№ 657
гр. София, 04.11.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 3-ТИ ТЪРГОВСКИ, в публично
заседание на четиринадесети май през две хиляди двадесет и първа година в
следния състав:
Председател:Теодора Кръстева
Членове:Ивайло Младенов
Светлин Михайлов
при участието на секретаря Елеонора Тр. Михайлова
като разгледа докладваното от Ивайло Младенов Въззивно търговско дело №
20211001000244 по описа за 2021 година
Производството е по чл. 258 и следващите от ГПК.
Образувано е по въззивна жалба на Националната здравноосигурителна каса срещу
решение № 260 000 от 6.01.2020 г., пост. по т.д.№ 21/2020 г. на Врачанския окръжен съд,
поправено по реда на чл. 247 от ГПК с решение № 260019 от 11.02.2021 г. по същото дело, с
което по иск с правно основание чл., 79 ал. 1, предл. първо от ЗЗД, във връзка с чл. 59 и чл.
45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО жалбоподателят е осъден да заплати на „Първа частна МБАЛ Враца“
ЕООД сумата от 559 610 лв., представляваща цената на извършена и отчетена болнична
медицинска помощ по клинични пътеки и медицински изделия по договори № 060369/2015
г., № 060369/2017 г., № 060891/2016 г. и № 060891/2017 г., разпределена както следва : за м.
март 2017 год.- 39 727 лв., за м. април 2017 год. - 73 336 лв., за м. май 2017 год.- 65 329 лева,
за м. юни 2017 год.- 74 533 лв., за м. юли 2017 год.- 83 148 лв. за м. август 2017 г. - 97 007
лв., за м. септември 2017 год. - 62 993 лв., за м. октомври 2017 г.- 49 002 лв., за м.
ноември 2017 - 13 956 лв. и за м. декември 2017 г.- 579 лв., ведно със законната лихва върху
тази сума от 21.02.2020 г. до окончателното ù изплащане, а по иск с правно основание чл.
86, ал. 1 от ЗЗД- сумата от 141 613,49 лв., представляваща обезщетение за забава върху
главницата в размер на законната лихва, считано от датата на изпадане в забава за
плащането на всяка една от сумите до 21.02.2020 г., както и направените по водене на
делото разноски в размер на 47 627 лв.
В жалбата е оспорено становището на първоинстанционния съд, че определянето на
1
лимит на заплащаните от НЗОК дейности, предвидени в индивидуалните договори с из-
пълнителите на медицинска помощ е в противоречие с два от установените в чл. 5 от ЗЗО
принципи, на които се осъществява задължителното здравно осигуряване : пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен избор на изпълнители на медицинска
помощ, както и че налагането на такъв лимит води до ограничаване на гарантирания в чл. 4
от ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, респ. до невъзможност
да получат болнична помощ онези здравноосигурени лица, които са я потърсили, след
изчерпване на установения в договора лимит. Изложено е, че съдът не е съобразил, че
правото на задължително осигурените лица да получават медицинска помощ, предвидено в
разпоредбата на чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО не е неограничено, а се упражнява в обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а оттам е обвързано с
бюджетните финансови възможности на касата. Поддържа се, че това не ограничава правото
на пациента на избор на лечебно заведение, в което да получи медицински дейности, но
това право съществува в обхвата на пакета от здравни дейности, за които касата заплаща.
Наведен е довод, че за условията и реда за упражняване правото на гражданите на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатното ползване на
медицинско обслужване, конституционната норма на чл.52, ал.1 препраща към закона,
какъвто именно е Законът за здравното осигуряване (ЗЗО), разпоредбата на чл.29 от който
предвижда ежегодно приемане на Закон за бюджета на НЗОК, с който се определят
задължителните здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетна
класификация както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания, и
който е елемент от системата на осигуряването и оказването на здравна помощ. Поддържа
се, че ЗБНЗОК определя касата като орган, който администрира бюджета, а не както такъв,
който администрира медицинската помощ, поради което дейността ù по разплащането на
извършените медицински дейности е ограничена от финансовата рамка, определена със
ЗБНЗОК за 2017 г., ЗБНЗОК за 2018 г., с която касата следва да се съобразява и да спазва
финансовата дисциплина. Наведен е довод, че НЗОК дължи плащане само на договорените
стойности на дейностите, предмет на индивидуалните договори с изпълнителите, и в
уговорените с тях рамки, в които оказаната болнична помощ е за сметка на бюджета на
НЗОК, като излизането извън тях надвишава обема на медицинските дейности, които касата
като страна по договора не се е съгласила да финансира. С позоваване на чл. 4, ал. 1, т. 2, б.
