РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПЛОВДИВ
Р Е Ш Е Н И Е
№ 804
гр. Пловдив, 13 април 2018 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХVІІ състав, в публично
заседание на шестнадесети януари през две хиляди и осемнадесета година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ТАТЯНА ПЕТРОВА
при секретаря Б.К.,
като разгледа докладваното от председателя ТАТЯНА
ПЕТРОВА административно дело № 1790
по описа за 2016 год. на Пловдивския
административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:
І. За характера на производството, жалбата и
становищата на страните :
1. Производството
е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/.
2. Образувано
е по жалба на М.ц. “Х.” ООД,
ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление *** и адрес за призоваване ***,
представлявано от управителя д-р Г.Т.Т., против Писмена покана изх. №
162318/20.06.2016 г. на Директора на
РЗОК гр. Пловдив. В жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на
обжалвания административен акт и се иска неговата отмяна, както и присъждане на
разноските по делото.
Основният аргумент на
жалбоподателя за незаконосъобразност на оспорения административния акт е, че
същият е издаден в нарушение на материалния закон и в резултат на неправилно
тълкуване и прилагане на разпоредбите на ЗЗО и НРД за МД 2015 г. и на сключения
между страните индивидуален договор. На
следващо място, жалбоподателят счита, че писмената покана не съдържа мотиви,
относно приетото, че сумата предмет на поканата е получена без правно основание
и че поканата е издадена при неизяснена фактическа обстановка. Счита, че в административния
акт не са посочени доказателства относно наличието на условия за извършване на
контрол по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, както и дали и кога вложените от
МЦ „Х.“ ООД са заплатени. Изложено е, че в тежест на административния орган е
да докаже, че допуснатото превишение на регулативните стандарти през първото
тримесечие на 2015 г. не е компенсирано в рамките на годината. В жалбата е
посочено, че вредата за НЗОК причинена от МЦ „Х.“ ООД за превишението на
регулативните стандарти за първото тримесечие на 2015 г. е поправена с
последваща икономия от други изпълнители на извънболнична медицинска помощ. Допълнителни съображения са изложени в писмена защита приложена по делото (лист
380 и сл.).
3. Ответникът по жалбата – Директорът на
РЗОК Пловдив, чрез процесуалния си представител, счита жалбата за неоснователна
и недоказана. Моли съда да потвърди Писмена покана изх. № 162318/20.06.2016 г. на
Директора на РЗОК гр. Пловдив. Претендира се съответното юрисконсултско
възнаграждение.
ІІ. За допустимостта:
4. Жалбата
е подадена в рамките на предвидения за това срок и при наличието на правен
интерес, поради което се явява ДОПУСТИМА.
ІІІ. За фактите:
5. Между страните по делото е сключен
Договор № 162318/17.02.2015 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ
(СИМП) – лист 106 и сл. В същия е отразено, че се сключва на основание чл. 59, ал. 1
от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков
договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. В Раздел VІ от договора
са уредени отношенията между страните във връзка с условията и реда за контрол
по изпълнението на договора и санкциите във връзка с неговото неизпълнение. В
чл. 54, ал. 1 от същия е посочено, че този контрол се извършва по реда на глава
десета от ЗЗО. Според чл. 56, ал. 1 в случаите, когато изпълнителят е получил
от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение на ЗЗО и
това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО,
се прилагат разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО.
По делото са приложени Протокол
№ 1/17.02.2015 г. към ИД № 162318/17.02.2015 г. (лист
59), допълнителни протоколи № 1/12.03.2015 г. (лист 60),
№2/19.03.2015 г. и № 3/26.03.2015 г. (лист 61), за
определяне на броя на назначаваните СМД и МДД на изпълнител на СИМП за първото
тримесечие на 2015 г. подписани между МЦ „Х.“ ООД и РЗОК Пловдив.
За 2016 г. между НЗОК и Медицинския център не е
сключван нов договор, а е подписано допълнително споразумение към Договора от 2015
г., от 17.05.2016 г. С това споразумение са направени редица промени в клаузите
на договора от 2015 г.
6. Със Заповед № РД-13-2982 от 05.11.2015 г. (лист 49),
издадена от Директора на РЗОК Пловдив, е възложено извършването на финансова
проверка на изпълнителя на медицинска помощ МЦ „Х.“ ООД, със задача контрол по
изпълнението на назначените и заплатени брой специализирани медицински дейности
(СМД) и стойност на медико-диагностичните дейности (СМДД) по изпълнение на ИД №
162138/17.02.2015 г. за оказване на СИМП за периода
първо тримесечие на 2015 г.
