Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 217/8.12.2022
г.
Гр.
Ямбол
В ИМЕТО
НА НАРОДА
ЯМБОЛСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, трети състав, в публично заседание на осемнадесети ноември
две хиляди двадесет и втора година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ВАНЯ СТОЯНОВА
при секретаря Велина
Митева, разгледа докладваното от съдията адм. д.
№ 118 по описа за 2022 г. и за да се
произнесе, взе предвид следното:
Адм. дело №
118/2022г. е образувано след отмяна на
решение № 169 от 29.09.2021г. по адм. дело № 175/2021г. на ЯАС и връщане на делото за ново разглеждане
от друг съдебен състав.
Производството е образувано по жалба
на Д.П.М. ***, в качеството й на майка и законен представител на малолетното
дете С.А.Д., роден на *** г. против Заповед № РД-Е113-01-663 от 21.05.2021 г.
на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която е отказано
заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г.
за медицинските и други услуги по чл.
82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и условията за тяхното одобряване,
ползване и заплащане. Твърди се, че оспорената заповед е незаконосъобразна, тъй
като е издадена при съществено нарушение на приложимите административнопроизводствени
правила, в противоречие с материалния закон и при несъответствие с целта на
закона. Иска се отмяната й и връщане на
преписката с надлежни указания на административния орган за ново разглеждане.
Претендира се заплащане и на направените по делото разноски.
В съдебно заседание оспорващата Д.М.,
редовно призована, явява се лично и с адвокат П.С., която поддържа жалбата изцяло така, както е
депозирана и на изложените в същата основания. Иска отмяна на обжалваната
заповед и присъждане на направените по делото разноски.
В представените писмени бележки с вх.
№ 2854 от 28.11.2022г. излага подробни
съображения за незаконосъобразността на оспорения адм.акт.
Майката Д.М. посочи, че за нея било
достатъчно това, че детето й на 2 години и половина ще проходи при
доктор П., а при доктор Г. е щяло да се случи на 4г. и половина, защото
удължаването при доктор Г. започвало от 3 г. до 3 години и половина при слагащ фиксатор, за да му удължи крака. През това време той нямало
да може да ходи, а сега детето ходи и е на 2 години и половина.
Ответната страна, чрез процесуалните
си представители гл. юрисконсулт Р. и Началник на отдел „Административно, правно и
счетоводно осигуряване на дейността“, служител с юридическо образование - М.П. оспорват
жалбата, като изразяват становище за неоснователност на същата. Прави се
възражение за прекомерност на адвокатското
възнаграждение.
Според юрисконсулт Р. основният
аргумент е, че основанието на заповедта е неналичието на
изключението в чл.2, ал.1 от Наредба № 2 на Министъра на здравеопазването,
съгласно която, за да се одобри лечение в трета страна извън Европейския съюз,
трябва да се прилага метод или техника, които не се прилагат на територията на
Европейския съюз, методът е световно признат и се отчита резултат в полза на
пациента. Посочи
още, че от разпита на вещото лице и от двете заключения, които са депозирани от
него, тази техника и този метод на лечение, така наречения „на доктор П.“, се
прилага изцяло и в Ортопедична болница “*“ във Виена. Видно от писмата на
доктор Г. и видно от потвърждението е, че има такива операции във Виена.
Останалите критерии не са определени – за възрастта на детето, на която може да
бъде направена на детето, и опита на доктор П. и опита на доктор Г.. Поради
това, счита, че не е налична хипотезата
на чл.2, ал.1, не е налице изключението за одобряване на лечение извън
Европейския съюз.
В постъпилите писмени бележки с
вх. №2841 от 28.11.2022г. от М.П. се излагат подробни съображения относно
тезата за законосъобразност на оспорената заповед.
След като извърши цялостна преценка
на всички събрани по делото доказателства, съдът приема за установена следната
фактическа обстановка:
Адм. дело № 118/2022г. е образувано
след отмяна на решение № 169 от
29.09.2021г. по адм. дело № 175/2022г. на ЯАС и
връщане на делото за ново разглеждане, със следните указания- „Нямайки специални знания в
областта на ортопедията и хирургията, съдът да
назначи съдебно-медицинска експертиза, която на базата на събраните доказателства
да даде отговори на въпросите, явяващи се ядрото на предмета на спора, които
могат да са приблизително следните: в какво се изразява диагнозата „фибуларна хемимелия тип III С“,
възможно ли е лечение и какво е то, в какво се изразява процедурата СуперАнкъл и къде се практикува, колко такива операции има
извършени в Европа и колко в САЩ и дали методите или технологиите на лечение в
лечебните заведения в Европа са идентични с методите или технологиите на
лечение от предложението и плана на лечение от П. институт по ортопедия и
гръбнак към Медицински център „Света М.“, Флорида, имайки предвид описанието на
процедурите от П. институт и Специализираната клиника * във Виена, Австрия; ако
процедурите са различни коя е по- щадяща за пациента и т.н. Това е следвало да
бъде извършено и с оглед преценката на съда досежно
изключението по чл.2, ал.1 от Наредба № 2/2019 г., касаещо
една от кумулативните предпоставки: „при прилагането й /на технологията или
метода/ по отношение на пациентите да се отчита резултат в полза на пациентите.““
С
оглед разпоредбата чл. 226 ал. 1 от АПК първоинстанционния
съд разглежда делото по общия ред, като производството започва от първото
незаконосъобразно процесуално действие, послужило като основание за връщане на
делото.
По делото са приети като доказателства
всички материали по адм. дело № 175/2021г. на ЯАС.
Видно от Удостоверение за раждане №
********** от 04.05.2020 г., оспорващата Д.М. е майка на малолетното дете С.А.Д.
(роден на *** г.) , което е с рядко
срещана вродена малформация – фибуларна
хемимелия тип III С. Административното
производство пред НЗОК е образувано по подадено от оспорващата Заявление с вх. № Е113-01-16/06.01.2021г. в
качеството й на майка и законен представител на малолетния С.А.Д., с което
същата е кандидатствала за одобряване на заплащането на медицински и други
услуги по чл. 82 от 33, чл. 7 и чл. 8 от Наредба № 2/2019г. в размер на 224 797
щатски долара, включващи 2 операции с последващи
рехабилитации на малолетното дете, необходими за лечението на детето на което
при раждането е установена рядко срещана вродена малформация
- фибуларна хемимелия тип
III С, определена според общоприетата класификация на д- р П.. Оспорващата е заявила
желание да й бъдат поети разходите за транспорт, квартира и преводач, като
доверителят ми е декларирал, че ще участва със собствени средства в лечебния
процес, в размер на 50 000 щатски долара.
Към заявлението са приложени
всички необходими и изискуеми по наредбата документи, включително медицински
такива /описани в оспорената заповед/, с които е разполагала оспорващата, като
е заявила искането си, лечението на малолетното дете да бъде извършено в
„Института по ортопедия и гръбначен стълб П." в Медицински център *,
Флорида, САЩ от д-р П., при наличие на
основанието по чл. 2 ал. 1 от Наредба № 2/2019г.
Към заявлението на майката до НЗОК е
приложен и медицински документ с план за лечение от извършения онлайн преглед
на детето от д-р П. от Института по ортопедия и гръбначен стълб П. в Медицински
център „Света М.", Флорида, САЩ, според който пациентът има вродена малформация - фибуларна хемимелия тип III С, като се препоръчва за лечение по
процедурата SUPERankle, която е разработена от д-р П.
още през 1996г. метод за лечение на вродената малформация.
В плана изпратен от д-р П. подробно са проследени и описани етапите и времето
на започване и завършване на лечението на детето, при условие, че това лечение
се осъществява от специалисти в Института по ортопедия и гръбначен стълб П. в
Медицински център „Света М.", Флорида, САЩ. От подробния план за лечение
на малолетния пациент, направен от д-р П. Медицински център „Света М.",
Западен Палм бийч, Флорида,
САЩ, включващ в пълнота съответните процедури, време на извършване, престой,
рехабилитация и др, включително обосновка, както и от
неговата обосновка в Писмо с вх. № Е113-01-16/22.02.2021г., се установява, че в
полза на пациента /малолетно дете/ е, същият да бъде подложен на оперативно
лечение, което да започне не по-късно от есента на 2021г., т.е. когато пациента
е на възраст от 1 г. и 6 месеца. Към
плана е представена и оферта с цени на лечението по пера на съответните
процедури, която общо за предлаганото лечение възлиза на сумата от 224 797
щатски долара, включващи 2 операции с последващи
рехабилитации на малолетното дете. Заявлението на майката Д. М. е разгледано на
няколко заседания на Специализираната комисия по чл.27 от Наредбата, като от
управителя на НЗОК са поискани становища на външни експерти със специалност
Ортопедия и травматология, и със специалност Физикална
и рехабилитационна медицина. Според дадени от
външните български експерти становища, с оглед тежестта на вродената деформация
лечението трябва да се проведе от хирурзи с доказан опит във възстановителната
хирургия, като същите експерти считат, че техниката, която се използва от д-р
П. се извършва в няколко центъра в Европа - Австрия (Шпайцинг-Виена)
и Германия, като с оглед разстоянието за път между България -САЩ-Австрия и
Германия, е препоръчано детето да се насочи в някой от посочените европейски
центрове, където според експертите цената на лечението е няколко пъти по-
ниска, без обаче да са налице обективни данни за общата стойност на лечението в
сочените от експертите европейски центрове за лечение.
На поредно заседание на
специализираната комисия, с оглед становищата на българските външни експерти е
взето решение да се изпрати писмо до Ортопедична болница *, Австрия и Детска
болница Ашау, Германия за представяне на оферта и
план за лечение. По делото е представено писмото изпратено до клиника * в
Австрия, но не е представено писмо изпращано до Детска болница Ашау, Германия.
В НЗОК е постъпило писмо от клиниката
в Австрия /писмо от това лечебно заведение с вх. № Е 13-О1-16/17.О3.2О21г./,
съгласно което лечебното заведение е съгласно да предостави лечението, но първо
пациентът трябва да отиде на място за лична консултация. Едва след това ще
могат да направят оценка на разходите за последващо
лечение, като е уточнено, че таксата за консултация при доц. д-р Г. е 150 евро,
за радиологичното изследване приемат формуляр S2.
Проведено е последващо
заседание на специализираната комисия при НЗОК, на което е взето решение да се
изпрати писмо до Д. М., като същата се уведоми за писмото от Австрия и изрично
да заяви дали е съгласна или не сина й С.Д. да се яви на преглед и последващо лечение в лечебното заведение в Австрия.
На 22.03.2021 год. майката Д. М.
изпраща писмо до НЗОК, в което уведомява, че в писмото, което е получила от
НЗОК не се съдържа информация за метода и етапите на лечение, които се прилагат
в клиниката в Австрия, за да се прецени дали същите са подходящи за детето.
Уведомява НЗОК, че основно е проучила въпроса за лечението на сина си и е
установила, че в клиниката в Австрия се прилага метод, който се състои в резекция на сухожилия /ахилесова тенотомия/
и след това поставяне на крака в гипс, за да се изправи ходилото. Резекцията на крака е инвазивен метод, който изцяло
нарушава физиката и моториката на човешкото тяло
завинаги. Въпреки последващата рехабилитация е
невъзможно да се получи нормално и естествено изправяне на крака за разлика от
метода на д-р П., който включва постепенно удължаване на крайника без инвазивни
действия върху него. В Австрия последващите действия
се извършват едва след навършване на 4-5 годишна възраст на детето - период, в
който то не може да ходи нормално, костите му стават по-плътни и съответно
периодът на възстановяване е по-дълъг, по-тежък и по-болезнен за детето. То
осъзнава какво се случва с него, което се отразява на психическото му
състояние.
Оспорващата приложила също и цялата налична документация,
с която разполага, включително и тези от извършения онлайн преглед на детето от
д-р П. от Института по ортопедия и гръбначен стълб, Флорида, САЩ. Представена е
и оферта за предлаганото лечение, което е разделено на три фази – първата на
стойност 99 802.40 долара, втората на стойност 72 505, 81 долара и
третата – на стойност 25 188.92 долара, както и физиотерапевтични такси
след различните фази, които възлизат съответно на 18 300 и на 9 000 долара, или цялото лечение,
предлагано от Института по ортопедия и гръбначен стълб е размер на 224 797
щатски долара, каквато е и поисканата от М. сума.
Видно от Протокол №
Е113-06-101/12.01.2021 г. от заседание на специализираната комисия по чл. 27,
ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл.
82, ал. 1а и 3 от ЗЗ и за реда и
условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, заявлението на жалбоподателката М. е разгледано, като е установено че са
подадени всички изискуеми документи. След запознаване с цялата приложена
документация, включително тази от Института по ортопедия и гръбначен стълб,
Флорида, САЩ, комисията е предложила на Управителя на НЗОК, съгласно чл. 29 от
Наредба № 2 да се изпрати писмо до изпълнителния директор на УМБАЛ „Свети Г.“
ЕАД, гр.Пловдив за представяне на протокол от Лечебно-контролна комисия по
ортопедия и травматология от консултативно звено на лечебно заведение с най-
високо III ниво на компетентност.
С писмо изх. № Е 113-01-16/12.01.2021 г.
Управителят на НЗОК е поискал от проф.
д-р В.С. – външен експерт по специалност
„Ортопедия и травматология“ становище по
заявлението на Д. М., като с Доклад вх. № Е113-01-26/18.01.2021 г. същият е
посочил, че искането за заплащане на лечение на детето е основателно, тъй като
образните изследвания доказват наличието на фибуларна
хемимелия тип III
С, като лечението на този тежък вроден деформитет
протича на няколко етапа, като след всеки етап на ортопедична хирургия се
извършва активна физиотерапия и рехабилитация. Посочено е още, че до момента в
България е имало само единични случай на извършването на такъв тип сложни
коригиращи ортопедични интервенции, поради което няма достатъчно опит в тази насока,
като е отбелязано, че е уместно лечението на детето да бъде извършено в
специализирана ортопедична клиника в Европейския съюз, каквато е клиниката *
във Виена, Австрия. В тази връзка проф. д-р С. е предложил детето да бъде
прегледано в клиника *, от където да бъде издаден специален документ, указващ
плана и прогнозната сума за неговото лечение.
На 01.02.2021 г. е проведено ново заседание на
специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., на
което същата отново е разгледала заявлението на М., приложенията към нея и
постъпилия Протокол на медицинската комисия по ортопедия и травматология № 42
от 15.01.2021 г. към УМБАЛ „Свети Г.“ ЕАД – гр. Пловдив и изразеното в него
становище, че е удачно лечението на детето на оспорващата да бъде извършено във
високоспециализирана клиника в Европейския съюз, каквато е клиниката *, Виена,
Австрия и е предложила на Управителя на НЗОК да изиска на основание чл. 28, ал.
1 от Наредба № 2 доклади/становища по
подаденото заявление от двама външни експерти със специалност ортопедия и
травматология и двама – със специалност физикална и рехабилитационна медицина.
Такива са изискани с писма от 02.02.2021 г. и са постъпили, както следва:
-
доклад
от проф. д-р Е.И., специалист по физикална и рехабилитационна медицина, в който същата изразява
становище, че е удачно както лечението, така и рехабилитацията да бъдат
проведени в Клиника *, Виена, тъй като в България няма опит с прилагане на
такива операции и съответно осъществяване на рехабилитация след това, а
рехабилитацията би следвало да се провежда от рехабилитационен
екип при пряко проследяване от лекуващия ортопед;
-
доклад
от д-р Р.Ш. – специалист по физикална и рехабитационна медицина, която предлага физиотерапията и
рехабилитацията да бъде извършена под ръководството на ортопедите, извършили
операцията, предвид опасността от следоперативни усложнения при ранна
рехабилитация;
-
доклад
от проф. д-р Д.Р. – външен експерт по специалност ортопедия и травматология.
Последният изразява становище, че с оглед тежестта на вродената деформация,
лечението трябва да се проведе от хирурзи с доказан опит във възстановителната
хирургия. Предложеният от родителите хирург д-р П. е автор на многоетапна
хирургическа техника, която се прилага и в няколко центъра в Европа – Австрия (*
– Виена) и Германия (Ашау). Проф. д-р Р. предлага
детето да бъде насочено за лечение в някой от тези центрове, което би оптимизирало ситуации в
следоперативния период. Като очакван резултат се сочи корекция на деформацията;
-
доклад
от проф. д-р Х. Г. – външен експерт по специалност ортопедия и травматология,
който счита, че операциите не могат да бъдат извършени в България в пълна комплексност, поради което случаи като настоящия се
насочват за лечение в Австрия – * клиник. В тази
връзка, предвид сложността на деформацията и необходимостта от многоетапно
оперативно и ортотично лечение, се предлага детето да
бъде насочено за лечение именно в *, Австрия.
Видно от
Протокол № Е113-06-684/04.03.2021 г., специализираната комисия по чл. 27, ал. 1
от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., след като е разгледало постъпилите доклади
от външни експерти с направени предложения за извършване на заявеното от оспорващата
М. лечение на детето й, предложила на Управителя на НЗОК да изпрати писмо до
Ортопедична болница *, Австрия и Детска болница Ашау,
Германия за предлагане на оферта и план на лечение.
Във връзка с предложението на
комисията в горния протокол, било изпратено писмо до Ортопедична болница *,
Австрия с молба да бъде предоставена информация относно оферта, план на
лечение, период на предстоящото лечение, начална и крайна дата на прием), цена
и начин на заплащане, очаквани резултати,
както и каква част от прогнозната стойност се покрива с формуляр S2 и каква сума е необходимо да се доплати (ако има
такава).
Със Заявление вх. № Е
113-01-26/22.03.2021 г., Д.М. е поискала заявлението й да бъде разгледано така,
както е подадено, като се разреши финансово подпомагане за лечение в Институт П.,
САЩ, тъй като успехът на този метод е доказан и е в пъти по-щадящ за детето и
по-успешен от този, който се прилага в Австрия, Виена.
На 24.03.2021 г. е проведено поредно заседание на специализираната комисия
по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., която, видно от съставения Протокол №
Е113-06-892/25.03.2021 г. е предложила на Управителя на НЗОК да изпрати писма
до Ортопедична болница *, Австрия, както
и до външните експерти по ортопедия и травматология – проф. д-р Х. Г. и проф.
д-р Д.Р., за уточняване дали методите или технологиите на лечение в лечебното
заведение са идентични с методите или технологиите на лечение от предложението
и плана на лечение от П. институт по ортопедия и гръбнак към Медицински център
„Света М.“, Флорида, САЩ. Такива
запитвания са направени и видно от доклада на проф.д-р Х. Г., хирургичният
метод Супер Анкъл е разработен от д-р П. през 1996 г.
и включва извънставно освобождаване на сухожилия,
връзки и ставни капсули на глезенна става, супрамалеорална остеотомия и остеотомия на подбедрица.
Удължаването е с външен фиксатор и продължава не
по-малко от три месеца в амбулаторни условия. При поява на съдово-нервни и
кожни компилации се преминава към стационарно лечение. На по-късен етап се
преминава към временни епифизиодези за насочване на
растеж. Проф. д-р Г. посочва също, че като хирургичен метод той е идентичен във
всички клиники, които го практикуват, включително и в *, Виена, както и че
потвърждава предишното си становище за насочване на детето към Ортопедична
болница *, Виена. Постъпил е също така и
отговор от последната, в който изрично е
посочено, че метода на лечение, който се прилага в * е идентичен с
този в Института П..
На 20.04.2021 г. отново е проведено
заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2, за което
е съставен Протокол № Е113-06-1228/21.04.2021 г., от който се установява, че
комисията е предложила да се изпрати писмо до М., с което същата да се уведоми,
че окончателно следва да изрази становището си ще приеме ли предложението за
първичен преглед и обсъждане на последващо лечение на
детето в Ортопедична болница *, Австрия.
На 21.04.20201 г. такова писмо е изпратено, като към него е приложено и
копие на писмото на лечебното заведение в Австрия. Още на същата дата жалбоподателката М.
е подала Заявление с вх. № Е 113-01-16 до Управителя на НЗОК, в което посочила,
че не дава съгласие малолетният й син С.Д. да бъде преглеждан в Австрия на
04.05.2021 г., както и че са спазени всички изисквания на Наредбата и следва да
се издаде документ, който да покрие разходите за лечението на детето в
САЩ. Впоследствие, на 26.04.2021 г. М.
подала ново заявление, в което посочила че няма възможност да бъдат в Австрия
за преглед на 04.05.2021 г. и моли за онлайн консултация на същата дата. На
отправеното запитване от НЗОК към Ортопедичната болница в Австрия относно
възможността да бъде проведена онлайн консултация, няма постъпил отговор.
На 19.05.2021 г. е проведено
заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2, за което
е съставен протокол № Е 113-06-1518/20.05.2021 г., от който е видно, че
комисията е предложила на Управителя на НЗОК да издаде заповед за отказ по
заявление № Е113-01-16/06.01.2021 г.
Със Заповед №
РД-Е113-01-663/21.05.2021 г., на осн. чл. 9, т. 2 и
липса на хипотезата по чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2, Управителя на НЗОК отказал
заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба № 2 по заявление с вх. №
Е113-01-16/06.01.2021 г., подадено от оспорващата, в качеството й на законен представител и родител на С.А.Д., за
одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга – операция и
рехабилитация на С.А.Д. в Медицински център „Света М.“, Западен Палм биийч, Флорида, САЩ, на
стойност 224 797 $. Именно тази
заповед е предмет на оспорване в настоящото съдебно производство.
По настоящото дело бяха представени
оперативни доклади /стр.485-490 от делото/ и информационна карта от болнично
лечение от 24.04.2022г., представени от оспорващата страна с уточнение, че
оперативните протоколи са за извършени на малолетния пациент С.Д. интервенции в
Института П. в САЩ, Флорида, проведени, за периода Ноември 2021 г. до Юли 2022
г., като описание, за запознаване как е
изпълняван плана за лечение, изготвен от доктор П. и фактически как се
прилага на малолетния пациент и с цел да може вещото лице да сравнява това
лечение, предлагано и прилагано от П. института с евентуални лечения, които са
прилагат или предлагат в Детската клиника „Ашау“,
Германия, в Болница „*“ – Виена. Акцентува се, че последните две процедури на малолетния
пациент са извършени във филиала на Института „П.“ в Полша.
Както се посочи по-горе в изпълнение на
указанията на ВАС и чл. 226, ал. 2 от АПК от назначената и изслушана СМЕ, с
вещо лице ортопед, хирург, който е категоричен, че според предлаганите методики на извършване на процедурите, от двете
болници „Света М." във Флорида и Болница „*" гр. Виена - първата
предлага значително по-щадяща процедура, която според него би била по -
съхраняваща психическото и физическо здраве на пациента. Както и с по - добър
краен резултат. Според клиника П.: Процедура Супер Анкъл:
Систематична утилитарна процедура за реконструкция на крайници, процедурата Супер
Анкъл е разработена за първи път от д-р П. през
1996г. Тази процедура постига стабилно плантиградно
стъпало и глезен. Може да се комбинира с удължаване, но не е задължително.
Според д-р П. тази процедура трябва да се извърши на възраст между 18 и 24
месеца, ако трябва да се комбинира с удължаване едновременно. Той е правил
супер глезен още на 12 месеца, без удължаване. Според вещото лице, колегите му във Виена, препоръчват началото на операцията
да е около 2 годишна възраст, тогава когато лечението в Болница "Света М.
Западен Палм Бийч“, Флорида - лечението е вече
приключило.
Освен това, лекарите във
Виена предлагат удължаване на ахилесовото и Перонеални
сухожилия, което д-р П. не препоръчва от 2008г., защото това би довело до
дисбаланс на ходилото. През 2008г. авторът д-р П. модифицира процедурата, за да избегне
удължаването на сухожилията на Ахилеса или peroneus longus чрез скъсяваща дисталната тибия остеотомия, вместо извършване на отварящ клин на това ниво.
Тази по нова версия на SUPER ankle дава много по
добри функционални резултати по отношение на силата на задна група мускули на подбедрицата и перонеалните
мускули. Силата на изтласкаване е запазена, и не се
получава супинационна деформация. Ето защо
това описание е процедурата SUPER ankle, както се
изпълнява в момента от д-р П..
При модифицираната оперативна техника
на Др. П. не се извършва удължаване на посочените сухожилия, не се прави
клиновидна остеотомия, а скъсяване на тибията. Това е важно за по - бързото възстановяване и
предотвратяване нестабилността на ходилото.
Следва да се има предвид, че допълнителното заключение беше прието без
възражения от страните. Съдът възприема същото като обективно, всестранно и
пълно.
С оглед на така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е подадена в срок и е
допустима. Разгледана по същество обаче, тя се явява ОСНОВАТЕЛНА. Съображенията за това са следните:
С
оспорената Заповед № РД-Е113-01-663/21.05.2021 год. на основание чл. 9 т. 2 и
липса на хипотезата по чл. 2 ал. 1 от Наредба № 2, управителят на НЗОК отказал
заплащането на услуги по чл. 7 ал. 1 т. 1 от Наредба № 2 по заявление с вх. №
Е113-01- 16/06.01.2021 год. подадено от Д. М. в качеството й на законен
представител и родител на С. Д. за одобряване на заплащането на заявената
медицинска услуга — операция и рехабилитация на С. Д. в Медицински център
"Света М.", Западен Палм биийч, Флорида, САЩ, на стойност 224 797 долара.
Видно от чл. 1,
ал. 2 от Наредба № 2, българските граждани имат право на заплащане на услуги по
чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ във връзка с лечението им в страната или в чужбина
съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за
финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета
на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4
от същия член, услугите по ал. 1 се
заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. Видно от разпоредбата на чл. 46, ал. 1 от
Наредбата, по всяко заявление специализираните комисии по чл. 13, ал. 1 и чл.
27, ал. 1 проверяват дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на
необходимата медицинска услуга, а ал. 3 на същия член предвижда, че комисиите
могат да предложат медицинските услуги да се предоставят от лечебно заведение в
чужбина по оферта на заявителя, на външния експерт/профилната комисия или друга
в зависимост от нейната медицинска целесъобразност, ефективност и ефикасност.
НЗОК може да заплати за най-разходоефективната услуга
от услугите с необходимата целесъобразност, ефективност и ефикасност.
Основният спорен
въпрос по делото е налице ли е изключението по чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2,
което да налага заплащане на лечение на детето в държава извън Европейския
съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, а именно
в САЩ. Административният орган е приел, че в конкретния случай не е налице
изключение. Този извод категорично не се
споделя от настоящата съдебна инстанция. В подкрепа на това може да се посочи
заключението и допълнителното такова по назначената СМЕ с вещо лице ортопед,
хирург.
Съдът намира, че
изводът на административния орган, че лечение в САЩ не следва да се заплаща,
тъй като не е налице предвиденото в чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2
изключение, е незаконосъобразен и необоснован.
Съдът намира, че
заповедта е издадена преди да е
завършила процедурата по раздел II от Наредба № 2, тъй като по преписката не са
събрани достатъчно данни и доказателства, от които да се направи извод в кое от
лечебните заведения би бил постигнат по-добър резултат.
Видно от
оспорената заповед, със същата е отказано заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1,
т. 1 от Наредба № 2, а изразяващи се в
операция и рехабилитация на детето в Медицински център *, Флорида, САЩ
на стойност 224 797 $. Обосновано
във всички свои заявления тя е изразила желание детето да бъде лекувано
единствено в Медицински център „Света М.“ във Флорида, САЩ.
Съгласно сочената разпоредба на чл.
2 ал. 1 от Наредба № 2/2019г., заплащане за услуги по чл. 1 ал. 1 в държава
извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация
Швейцария се допуска по изключение,
когато е необходимо прилагането на метод или технология, която не се прилага в държава - членка на Европейския съюз, Европейското
икономическо пространство или в Конфедерация Швейцария, ако е утвърдена от
медицинската наука и практика в държавата и при прилагането й по отношение на пациентите се отчита резултат в полза
на пациентите.
Следователно, за да не бъде допуснато изключението по чл.
2 ал. 1 от Наредба № 2/2019г.
за заплащане за услуги по чл. 1 ал. 1 в държава извън Европейския съюз,
Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, е необходимо кумулативното
наличие на следните три нормативно установени предпоставки: На първо място в държава от
Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация
Швейцария, следва по безспорен начин да
е установено, че за лечението на установената на детето рядко срещана
вродена малформация - фибуларна
хемимелия тип III С, се прилага идентичен метод на лечение, какъвто е този прилаган в
държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и
Конфедерация Швейцария; На второ-В държава от Европейския
съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, следва по безспорен начин да е установено, че
за лечението на установената на детето рядко срещана вродена малформация - фибуларна хемимелия тип III С, се прилага идентична технология на лечение, каквато е тази
прилагана в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо
пространство и Конфедерация Швейцария; На трето място-при прилагане на установените в държава
от Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация
Швейцария, идентични метод и технология
на лечение, се отчита резултат в полза на пациента – в случая малолетно дете, който се отчита и при
лечението по прилаганите метод и технология в държава извън Европейския съюз,
Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария.
За да постанови отказа за одобряване на
исканата помощ, НЗОК се позовава на чл. 9 т. 2 от Наредба № 2/2019г. и приема,
че липсва хипотезата на чл. 2 ал. 1 от същия нормативен акт. Т.е.
административния орган е приел за кумулативно установени предпоставките
посочени в т.1 - т.3 в държава от Европейския съюз, Европейското икономическо
пространство и Конфедерация Швейцария и по-точно в Ортопедична болница *,
Виена, Австрия.
Изводът на административния орган в
атакуваната заповед е обоснован единствено от представените доклади от външни
експерти и от приложената към делото кореспонденция от Ортопедична болница *,
Виена, като е прието че техниките и методите на лечение, прилагани от д-р П. в
САЩ са идентични с тези, които се прилагат в Ортопедична болница *, Виена което
се установява от докладите на външните експерти и от отговора на Ортопедична
болница * във връзка с направено запитване.
Тези изводи на административния орган са
незаконосъобразни и необосновани, тъй като по преписката не са събрани достатъчно данни и доказателства
обосноваващи горния приет от органа извод. Приетите от органа за меродавни и
изчерпателни становища са дадени от български външни експерти по специалност
ортопедия и травматология, при условие, че в рамките на България, всички
експерти сочат, че не се извършва лечение на установената на малолетното дете
диагноза. Т.е. преценката на външните
експерти е само теоретична, без изследване на приложими в съответните лечебни
заведения метод и технология, както и дадена при липса на достатъчно данни за
прилагани такива в Ортопедична болница * Австрия, тъй като от посоченото
лечебно заведение няма представена подробна информация с план, време, процедури
и стойности.
В същите приети становища, липсва яснота
дали при прилагането на конкретните
метод и технология на лечение в различните лечебни заведения, по отношение на
пациента се отчита по-добър резултат в негова полза и къде, т.е. в кое от
посочените лечебни заведения, този резултат би бил по- добър и защо.
Подобно изясняване обаче не би могло
да бъде направено без подробен и последователен план за лечение, даден от всяко
едно от лечебните заведения. В случая, такъв липсва изискан и представен от
Ортопедична болница * Австрия, за разлика от пълния и подробен план за лечение
представен от д-р П. при Медицински център „Света М.", Западен Палм бийч, Флорида, САЩ, който е
описан и в атакуваната заповед, но не е взет предвид и не е обсъждан нито от
експертите дали становища, нито в мотивите на заповедта.
На практика, при липса на достатъчно
данни и необходима документация, необосновано адм.
орган приема идентичност на
прилаганите метод на лечение и технология на лечение на заболяването
на малолетното дете, между Медицински център „Света М.", Западен Палм бийч, Флорида, САЩ и
Ортопедична болница * Австрия.
В допълнение, в приетите становища
на експерти, като мотив за даденото от тях заключение присъства единствено
разстоянието, на което се намират посочените две лечебни заведения спрямо
България, с оглед пътуването, което трябва да бъде извършено от пациента, за да
се проведе лечение. Сам по себе си този фактор е ирелевантен
в конкретния случай и не може да обоснове постановения отказ за финансиране.
В мотивите на издадената заповед, изобщо не са изследвани и не са
обсъждани резултати и полза за пациента при провеждане на съответното лечение в
посочените различни лечебни заведения. Атакуваната заповед е
издадена преди извършване на посочения преглед, при липса на представен от
Ортопедична болница *, Австрия план за лечение и оферта, включително стойност
на необходими разходи.
По делото се събраха
безспорни доказателства, че методът на д-р
П. представлява комбинирана реконструктивна ортопедична операция с едновременно
удължаване на крайника и външна фиксация без резекция като всички манипулации се извършват докато детето
е още малко и прохождането става в нормалната за всяко дете възраст между 1 и 2
годинки. До навършване на 4 годишна възраст, когато в
Австрия едва започват, при метода на д-р П. децата вече са на финален етап в
лечението си, а някои дори са приключили. В този смисъл методът който използва д-р
П. е в пъти по-щадящ за детето, по-успешен като краен резултат, без тежки и
инвазивни манипулации.
В кореспонденцията, която е водена с
клиниката в Австрия липсва конкретика относно
времетраене, възможност за оказване на лечение, разходи за лечение, преглед за
уточняване на състоянието на пациента. В заповедта липсва конкретен период, в
който е възможно лечението и очакваните резултати, така както е посочено в
предложената оферта на д-р П., Флорида, САЩ. С оглед приетите по настоящото производство заключения на вещото лице, лечението
безспорно следва да се извърши в клиниката на д-р П. с оглед на метода и
технологията на лечение използвани от д-р П., които безспорно са различни като
оперативна техника от тази прилагана в клиниката в Австрия, голямата успеваемост от лечение проведено по отношение на малолетния
пациент в хода на настоящото производство /за което по делото са приложени
писмени доказателства/, която успеваемост е
потвърдена и изразена и от вещото лице след преглед на пациента, други клинични
случаи с успешен изход извършени от Института в САЩ, бързия следоперативен
период и проведени рехабилитации.
За разлика от предлаганото, посочено
и доказано извършено лечение на пациента в САЩ, по делото към момента на
постановяване на оспорената заповед, не са представени доказателства за
идентичност на лечението предлагано от д-р П. и това извършвано в * клиник, Австрия. В заповедта не са обсъдени възраженията на
заявителката свързани с твърдението и че методите са различни, периодът на
възстановяване е различен и методът използван от д-р П. не е инвазивен за
разлика от този използван в Австрия. Установеното
нарушение на процесуалните правила е съществено, тъй като се е
отразило на крайния извод на административния орган. Не са събрани и обсъдени
всички факти и обстоятелства от значение за случая, което представлява
нарушение на чл. 35 от АПК. Липсва извършен преглед на пациента от * клиник, Австрия и по този начин липсват конкретни данни
дали е възможно лечението в тази клиника на въпросния пациент, какъв е
предлагания метод на лечение, следоперативно възстановяване, стойност на
лечението. Изводът на органа, че
лечението може да се осъществи в клиника в Европейския съюз е недоказан, тъй
като липсват конкретни доказателства в тази насока още повече, че клиниката в
Австрия е поискала извършване на преглед, който не е осъществен. Не е ясно и
защо органът приема, че лечението може да се осъществи в Австрия, а не в
Германия, за където има данни по преписката, че също се извършват подобни
операции. На второ място, в конкретния случай, са налице
предпоставките на чл.2 ал.1 от Наредба № 2/2019r. за допускане по изключение на
лечението извън държава-членка на Европейския съюз, Европейското икономическо
пространство или конфедерация Швейцария, като изключението е допустимо и следва
да бъде разрешено одобряването на исканата помощ. Редът за одобряване, ползване
и заплащане на услугите по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето е установен
в Наредба № 2 от 27.03.2019 год. за медицинските и други услуги по чл. 82 ал.
1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване,
ползване и заплащане издадена от министъра на здравеопазването. Съгласно чл. 1
ал. 2 от Наредба № 2, българските граждани имат право на заплащане на услуги по
чл. 82 ал. 1а и 3 от 33 във връзка с лечението им в страната или в чужбина
съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за
финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета
на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4
от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от
НЗОК, дадено по реда на тази наредба. Спорният въпрос по делото е
налице ли е изключението по чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2, което да налага
заплащане на лечение на детето в държава извън Европейския съюз, Европейското
икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, а именно в САЩ. В случая
административният орган, към момента на издаване на оспорената заповед, не е
извършил задълбочена проверка на фактите и обстоятелствата по конкретния
случай, не са изследвани предложения метод за лечение на С. Д. от д-р П. и друг
„идентичен метод" предложен от клиника в Европейския съюз, в случай * клиник Австрия относно дали методът е идентичен, какви са
етапите на лечението включително възстановителния период, какви методи и
практики се използват и дали същите са еднакво щадящи за детето, не е обсъден и
преценен възстановителния период, както и къде е най-подходящо да се осъществи
той, не е представен изобщо план за лечение на С. Д. от клиниката в Австрия,
както и не са посочени финансовите условия по евентуалното лечение.
По същество административният орган е
взел решение без изобщо да има представена оферта за лечение на детето С. Д. от
Австрия. За разлика от представения такъв от майката на детето, който е
подробен и включва всички етапи от оперативната интервенция до възстановителния
период, съответно разработен такъв план за лечението на детето във Виена не е
представен.
Не става ясно как административният
орган изобщо е направил извод, че във Виена прилагат същия метод, както в САЩ,
след като писмата, които е изпратила клиниката от Виена не съдържат конкретно предложение за лечението на детето С.
Д.. В първото писмо от Австрийската клиника се изявява принципно желание от
страна на клиниката да предостави лечението, но изрично се заявява, че е
необходимо пациентът да бъде прегледан от доц. д-р Г., след което да се направи
оценка на разходите. Второто и последно писмо приложено по преписката, на което
се позовава органа, не може дори да се отнесе като касаещо
случая, тъй като от представения превод не е ясно от коя болница изхожда
писмото, нито в отговор на кое писмо е изпратено същото. От друга страна
писмото касае две деца и не дава отговор на въпросите зададени по отношение на
малолетния пациент С. Д., но дори и да се приеме, че писмото касае този
пациент, то лаконичните мотиви и заключение не дават компетентен, пълен и
медицински обоснован отговор на въпроса дали методите или технологиите на
лечение в лечебното заведение са идентични с методите или технологиите на
лечение от предложението и плана на лечение от клиниката на д-р П. към
Медицински център "Света М.", Флорида, САЩ.
На следващо място следва да се
посочи, че управителят на НЗОК не се е съобразил с предложението на комисията
отразено в съответния протокол, да се изпрати писмо освен до Ортопедична
болница *, Австрия и до Детска болница Ашау,
Германия.
По делото няма данни да е изпращано
писмо до тази болница, нито има някаква яснота как и защо административният
орган е предпочел клиниката в Австрия, без да потърси информация за болницата в
Германия, за която се твърди, че извърша такива операции. В тази насока в акта
няма никакви съображения. На практика
административният орган е нарушил принципа за осигуряване на най-добрия интерес
за детето и не е положил достатъчно усилия да отговори на въпроса дали детето
може да получи в Европа същото като качество, метод, рехабилитация и успеваемост лечение.
По делото няма категорични данни, че методът на д-р
П. се прилага в Ортопедична болница *, Австрия, тъй като от там въобще не е
изпращан план за лечение на С. Д. по какъвто и да е метод.
Напротив в обратната насока
са отговорите на приетите по делото заключения на вещото лице, които безспорно установяват, че са налице оперативни
разлики в прилаганото от двете лечебни заведения лечение, както и че лечението
предложено и извършено впоследствие в Института в САЩ, безспорно е в полза на
малолетния пациент, чието здравословно състояние към настоящия момент е само в
негова полза, тъй като детето е проходило нормално за възрастта си,
което се отразява и на психическото му здраве.
В допълнение, към момента на издаване на оспорената заповед, от подробния
план за лечение на малолетния пациент, направен от д-р П. Медицински център „Света
М.", Западен Палм бийч,
Флорида, САЩ, включващ в пълнота съответните процедури, време на извършване,
престой, рехабилитация и др, включително обосновка,
както и пояснение в Писмо с вх. № Е113-01-16/22.02.2021г., ясно се установява,
че в полза на пациента /малолетно дете/ е същият да бъде подложен на оперативно
лечение, което да започне не по - късно от
есента на 2021г, т.е. когато пациента е
на възраст от 1 г. и 6 месеца.
В същия план и писмо,
изрично е обосновано, че процедурата по лечение на пациента е продължителна,
като т.нар. оперативна интервенция „Супер анкъл"
е голяма операция, изисква 6 седмици
проследяване след първата операция, за да е сигурно, че няма усложнения
на раната, като в рамките на три седмици след „Супер анкъл",
пациента ще бъде подложен на втора фаза-планова операция, за да се приложи компютърно - зависим външен фиксатор
за удължаване на крачето, като проследяването
за удължаването изисква 12 седмици
физиотерапия и визити т.е. прегледи на всеки две седмици по време на
удължаването, като накрая, след още 12
седмици, външният фиксатор трябва да се свали.
За разлика от
изложените от д-р П., в пълнота и последователност, метод и технология на
лечение на заболяването на малолетното дете, от страна на Ортопедична болница *,
Австрия, няма каквито и да било данни и обосновка за прилагани метод и
технология на лечение.
С оглед информацията
от лечебното заведение в Австрия, от
страна на същото е изпратен мейл от проф. д-р Г., от
който е видно, че „около 2 години е
подходящата възраст за процедурата „Супер анкъл"
на малолетния С., като първото
удължаване извършват около 9 -
12 месеца по-късно".
Ето защо обосновано и
в резултат на приетите по делото заключения на вещото лице, може да се достигне
до извода, че метода и технологията
прилагани при лечението на поставената на малолетното дете диагноза от д-р П. в
Медицински център „Света М.", Западен Палм бийч, Флорида, САЩ, не се прилагат и не са идентични с тези
прилагани в Ортопедична болница * Австрия.
Спорният въпрос по делото е налице ли е изключението
по чл. 2, ал. 1 от
Наредба № 2, което да
налага заплащане на лечение на детето в държава извън Европейския съюз,
Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, а именно в
САЩ. Административният орган не е извършил задълбочена проверка на фактите и
обстоятелствата по конкретния случай, не са изследвани предложения метод за
лечение на С.Д. от д-р П. и друг „идентичен метод“ предложен от клиника в
Европейския съюз, в случай * клиник Австрия относно
дали методът е идентичен, какви са етапите на лечението включително
възстановителния период, какви методи и практики се използват и дали същите са
еднакво щадящи за детето, не е обсъден и преценен възстановителния период,
както и къде е най-подходящо да се осъществи той, не е представен изобщо план
за лечение на С. от клиниката в Австрия, както и не са посочени финансовите
условия по евентуалното лечение. По същество административният орган е взел
решение без изобщо да има представено предложение за лечение на детето С. от Австрия. За разлика
от представения такъв от майката на детето, който е подробен и включва всички
етапи от оперативната интервенция до възстановителния период, съответно
разработен такъв план за лечението на С. във Виена не е представен. Не
става ясно как административният орган изобщо е направил извод, че във Виена
прилагат същия метод, както в САЩ, след като писмата, които е изпратила
клиниката от Виена не съдържат конкретно предложение за лечението на С.Д..
По делото няма
категорични данни, че методът на д-р П. се прилага в Ортопедична болница *,
Австрия, тъй като от там въобще не е изпращан план за лечение на С. по какъвто
и да е метод. Безспорно е, че без
осъществяване на преглед, последван от изготвяне на план на лечението и оферта,
не е възможно да се извърши сравнение между двете оферти и планове на лечение.
Това твърдение по съществото си е вярно, но не е приложено от административния
орган, тъй като същият е отказал финансиране на лечението на детето без втора
оферта, която да се сравни с тази на д-р П.. От друга страна следва да се
посочи, че в изпълнение на указанията на ВАС беше назначена СМЕ, заключенията по която
безспорно сочат за уникалност в лечението на вродена малформация - фибуларна хемимелия тип III С, на детето С.Д. именно по метода на д-р
П. Медицински център „Света М.", Западен Палм бийч, Флорида, САЩ.
Съгласно чл. 3, т. 3 и т. 9 от Закона
за закрила на детето,
закрилата на детето се основава на принципите за осигуряване най-добрия интерес
на детето и грижа в съответствие с неговите потребности. Законът предвижда, че
за децата с увреждания се полагат специални грижи и подлежат на специална
закрила. Поради това на С. следва да се осигури най-добрата възможност за
лечение, която отговаря на спецификите на възрастта му.
С оглед изложеното,
може да се обобщи, че оспорената заповед е издадена в нарушение на чл. 146 т. 5
от АПК, т.е. издадена е в нарушение с целта на закона, което е самостоятелно
основание за нейната отмяна. А според Наредба № 2, дори и да е налице идентичен
метод или технология на лечение, се отчита резултат в полза на
пациента. Именно това обосновава и мотивът на един родител да иска и да получи
най-доброто и качествено лечение за своето дете, което да подобри физическото
му здраве, но и да е най-щадящо за неговата психика.
Безспорно от приетото
и неоспорено допълнително заключение на вещото лице, се доказа именно
ефикасността на метода П. за лечение на С..
Поради изложеното, при
издаване на оспорената заповед следва да
се посочи и нарушение на чл. 6 ал. 2 от
АПК, основен принцип в административното правораздаване, а именно принципът за
съразмерност - административният акт и неговото изпълнение не могат
да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за
целта, за която актът се издава.
В подкрепа на изложеното е и
практиката по идентичен случай на АС гр. Плевен по адм.
д. № 450/2021г. потвърдено изцяло от ВАС с Решение № 9566/27.10.2022г. по адм.д. № 2179/2022г. на 6-то отделение.
Не на последно място и в
потвърждение на ефикасността на метода „П.“,
следва да се посочи още, че след образуване на настоящото адм. дело от оспорващата страна са представени медицински
документи за извършен първи етап на проведено лечение на процедурата Супер Анкъл e в „Света М.“ на детето С.Д.. Вещото лице
посочи, че е имал директен контакт с детето и е видял успешния
резултат от операцията, като медицинските документи, потвърждаващи успешно проведения първи етап на лечение са
приложени по делото.
В заключение независимо, че
настоящия съдебен състав няма специални знания в областта на медицината, но има
достъп до медицинска литература, от която е видно и безспорно, че д-р П., САЩ (Институт П., Флорида, Уест Палм Бийч), преди около 20 години е измислил и патентовал
сложна операция (Супер Анкъл), с която Фибуларната хемимелия се лекува и
след няколко последващи удължения на крака, се
получава почти пълно възстановяване. С този метод на лечение се правят няколко
от операциите наведнъж, както и първото удължаване на крака, което ще спести на
детето няколко упойки и стреса от всяка следваща операция. Препоръчителната
възраст за операцията е 18-24 месеца. В
този смисъл методът на д-р П. е уникален и освен, че възстановява физически
детето, е най-щадящ и съхраняващ неговата психика.
С оглед изложеното заповедта следва да
се отмени като незаконосъобразна и следва делото като преписка да се върне на
органа за ново произнасяне, при съобразяване с мотивите на настоящето решение
по тълкуването и прилагането на закона. На основание чл. 174 АПК, следва да се
определи срок за новото произнасяне и доколкото следва да се съберат доказателства,
органът следва да се произнесе в едномесечен срок от получаване на преписката,
след влизане в сила на настоящето съдебно решение.
С оглед изхода на делото и искането на
пълномощника на оспорващата за присъждане на разноски и на основание чл. 143,
ал. 1 в полза на оспорващия следва да бъдат присъдени такива. В случая се
претендира заплащане на адвокатско възнаграждение, и депозит за изготвяне на експертизата. Съдът
намира, че направеното възражение за прекомерност
на адвокатското възнаграждение, е неоснователно, с оглед фактическата и правна
сложност на делото и броя проведени съдебни заседания, поради което НЗОК гр. София следва да заплати разноски в
размер на 5000 лева, с оглед представения списък на разноските от оспорващата
страна и представляващи 4500лв - за адвокатско възнаграждение пред настоящата
инстанция, при първоначалното разглеждане на делото пред ЯАС и пред
касационната инстанция, както и възнаграждение за вещо лице внесено от
оспорващата страна в размер на 500 лева,
и с оглед чл. 8, ал. 3 във
връзка с чл. 7 ал. 9 от Наредба № 1 от
9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.
Предвид
горепосоченото и на основание чл. 172, ал. 1
и ал. 2, чл. 173, ал. 2
и чл. 174 от АПК,
Административен съд-Ямбол, трети състав
Р Е Ш И:
Отменя Заповед №
РД-Е113-01-663 от 21.05.2021 г. на Управителя на Националната
здравноосигурителна каса.
Връща делото като
преписка на управителя на Национална здравноосигурителна каса за постановяване
на нова заповед, при съобразяване с мотивите на настоящето решение по
тълкуването и прилагането на закона, в едномесечен срок от влизане в сила на
решението.
Осъжда Национална
здравноосигурителна каса гр. София, ул. "Кричим" № 1 да заплати на Д.П.М.
*** разноски в размер на 5000/пет
хиляди/ лева.
Преписи от
решението да се изпратят на страните.
Решението може да
се обжалва пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването
му на страните.
СЪДИЯ: /п/ не се чете