заболявания на ищеца, неоспорени от страните, и изготвеното заключение по
извършената СМЕ, неоспорено от страните, което съдът кредитира като компетентно
и безпристрастно, настоящия съдебен състав счита, че заболяването на П., за
което се притендира обезщетението за временна неработоспособност е възникнало
към 2014 г., когато е било констатирано първоначално. Същото е хронично по своя
характер и провежданото лечение в рамките на застрахователното покритие е
вследствие засилване на вече започнал дегенеративен процес. В тази връзка възражението на
ответното дружество е основателно, и доколкото то носи тежестта да
установи наличието на този твърдян факт, съдът намира за доказано наличието на изключен
риск по смисъла на т. 17, ал. 2, чл. 12 от общите
условия. Ето защо ответникът не следва да заплати
застрахователно обезщетение, поради това че временната нетрудоспособност на ищеца в притендирания период произтичаща от
извършената му оперативната
интервенция на 21.10.2019 г. необходима поради
увреждане
на междупрешлените дискове в поясен отдел на гръбначния му стълб
не представлява покрит застрахователен риск. Така искът на ищеца се явява
неоснователен и като такъв следва да бъде отхвърлен изцяло.
Отхвърлянето на главния иск е предпоставка за отхвърляне и на
обективносъединения с него акцесорен такъв за заплащане на лихва за забава,
доколкото същата се дължи само в случай на дължимост на главното вземане.
По отговорността
за разноски:
С
оглед изхода на спора при настоящото му разглеждане разноски
не се дължат на ищеца.
На ответника следва да се присъдят притендираните такива 150
лв. за юрисконсултско възнаграждение.
Водим от горното съдът,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявените от
Т.М.П., ЕГН **********, с адрес *** против ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА
ИНШУРЪНС ГРУП” ЕАД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр.
София, п.к.1301, район „Възраждане”,
ул. „Света София” № 6, представлявано от С.И.Н.- А. и ......
Р.А.Г. обективносъединени
искове за осъждане
ответника да заплати на ищеца сумата от 600 (шестстотин) лв. -обезщетение
за временна загуба на работоспособност вследствие заболяване, ведно със
законната лихва върху нея, считано от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане.
ОСЪЖДА Т.М.П., ЕГН **********, с адрес *** да заплати на ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП” ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, п.к.1301, район „Възраждане”,
ул. „Света София” № 6, представлявано от С.И.Н.- А. и ......
Р.А.Г. сумата от 150 лв. (сто и
петдесет лева) за разноски за производството по настоящото дело.
Решението подлежи на обжалване пред ПОС в двуседмичен
срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: /п./ ДИМИТРИНА ТЕНЕВА
Вярно с
оригинала!
ММ