„б“ от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г. се твърди, че
директорите на РЗОК закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ само
обема от здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване,
който е в рамките на стойностите по т. 1, буква „а“, т.е. на годишната обща стойност на
разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци, утвърдена за всяка
РЗОК. Поддържа се, че претендираните от ищеца суми за извършена дейност по клинични
пътеки през м. 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11, 12.2017 г. са извън стойността за съответните
месеци, договорена с подписаните между страните индивидуални договори №
060369/2015г., № 060369/2017 г., № 060891/27.05.2016 г. и № 060891/2017 г. и допълнителни
споразумения към тях, посочени в приложение № 2, поради което няма основание за
2
заплащане от страна на НЗОК на недоговорените в същото приложение стойности. Наведен
е довод, че предпоставка за заплащане на дейността за процесните месеци - м. 03 – м.
12.2017 г. е освен тя да е била извършена, но и да е договорена, както и да отговаря на
определените в приложение № 2 стойности и обеми, докато в случая, за процесния период
лечебното заведение е надвишило определените му с договора стойности по приложение №
2, поради което касата не дължи заплащането им. Посочено е, че в този смисъл е и клаузата
на чл. 37, ал. 1 от сключения с „Първа частна МБАЛ Враца“ЕООД договор, според която
изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност,
която надвишава стойностите по приложения № 2, както и на чл. 14, ал.1 от Правилата,
приети с решение № РД-НС-04-173 на НС на НЗОК. Твърди се, че всеки изпълнител на
медицинска помощ е длъжен да спазва сключения с НЗОК договор и да съобразява
отчетената от него дейност с определените му в приложение № 2 стойности, поради което,
независимо, че съответната медицинска дейност за съответния период е била действително
извършен, Националната здравноосигурителна каса не дължи заплащането ù, когато тя не
съответства на стойността, уговорена в приложението към сключения с него договор. Затова
жалбоподателят счита, че няма неизплатени задължения към въззиваемото лечебно
заведение за извършените от него медицински дейности през процесния период.
Формулирано е искане за отмяна на обжалваното решение и за постановяване на друго, с
което исковете да бъдат отхвърлени като неоснователни.
Въззиваемият „Първа частна МБАЛ Враца“ЕООД оспорва въззивната жалба.
В писмения му отговор, депозиран по реда на чл. 263, ал. 1 от ГПК се твърди, че в
обжалваното решение съдът е дал мотивиран, обоснован и законосъобразен отговор на
основния правен въпрос от значение за спора, а именно дали НЗОК дължи заплащане на
извършените от лечебното заведение дейности през процесния период над определените
финансови лимити, като е съобразил изводите си с недопустимостта лечебното заведение да
откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурено лице, поради изчерпване
на предварително определените лимити за договорените дейности. Изложено е, че от
събраните доказателства е установено по безспорен начин, че претендираните за заплащане
дейности, индивидуализирани в месечни спецификации, е отчетена чрез електронните
ежедневни отчети в персонифицираната информационна система на НЗОК, което е
установено и при извършената от касата проверка на цялата надлимитна дейност за 2017 г.
Посочено е, че по делото не се оспорва действителното изпълнение на претендираните за
заплащане медицински дейности и тяхната стойност, както и че при преразход на бюджета
Националната здравноосигурителна каса следва да използва средствата по бюджетния
резерв, посочен в ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2017 г., предназначен включително за покриване на
непредвидени и неотложни разходи, каквато правна възможност се съдържа и в нормата на
чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, според която със средствата от резерва се плащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни
плащания. Наведен е довод, че определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности,
предвидени в индивидуалните договори, сключени с изпълнителите на медицинска помощ,
3
противоречи на принципите на задължителното здравно осигуряване, установени в чл. 5 от
ЗЗО - пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен избор на
изпълнители на медицинска помощ. Моли съда, да остави въззивната жалба на
Националната здравноосигурителна каса без уважение и да потвърди обжалваното с нея
решение, както и да му присъди разноските, направени по водене на делото пред въззивната
инстанция.
Съдът, като прецени доводите и възраженията на страните, във връзка с
доказателствата по делото, съобразно чл. 235 от ГПК, във връзка с чл. 273 от ГПК,
приема следното :
Въззивната жалба е подадена в процесуално-преклузивния срок по чл. 259, ал. 1 от
ГПК, срещу валиден и допустим съдебен акт и от надлежно легитимирана страна с правен
интерес от обжалването, поради което е процесуално допустима.
Безспорно е между страните по делото, а това се установява и от събраните
доказателства, че между тях са съществували отношения по четири договора : договор №
060369 от 19.02.2015 г. и допълнителни споразумения към него, който е действал до
31.03.2017 г. и договор под същия номер- № 060369 от 11.05.2017 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, както и договор № 060891 от 27.05.2016 г. за извършване на
амбулаторни процедури, действал до 30.03.2017 г. и договор под същия № 060891 от
11.05.2017 г., със същия предмет. С договорите № 060369 от 19.02.2015 г. и от 11.05.2017 г.
„Първа частна МБАЛ Враца“ЕООД, като изпълнител на медицински дейности, се е
задължил да оказва на здравноосигурените лица, на здравнонеосигурените лица по § 2, ал. 1
от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. и на лицата по §
7 , ал. 1 от същия закон, болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №
5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и приложение № 16 от Националния
рамков договор за 2015 г., а съгласно договора от 11.05.2017 г.- на лицата по § 8 , ал. 1 от
Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и посочени, съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки“ на
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г. В клаузите на чл. 32 от
договора от 19.02.2015 г. и на чл. 31 от договора от 2017 г. е предвидено задължение на
изпълнителя ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати,
извършените за денонощие дейности, включени в предмета на договора, които съдържат
информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните
клинични пътеки, включваща извършените дейности съгласно диагностично-лечебния
алгоритъм на съответната клинична пътека, вложените медицински изделия и лекарствени
продукти, които се заплащат извън цената на съответната клинична пътека. Според чл. 35 от
договора от 19.02.2015 г. и чл. 45 от договора от 27.05.2017 г., плащанията на изпълнителя
се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния, с изключение на 1)
плащанията, за които е предвиден друг срок в чл. 43, ал. 5 и 6 и 2) плащанията по
финансовоотчетните документи по чл. 32, ал. 1, т. 3 и 4, които се извършват до 30-то число
4
на втория месец, следващ отчетния, каквито не са вземанията, претендирани по настоящото
дело. Според клаузата на чл. 39 от договора от 11.05.2017 г., когато след заплащане на
отчетената месечна дейност се установи недостигане от страна на изпълнителя на
определените месечни стойности по приложение № 2 към него, в приложението се отразяват
стойностите на заплатената месечна дейност, като с разликата между определената и
заплатената месечна стойност се увеличава месечната стойност за следващ месец по
приложение № 2 към договора, в рамките на периодите по чл. 34, ал. 3. В ал. 2 и следв. от
същата клауза е регламентиран механизъм за заплащане на дейностите, надвишаващи
стойностните обеми, посочени в приложение № 2 към договора. Уговорено е, че при
извършени и отчетени от изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената
месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят подава в сроковете за отчитане по чл. 31,
ал. 10 писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези
случаи. При извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън случаите на спешна
диагностика и лечение на пациенти, на стойност, надвишаваща определената месечна
стойност в приложение № 2 към договора, в писменото уведомление изпълнителят посочва
причините за извършването на такива хоспитализации. След изпращане на месечното
известие по чл. 31, ал. 10 и анализ на отчетите на всички изпълнители на болнична
медицинска помощ, възложителят има право да вземе решение за закупуване на дейности,
заявени по реда на ал. 2 от всички изпълнители на такава помощ, в рамките на средствата от
възстановени неоснователно получени суми и/или неусвоените стойности по реда на ал. 1 за
всички изпълнители на болнична медицинска помощ. Посочено е, че при наличие на един
или няколко изпълнители, отчели и заявили дейност за спешна диагностика и лечение
на пациенти над уговорената месечна стойност, със средствата от възстановени
неоснователно получени суми и/или неусвоената стойност за периода се закупуват, т.е.
се заплащат, според българската фразеология, дейности пропорционално на стойността на
отчетените случаи над месечната стойност за всички изпълнители, отчели спешни случаи
над утвърдените им месечни стойности. Във втората хипотеза, когато след прилагане на
критерия по т. 1, останат неусвоени стойности от общата месечна стойност по
договорите на възложителя за болнична медицинска помощ, същите могат да се използват за
заплащане на дейност за планови случаи. Във всички случаи, когато след извършените
промени по ал. 3 се установят извършени дейности на стойност, надвишаваща месечната
стойност, определена в приложение № 2 към договора, възложителят извършва проверка на
цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя (ал. 6). В ал. 7 е предвидено, че след
проверката възложителят може да внесе мотивирано предложение за коригиране на
определените стойности в приложение № 2 по договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ с доклад до управителя на НЗОК за конкретните обстоятелства, довели
до необходимост от промяна и резултатите от извършените проверки при констатирана
тенденция на нарастване на разходите на ниво лечебно заведение, отделение/клиника, който
се внася за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК.
Аналогични клаузи се съдържат и в договорите под № 060891 от 27.05.2016 г. и от
11.05.2017 г. за извършване на амбулаторни процедури.
5
В приетото от първоинстанционния съд заключение от 22.10.2020 г. на съдебно-
счетоводната експертиза, вещото лице е изключило от общата стойност на незаплатените
суми за надлимитна дейност отпадналите 8 броя клинични пътеки, съгласно писмо изх.№11-
00-147/19.08.2020 г. на РЗОК - Враца и 13 броя клинични пътеки, отпаднали за плащане
съгласно Протокол №РД-13-01-000120/24.09.2020 г. на РЗОК-Враца, и е установило, че през
периода март- декември 2017 г. „Първа частна МБАЛ Враца“ЕООД е извършила
надлимитна болнична медицинска дейност по клинични пътеки на обща стойност от
541 490 лв., а стойността на надлимитната дейност за медицински изделия възлиза на 18 120
лв. или общо 559 610 лв. Според същото заключение, лихвата за забава върху
незаплатените надлимитни дейности за периода от 30-то число на месеца, следващ отчетния,
до датата на подаване на исковата молба - 20.02.2020 г. възлиза на 141 613.49 лв.
При горните данни, съдът намира следното :
Между страните по делото е безспорно, а това е установено и от събраните
доказателства, че през исковия период между тях са съществували отношения по
споменатите договори, с които Националната здравноосигурителна каса е възложила на
„Първа частна МБАЛ Враца“ЕООД като лечебно заведение изпълнението на медицинските
дейности по клинични пътеки, предмет на договорите, по оказване болнична медицинска
помощ на правоимащите лица по клинични пътеки, посочени в договорите, в рамките на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на касата, както и да извършва
амбулаторни процедури в нормативно регламентирания обем- част от същия пакет. Не се
спори също, че медицинските дейности и амбулаторни процедури са били действително
извършени от въззиваемото лечебно заведение през процесния период м. март - м. декември
2017 г. и са надлежно отчетени в сроковете и по реда, предвиден в договорите и в
действалия през процесния период Национален рамков договор. С оглед инвокираните във
въззивната жалба доводи, спорен между тях е въпросът за обема на отговорността на
Националната здравноосигурителна каса за заплащане на действително осъществените и
своевременно отчетени дейности в рамките на съответните клинични пътеки, а именно, дали
тя е ограничена до месечните стойности, посочени в приложение № 2 към всеки от
договорите, в рамките на съответния едногодишен период, в какъвто смисъл е
правоотблъскващото ù възражение, развито в жалбата като оплакване за неправилност на
обжалваното решение, или касата дължи заплащане на всички дейности по клинични пътеки
и амбулаторни процедури от предметния обхват на договорите, които са реално извършени
в срока на действието им, независимо дали стойностно съответстват на уговореното. При
отговора на този въпрос следва да се изходи от специфичния предмет на договора по чл. 59
от ЗЗО, който включва задължение на изпълнителя да оказва болнична медицинска помощ
на определен кръг от здравноосигурени лица, чийто интерес на потребители на здравната
услуга е закрилян от закона независимо от това, че те не са страна по него. Според чл. 52, ал.
1 от Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон, което кореспондира на
6
разпоредбата на чл. 81, ал. 1 и 2 от Закона за здравето, според която всеки български
гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон
и на Закона за здравното осигуряване, която се осъществява при прилагане принципите на
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, равнопоставеност при
нейното оказване, сътрудничество, последователност и координираност на дейностите
между лечебните заведения и зачитане правата на пациента. В същия смисъл е и
дефинитивната норма на чл. 4, ал. 1 от ЗЗО, която определя целта на задължителното
здравно осигуряване, а именно, гарантирането на свободен достъп на осигурените лица до
медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както
и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса.
Разпоредбата на чл. 4, ал. 2 от ЗЗО определя териториалния обхват на правото на избор за
здравноосигурените лица в рамките на цялата територия на страната и изрично забранява
неговото ограничаване по географски признак и/или на административни основания. В
нормата на чл. т. 5, т. 8- 10 от ЗЗО като основни, при това равностойни помежду си
принципи за осъществяване на задължителното здравно осигуряване са посочени
договарянето на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ
(т. 8), определянето на неговия обхват чрез пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК (т. 9) и принципът на свободен избор от страна на осигурените лица на
изпълнители на медицинската помощ (т. 10). Тези принципи имат еднаква относителна
тежест за законосъобразното осъществяване на дейността по задължително здравно
осигуряване и при изпълнението на медицинските дейности, поради което е недопустимо
прилагането на някой от тях да води до колизия с останалите, като по договорен път бъде
ограничен стойностно предметният обхват на съответните дейности по начин, който
ограничава правото на осигурените лица да ползват здравните услуги на предпочетения от
тях изпълнителя, когато той има обективна възможност да му ги предостави. Неоснователен
е доводът на жалбоподателя, че уговарянето на месечни лимити на медицинските дейности с
индивидуалните договори, сключени с изпълнителите не накърнява правото на
задължително осигурените лица да получават медицинска помощ в избраното от тях
лечебно заведение, тъй като според разпоредбата на чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО то не е
неограничено, а се упражнява в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, като обвързано с бюджетните финансови възможности на касата.
Правото на свободен избор на лечебно заведение, неограничено по териториален или друг
критерий, би имало чисто декларативна стойност, ако не му кореспондира насрещното
задължение на Националната здравноосигурителна каса да заплати на предпочетения от
правоимащите лица изпълнител на медицинските дейности по клинични пътеки тяхната
стойност, ако те са надлежно извършени при спазване на съответния алгоритъм за
осъществяването им и са своевременно отчетени по установената форма и ред.
Националната здравноосигурителна каса е разплащателен орган, а не субект по
правоотношението, свързано с оказване на медицинска помощ и не може да определя
правилата за заплащането ù, а следва да я заплати при наличието на законоустановените
предпоставки за това. Ограничението на здравните дейности по чл. 4, ал.1 от ЗЗО се отнася
7
до вида, обхвата и обема на пакета от здравни дейности, обективирани в стандартизираните
модули на т. нар. „клинични пътеки“, но не се простира върху стойностния обем, който
определен изпълнител на такива дейности, сключил договор с касата, може да осъществи
през определен период, в рамките на който е ограничена отговорността на Националната
здравноосигурителна каса. Гаранция за правото на свободен избор на пациентите на
изпълнител на съответната медицинска дейност е задължението на разплащателния орган -
НЗОК да я заплати, ако тя е надлежно извършена и отчетена, като противното разбиране
неминуемо води до неприемливия извод, че при изчерпването на определен стойностен
лимит лечебното заведение следва да преустанови извършването на медицински дейности
по клинични пътеки, или да покрие разходите по оказването им със собствени средства,
респ. за собствена сметка, което в първия случай представлява нарушение на норма от по-
висш порядък- конституционната разпоредба на чл. 51, ал. 1 от Конституцията на
Република България, която определя целта на здравното осигуряване на гражданите, а
именно гарантиране на достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, а във втория- на
принципа на гарантираност на пакета от здравни дейности от бюджета на НЗОК. Нормата
на чл. 4 от ЗЗО, приет в упражняване на конституционната делегация, не предвижда
стойностно ограничаване на здравните дейности в рамките на определен период от време,
което следва и по аргумент от ал. 2 на същия чл., който определя неговия териториален
обхват, а именно цялата територия на страната и не допуска ограничаването му по
географски и/или административни основания. По аргумент a fortiori, това право не може да
бъде ограничавано и по договорен път- с договора, сключен между изпълнителя на
медицински дейности и Националната здравноосигурителна каса, по който бенефициерите
на тези дейности – здравноосигурените лица не са страна. Дори да се приеме, че договорът,
сключен с отделен изпълнител на медицински дейности е такъв по смисъла на чл. 22 от ЗЗД,
по който Националната здравноосигурителна каса има положението на стипулант, а
съответното лечебно заведение – на промитент, с него не могат да се уговарят условия за
заплащането на медицинските дейности, чиито пряк резултат е нарушаване правото на избор
на здравноосигурените и другите правоимащи лица на лечебно заведение или възлагане на
разходите по оказване на медицинската помощ върху самия изпълнител след изчерпване на
уговорения лимит. Както в индивидуалните договори, така и в приложимата нормативна
уредба, медицинската дейност е уредена като непрекъсната- лечебното заведение не може да
откаже оказването на медицинска помощ на лицето, което е упражнило правото си избор да
я получи от него, поради изчерпване на уговорения с НЗОК месечен лимит, доколкото
такова основание не е установено нито по договорен път, нито с нормативен акт. Нормата
на чл. 22, ал. 1 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ,
приета с ПМС № 119 от 22.05.2006 г., предвижда отложено предоставяне на болнична
медицинска помощ чрез изготвяне на листа на чакащите за всяка клиника и/или отделение,
включваща всички подлежащи на хоспитализация лица, с изключение на нуждаещите се от
спешна диагностика и лечение, само при липсата на капацитет на лечебното заведение
за планова хоспитализация, но не и поради изчерпване на съответния месечен лимит,
8
уговорен с индивидуалния договор по чл. 59 от ЗЗО, когато с оглед своите кадрови ресурси,
материална обезпеченост, наличие на медицински специалисти и достатъчен персонален
състав през съответния период, то е в състояние да я окаже. От това следва, че единственото
основание да бъде отказано предоставянето на медицинска услуга по клинични пътеки, в
частност на болничната медицинска помощ, е обективната невъзможност на лечебното
заведение да изпълни предвидените дейности поради липсата на капацитет- кадрови,
материално-технически и др., но не и изчерпването на съответния стойностен лимит,
уговорен със сключения с касата договор. На следващо място, уговорените с
индивидуалните договори стойностни лимити водят до принудително ограничаване
дейността на изпълнителите на медицинска помощ чрез необосновано препятстване на
достъпа им до публичен финансов ресурс при наличието на здравноосигурени лица, избрали
съответното болнично заведение, което на свой ред накърнява здравноосигурителните права
на тези лица да получат медицинска помощ в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК
пакет, в заведението, което са предпочели. Извод в твърдяния от жалбоподателя смисъл, не
следва и от нормата на чл. 4, ал. 1, т. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г., според
която директорите на РЗОК разпределят утвърдените стойности на разходите по т. 1, буква
„а“ по изпълнители на болнична медицинска помощ за съответната РЗОК по месеци и
закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ обем здравни дейности от
пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване в рамките на стойностите по т. 1,
буква „а“. Цитираната разпоредба регламентира правомощията на директорите на
регионалните звена на НЗОК, във връзка с текущото администриране на дейността по
заплащането на извършените медицински дейности по клинични пътеки, но не ограничава
отговорността ù за заплащане на действително изпълнените и отчетени такива, до размера
на посочените в приложение № 2 стойности. Аргумент за това е и предвиденият в чл. 1, ал.
2, т. 1.3 от закона резерв, включително за покриване на непредвидени и неотложни разходи,
средствата по който, съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, са предназначени за заплащане на
разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания. Без значение за основателността на иска за главното
задължение е уговореният в договорите механизъм за увеличаване размера на плащанията,
дължими от НЗОК при надвишаване на месечните лимити, тъй като то не е в размер на
действително извършените и отчетени медицински дейности за съответния период, а в
рамките на неусвоените средства през предходни периоди, вкл. и от други изпълнители на
същата дейност и на възстановените неоснователно получени суми, при това
пропорционално на всички отчетени случаи на надвишен лимит.
В обобщение, настоящият състав намира, че отговорността на Националната
здравноосигурителна каса е за заплащане на пълната стойност на действително извършените
и своевременно отчетени медицински дейности по клинични пътеки и не е ограничена до
уговорените с индивидуалните договори с изпълнителите месечни лимити. В този смисъл е
и решение № 152 от 2.02.2021 г. по т.д.№ 385 /2020 г. на Върховния касационен съд, ІІ т.о.,
според което, в договора [сключен с изпълнителя на медицинската дейност] не само липсва
предвидена по общо съгласие на съконтрахентите възможност при изчерпване на
9
предварително определените лимитирани бюджети болничното лечебно заведение -
изпълнител да откаже или преустанови изцяло, респ. за исковия период, предоставянето на
болнична медицинска помощ на правоимащи здравноосигурени лица в рамките на
гарантирания здравен пакет, извън спешната такава, но именно с цел да гарантира правото
на свободен достъп на здравноосигурените лица до избрано от тях лечебно заведение
законодателят изрично е предвидил в бюджета на НЗОК за 2015 г. задължителен резерв,
средствата по който са предназначени за „непредви-дени неотложни разходи“, по смисъла
на чл. 1, ал. 2, ред. 1.4, и които, съгласно чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО служат за плащане
разходите при значителни отклонения от равномерното разходване на определените
бюджетни средства.
По изложените съображения настоящият въззивен състав намира, че предявеният по
делото иск по чл. 79, ал. 1, предл. първо от ЗЗД, във връзка с чл. 59 и чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО
е основателен и правилно е уважен с обжалваното решение.
С процесните договори задължението за заплащане стойността на медицинските
дейности по клинични пътеки е уговорено като срочно- падежът му настъпва на 30 число на
месеца, следващ този, за който се отнасят. Ето защо възложителят изпада в забава при
условията на чл. 84, ал. 1 от ЗЗД- след изтичане на срока за изпълнение и дължи на
изпълнителя обезщетение за мораторните вреди от неизпълнението в размер на законната
лихва, установена по размер от неоспореното заключение на съдебно-счетоводната
експертиза.
По горните съображения обжалваното решение следва да бъде потвърдено.
С оглед изхода на спора пред настоящата инстанция, на въззиваемото дружество
следва да бъдат присъдени разноските за заплатено адвокатско възнаграждение в размер на
18 665.40 лв. с ДДС, съобразно представените доказателства за неговото уговаряне с договор
№ 71/5.02.2021 г. и действителното му заплащане в претендирания размер с три платежни
нареждания.
Воден от изложените мотиви, Софийският апелативен съд, търговско отделение,
3 състав
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 260 000 от 6.01.2020 г., пост. по т.д.№
21/2020 г., на Врачанския окръжен съд, поправено по реда на чл. 247 от ГПК с
решение № 260019 от 11.02.2021 г. по същото дело.
ОСЪЖДА, на основание чл.78 от ГПК, Националната
здравноосигурителна каса да заплати на „Първа частна МБАЛ Враца“ЕООД, с
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Враца, ул.
„Скакля“№ 6, разноските за адвокатско възнаграждение, заплатено по водене
10
на делото пред въззивната инстанция, в размер на 18 665.40 лв.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с касационна жалба пред
Върховния касационен съд в едномесечен срок от съобщаването му на
страните чрез връчване на препис от него, при наличие на предпоставките по
чл. 280, ал. 1 и 2 от ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
11