Р Е Ш Е Н И Е
№ 2028 22.12.2019г.
гр.
Бургас
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Бургаският
административен съд ХХ-ти състав, в публично заседание на двадесет и девети
ноември две хиляди двадесет и първа година, в състав
РЕДСЕДАТЕЛ:
ХР. ХРИСТОВ
при
секретаря И.Л., като разгледа докладваното от съдия Хр. Христов административно
дело № 2539 по описа за 2021 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на
чл.145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а,
ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Делото
е образувано по жалба от МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище
и адрес на управление: гр. Бургас, ж.к. ”Изгрев”, бул. “Д. Димов“ /Панорамен
път/, представлявано от прокуриста д-р С.И., чрез пълномощник адвокат М. М.-Ж.
- БАК, против Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание с № 02/РД-25-11576/18.10.2021 г. на директора на РЗОК – Бургас, с
която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение се приканва в
14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно
получената сума в размер на 1 200.00 лева.
Иска се отмяната на писмената
покана, като незаконосъобразна, издадена при съществени процесуални нарушения,
при неизяснена фактическа обстановка и в несъответствие с чл.35 и чл.36 от АПК.
В съдебно заседание жалбоподателят МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД се
представлява от адвокат М.-Ж., която поддържа жалбата съобразно изложените в
нея аргументи и доводи. Претендира присъждане
на направените по делото разноски в размер на 50.00 лева, за внесена
държавна такса.
Ответната страна Директорът на
РЗОК - Бургас се представлява от главен юрисконсулт Д., която оспорва жалбата
като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Не претендира присъждане на
разноски.
Съдът, като взе предвид
разпоредбата на чл. 168 от АПК и прецени
събраните по делото доказателства, ведно с доводите и изразените становища прие за установено
следното:
В изпълнение на заповед № РД-25-1157/11.08.2021
г. на директора на РЗОК – Бургас /л. 12 от делото/ в периода от 13.08.2021 г.
до 25.08.2021 г. била извършена тематична проверка на лечебно заведение за
болнична медицинска помощ „Многопрофилна болница за активно лечение Лайф Хоспитал“ ЕООД – жалбоподател по
настоящото дело. Проверката била извършена от д-р Йорданка Николова Пеева и
Атанас Николов Димитров и двамата на длъжност контрольор от отдел „ДИОКМДПА” в
РЗОК – Бургас, със задачи: 1. Контрол относно спазване изискванията на НРД за
медицинските дейност 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейност по КП № 114 за
2020 г.; 2. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение и 3. Контрол
по справки от РЗОК – Бургас.
За резултатите от извършената
проверка бил изготвен Протокол № 919/26.08.2021 г. /л. 13 и 14 от делото/, с
който било установено следното: Хоспитализация на ЗОЛ Захарина Василева Бесова с ЕГН **********
повече от един път по една и съща КП в рамките на отчетен период месец - КП
104, както следва: 1. От 10.03.2021 г. до 13.03.2021 г. с ИЗ № 1283 в МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД с диагноза U07.1
COVID-19 – идентифициран вирус: усложнения: Десностранна пневмония:
придружаващи заболявания: ХБН. ХБ. ИБС. 2. От 13.03.2021 г. до 27.03.2021 г. с
ИЗ № 4717 в Нефрологично ковид отделение на „УМБАЛ Бургас“ АД с диагноза: U07.1
COVID-19 – идентифициран вирус: придружаващи заболявания: Бронхопневмония. ХБН.
Хипертонична болест. ИБС.
В протокола е отразено, че при проверката
не е констатирано нарушение на изискванията на алгоритъма на КП № 104, но
съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.: Когато
в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова
хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща
само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е
предвидено друго.
Посочено е, че на основание чл. 76а,
ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 920/26.08.2021
г. /л. 15 и 16 от делото/ за ИЗ № 1283 по КП № 104.
Протокол от проверката №
919/26.08.2021 г. и протокол за
неоснователно получени суми № 920/26.08.2021 г. били връчени на представител на
МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД д-р Станимир Иванов на 30.08.2021 г. Лечебното заведение
подало възражение с вх.№ 02/29-02-1188/02.09.2021 г. срещу ПНПС №
920/26.08.2021 г./л. 18 от делото/ и възражение с вх.№ 02/29-02-1189/02.09.2021
г. срещу протокол № 919/26.08.2021 г. /л. 21 от делото/.
Във връзка с постъпилите
възражения директорът на РЗОК – Бургас изпратил до председателя на БЛС
гр.Бургас писмо с изх.№ 02/62-01-63/15.09.2021 г. /л. 17 от делото/, с което го
помолил да посочи представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които да
участват в арбитражна комисия – трима редовни и трима резервни, със специалност инфекциозни болести, което било
получено на 16.09.2021 г. /л. 19 от делото/.
Във връзка с извършената проверка
бил изготвен доклад от д-р Йорданка Николова и Атанас Димитров до директора на
РЗОК – Бургас с № 02/РД-25-11575/10.08.2021 г. /л. 23 – 24 от делото/ и становище от началник отдел
„ДИОКМДПА“ при РЗОК – Бургас с вх.№ 02/259-144/21.09.2021 г. /л. 20 от делото/.
На основание извършената проверка
и съставените протоколи, директорът на РЗОК – Бургас д-р Лъчезар Томов издал
оспорената Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание с № 02/РД-25-11576/18.10.2021 г. на директора на РЗОК – Бургас, с
която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, лечебното заведение се приканва в
14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно
получената сума в размер на 1 200.00 лева. Заповедта била връчена на
представител на лечебното заведение с обратна разписка, чрез куриерска служба
на 19.10.2018 г. /л. 66 от делото/. МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД подало жалба
срещу нея до Административен съд Бургас чрез РЗОК Бургас с вх.№ 29-02-13881/28.10.2021
г.
При така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима,
като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право
и интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява основателна поради следните
съображения:
Предмет на оспорване в настоящото
съдебно производство е Писмена покана за възстановяване на суми получени без
правно основание с изх.№ 02/РД-25-11576/18.10.2021 г. на директора на РЗОК –
Бургас, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение се
приканва в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно
неоснователно получената сума в размер на 1 200.00 лева.
Оспореният административен акт е
издаден от компетентен административен орган - директора на РЗОК - Бургас д-р Лъчезар
Томов, в кръга на неговите правомощия,
съобразно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в съответната писмена форма и съдържа
необходимите реквизити, което го прави валиден. Спазено е и
изискването на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на
ПНПС, надлежно връчен, като жалбоподателят се е възползвал от правото си на
възражение.
Същевременно съдът намира, че оспореният
административен акт е издаден при допуснато съществено нарушение на
процесуалните правила, при наличие на отменителни основания по чл. 146, т. 2 и
т. 3 от АПК.
За да издаде
поканата, административният орган се е позовал на нормата на чл. 357, ал. 1 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г., съгласно която
когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова
хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща
само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е
предвидено друго.
Следва да се посочи,
че аналогичен текст е включен и в чл. 49, ал. 1 от Договор № 020623/18.02.2021 г.
между жалбоподателя МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД и НЗОК. Анализът на
цитираните норми обосновава извод, съгласно който, при констатиране на
последваща хоспитализация, каквато има в настоящия случай, административният
орган дължи извършване на проверка и в двете лечебни заведения. Целта на тази
проверка и в двете лечебни заведения е необходимостта от извършване на
обективна преценка, в кое от двете заведения - при първоначалната
хоспитализация или при последващата такава е извършено нарушение на
осъществените медицински дейности, за да бъде заплатен само един от случаите по
клиничната пътека, т. е. да бъде заплатено само на едното лечебно заведение.
В настоящия случай, в доказателствата по
делото не се съдържат данни, а и от страна на ответника не е заявено твърдение
за извършена проверка и в другото лечебно заведение „УМБАЛ Бургас“ АД. В този смисъл, административният орган е формирал извод
за наличие на недължимо платени суми на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД при неизяснена фактическа обстановка.
Този извод следва и от анализа на другата приложима в настоящия случай разпоредба на
чл. 15, ал. 1 в Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г., според
която действително се заплаща само едно лечение, но това не е по избор на
административния орган, още по-малко, когато не са установени нарушения в
качеството и обема на извършените медико диагностични дейности, както е в
настоящия случай при проверката на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД.
Липсата на извършена
проверка на лечебното заведение по втората хоспитализация съставлява съществено
нарушение на административно-производствените правила, обосноваващо
незаконосъобразността на оспорената покана доколкото същото лишава съда от
възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в
закона хипотеза.
Няма нормативно
основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент
в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се
явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата
хоспитализация. Доколкото в конкретния случай липсват каквито и да било мотиви
на административния орган, че е налице нарушение при МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД, дори доказателствата са в обратната посока, то няма
основание да се приеме, че именно това лечебно заведение дължи връщане на
средствата, а не лечебното заведение, в което съответният пациент е
хоспитализиран повторно. Фактът, че е първо лечебно заведение в хипотезата на
повторно наложила се хоспитализация, не е достатъчно основание за подобно
действие, след като преценката на кое от двете лечебни заведения да бъде
отказано заплащане на извършените дейности, не почива на ясни и точни критерии
и не е обоснована. В конкретния случай липсват критерии за преценка коя от
двете хоспитализации трябва да бъде заплатена. В обжалваната покана липсват
мотиви защо административният орган е избрал да бъдат възстановени именно
сумите по първата хоспитализация.
С оглед изложеното настоящата съдебна инстанция
намира, че оспореният административен акт е издаден при допуснато съществено
нарушение на процесуалните правила, при наличие на отменителни основания по
чл.146, т.2 и т.3 от АПК. В същия не са изложени в пълен обем фактическите
основания, които да обосноват издаването му. Съществена част от формата, в която
следва да бъде издаден един административен акт е излагането на фактическите и
правните основания съгласно чл.59, ал.2, т.4 от АПК. Неспазването на това
изискване има за последица издаването на административен акт, постановен при
съществено нарушение на закона. Изискването за обосноваване на административния
акт е една от гаранциите за законосъобразност на същия, които законът е
установил за защита на правата и законните интереси на гражданите и
организациите в административното производство. Тази гаранция се проявява в две
насоки. От една страна с излагането на мотивите за административния акт се
довеждат до знанието на страните съображенията, които са дали основание на
административния орган за издаването му, което дава възможност да осъществят в
пълен обем правото си на защита, а от друга наличието на ясно формулирани
мотиви прави възможен контрола върху законосъобразността и правилността на
акта, упражняван при оспорването му по административен ред и пред съда. В този
смисъл липсата на мотиви или излагането им в недостатъчна степен и пълнота
представлява съществено нарушение на процесуалните правила за издаване на
административния акт и е основание за неговата отмяна съгласно чл. 146, т. 2 и
т. 3 от АПК.
В настоящия случай, с оглед събраните в рамките на
проведеното административно производство доказателства, съдът намира, че
административният орган в нарушение на чл. 35 от АПК не е изяснил в пълен обем
фактите и обстоятелствата от значение за случая, не е изпълнил задължението си
по чл. 36, ал. 1 от АПК да събере служебно всички доказателства относими към
конкретния казус, в резултат на което е нарушил основен принцип в
административното производство, залегнал в чл. 9, ал. 2 от АПК – да събере
всички необходими доказателства, независимо дали има искане на страните за
това.
По изложените
съображения, съдът намира оспорената писмена покана за постановена при
съществени нарушения на процесуалните правила, които са довели и до неправилно
приложение на материалния закон. С оглед на това, жалбата се явява основателна
и като такава следва да бъде уважена, а издадената писмена покана, като
неправилна и незаконосъобразна, следва да бъде отменена.
С оглед изхода на делото и
предвид направеното от процесуалния представител на жалбоподателя искане за
присъждане на разноски за внесена държавна такса, съдът го намира за
основателно, съгласно чл. 143, ал. 1 от АПК.
Водим от горното и на основание
чл. 172, ал. 2 от АПК, Бургаският административен съд, двадесети състав
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми получени без
правно основание с № 02/РД-25-11576/18.10.2021 г. на директора на РЗОК –
Бургас, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение се
приканва в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно
неоснователно получената сума в размер на 1 200.00 лева.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ж.к. ”Изгрев”, бул. “Д. Димов“
/Панорамен път/ направените разноски за внесена държавна такса в размер на 50
/петдесет/ лева.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
СЪДИЯ: