№ 307
гр. Благоевград , 15.07.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – БЛАГОЕВГРАД, ВТОРИ ВЪЗЗИВЕН ГРАЖДАНСКИ
СЪСТАВ в публично заседание на осми юни, през две хиляди двадесет и
първа година в следния състав:
Председател:Надя Узунова
Членове:Румяна Бакалова
Миглена Йовкова
при участието на секретаря Мирела Гълъбова
като разгледа докладваното от Румяна Бакалова Въззивно гражданско дело
№ 20211200500389 по описа за 2021 година
Производството е образувано на основание чл.258 и сл ГПК по
подадена въззивна жалба от НЗОК гр.София, чрез процесуален представител
С.Д., надлежно упълномощена,насочена против решение № 6657 от
07.08.2020г., постановено по гр. д. № 68/2020 г., по описа на Районен съд -
Благоевград.
В жалбата се съдържат оплаквания за това, че атакуваният акт е
незаконосъобразен и необоснован. Сочи се, че в съдебния акт съдът е
приел,че при извършената проверка на лечебното заведение,разпоредена със
заповед № РД-09-1215/15.08.2017г. на Директора на РЗОК
Благоевград,резултатите от която са отразени в протокол П-Б -96/17.08.2017г.
не се е установило да са допуснати съществени пропуски при лечението на
пациенти,както и не е установено плащане или доплащане от
хоспитализирано здравно осигурено лице за дейност,която се заплаща от
НЗОК.Твърди,че тази проверка не обхваща здравно осигурените лица,за
които се претендира заплащане в исковата молба.Сочи,че НЗОК няма
нормативно установено задължение да извършва проверки на дейността за
1
случаите,включени в справка „надмесечни стойностипо КП“,с които се
надвишава стойността за съответния месец,посочени в приложение №2 към
договора.Развити са подробни съображения,че задължението за плащане на
ответника е само в рамките на уговорения лимит и договора има силата на
закон за страните. Същият е подписан от страните, поради което ищецът се е
съгласил с него.
Прави се искане за отмяна на атакувания акт и отхвърляне на
предявените искове. Претендират се разноски.
В срока по чл.263 ал.1 ГПК е депозиран писмен отговор от страна на
въззиваемия, чрез процесуален представител. Прави се искане за
потвърждаване на атакувания акт, като се излагат подробни доводи и
съображения за правилността му. Сочи се, че съдът е разгледал и анализирал
всички събрани доказателства по делото. Ответникът не е представил
доказателства за изчерпан финансов лимит в дните на приемането за
болнично лечение здравно осигурени лица. Не се касае за дейност, която е
надхвърлила месечните стойности по договора. Недостигът на бюджетни
средства не може да бъде използван като извинение за неизпълнение на
поетото от държавата задължение. В сключения между страните договор не е
определен лимит на медицинска дейност, поради което липсва и лимит за
финансова отговорност на ответника. В самия договор липсват посочени
обеми (конкретен брой) на медицинските дейности, като са посочени
единствено КП, по които ищецът има право да оказва болнична помощ и
техните цени. Предвид подробно изложените доводи и съображения се прави
искане за потвърждаване на атакувания акт. Претендират се разноски.
След проверка на приложените по делото съдебни книжа въззивният
съд констатира, че жалбата е подадена в срока по чл.259 ал.1 ГПК от страна в
производството чрез надлежно упълномощен процесуален представител и е
насочена срещу обжалваем съдебен акт на първоинстанционен съд, поради
което е процесуално допустима.
В рамките на правомощията си като въззивна инстанция, определени
в чл.269 ГПК, съдът намира обжалваното решение за валидно и допустимо, а
по същество и за правилно по следните съображения:
2
По делото не е спорно, че ищецът Многопрофилна болница за
активно лечение „Пулс“ АД е болнично лечебно заведение, като видно от
разрешение № МБ-345/03.11.2015 г. на МЗ на същото е дадено по надлежния
ред разрешение за осъществяване на лечебна дейност.
Между ищцовото лечебно заведение и ответникът НЗОК е сключен
Договор №010633/31.05.2017г. за оказване болнична помощ по клинични
пътеки ,а с допълнително споразумение №2 от 29.06.2017г. договорът е
изменен.Договора има действие за медицинските дейности през 2017г.,а от
01.04.2017г. по изброени клинични пътеки.Неразделна част към него е
Приложение № 2, в което са посочени стойности на дейностите,съгласно
Правилника по реда на чл.4 ал.4 от Закона за бюджета на НЗОК.
Видно от договорените клаузи лечебното заведение се задължава да
оказва на здравноосигурени и друга категория лица болнична медицински
дейности срещу задължение на НЗОК да заплаща договорената, извършена и
отчетена дейност в срок до 30 число на месеца, следващ отчетения период.
В съдебно заседание пред първоинстанционния съд с оглед
становището на ответника е прието,че дейностите описани в исковата молба
са извършени,включени са в ежедневните отчети и са отчетени пред
РЗОК,като процесните пациенти са здравноосигурени лица и са приети по
спешност.
Съгласно решение № РД НС-04-26/27.02.2017г. е прието,че очаквания
месечен разход за болнична помощ за периода-април-ноември е 133 238 000
лв.,като при надхвърлянето му с над 3%,ще се премине към договаряне на
коригирани цени.На заседание от 20.06.2017г. надзорния съвет на НЗОК
изменя размера на очаквания годишен разход за болнична помощ за 2017г. на
1 676 000 лв.,в който е включен и 3% допустим преразход на средства.
Представена е и фактура №********** от 10.08.2017г. на обща
стойност от 24 910лв. за извършена медицинска дейност по клинични пътеки
-31 броя.
Не е спорно,че за оказана болнична помощ и др. , НЗОК е превела
суми,съгласно определения лимит за м.юли на 2017г.
3
Не е спорно и това, че в случая е надхвърлен определеният с
приложението към договора стойностен лимит за м. юли 2017 г. Спорът се
концентрира по въпроса дължи ли плащане здравната каса за осъществена
болнична медицинска помощ за лечение на здравноосигурени пациенти,
които се заплащат от бюджета на касата, ако изпълнителят на болничната
помощ е надвишил стойностния лимит за съответния период, през който е
проведено лечението.
РС Благоевград ,след анализ на доказателствата е приел,че искът е
основателен и го е уважил за сумата от 24910лв.,ведно със законната лихва от
подаване на исковата молба,като е уважил и претенцията за обезщетение за
забава по чл.86 ЗЗД за визирания период.
Искът е с правно основание чл.79 ал.1 пр.1 ЗЗД във вр. с чл.59 ЗЗО.
Ищецът претендира осъждане на ответника за заплащане на
договорено парично задължение, съответстващо на стойността на
предоставени дейности по медицинска болнична помощ. Няма спор по
делото, че ищецът е лечебно заведение за оказване на болнична помощ, което
притежава разрешение за осъществяване на дейности по диагностика и
лечение на заболявания.
Понастоящем, с оглед датата на сключване на договора и § 149, ал. 4
от ПЗР на ЗИДАПК /ДВ бр. 77/18.09.2018 г. /, конкретният спор подлежи на
разглеждане по реда на ГПК.
Предвид безспорните по делото факти и представените писмени
доказателства, между страните действително е възникнало облигационно
правоотношение на основание чл.59 ЗЗО за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и за извършване на амбулаторни процедури, като обхватът
на договорения пакет е в приложното поле на чл.45 вр.чл.51 ЗЗО. Установява
се,че ответникът е заплатил на ищеца стойността на извършените от
последния медицински дейности в рамките на стойностите по Приложение 2,
неразделна част от договора и съобразно измененията по Допълнителните
споразумения за актуализирането му, описани и представени с исковата
молба. Възложените дейности, вкл. тези надхвърлящи отчетените и заплатени
от НЗОК, няма спор, че са и извършени реално, което също не е сред
4
спорните по делото факти. Установи се и че единствената причина за
отхвърляне искането за закупуване на процесните дейности е заради това, че
надхвърлят определените лимити, вкл. коригираните стойности, в който
смисъл са представените дебитни известия и спецификации към тях за
съответния месец, със сумите по които се увеличава стойността по
издадените и заплатени фактури.
С конкретния индивидуален договор от 2017 година страните са се
съгласили с условията за предоставяне от ищеца на болнична помощ по
клинични пътеки. По силата на уговореното, ответникът се е задължил да
оказва на посочения кръг от лица, медицинска помощ по определени
клинични пътеки, индивидуализирани в договора и доп.споразумения, при
насрещно задължение на възложителя да заплати тези дейности,при посочени
цени на клиничните пътеки. Изрично в чл. 33 е посочено, че НЗОК определя
стойностите на дейностите за БМП съобразно Правилата за условията и реда
за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2017 г., приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2017
година от НС на НЗОК. и заплаща извършената и отчетена дейност в рамките
на определените по Правилата и посочени в Приложение 2 /съгласно чл. 355
от НРД за 2017 г., в сила от 01.04.2017 година и чл. 36, чл. 43 от договора/
стойности, които както беше посочено, са неразделна част от договора и
предмет на допълнителните споразумения. Редът за коригиране на
стойностите по Приложение № 2 е установен в чл. 39- 41, като е предвидена
възможност за заплащане на стойността на дейностите по чл. 31, ал. 12, т. нар.
надлимитна дейност, по писмено заявление от изпълнителя, при наличие на
определени критерии, в рамките на неусвоените стойности и при наличие на
средства в бюджета, при съобразяване на извършените от всички
изпълнители медицински дейности.
Във връзка с основния проблем в делото по приложението на закона
съществува практика на ВКС- постановеното понастоящем решение № 169 от
16.02.2021г. по т. д. № 1916/2019 Г., Т. К., ІІ Т. О. на ВКС,което е възприето и
от останалите състави на ВКС. В цитираната практика, която настоящият
състав трябва да вземе предвид, ВКС е разгледал нормата на чл.52 ал.1 от
Конституцията на РБ, като е приел, че с нея са регламентирани правото на
гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска
5
помощ, и правото на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон и тези основни конституционни права
са неотменими на основание чл.57 ал.1 от Конституцията, а съгласно чл.52
здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други
източници при условия и по ред, определени със закон. Съотнесени и
доразвити в нормите на чл.2 и 81 ЗЗ и чл.4 ал.1 ЗЗО , според касационната
инстанция, нормативната уредба гарантира свободен и равен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил
договор с районна здравноосигурителна каса без ограничения по географски
или административни критерии, в който смисъл са цитирани и
задължителните за всички държавни органи, юридически лица и граждани
решение № 32/26.11.1998 г. по конст. дело № 29/1998 г. и решение №
2/22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. на Конституционния съд на
Република България/.
Въз основа на анализ на нормите и принципите, залегнали в
Конституцията, ЗЗО и ЗЗ и специално чл.4 ЗЗО е направен извод и за това, че
предоставяната медицинска помощ на българските граждани в обхвата на
задължителното здравно осигуряване и обхватът на медицинските изделия, за
които се заплаща от бюджета на НЗОК в действителност не са неограничени
/така и решение № 2/22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. / и са
рамкирани от публичния държавен финансов ресурс, който е ограничен.
Поради това и планирането, управлението и разходване на средствата в тази
област по силата на чл.2 ЗЗО са възложени на НЗОК и нейните териториални
поделения, вкл. относно гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от здравни
дейности. Част от тази дейност е и сключването на Национален рамков
договор за медицинските дейности за срок от една година, при
законоустановеното съдържание, а за осъществяване на дейността по оказване
на медицинска помощ в съответствие с гарантирания пакет по чл.45 ЗЗО се
сключват и индивидуалните договори между директора на РЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ съгласно чл. 59 във връзка с чл.20 ал.1
т.4 ЗЗО, които не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от
приетите с Националния рамков договор /НРД/. В контекста на горното са
6
обсъдени и нормативните правила, норми и ред за определяне на стойностите
за здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ, за
здравноосигурителни плащания за медицински изделия, прилагани в
болничната медицинска помощ и за здравноосигурителни плащания за
болнична медицинска помощ, в рамките на които извършва плащанията
НЗОК, вкл. и правилата за условията и реда на определяне и изменение на
стойностите. Обемът и цените на медицинската помощ, предвидена в НРД, са
предмет на самостоятелно ежегодно договаряне именно поради
необходимостта от съответствието им с бюджета на НЗОК за съответната
година. В приложимата в настоящия случай Методика за закупуване на
медицинската дейност, приета с ПМС №57/16.03.2015г., както ВКС е
констатирал, е отпаднало основанието за отхвърляне на дейността поради
превишаване на стойностите по приложение № 2 към индивидуалните
договори, доколкото такова не фигурира в посочените в чл. 17, ал. 12 от
Приложение № 2Б основания за отхвърляне, а е предвидено, че стойностите
на дейностите в БМП по договорите с изпълнителите се определят съгласно
чл. 4 ЗБНЗОК за 2017 г. /приложим в конкретната хипотеза, но идентичен с
обсъжданата в решението на ВКС норма/и приетите Правила от НС на НЗОК
и са неразделна част от индивидуалните договори.
Изрично е обърнато внимание и на мотива, че финансовата рамка на
НРД за годината съответства на годишните разходи за здравноосигурителни
плащания и е в определен размер. ВКС е приел въз основа на анализираните
от него правни норми, че предвидените в типовия договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки клаузи, с които се ограничава
заплащането от НЗОК/РЗОК на извършените и отчетени медицински
дейности и вложени медицински изделия до посочените в приложението към
договора стойности, представляват стойностна рамка за определен времеви
период, предвид лимитирания финансов ресурс за здравеопазването и в
рамките на предоставения за съответната година бюджет на НЗОК, формиран
основно от средствата от задължителните здравноосигурителни вноски.
Именно поради това законодателно регламентирано и държавно е
финансирането на здравеопазването, а бюджетът на НЗОК, правилата за
изпълнение на неговата разходна част, разпределените на РЗОК за съответния
7
период разходи и уреждането в индивидуалните договори, сключени между
РЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ, на заплащане на
извършената и отчетена медицинска помощ в рамките на стойностите на
приложение № 2 в определен срок дават възможност за прогнозиране и
регулярно заплащане на медицинската помощ и вложените медицински
изделия в рамките на бюджетната година. Едновременно с това е налице и
задължението на изпълнителите на медицинска помощ да предоставят
медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената и имат
съответното право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности при условията на договора. В обобщение е посочено,
че уговорените в сключените с изпълнител на медицинска помощ
индивидуални договори за оказване на болнична помощ клаузи, съгласно
които на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по
клинични пътеки, която е в рамките на стойностите на Приложение № 2, не са
нищожни на основание чл.26 ал.1 пр.1 ЗЗД и не противоречат на
установеното в чл.4 ,чл.5 и чл.35 ЗЗО и съответстват на чл. 4, ал. 1, т. 2
ЗБНЗОК за 2017 г. и НРД за 2017 г. Едновременно с това, обаче, ВКС е
обосновал и че посочената договорна клауза няма за последица отхвърляне за
плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия, когато
са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни
дейности. Посочено е, че от една страна, бюджетът на НЗОК е законово
регламентиран като задължителен финансов способ и принцип на
финансиране на дейността в областта на болничната медицинска помощ,
заплащана чрез системата на задължителното здравно осигуряване, а от друга
страна, здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските
дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската
помощ по чл.55 ал.2 т.2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до
медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК
/чл.4 ал.1 и чл.35 т.1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни
дейности в обхвата на този пакет /чл.45 ал.1 ЗЗО/ на съответния изпълнител,
предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че
общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не
надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва,
предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната
8
дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. В посоченото
решение е въприето също така, че здравноосигурените лица не могат да бъдат
лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от
закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител
на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на
изпълнителите лимитирани бюджети, че предвидените в договорите между
РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и
не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение
медицински дейности по чл.45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит.
Посочено е и, че здравноосигурените лица, на които е престирана медицинска
помощ над стойностите по Приложение № 2 за съответния месец, биха я
получили през същия месец при избор на друг изпълнител на медицинска
помощ, ненадхвърлил лимита на хоспитализация, или в по-късен момент през
същата година при включването им в листата на чакащите по чл. 21, т. 4 от
Методиката. В заключение е прието, че се дължи плащане от бюджета на
НЗОК за предоставената медицинска помощ, ако извършените дейности са в
обхвата на гарантирания пакет здравни дейности, като НС на НЗОК има
възможност да приеме решение за изменение и корекция на определените
прогнозни бюджетни средства. Такава е и законовата рамка по отношение на
процесния период от 2017 година. В този смисъл и предоставянето на
своевременна и качествена медицинска помощ от страна на избрания от
здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска помощ в превишение на
установената месечна или тримесечна бюджетна рамка за съответната година
не представлява неизпълнение на задълженията на изпълнителя на
медицинска помощ по сключения между него и РЗОК индивидуален договор
с последица отхвърляне от заплащане на извършената дейност. В този аспект
съдът е тълкувал и разпоредбите на чл.25 и чл.26 ал.2 ЗЗО, предвиждащи
формиране на задължителен резерв в бюджета на НЗОК; възможността за
заплащане на медицинската дейност и медицинските изделия извън размера
на определените стойности в приложение № 2, предвидена също в
разпоредбата на чл. 21, ал. 6 от Методиката, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г.
и др.
При възприемане на посочената по-горе практика и направените от
ВКС правни изводи, се налага извод за това, че и съответните клаузи /сочещи
9
задължение за плащане на сумите по Приложение 2/ в конкретния
индивидуален договор са действителни, доколкото е сключен при идентична
законова рамка с тази, предмет на обсъждане в постановеното решение и
съответно- липсва основание за неизпълнение насрещното задължение за
заплащане на надлимитната, но извършена и отчетена по съответния ред от
болничното заведение медицинска дейност, съответстваща на условията, реда
за предоставяне и изискванията по действащата в периода нормативна уредба,
вкл. НРД и индивидуалния договор.
Следователно предявените искове за заплащане от НЗОК на ищеца-
надлежно регистрирано лечебно заведение за болнична помощ и изпълнител
на медицинска помощ- на стойността на медицинските дейности по клинични
пътеки, извършени и отчетени от него над определените за съответния
период лимитни стойности по представените дебитни известия към описаните
фактури за извършена болнична помощ по клинични пътеки за месец
07.2017г. са основателни. Както вече беше посочено, липсва спор между
страните, че ищецът е извършил дейностите, включени в основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като общата им стойност
за исковия период превишава стойността на дейностите, представляващи
болнична медицинска помощ, определена в Приложение № 2 към договора, т.
нар. лимити, както и че НЗОК не е заплатила стойностите на извършени над
лимитите дейности. Същевременно няма твърдения и доказателства за това
при извършването на медицинската помощ да са допуснати нарушения, които
биха могли да послужат за основание за отказ от заплащането й. В договора
липсва и предвидена по общо съгласие възможност при изчерпване на
предварително определените лимитирани месечни стойности болничното
лечебно заведение да откаже или преустанови изцяло, респективно за
процесния период предоставянето на болнична медицинска помощ на
правоимащите здравноосигурени лица в рамките на здравните дейности -
предмет на договора, нито има друго законно основание да начислява цена за
гарантирания от бюджета основен пакет здравни дейности.
Основателни са и исковете по чл.86 ЗЗД.
В договора е предвиден /чл. 45/ срок за плащане - до 30-то число на
месеца, следващ отчетния, като относно сроковете за плащане не е налице
10
разграничение относно вида на извършената медицинска дейност и с оглед
това дали същата е надхвърляща стойностите по Приложение № 2 към
договора, за които предварително е осигурен бюджет, поради което чл.86 ЗЗД
е приложим и в конкретния случай.
По изложените съображения обжалваното решение следва да се
потвърди,като в полза на въззиваемата страна се присъдят направените
разноски във въззивното производство в размер на 2300лв.,представляващо
възнаграждение за адвокат.
Мотивиран от изложеното съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 6657 от 07.08.2020г., постановено по
гр. д. № 68/2020 г., по описа на Районен съд - Благоевград.
ОСЪЖДА НЗОК гр.София да заплати на Многопрофилна болница за
активно лечение „Пулс“ АД Благоевград да заплати разноски в размер на
2300 лв.,представляваща адвокатско възнаграждение за въззивното
производство.
Решението подлежи на обжалване пред ВКС в едномесечен срок от
връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
11
1._______________________
2._______________________
12