7. В хода на
проверката е констатирано, че за първо тримесечие на 2015 г. определеният брой на
регулативни стандарти (в Протокол № 1/17.02.2015 г. към ИД № 162318/17.02.2015
г., допълнителни протоколи № 1/12.03.2015 г., № 2/19.03.2015
г. и № 3/26.03.2015 г.), за:
- Направления за консултация или за провеждане на
съвместно лечение (бл. МЗНЗОК № 3) са в размер на 618 бр. Допълнително
отпуснат регулативен стандарт МЗ НЗОК № 3 са в размер на 99 бр. Реализирано е
допустимо превишение от 10 % в размер на 72 бр. без компенсация и 15 % в размер
на 108 бр., с които могат да се превишат
РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие. При това
положение е прието, че общо определеният размер за първо тримесечие на 2015 г.
за направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл.
МЗ-НЗОК № 3) на лечебното заведение възлиза на 897 бр. Общо издадените,
изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-НЗОК № 3, за тип 1, 2 и 4,
са констатирани в размер на 2132 бр. При тези данни е установено превишение на
РС в размер на 1235 бр. на обща стойност 23
465 лв.;
- Направленията за високоспециализирани дейности
(бл. МЗ-НЗОК № 3А) са в размер на 309 бр. Допълнително отпуснат регулативен
стандарт МЗ НЗОК № 3А са в размер на 114 бр. Реализирано е допустимо превишение
от 10 % в размер на 42 бр. без компенсация и 15 % в размер на 63 бр., с които
могат да се превишат РС, но следва да се
компенсират през следващото тримесечие.
При това положение е прието, че общо определеният
размер за първото тримесечие на 2015 г. за направления високоспециализирана
дейност (бл. МЗ-НЗОК № 3А) на лечебното заведение възлиза на 528 бр. Общо
издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-НЗОК № 3А, за
тип 1, 2, 4, 6 и 7, са констатирани в размер на 951 бр. При тези данни е
установено превишение на РС в размер на 423 бр. на обща стойност 8 340,47 лв.;
- Направленията за медико-диагностична дейност
(бл. МЗ-НЗОК № 4) са на стойност 28 525,46 лв. Допълнително
отпуснат регулативен стандарт МЗ НЗОК № 3 са на стойност 5 627,00 лв. Реализирано
е допустимо превишение от 10 % в размер на 2 852 лв. без компенсация и 15
% в размер на 4 278,82 лв., които следва
да се компенсират през следващото тримесечие.
При това положение е прието, че общо определеният
размер за първото тримесечие на 2015 г. за направления за медико-диагностична
дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) на лечебното заведение възлиза на 35 656,82 лв. Общо
издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-НЗОК № 4, за
тип 1, 2, 4, 6, 7, 9 и 10, са констатирани в размер на 48 349,69 лв. При тези
данни е установено превишение на РС на обща стойност в размер на 12 692,87 лв.
8. Тези
констатации са намерили отражение в Констативен протокол от 27.11.2015 г. (лист
51-57). В тази връзка на същата дата е съставен Протокол за неоснователно
получени суми (ПНПС) № РД-13-2982/27.11.2015 г. (лист 91-96). И двата
протокола са надлежно подписани от проверяващите, но не са подписани от лице
представляващо проверяваното дружество, поради което са подписани от двама свидетели
на същата дата. В протокола от извършената проверка ръкописно е написано, че с
допълнително писмо ще бъдат изложени съображения за неподписване на този етап
от проверката на КП, като под текста в посочена датата 27.11.2015 г., подпис и
име А.Г. с изрично отбелязване „пълномощник“.
От страна на МЦ „Х.“ ООД е представено уведомително
писмо вх. № 29-00-147/01.12.2015 г. по описа на РЗОК - Пловдив, в което е
посочено, че служителите извършващи проверката не са предоставили на МЦ
възможност да се запознае с писмени доказателства за констатираните факти и
обстоятелства по проверката и при необходимост да изложи възражения в хода на
проверката. В отговор с писмо изх. № 29-00-147 от 18.03.2016 г. (лист 98), Директорът
на РЗОК Пловдив приложено е изпратил на жалбоподателя документите по преписката
и е дал възможност в 7-дневен срок от
получаване на писмото да изрази становище.
9. В
протестно становище до Директора на РЗОК – Пловдив вх. № 29-00-39/28.03.2016 г.
управителят на МЦ „Х.“ ООД не е посочил причината за превишаването на
регулативните стандарти за първото тримесечие на 2015 г., а само е посочил, че МЦ
Х. е предоставил като изпълнител по договор с РЗОК и съответно на нормативните
изисквания потърсената медицинска помощ от нуждаещите се здравноосигурени лица,
както и че неосигуряването на достъп до медицински услуги пряко ограничава
установените със законите и Конституцията права на гражданите. По същество не е
оспорен и размера на констатираните превишавания на отпуснатите РС. Въз основа
на тези данни, Директорът на РЗОК, действащ при условията на обвързана
компетентност, е издал процесната писмена покана за доброволно плащане на
сумата, съставляваща стойността на констатираното превишение на регулативните
стандарти за първото тримесечие на 2015 г.
10. По делото са представени: Заявления с изх. №№
49 от 26.02.2015 г. (лист 157-158), 57 от 18.03.2015 г. (лист 159-160) и 66 от 30.03.2015 г. (лист 161 и 162), с които управителят на МЦ „Х.“ ООД е поискал от Директора на
РЗОК – Пловдив завишение в стойностите на РС за остри случаи за първото
тримесечие за 2015г.; Правила за реда за определяне на броя на назначаваните
специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните
медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и
специализирана медицинска помощ (2015 година) – на лист 145 и сл. по делото;
Писмо с изх. № 20-00-42/30.01.2015г. (лист 174-175); Заповед №
РД-09-52/10.02.2015г. на Директора на РЗОК
- Пловдив за утвърждаване на корекции в коефициентите за разпределение
на РС за първото тримесечие на 2015г. (лист 177-178); писмо с обобщен отчет за
изпълнението на възложените брой/стойност СМД и МДД на РЗОК – Пловдив за първо
тримесечие на 2015г.; отчет на брой/стойност СМД и МДД за ПИМП по бл.МЗ-НЗОК №
3, 3А и 4 за първото тримесечие на 2015г.- 3 бр.; Заповед № РД –
09-258/18.11.2013г. на директора на РЗОК – Пловдив; Утвърдени от директора на
РЗОК – Пловдив предложения на комисия за корекция на брой СМД и стойност МДД за
първо тримесечие на 2015г. – 8 бр.
11. В хода на съдебното производство по
искане на ответния административен орган, е допуснато извършването на съдебно-икономическа експертиза (СИЕ),
чието заключение вх. № 18641/14.11.2016 г. по описа на съда, е прието в заседание
проведено на 22.11.2016 г., в което вещото лице е направило следните изводи:
По въпросите на жалбоподателя: Относно
общия брой СМД, ВСМД и стойност на МДД за първото тримесечие на 2015 г. за РЗОК
– Пловдив, въз основа на Заповед № РД
09-52/10.02.2015 г. на РЗОК - гр. Пловдив е установено, че първоначално
определени СМД са 154 843 бр., ВСМД – 32 234 бр. и МДД – 1 940 226 лв., като
допълнително са определени МДД – 169 974 лв. или общо МДД – 2 110 200 лв., като
в табличен вид подробно е описано какво е тяхното разпределение
за първото тримесечие за 2015 г. Дадено е заключение, че за първо тримесечие на
2015 г. няма неразпределен остатък от утвърдените от НЗОК окончателно възложени
РС на РЗОК – Пловдив.
Пак в табличен
вид е посочена и разликата между разпределените и усвоени дейности (т.е.
неусвоения бюджет) за ПИМП и СИМП по бл.
МЗ-НЗОК № 3, бл. МЗ-НЗОК № ЗА и бл. МЗ-НЗОК № 4, с изключение на
бл. МЗ-НЗОК № 3 за СИМП за първо тримесечие на 2015 г.
По въпросите
на ответника: относно надвишаването на възложените РС за първото тримесечие на
2015 г. констатациите на вещото лице са напълно
идентични с тези на органите на РЗОК, поради което няма да бъдат преповтаряни. Вещото лице е установило,
че за I-во тримесечие на 2015 г. е изчерпан определеният общ брой СМД и
стойност на МДД след извършено разпределение и преразпределение на допълнителен
брой СМД и стойност на МДД в рамките на определените средства в бюджетните
сметки на РЗОК – Пловдив. Експертизата е установила, че за назначените от МЦ
"Х." ООД за първо тримесечие на 2015 г. с бл. МЗ-НЗОК № 3 медицински
направления за консултации, с бл. МЗ-НЗОК № ЗА направления за
високоспециализирани дейности, с бл. МЗ-НЗОК № 4 МДД, РЗОК - Пловдив е
заплатила на изпълнителите на медицински направления за консултации, изпълнителите
на високоспециализирани дейности и на изпълнителите, които са извършили МДД,
полагащите им се за това суми.
Така приетото
заключение на вещото лице е оспорено от процесуалният
представител на жалбоподателя в частта по т. 2 от поставения от него въпрос и в
частта по т. 2 и 3 от поставените от ответната страна задачи.
12. По искане на жалбоподателя е допуснато
извършването на втора
съдебно-икономическа експертиза (СИЕ), чието заключение вх. № 9953/02.06.2017
г. по описа на съда, се свежда до следното:
Назначените от МЦ „Х." ООД в твърдяното от
административния орган превишение СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3, ВСМД по бл. МЗ-НЗОК №
ЗА и МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4, за първо тримесечие на 2015 г., посочени в писмена
покана изх. № 162318/20.05.2016 г. на Директора на РЗОК - Пловдив, са заплатени
на изпълнителите на СИМП и МДД.
Не са налице неусвоени/неизползвани СМД и стойност
МДД по бл. МЗ-НЗОК № 3, бл. МЗ-НЗОК № 4 и бл. МЗ-НЗОК № ЗА от възложените на МЦ
Х. ООД през всички тримесечия на 2015 г.
Описаното в поканата превишение през първо
тримесечие на 2015 г. по бл. МЗ-НЗОК № 3, бл. МЗ-НЗОК № 4 и бл. МЗ-НЗОК № ЗА не
е компенсирано на годишна база по бланки с евентуално неусвоени/неизползвани от
същия тип бланки от възложените на „МЦ Х." ООД брой СМД/стойност МДД.
13. В съдебно заседание от 19.09.2017 г.,
по искане на процесуалния представител на жалбоподателя е допуснато
извършването на допълнителна задача към вещото лице, чието заключение вх. № 442/08.01.2018г.
по описа на съда, се свежда до следното:
Превишенията,
в частта по СМД по бланка МЗ НЗОК № 3 в размер на 1235 броя, по ВСМД по бл.
МЗ-НЗОК № ЗА в размер на 423 броя и по МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4 в размер на
12692,87 лв. са компенсирани от други неусвоени от други изпълнители на първична и
специализирана извънболнична помощ направления за първото тримесечие на 2015 г.
ІV. За правото :
14. В случая, релевантните за
разрешаването на административноправния въпрос факти и обстоятелства са
установени от материално компетентни органи на РЗОК - Пловдив в хода на
проверка, осъществена по реда на глава втора, раздел Х от ЗЗО. В тази насока е
необходимо да се посочи, че съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, в приложимата
редакция, непосредственият и предварителният контрол по изпълнение на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ, се
осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК - финансови
инспектори, лекари - контрольори, и лекари по дентална медицина - контрольори,
въз основа на заповед на директора на РЗОК. От представената по делото Заповед
№ РД-13-2982 от 05.11.2015 г., се установява, че В.П.-П., А.Т., В.Я.и И.Т.-Х. –
финансови инспектори, сектор “СИМП”, които са извършили проверката, са надлежно
овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, именно от Директора на РЗОК -
Пловдив. Определените със заповедта органи на районната здравноосигурителна
каса, са издали горецитирания Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-2982/27.11.2015
г., въз основа на който е издадена и оспорената Писмена покана от Директора на
РЗОК – Пловдив, който в случая се явява компетентен орган по смисъла на чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО.
Самата покана е постановена в изискваната от закона
форма, съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК. Не се констатират
нарушения на процесуалните правила при осъществяване на действията от страна на
органите на РЗОК. В пълнота е спазена целта, която преследва законът с
издаването на актове от категорията на процесния такъв.
15. С оглед
разрешаването на конкретния административноправен спор, е необходимо да се
посочи следното:
С чл. 3, ал. 1 от
Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2015 г.
(отм.), законодателят е възложил на НЗОК всяко тримесечие да определя броя на
назначаваните от изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ
специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните от тях
МДД в съответствие с определените в бюджета годишни стойности на разходите за
тези дейности. С ал. 2 на чл. 3 от ЗБНЗОК за 2014 г., законодателят е делегирал
на Управителния съвет на НЗОК правомощието да утвърди реда, по който НЗОК ще
определя броя на назначаваните СМД, респ. стойността на назначаваните МДД.
Това свое правомощие
УС на НЗОК е изпълнил с приетите от него за съответната година "Правила за
реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности
и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с
изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ“ (Решение №
РД-НС-04-8 от 27.01.2015 г.), според които, в най-общ аспект, НЗОК определя за
всяко календарно тримесечие на териториалните си поделения – РЗОК, регионални
параметри за броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и
стойността на медико-диагностичните дейности (МДД) по направления от
съответните типове, посочени в тях, по елементи, подробно изброени в чл. 2 на
тези правила.
От своя страна всяка
РЗОК определя на изпълнителите на ПИМП и СИМП в началото на първия месец за
всяко календарно тримесечие брой на назначаваните СМД и стойности на МДД (по
елементи, подробно изброени в чл. 3 на тези правила) в рамките на утвърдените
регионални параметри за съответното тримесечие. В Глава втора са посочени
правилата за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на МДД на
изпълнители на ПИМП и СИМП.
С административната преписка по делото, както вече бе казано, са
представени Протокол № 1/17.02.2015 г. към ИД № 162138/17.02.2015
г. (лист 59), допълнителни протоколи №
1/12.03.2015 г. (лист 60), №2/19.03.2015 г. и №
3/26.03.2015 г. (лист 61), за определяне на броя на
назначаваните СМД и МДД на изпълнител на СИМП за първото тримесечие на 2015 г. Представени е и Договор № 162318/17.02.2015 г., сключен между лечебното
заведение и НЗОК за оказване на СИМП през 2015 г. Според чл. 42, ал. 1-3 от
договора, лечебното заведение може да назначава извършване на СМД и МДД по брой
или стойност на отделните видове, определени от НЗОК за всяко тримесечие, съобразно
Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2015 г. (отм.), утвърдени от НС на НЗОК,
като за всяко тримесечие между НЗОК и лечебното заведение се подписва протокол
за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД,
съгласно чл. 24, ал. 4, т. 1 от НРД за медицински дейности за 2015 г., а според
чл. 45, ал. 1 на този договор, лечебното заведение е длъжно да възстанови на
НЗОК заплатените от нея средства за СМД и МДД, назначени от него извън
разрешените надвишения и задължението за компенсиране.
Според чл. 46, ал. 2 на Договор № 162318/17.02.2015 г. контролът по
изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначените МДД се
осъществява по реда на чл. 76а, и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва
проверка, за резултатите от която се съставя „Протокол за неоснователно
получени суми” и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в приложимата редакция, в случаите, когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание,
които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено
при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. Според цитираната законова норма става ясно, че
неоснователното получаване на суми може да бъде резултат на извършено нарушение
на ЗЗО, но може и да не е резултат на нарушение. В последния случай се съставя
протокол за неоснователно получени суми, а лицето - обект на проверката, има
право да представи писмено възражение пред Директора на РЗОК в 7-дневен срок от
връчване на протокола. (чл. 76а, ал. 2
ЗЗО). След изтичането на този срок - независимо дали е подадено или не е
подадено възражение, Директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване
на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на
медицинска помощ – обект на проверката (чл. 76а, ал. 3 ЗЗО). Разбира се, ако
изпълнителят е направил възражение, Директорът на РЗОК е длъжен да обсъди това
възражение и в мотивите към издадената от него писмена покана следва да изложи
съображения защо счита това възражение за неоснователно.
Тук именно следва да
се констатира, че в конкретния случай Директорът на РЗОК – Пловдив е изпълнил
това свое задължение, като в издадената от него писмена покана, изрично се е
произнесъл по възражение (наименувано
протестно становище) от „М.ц. Х.” ООД с
вх. № 29-00-39/28.03.2016 г. (във връзка със
Заповед № РД-13-2982/05.11.2015 г., КП от 27.11.2015 г. процесния ПНПС), като е приел същото за неоснователно.
16. Как
изложеното до тук се съотнася към конкретиката на настоящия
казус?
От фактическа страна по
делото е безспорно установено, че “МЦ Х.” ООД е изпълнител по договор № 162318/17.02.2015
г. за оказване на специализирана извънболнична
медицинска помощ, сключен с НЗОК. Съгласно клаузата на чл. 57 от този договор,
същият се сключва за срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2015
г. и е в сила до сключването на нов или до промяна на действащия НРД. Между
страните са подписани три допълнителни двустранни протоколи (освен основния Протокол № 1/17.02.2015 г.) за определяне на
броя на СМД и стойност на МДД за първо тримесечие на 2015 г., с които същите са
увеличавани за трите вида бланки – МЗ-НЗОК № 3, МЗ-НЗОК № 3А и МЗ-НЗОК № 4, въз
основа на подадени заявления от управителя на МЦ за определяне на допълнителни
брой СМД и стойности на МДД.
С оглед събраните по
делото доказателства и в частност справките, приложени към протокола за
неоснователно получени суми, възпроизведени и в самата писмена покана, по
несъмнен начин се установява, че общият размер на изразходваните средства,
които следва да бъдат възстановени от лечебното заведение са 44498,34 лв., от
които за бл. МЗ-НЗОК № 3 – 23465,00 лв., за бл. МЗ-НЗОК № 3А – 8340,47 лв., и
за бл. МЗ-НЗОК № 4 – 12692,87 лв. Доказателства, оборващи фактическите
констатации на органите на РЗОК – Пловдив не се ангажираха от страна на
жалбоподателя.
При това положение, при
безспорно установено превишение от страна на „МЦ Х." ООД като изпълнител
на СИМП на договорения обем СМД и МДД, подлежащи на
заплащане от бюджета на НЗОК, получените плащания на суми за медицински
дейности над договорения обем се явяват без основание. Изпълнителят на
специализирана извънболнична медицинска помощ е бил длъжен и е следвало да не
назначава съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с посочените
протоколи брой на СМД и стойности на ММД и над разрешените надвишения при
отчитане на задължението за компенсиране. Така назначените дейности са заявени
за плащане и съответно са платени от РЗОК. Обстоятелствата, които са довели до
допуснатото превишение в обема дейности, заплащани от НЗОК, е без значение, тъй
като за възстановяване на недължимо платената сума е достатъчно да се установи
само, че тя е платена без основание, а такова основание липсва, след като
съответните дейности са назначени извън договорените параметри. В този смисъл
дали изпълнителят на СИМП е действал виновно или при изключващи вината
обстоятелства, е без значение, тъй като липсва правна норма, която да въздига
неоснователно полученото плащане в добросъвестно получено и по този начин да
изключва отговорността за връщането му.
Определените стойности
или така наречените "параметри" представляват метод за определяне на
обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната
стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат
характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в
рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовия ред в
сферата на здравното осигуряване. Става въпрос за съблюдаване на финансовите
параметри, определени със Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., за заплащане на
специализираните медицински дейности и на медико-диагностичните дейности, както
и за спазване на установените с индивидуалния договор между изпълнителя на
медицинска помощ (ИМП) и НЗОК правила и рамки, в които може да назначава СМД и
МДД за сметка на бюджета на НЗОК. С оглед на това, в индивидуалните договори,
сключени между НЗОК, респ. РЗОК, и ИМП, са установени правила и рамки, в които
изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински
и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК. Излизането извън рамките на
определените регулативни стандарти трябва да бъде за сметка на ИМП, защото надвишава
обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира. (Така Решение № 11600 от 21.09.2012 г. по
адм. д. № 6193/2012 на Върховния административен съд и др.)
Изложеното до тук
обосновава извода, че в случая е налице щета за НЗОК в размер общо на 44498,34 лв.,
равняваща се на изплатените суми за превишението на броя на СМД и стойност на
МДД по бланки обр. МЗ-НЗОК № 3, МЗ-НЗОК № 3А и МЗ-НЗОК № 4 за издадени и
изплатени направления за СМД и МДД. Извършено е плащане от бюджета на НЗОК над
определените брой на СМД и стойности на МДД за първо тримесечие на 2015 г.,
поради което изплатените суми от НЗОК следва да бъдат възстановени съгласно чл.
45, ал. 1 от договора. След като жалбоподателят е назначил съответните дейности
с бланки на НЗОК над определените с посочения протокол брой на СМД и стойности
на ММД и над разрешените надвишения, при отчитане на задължението за
компенсиране, изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови заплатените
за това средства в бюджета на НЗОК.
17.
Изготвените и приети по делото ССЕ по никакъв начин не променят възприетите
вече изводи.
В своята практика Върховният административен съд, приема, че „с ангажиране
отговорността на изпълнителя на извънболнична помощ се цели обезщетяване на
нанесените на НЗОК вреди от преразход на средства, допуснат в резултат от
назначени и извършени медицински дейности над определения брой СМД или над
определената стойност МДД. При определяне на размера на нанесените на НЗОК щети
следва да бъде отчетена реализираната икономия през друго тримесечие и да се
извърши съответната компенсация на преразхода в рамките на отчетната година. Създадената
възможност за преразпределение на неизразходваните средства за СМД и МДД между
други изпълнители на ПИМП не променя размера на превишението, допуснато от
проверения изпълнител.“ (Така Решение
№ 5314 от 27.04.2017 г. по адм. д. № 10974/2016 г., Решение № 28 от 03.01.2018
г. по адм. д. № 10644/2016 г. на ВАС).
В тази връзка е и даденото от вещото лице
заключение по приетата ССЕ вх. № 9953/02.06.2017 г. по описа на съда, според
което допуснатото превишение през първо тримесечие на 2015 г. по бл. МЗ-НЗОК №
3, бл. МЗ-НЗОК № 3А и бл. МЗ-НЗОК № 4, не може да бъде компенсирано на годишна
база по бланки, тъй като няма неусвоени/неизползвани от същия тип бланки от
възложените на МЦ “Х.“ ООД брой/стойност МДД.
Установено е също така от експерта (ССЕ вх. № 18641/14.11.2016
г. по описа на съда), че за първо тримесечие на 2015 г. няма неразпределен
остатък от утвърдените от НЗОК окончателно възложени регулативни стандарти на
РЗОК - Пловдив.
Доказателства, които
да подложат на съмнение констатациите на вещото лице в горния смисъл, не са
ангажирани от страна на жалбоподателя.
Само за пълнота следва
да се посочи, че макар процесната проверка да е извършена преди приключване на
бюджетната година (на 27.11.2015 г), оспорената писмена покана е издадена на
20.06.2016 г., което е дало възможност на ответния административен орган да направени
преценка за наличието или липсата на нанесени на НЗОК вреди от преразход на
средства, допуснат в резултат от назначени и извършени медицински дейности над
определения брой СМД или над определената стойност МДД от лечебното заведение в
рамките на отчетната година.
Обсъжданите експертни изводи на вещото лице и по
двете заключения, които съдът
възприема като компетентни и обективни, въвеждащи в процеса с необходимата
пълнота релевантните за разрешаване на настоящи административноправен въпрос факти
и обстоятелства, кореспондиращи и с останалия доказателствен материал по
делото, са категорични в тази насока и обосновават несъмнения извод, че
допуснатото превишение на регулативните стандарти е причинило щета на НЗОК.
Не води до различен
извод констатацията на вещото лице (ССЕ вх. № 18641/10.01.2017 г.),
че за първо тримесечие на 2015 г. за ПИМП и СИМП по бл. МЗ-НЗОК № 3, бл.
МЗ-НЗОК № 3А и бл. МЗ-НЗОК № 4, има „неусвоен бюджет“, тъй като последният е
резултат от „разлика между първоначално
възложени и издадени, изпълнени и заплатени направления в РЗОК - Пловдив и др.
РЗОК“, т.е. от неусвоените брой/стойности за СМД и МДД за текущото
тримесечие от ИМП, които обаче могат да бъдат установени като размер едва след
приключване на тримесечието и според чл. 15 (който предвижда, че неусвоените
брой за СМД и стойност за МДД от предходно тримесечие могат да се
преразпределят пропорционално на допълнително заявените за отпускане брой СМД и
стойност за МДД между изпълнителите на ПИМП и СИМП надвишили определените им
брой СМД и стойност за МДД, с допълнителни протоколи за същото това тримесечие) от
Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2015 г. отм., вкл. съгласно чл. 44, ал.
3 от Договор № 162318/17.02.2015 г., могат да бъдат преразпределени през
следващото тримесечие.
В този смисъл неусвоените от ИМП брой/стойности за
СМД и МДД за съответното тримесечие, не могат да бъдат разглеждани като
„неусвоен бюджет“.
Възприетите изводи не
се променят и от извода на вещото лице във последно
допуснатата по делото експертиза, че превишенията
в частта по СМД по бланка МЗ НЗОК № 3 в размер на 1235 броя, по ВСМД по бл.
МЗ-НЗОК № ЗА в размер на 423 броя и по МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4 в размер на
12692,87 лв., са компенсирани от други неусвоени от други изпълнители на първична и специализирана
извънболнична помощ направления за първото тримесечие на 2015 г., тъй като, както
се посочи по-горе, създадената възможност за преразпределение на неизразходваните средства за СМД между
други изпълнители на СИМП не променя размера на превишението, допуснато от
проверения изпълнител.
18. Неоснователно е възражението на жалбоподателя (направено в приложената по делото писмена защита), че не са представени доказателства за изменение на Заповед № РД-13-2982/05.11.2015 г. „… относно проверявания индивидуален договор
или за издаване на друга заповед за извършване на проверка, в която да е
посочен проверяван договор № 162318/17.02.2015 год. …“. От съдържанието на
самата заповед се установява, че е възложено извършването на финансова проверка
на МЦ „Х. “ ООД, именно в качеството му на изпълнител по договор № 162318/17.02.2015 г., в съответствие със разпоредбата на
чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Действително, в поставената със заповедта задача е
посочено, че проверката е по изпълнението на договор № 162138/17.02.2015 г., но според настоящия
съдебен състав в случая се касае за допусната от Директора на РЗОК – Пловдив техническа
грешка при изписване на номера на самия договор, която не може да послужи като
основание за отмяна на оспорената писмена покана. В подкрепа на този извод са
събраните по делото писмени доказателства (КП, Протоколът за
неоснователно получените суми и самата писмена покана), от които недвусмислено се установява, че проверката е по
изпълнението на договор № 162318/17.02.2015 г.
19. Каза се, според чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на
НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. В тези случаи, на
основание чл. 76а ал. 2 се съставя протокол за неоснователно получени суми.
След изтичане на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК издава
писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание,
която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В конкретната
хипотеза процедурата е била спазена, тъй като макар и да не са били подписани
Констативният протокол и протоколът за неоснователно
получени суми, след изрично поискване от страна на жалбоподателя в настоящото
производство (с уведомително писмо вх. № 29-00-147/01.12.2015 г.), с писмо изх. № 29-00-147 от 18.03.2016 г. (лист
98), Директорът на РЗОК Пловдив приложено е изпратил на
жалбоподателя документите по преписката и е дал възможност в 7-дневен срок от
получаване на писмото да изрази становище.
20. На следващо
място, във връзка с наведените възражения, че извършената проверка обхваща и
изпълнението на назначените и заплатени брой високоспециализирани дейности
/ВСД/ по бл. МЗ НЗОК № 3А, което е извън обхвата на възложената със заповедта
на Директора на РЗОК, следва да бъде съобразено, че с Решение № РД-НС-04-8 от
27.01. 2015 г., Надзорният съвет на НЗОК е приел на основание чл. 3, ал. 2 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. (отм.) Правила за реда за определяне на
броя на назначаваните специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността
на назначаваните медико-диагностични дейности /МДД/ към договорите с
изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ /Правилата/. На основание чл. 2, ал. 2 от тези
правила, НЗОК определя на териториалните си поделения – РЗОК регионални
параметри за броя на назначаваните СМД и стойността на МДД по
направления от съответните типове, посочени в тях по конкретно посочени в т. 1
до т. 4 елемента: т. 1 - брой „Медицинско направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение“; т. 2 - брой „Медицинско направление за
консултация или за провеждане на съвместно лечение“; т. 3 - общ брой
„Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ и т. 4 - обща
стойност на назначената с „Направление за медико-диагностична дейност“,
индивидуализирани по типове. Изложеното налага да се приеме, че високоспециализираните
дейности са елемент от назначаваните СМД. В случая възлагайки извършването
на процесната проверка Директорът на РЗОК – Пловдив е имал предвид
именно извършването на контрол на назначените и заплатени брой СМД, в т.ч. и
за високоспециализираните дейности, като елемент от специализираните такива.
При това положение и проверката е именно в обхвата, в който е била възложена.
21. Тези съображения
обосновават извод за неоснователност на жалбата, поради което същата ще следва
да бъде отхвърлена.
V. За разноските:
22. При посочения изход на
спора, на Районна здравноосигурителна каса
– Пловдив се
дължат извършените разноски по осъществената юрисконсултска защита. Те се
констатират в размер на 150 лв., изчислени съгласно чл. 24 от Наредба за
заплащането на правната помощ, във връзка с чл. 37, ал. 1 от ЗПП, във връзка с
чл. 76, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 144 АПК.
Така мотивиран, на основание чл. 172, ал. 2 от АПК,
Пловдивският административен съд, ІІ отделение, ХVІІ състав
Р Е Ш И
:
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на М.ц. “Х.” ООД, ЕИК ***, със
седалище и адрес на управление ***, представлявано от управителя д-р Г.Т.Т., против
Писмена покана изх. № 162318/20.06.2016 г. на Директора на РЗОК гр. Пловдив.
ОСЪЖДА М.ц. “Х.” ООД, ЕИК ***, със седалище и
адрес на управление *** и адрес за призоваване ***, представлявано от
управителя д-р Г.Т.Т. да заплати на Районна здравноосигурителна каса –
Пловдив, сумата в размер на 150 лв., представляваща възнаграждение за осъществената
юрисконсултска защита.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването на страните за неговото
изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: