Решение по дело №1120/2020 на Административен съд - Пловдив

 РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ

 

              

 

 

 

 

Р Е Ш Е Н И Е

 

 

                                   № 731

 

 

гр. Пловдив,  26.04. 2022 год.

 

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХIІ състав, в публично съдебно заседание на двадесет и четвърти януари през две хиляди и двадесет и втора година в състав:

              

ПРЕДСЕДАТЕЛ:    МАРИАНА МИХАЙЛОВА

 

при секретаря РОЗАЛИЯ ПЕТРОВА и участието на прокурора ДИМИТЪР МОЛЕВ, като разгледа докладваното от СЪДИЯТА МАРИАНА МИХАЙЛОВА административно дело № 1120 по описа за 2020 год. на Пловдивския административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на Раздел Трети, Глава Десета от  Административнопроцесуалния кодекс/АПК/, във вр. с чл. 128, ал.1, т.3 от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/ и чл.80 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по искова молба, предявена от МБАЛ “ПАРК ХОСПИТАЛ“ ЕООД,  ЕИК *********, със седалище и адрес на управление с. Браниполе, обл. Пловдив, община Родопи, местност Герена 20,  чрез пълномощника си адв. Ш., против НЗОК, с която са предявени, при условията на обективно съединяване, 6 (шест), искови претенции, с които е претендирано  осъждане на ответника за суми от неизпълнение на сключен между него и лечебното заведение договор № 164277/25.02.2020 г.

Исковите претенции са както следва за:

1.) 17 140,00 лева, представляваща оказана медицинска помощ по клинични пътеки  (КП) и амбулаторни процедури(АПр.), за която е издадена фактура № 58/09.03.2020 г.,

2.) 35 968,90 лева, представляваща лекарствени продукти за оказаната медицинска помощ на пациенти по КП и АПр., за които е издадена фактура № 59/09.03.2020 г.,

3.) 1180,20 лева, представляваща обезщетение за забава, изчислено под формата на законна лихва върху посочените в т.1 и т.2 суми, считано от датата на издаване на фактурите, до датата на завеждане на иска,

4.) 121 274,00 лева, представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП и АПр, за която е издадена фактура № 60 / 01.04.2020 г.,

5.) 102 540,71 лева, представляваща лекарствени продукти за лекарствени продукти за оказаната медицинска помощ на пациенти по КП и АПр, за които е издадена фактура № 61/01.04.2020 г.,

6.) 3 543,72 лева, представляваща обезщетение за забава, изчислено под формата на законната лихва за забава върху посочените в т.4 и т.5, считано от датата на издаване на фактурите, до датата на завеждане на иска.

Претендира се и законна лихва за забава от датата на завеждане на исковата молба до датата на пълното погасяване на задължението, както и сторените съдебно- деловодни разноски.

Исковата претенция се основава на факта, че между дружеството - ищец и ответника е сключен индивидуален договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки №164277/01.06.2018 г. и за оказване на медицинска помощ по амбулаторни процедури №164758/01.06.2018г. и допълнително споразумение към него за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури: ДС № 23/20.02.2019 г. На 25.02.2020 г. е сключен нов договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури № 164277.

На 04.03.2020 г. с писмо с Изх. № 29-00-27 ищецът е уведомен, че отчетените за м. януари случаи и приложени лекарствени продукти, описани подробно в исковата молба, няма да бъдат заплатени на основание чл. 283, ал. 1, чл. 292, т. 5а и чл. 314 от НРД за МД за 2020-2022 г. Отказано е заплащане по отчетени случаи на оказана медицинска помощ, индивидуализирани в писмото с номер на клинична пътека (КП), номер на амбулаторна процедура (АПр.) и номер на история на заболяването (ИЗ), както и лекарствените продукти (подробно описани в таблица към исковата молба).

За дължимите суми ищецът е издал фактури № 58/09.02.2020 г. на стойност 17140 лева и № 59/09.02.2020 г. на стойност 35968.90 лева, които са изпратени до РЗОК - Пловдив с уведомително писмо с Изх. № 25/09.03.2020 г. и в последствие са върнати обратно от РЗОК с писмо с Изх. № 29-02-50-15/12.03.2020г.

На 31.03.2020 г. с писмо с Изх. №  29-00-44 ищецът е уведомен, че отчетените за м. февруари случаи и приложени лекарствени продукти, описани подробно в исковата молба, няма да бъдат заплатени на основание чл. 283, ал. 1, чл. 292, т. 5а и чл. 314 от НРД за МД за 2020-2022 г. Отказано е заплащане по отчетени случаи на оказана медицинска помощ, индивидуализирани в писмото с номер на клинична пътека (КП), номер на амбулаторна процедура(АПр.) и номер на история па заболяването (ИЗ), както и лекарствените продукти към тях (подробно описани в таблица към исковата молба).

Ищецът е издал фактури № 60/01.04.2020 г. на стойност 121 274 лева и №61/09.02.2020 г. на стойност 102 540.71 лева, които са изпратени до РЗОК — Пловдив с уведомително писмо с Изх. №98/03.04.2020 г.  и в последствие върнати обратно от РЗОК с писмо с Изх. № 29-02-50-17/08.04.2020 г.

Твърди се, че  отхвърляне заплащането от страна на  НЗОК, на лечебното заведение, на оказаната медицинска помощ на пациенти, индивидуализирана с подробно описаните в исковата молба номера на истории на заболяването, и лекарствените продукти, вложени при лечението на пациенти, представлява неизпълнение на договорното задължение по сключения договор.

В тази насока се твърди, че ищецът е напълно изправна страна по договора, като е оказал медицинска помощ в уговорения обем и по ред, предвиден в чл. 3, т. 3 от сключения договор между страните и приложимото законодателство, като ищецът има право да получи заплащане за оказаната медицинска помощ на основание чл. 4, ал. 1 от същия договор. Твърди се, че не са налице основания за незаплащане на дължимите суми, тъй като ищецът е изправна страна по сключения договор, като е изпълнил задълженията си да окаже медицинска помощ по ред и условия, уговорени между страните и посочени в чл. 352 и чл. 353 от НДР за МД за 2020-2022 г., както и отчетени по реда на чл. 357, чл. З66 и 367 от НРД.

С тези именно съображения е обоснована исковата претенция на ищеца за  осъждане на ответника да заплати посочените по- горе  суми.

Ответникът – Национална здравноосигурителна каса,чрез процесуалния си представител, счита предявените от ищеца искови претенции за  неоснователни и недоказани като оспорва същите, както по основание така и по размер. Подробни съображения излага в отговора на исковата молба и в представена по делото писмена защита. Претендира се съответното юрисконсултско възнаграждение.

Представителят на Окръжна Прокуратура – Пловдив застъпва становище, че исковата молба е основателна и следва да бъде уважена.

Пловдивският Административен Съд – дванадесети състав, след като прецени поотделно и в съвкупност събраните в настоящото производство доказателства и доводите на страните, намира за установено следното:

От данните по делото се установява, че между МБАЛ „Парк Хоспитал“ ЕООД и  НЗОК е сключен индивидуален договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки №164277/01.06.2018 г. и индивидуален договор за оказване на медицинска помощ по амбулаторни процедури №164758/01.06.2018г. и допълнително споразумение за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури: ДС № 23/20.02.2019 г.

На 25.02.2020 г. е сключен нов договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури № 164277.

На 04.03.2020 г. с писмо с Изх. № 29-00-27 Директора на РЗОК – Пловдив е уведомил МБАЛ „Парк Хоспитал“ ЕООД, че отчетените за м. януари случаи и приложени лекарствени продукти, описани подробно в писмото, няма да бъдат заплатени на основание чл. 283, ал. 1, чл. 292, т. 5а и чл. 314 от НРД за МД за 2020-2022 г. Отказано е заплащане по отчетени случаи на оказана медицинска помощ, индивидуализирани в писмото с номер на клинична пътека (КП), номер на амбулаторна процедура (АПр) и номер на история на заболяването (ИЗ), както и лекарствените продукти към тях (подробно описани в таблица към исковата молба).

За дължимите суми ищецът е издал фактури № 58/09.02.2020 г. на стойност 17140 лева и № 59/09.02.2020 г. на стойност 35968.90 лева с получател РЗОК -Пловдив, които са изпратени до РЗОК - Пловдив с уведомително писмо с Изх. № 25/09.03.2020 г. от МБАЛ „Парк Хоспитал“  ЕООД и в последствие върнати обратно от РЗОК с писмо с Изх. № 29-02-50-15/12.03.2020г.

На 31.03.2020 г. с писмо с Изх. №  29-00-44 Директора на РЗОК – Пловдив е уведомил МБАЛ „Парк Хоспитал“ ЕООД, че отчетените за м. февруари случаи и приложени лекарствени продукти, описани подробно в писмото, няма да бъдат заплатени на основание чл. 283, ал. 1, чл. 292, т. 5а и чл. 314 от НРД за МД за 2020-2022 г. Отказано е заплащане по отчетени случаи на оказана медицинска помощ, индивидуализирани в писмото с номер на клинична пътека (КП), номер на амбулаторна процедура(АПр) и номер на история па заболяването (ИЗ), както и лекарствените продукти към тях (подробно описани в таблица към исковата молба).

Ищецът е издал фактури №60/01.04.2020 г. на стойност 121 274 лева и №61/09.02.2020 г. на стойност 102 540.71 лева с получател РЗОК - Пловдив, които са изпратени до РЗОК — Пловдив с уведомително писмо с Изх. №98/03.04.2020 г.  от МБАЛ „Парк Хоспитал“ и в последствие върнати обратно от РЗОК с писмо с Изх. № 29-02-50-17/08.04.2020 г.

В хода на съдебното производство от страна на ищеца са представени и са приобщени към доказателствения материал по делото, неоспорени от ответника писмени доказателства, индивидуализирани в исковата молба и в становището от ищеца по повод писмения отговор от ответника.

В хода на съдебното производство е допуснато извършването на съдебно – счетоводна експертиза, която оспорена от ответника.

От заключението на вещото лице се установява стойността на извършената, отчетена и не заплатена от НЗОК медицинска дейност за процесните периоди: месеците януари и февруари 2020 година, както следва :

Фактура № 2000000058/09.02.2020 г. с издател МБАЛ“Парк Хоспитал“ ЕООД и получател РЗОК – Пловдив е на стойност 17140 лева с ДДС и фактура № 2000000059/09.02.2020 г. с издател МБАЛ“Парк Хоспитал“ ЕООД и получател РЗОК – Пловдив е на стойност 35968.90 лева с ДДС.

Общата стойност на извършената, отчетена и не заплатена медицинска дейност за процесния период : месец януари 2020г. е 53 108,90 лв. с ДДС.

Фактура №2000000060/01.04.2020 г.  с издател МБАЛ “Парк Хоспитал“ ЕООД и получател РЗОК – Пловдив е на стойност 121 274 лева и  фактура №2000000061/09.02.2020 г. с издател МБАЛ“Парк Хоспитал“ ЕООД и получател РЗОК – Пловдив е на стойност 102 540.71 лева с ДДС.

Общата стойност на извършената, отчетена и не заплатена медицинска дейност за процесния период : месец февруари 2020г. е 223814,71 лв. с ДДС.

Фактури № ********** и № ********** от 09.03.2020г. и фактури № ********** и № ********** от 01.04.2020г.  са показани подробно в табличен вил в Таблици 1.1 и 1.2 в заключението на вещото лице.

Фактурите са осчетоводени в счетоводството на МБАЛ“Парк Хоспитал“ ЕООД, както следва :

Фактура № ********** от 09.03.2020г.

Дебит счетоводна сметка 411 „Клиенти" / кредит счетоводна сметка 703 „Приходи от продажби на услуги  стойност 17 140,00 лева;

Фактура № ********** от 09.03.2020г.

Дебит счетоводна сметка 411 „Клиенти" / кредит счетоводна сметка 703 „Приходи от продажби на услуги стойност 35 968,90 лева;

Фактура № ********** от 01.04.2020г.

Дебит счетоводна сметка 411 „Клиенти'' / кредит счетоводна сметка 703 „Приходи от продажби на услуги" стойност 121 274,00 лева;

Фактура № **********. от 01.04.2020г.

Дебит счетоводна сметка 411 „Клиенти" / кредит счетоводна сметка 703 „Приходи от продажби на услуги" стойност 102 540,71 лева.

След отказаното от страна на РЗОК, гр. Пловдив плащане, фактурите са осчетоводени: Дебит счетоводна сметка 411 „Клиенти" / кредит счетоводна сметка 444 „Разчети вземания по съдебни спорове" стойност 276 923,61 лева;

Вещото лице е посочило в Таблица 2.1 отразяванията в Аналитичен регистър на МБАЛ ПАРК ХОСПИТАЛ ЕООД по Сметка 444 „Вземания по съдебни спорове", за периода от 09.03.2020г. до 01.04.2020г.

Извършените, отчетени и незаплатени за съответните периоди дейности са документирани с издаване на фактури.

Фактурите са осчетоводени в счетоводството на МБАЛ „Парк Хоспитал" ЕООД с. Браниполе съгласно националните счетоводни стандарти и Закона за счетоводството.

           Дължима законна лихва върху неизплатената главница е както следва:

за месец февруари 2020г. за периода от 09.03.2020г. до 27.05.2020г. - 1 180,20 лева.

            Дължима законна лихва върху неизплатената главница е както следва:

за месец март 2020г. за периода от 01.04.2020г. до 27.05.2020г. -  3 543,73  лева.

            Общо законната лихва върху неизплатената главница за периода от  издаване на съответна фактура, до датата на завеждане не исковата молба - 4 723,93 лева.

             В хода на съдебното производство от страна на ищеца са представени и са приобщени към доказателствения материал по делото счетоводните документи, по които е работило вещото лице по приетата съдебно-счетоводна експертиза, а именно Аналитечен регистър на МБАЛ „Парк Хоспитал“ ЕООД, сметка 444, Вземания по съдебни спорове от 09.03.2020г. до 01.04.2020г.

             След анализа на така изложените фактически обстоятелства Съдът съобрази следното от правна страна:

              С оглед допустимостта на исковата молба и изложените мотиви в тази насока в Определение №  12897/20.10.2020г. на ВАС, постановено по адм. дело № 8645/2020г., Шесто отделение, е необходимо да се посочи следното :

  В случая не се твърди и не се установява от доказателствата по делото да е извършена проверка на МБАЛ“Парк Хоспитал“ ЕООД и да е осъществен контрол от РЗОК - Пловдив преди заплащане на оказаната медицинска дейност. Но дори и да беше осъществен предварителен контрол, то липсва разписана от законодателя процедура, която да приключи с индивидуален административен акт, подлежащ оспорване по АПК. Такава процедура липсва както в ЗЗО, така и в НРД. За разлика от проверката, която се осъществява след заплащане на дейността /последващ контрол - чл.72, ал.5 от ЗЗО/, в резултат на която се издава писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми по реда на чл.76а и чл.76б от ЗЗО, при процесната проверка, която е преди заплащане на дейността, волеизявлението е следното: „Комисията не приема да бъдат заплатени отхвърлените случаи". При тези случаи законодателят не е предвидил издаването на нарочен  индивидуален административен акт, който да подлежи на обжалване по реда на АПК. Също така в случая не е последвало издаването  и на  заповед за налагане на санкции, която да подлежи на  обжалване по реда на АПК.

Неоснователно е твърдението на ответника, че „решенията на комисията" са  индивидуални административни актове, които като необжалвани в законоустановения срок, са влезли в сила, ведно със законовите последици.Преди всичко, в случая е необходимо да се отбележи, че по делото от страна на ответника дори не са представени издадени и връчени на ищеца  решения от комисията към РЗОК по чл. 366 от НРД 2020г.-2022г. Липсват и доказателства директорът на РЗОК – Пловдив да е делегирал своите правомощия на комисията по чл. 366 от НРД 2020г.-2022г.  Цитираните писма (които са представени към исковата молба) по своето съдържание не носят белезите на индивидуални административни актове, тъй като имат уведомителен характер и не съдържат властническо волеизявление. Видно от тяхното съдържание, директорът на РЗОК уведомява дружеството-ищец, че комисията „не приема да бъдат заплатени" описаните случаи и се посочва правното основание за тяхното решение. Писмото обаче нито обективира решение на комисията, нито такова е приложено към него, нито съдържа диспозитив, съдържащ волеизявление на Директора на РЗОК (дали отказва изплащането, приема ли приетото от комисията, или не). Уведомителните писма не представляват  индивидуални административни актове (така и Определение № 6757 от 08.05.2019 г. по адм. д. № 3803/2019 па ВАС), а в конкретния случай писмата представляват възражение за неизпълнен договор, защото се сочат някакви пороци при отчетените за заплащане случаи (така и Определение № 8318/20.06.2018 г. по адм. дело N0 6866/2018 г. на ВАС). Практиката на ВКС (който до преди измененията в ЗЗО, вл. в сила от 01.01.2019 г. разглеждаше тези спорове) приема, че „при самото упражняване на този наречен впоследствие от законодателя "предварителен контрол“ върху оказаната медицинска помощ, обективиран в съответни протоколи, не се развива административно производство, приключващо с индивидуален административен акт, срещу който изпълнителят на медицинската помощ може да се защити по реда на АПК" (Решение №192/13.04.2020 по дело №3040/2018 па ВКС, ТК, II т.о.).

             В този контекст е необходимо да се посочи,че месечните известия и справки, изготвени и подписани от директора на РЗОК, като представляващ възложителя по двустранно сключения индивидуален договор с изпълнителите на болнична помощ, също не съдържат волеизявление за отказ от заплащане на дейностите, а имат уведомителен характер във връзка с предстоящи плащания. В случая процесните писма-отговори не са актове, с които се налагат санкции или писмени покани за неоснователно получени суми. Спорът  в казуса е относно изпълнението на договорни задължения, а не относно прилагане на административноправни норми. Освен това няма предвидена процедура за издаване на такъв акт - отказ за заплащане на суми, който да подлежи на обжалване по административен ред. Съгласно чл.80 от 330 споровете по изпълнение на договорите между НЗОК и изпълнителите се решават по съдебен ред, ако не се стигне до съгласие чрез арбитраж. Цитираната разпоредба се отнася за всякакво неизпълнение на договорите, извън актовете на санкциониране (чл.76, чл.76а и чл.766 от ЗЗО). В тази връзка следва да бъде посочено, че след приемането на института на административния договор, споровете за заплащане на дължими суми по сключените договори между НЗОК и лечебното заведение следва да се разглеждат по реда на глава десета, раздел първи от АПК. В случая лечебното заведение е въвело претенция за неизпълнение на сключения договор с НЗОК с искане за заплащане на извършена и отчетена медицинска дейност (в този смисъл е Определение № 2442 от 26.02.2018 г. по адм. д. № 15/2018г. па ВАС). Изпълнителят на медицинска помощ не е съгласен с НЗОК да отхвърли изпълнена и отчетена болнична медицинска помощ, тоест лечебното заведение не е съгласно с отказа. В този смисъл между страните с налице спор относно изпълнението на сключения между тях административен договор, който спор по силата на разпоредбата на чл.80 от 330 във вр.с чл.128, ал.1, т.З от АПК е подведомствен на административните съдилища.

            Предвид гореизложеното исковите претенции са процесуално ДОПУСТИМИ.

           Разгледани по същество същите са ОСНОВАТЕЛНИ.

            Спорът между страните по делото се свежда до това дали е налице неизпълнение от страна на НЗОК на договорното му задължение да заплати на ищеца стойността на  извършената и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки, амбулаторни процедури и приложени лекарствени продукти за оказаната медицинска помощ на пациенти по КП и АПр., заплащани от НЗОК, извън цената на  клиничните пътеки и амбулаторни процедури, по сключения между МБАЛ „Парк Хоспитал“ ЕООД и НЗОК  договор № 164277/25.02.2020 г., като се концентрира във въпроса дали ищецът е изправна страна по договора и следва да  му бъде изплатена стойността на оказаната медицинска дейност.

             Доводите на ответника за отхвърляне на плащането на стойността на оказаната медицинска дейност в тази насока са, че лабораторията, осигуряваща дейността в периода от време от 01.01.2020г. до 14.02.2020г., не е имала сключен договор с НЗОК, съответно това е основание за незаплащане на оказаната в периода медицинска помощ и приложени лекарствени продукти.

            Разпоредбата на чл. 283, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. предвижда, че клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти.

            Съответно  разпоредбата на чл. 292, т. 5,буква „а“ от НРД за МД 2020г.-2022г., към която се препраща в  писмата на РЗОК, касае изисквания за наличие на задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП. Чл. 314 от НРД за МД 2020г.-2022г., пък касае изискване за спазване на алгоритмите на съответните амбулаторни процедури.

            Действително, в случая следва да се посочи, че в Условията за сключване на договор и за изпълнение на клиничните пътеки (така както са описани по номера в исковата молба), в т. I е посочено, че „Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни структурни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположени на територията му и имащо договор с НЗОК".

            По делото не съществува спор между страните, че между МЦ „Нолекс" и НЗОК е сключен договор, който е влязъл в сила от 01.01.2020 г., по силата на §2, т. 1 от същия, с изключение на пакети „Клинична лаборатория" и „Микробиология", за които с посочено, че същите са влезли в сила от 14.02.2020 г. В алгоритъма на посочените клинични пътеки обаче, е въведено единствено изискването лечебното заведение да има сключен договор с НЗОК, а не да има договор с НЗОК по конкретни пакети. Нещо повече, в алгоритъма на всяка от посочените клинични пътеки в исковата молба в т. I от Условията за сключване на договор и за изпълнение на клиничните пътеки с изрично уточнено специално само за клиничните лаборатории е посочено следното: „В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяване на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със СМДЛ или с клинична лаборатория — част от структурата на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договора, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата", като видно от цитираното специално изискване по отношение на клиничните лаборатории, няма въведено изискване за сключен договор с НЗОК по конкретен пакет или дейност, а единствено изискване за сключен договор с НЗОК, което изискване в случая е изпълнено.

            Но дори и в случая да се приеме, че това изискване не е било изпълнено, то същото не е основание за не заплащане на извършената и отчетена медицинска дейност, а евентуално, за налагане на финансова неустойка по реда на НРД за МД за 2020-2022 г. (така и решение № 16200/28.11.2019 г. по адм. дело N0 3056/2019 г. на ВАС) или за налагане на санкция „частично прекратяване на договор", ако е прието, че лечебното заведение не отговаря на изискванията за сключването му. В този случай обаче, извършената до прекратяване на договора дейност е изплатена на валидно правно основание. (Реш. № 136/8/2020 г. по адм. дело № 3821/2020 г. на ВАС).

            Що се отнася до не заплатените суми за приложени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК, извън цената на клиничните пътеки и амбулаторни процедури, е необходимо да се посочи още следното :

            Приложените лекарствени продукти по посочените в писмата от Директора на РЗОК ИЗ, са отчетени при изпълнение условията на НРД за МД 2020г. -2022г. и Наредба № 10 от 2009г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от НЗОК на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК - чл. 10з от Наредбата.

             От писмата на директора на РЗОК – Пловдив въобще е става ясно защо сумите за приложени лекарствени продукти по процесните фактури, също не са били заплатени за посочените периоди. Посочените в писмата основания досежно изискванията за налични структури и звена за изпълнение на клиничната пътека, не се отнасят за лекарствените продукти, които се заплащат извън стойността на съответната клинична пътека, съгласно чл. 329 и следващите от НРД за МД за 2020-2022 г., като не заплащането на клиничната пътека не влече автоматично отпадане на заплащането на приложените за лечение на пациента лекарствени продукти. Основанията за отхвърляне на заплащането на лекарствени продукти са посочени в чл. 366, ал. 12 от НРД и включват хипотезите, посочени в т. 3 и 9, като от страна на ответника дори не се твърди тези основания да са налице. Неизпълнението на изискване за изпълнение на клинична пътека, не е сред основанията за отхвърляне на заплащането на приложени лекарствени продукти, които се заплащат извън стойността на клиничната пътека.

             Отделно от горното, по отношение на незаплатените суми за оказаната медицинска дейност по клинични пътеки, амбулаторни процедури и приложени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК, извън цената на  клиничните пътеки и амбулаторни процедури, следва да се посочи,че в чл. 366, ал. 10 от НРД за МД за 2020-2022 г. е посочено следното: „Ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащана от НЗОК, извън стойността на КП/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне. Нито в подадената по електронен съд справка, нито в изпратеното месечно известие, е посочено основание за отхвърляне на заплащането на КП и АПр. сред тези, съдържащи се в ал. 12 на чл. 366 от НРД. Същите са изрично посочени и РЗОК няма право да избира и сочи други основания, освен тези, съдържащи се в чл. 366, ал. 12 от  НРД. В случай, че РЗОК смята, че са извършени нарушения на изискванията за изпълнение на съответните клинични пътеки и/или амбулаторни процедури и изискванията за лекарствени продукти, е налице процедура по осъществяване на контрол, предвидена в Закона за здравното осигуряване, но това не е основание за отхвърляне на оказаната и отчетена медицинска помощ, освен ако не са налице нарушения по чл. 366, ал.12 от НРД.

            В случая отхвърляне на заплащането от страна на НЗОК, на лечебното заведение,  на оказаната медицинска помощ на пациенти, индивидуализирана с подробно описаните  в исковата молба истории на заболяването, и лекарствените продукти, вложени при лечението на пациенти, представлява неизпълнение на договорното му задължение да заплати на ищеца стойността на  извършената и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки, амбулаторни процедури и приложени лекарствени продукти за оказаната медицинска помощ на пациенти по КП и АПр., заплащани от НЗОК, извън цената на клиничните пътеки и амбулаторни процедури, по сключения между МБАЛ „Парк Хоспитал“ ЕООД и НЗОК  договор № 164277/25.02.2020 г.

             Дружеството-ищец е  изправна страна по сключения с НЗОК договор, като е оказал медицинска помощ в уговорения обем и по ред, предвиден в чл. 3, т. 3 от сключения Договор между страните и приложимото законодателство, поради което ищецът ми има право да получи заплащане за оказаната медицинска помощ на основание чл. 4, ал. 1 от същия договори. В случая не са налице основания за  отхвърляне плащането на дължимите суми, тъй като  ищецът е изправна страна по сключения договор, като е изпълнил задълженията си да окаже медицинска помощ по ред и условия, уговорени между страните и посочени в чл. 352 и чл. 353 от НДР за МД за 2020-2022 г., както и отчетени по реда на чл. 357, чл. З66 и 367 от НРД. Всъщност, в посочения НРД са предвидени конкретни основания и ред, по които РЗОК да откаже заплащането на уговорената и извършена дейност, а именно в случаите, посочени в чл. 357 и чл. 366, ал. 12 от НРД, каквито не са налице по отношение на медицинската помощ, оказана от ищцовото дружество.

            Съдебната практика приема, че съгласно чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г. при КП, която не е завършена, индикациите за хоспитализация и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП. По аргумент от чл. 292, т. 6, б. „б" от НРД за МД 2020-2022 г. диагностично-лечебният алгоритъм, като основен компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Следователно, за да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично- лечебния алгоритъм. И обратното, заплатена МД, която не е изпълнена в съответствие с дианостично-лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получените средства са без правно основание. Между страните няма спор, че диагностично-лечебните алгоритми на КП и АПР са изпълнени.

           Следователно, в случая е налице неизпълнение от страна на ответника НЗОК на договорното му задължение да заплати на ищеца стойността на   извършената и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки и амбулаторни процедури, както и за приложени лекарствени продукти, като в случая дружеството- ищец е изправна страна по сключените договори с НЗОК, и ответникът НЗОК дължи заплащане на стойността на  извършената и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки и амбулаторни процедури, както и за приложени лекарствени продукти, за стойността на която е била надлежно уведомена с издадените четири броя фактури.

             В обсъждания контекст, по отношение на възраженията на ответната страна  касателно достоверността и доказателствената сила на процесните фактури, следва да се посочи, че действително, по делото липсват доказателства процесните фактури, да са били отразени в счетоводните регистри на НЗОК,нито да са подписани от упълномощено от него длъжностно лице. Ищецът, въпреки предоставената му възможност, не е представил и оригинал от обсъжданите фактури, като първични счетоводни документи(представени са официално заверени копия). Представената е от негова страна справка-извлечение от аналитичен регистър по сметка 444"Вземания по съдебни спорове" досежно счетоводното им отразяване.

              В тази насоча е необходимо да се посочи, че процесните четири броя фактури,издадени от МБАЛ „Парк Хоспитал“ с получател НЗОК, представляват първичен счетоводен документ, адресиран до външен получател,обективиращ съответната стопанска операция, който като такъв, следва да съдържа най-малко информацията, визирана в нормата на чл.6, ал.1 от ЗСч, където не е предвидено като задължителен реквизит относно съдържанието на  този документ, подпис на получателя. Нещо повече, в случая няма спор относно авторството на процесните фактури, и че същите са издадени от ищцовото дружество, като от приетата по делото съдебно- счетоводна експертиза,която съдът кредитира като обективно и компетентно изготвена, въвеждаща в процеса в необходимата пълнота релевантните факти и обстоятелства, за които са необходими специални знания,кореспондираща с останалите доказателства, по делото се установява по безспорен начин, че процесните фактури са надлежно осчетоводени в счетоводството на МБАЛ „Парк Хоспитал" ЕООД с. Браниполе при спазване на изискванията на Националните счетоводни стандарти и Закона за счетоводството.

            По отношение на възраженията на ответника досежно доказателствената сила на представения от ищеца  Аналитичен регистър по сметка 444"Вземания по съдебни спорове", е необходимо да се посочи,че по арг. от  разпоредбата на чл.290 от ГПК, субсидиарно приложим във връзка с препращащата норма на чл.144 от АПК,действително  вписванията в счетоводните книги и регистри нямат задължителна доказателствена сила, а подлежат на преценка с оглед на  останалите доказателства.По делото не са ангажирани обаче, каквито и да е доказателства, които да подложат на съмнение доказателствената сила на въпросния счетоводен документ, която впрочем е предопределена от редовното му водене, в съответствие с изискванията на ЗСч.В тази насока, без всякакво съмнение, ще следва да се зачетат експертните изводи на вещото лице по приетата съдебно-счетоводна експертиза, от което се установява,че процесните фактури са осчетоводени в счетоводството на МБАЛ „Парк Хоспитал“ ЕООД, в  това число и в Аналитичен регистър по сметка 444"Вземания по съдебни спорове"   именно,  като са спазени изискванията на Националните счетоводни стандарти и Закона за счетоводството.

Тези съображения обосновават извода на съда, че исковите претенции за осъждане на НЗОК за заплащане на ищеца на сумите, представляващи стойността на оказаната медицинска дейност по клинични пътеки, амбулаторни процедури и приложени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК, извън цената на  клиничните пътеки и амбулаторни процедури, както следва : 17 140,00 лева, представляваща оказана медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, за която е издадена фактура № 58/09.03.2020 г.; 35 968,90 лева, представляваща лекарствени продукти за оказаната медицинска помощ на пациенти по КП и АПр, за която е издадена фактура № 59/09.03.2020 г.; 121 274,00 лева, представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП и АПр, за която е издадена фактура № 60/01.04.2020 г. и 102 540,71 лева, представляваща лекарствени продукти за оказаната медицинска помощ на пациенти по КП и АПр, за която е издадена фактура № 61/01.04.2020 г., са доказани по основание и размер и като такива ще следва да бъдат уважени. Във връзка с размера на исковите претенции,без всякакво съмнение,  ще следва да се съобразят експертните изводи на вещото лице, което е определило стойността на отчетените и не заплатени медицински дейности по процесните фактури.

Основателни при това положение се явяват претенциите на ищеца за заплащане на обезщетение за забава, изчислено под формата на законна лихва върху посочените суми, от датата на издаване на фактурите, до датата на завеждане на иска.

Съгласно чл.86 от ЗЗД при неизпълнение на парично задължение, длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата.

В конкретният случай, няма определен ден за изпълнение на задължението на НЗОК към ищеца. По аргумент от чл.84, ал.2 от ЗЗД, ответникът е в забава от поканата за изпълнение на задължението и едва от този момент същото става изискуемо. По делото липсва изрична покана от ищеца, поради това съдът намира, че поканата за изпълнение е отправена от момента на издаване на процесните фактури от ищеца, а не с подаване на исковата молба, както се твърди от ответника, за да обоснове дължимостта на законната лихва  върху обсъжданите главници, от  предявяването на исковата молба.

Основателна се явява и претенцията на ищеца за заплащане на обезщетение за забава, изчислено под формата на законна лихва от датата на подаване на исковата молба, до окончателното изплащане на сумите.

При посочения изход на спора, на ищеца ще следва да бъдат присъдени сторените в настоящото производство разноски в размер на 8 700 лв. – заплатените държавна такса за образуване на съдебно производство в размер на 50,00 лв., депозит  за вещо лице в размер на 250, лв.  и възнаграждение за един адвокат в размер на 8400, 00 лв., който размер, съдът определи като съразмерен и съответстващ на критериите на чл. 36, ал. 2 от Закона за адвокатурата - "справедлив и обоснован", с оглед фактическата и правна сложност на спора и материалния интерес.

Мотивиран от гореизложеното, Пловдивският Административен съд, ІІ отделение, ХII състав,

 

Р  Е  Ш  И :

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ: *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим" № 1, представлявана от Управителя да заплати на МБАЛ “ПАРК ХОСПИТАЛ“ ЕООД,  ЕИК *********, със седалище и адрес на управление с. Браниполе, обл. Пловдив, община Родопи, местност Герена 20, сумите от неизпълнение на сключен между лечебното заведение и НЗОК договор № 164277/25.02.2020 г., представляващи стойността на оказаната медицинска дейност по клинични пътеки, амбулаторни процедури и приложени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК, извън цената на  клиничните пътеки и амбулаторни процедури, както следва :

1.) 17 140,00 лева, представляваща оказана медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, за която е издадена фактура № 58/09.03.2020 г.,

2.) 35 968,90 лева, представляваща лекарствени продукти за оказаната медицинска помощ на пациенти по КП и АПр., за които е издадена фактура № 59/09.03.2020 г.,

3.) 1180,20 лева, представляваща обезщетение за забава, изчислено под формата на законна лихва върху посочените в т.1 и т.2  главници, считано от датата на издаване на фактурите – 09.03.2020г., до датата на завеждане на иска,27.05.2020г.

4.) 121 274,00 лева, представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП и АПр., за която е издадена фактура № 60 / 01.04.2020 г.,

5.) 102 540,71 лева, представляваща лекарствени продукти за оказаната медицинска помощ на пациенти по КП и АПр., за които е издадена фактура № 61/01.04.2020 г.,

6.) 3 543,72 лева, представляваща обезщетение за забава, изчислено под формата на законната лихва за забава върху  посочените в  т.4 и т.5 главници, считано от датата на издаване на фактурите – 01.04.2020г., до датата на завеждане на иска - 27.05.2020г., както и законната лихва за забава върху посочените в т.1,т.2, т.3, т.4, т.5 и т.6 главници, от датата на завеждане на исковата молба – 27.05.2020г. до датата на окончателното погасяване на задължението.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ: *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим" № 1, представлявана от Управителя, да заплати на МБАЛ “ПАРК ХОСПИТАЛ“ ЕООД,  ЕИК *********, със седалище и адрес на управление с. Браниполе, обл. Пловдив, община Родопи, местност Герена 20, сумата в размер на 8 700, 00 лв., представляваща направените по настоящото дело разноски за държавна такса,възнаграждение за вещо лице и заплащане на адвокатско възнаграждение.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните за неговото изготвяне.

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: