Р Е Ш Е Н И Е
№ /25.10.2018
гр.П.25.10.2018г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛЕВЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД
ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ
І-ви гр.с.в публичното заседание на двадесет и пети септември
през
две хиляди и осемнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
РЕНИ СПАРТАНСКА
при секретаря Вергиния Петкова и в присъствието на
прокурора като разгледа докладваното
от съдията РЕНИ СПАРТАНСКА гр.дело № 404
по описа за 2018г. и за да се произнесе съобрази
следното:
В ИМ
ищецът„УМБАЛ Д-р Г. С.“ЕАД гр.Плевен, представлявано от изп.директор
доц.д-р Ц. Л. твърди,че е изпълнител на болнична медицинска помощ на
задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки,съгласно сключен на осн.чл.59 ал.1 ЗЗО индивидуален договор №150504/23.02.2015г.за оказване на болнична
помощ по КП и анекс №52/29.01.2016г.към него.Твърди се,че страна възложител по
него е НЗОК чрез директора на РЗОК
Плевен,че е налице спор въз основа на преки отношения,свързани с отчитането и
разплащането на извършена мед.помощ,които се развиват с конкретна териториална
единица на НЗОК в гр.Плевен-РЗОК П.като организационно обособена структура на
НЗОК на териториално равнище,съгласно чл.6 ал.2 от ЗЗО. Твърди се,че съгласно
договора ответникът се е задължил да заплаща дейностите по чл.1 ежемесечно и
въз основа на фактури и спецификации,че в изпълнение на задълженията си болницата е отчела осъществената по различни
клинични пътеки медицинска помощ ,предоставена на пациенти, които са
задължително здравноосигурени.Твърди се,че за реално извършената болнична
медицинска помощ за м.март 2016г. е съставена фактура №4469/22.
03.2017г.дебитно известие към фактура №4081/12.04.2016г.на стойност
131 130лв.,че неразделна част от фактурата е спецификация за болнична мед.
помощ по договор №150504/ 23.02.2015г.за месец март 2016г.В ИМ е посочено,че
извършената и отчетена дейност за м.март 2016г.е на стойност над делегирания
бюджет на болницата,съгласно допълнение
към приложение №2 на анекс №52/29.01. 2016г.за м.март 2016г.и съставлява
незаплатена “надлимитна“ дейност, надвишаваща
определения от НЗОК бюджет,която се претендира с ИМ ,като следва да се счита
като покана за плащане.Твърди се,че договорните отношения имат сложна
законодателна уредба,че освен със сключения между страните индивидуален договор
правата и задълженията на болничното заведение и на НЗОК са регулирани в ЗЗО,
Националния рамков договор /НРД/,Закона за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/,
постановление №57/16.03.2015г. на МС.Ищецът се позовава на чл.59 ал.2 ЗЗО.Твърди се,че неразделна част от договора между страните е приложение №2 ,в
което за първото тримесечие на 2015г.са отразени суми за м.януари в размер
на 1 758 485лв.и за м. февруари
1 762 085лв.,като сборът от тези две суми
3 520 570лв. е отразен в колоната“общо за 1-во тримесечие“, че сума
за м.март 2015г.не е посочена. След сключване на анекс №2 от 29.01.2016г.е променено
приложение №2 и в колонката за м.март 2016г.е посочена сума от
1 843 716лв., която представлява прогнозната стойност.В ИМ
ищецът посочва разпоредбите на чл.40
ал.3 от индивидуалния договор,на чл.5 т.9
от същия,позовава се на чл.5 ЗЗО ,където са уредени основните принципи
на задължителното здравно осигуряване и
на разпоредбата на чл.35 ЗЗО. Твърди се,че здравноосигурените лица имат право
срещу задължителното си участие при
набиране на здравните вноски да получат
мед.помощ като изберат болничното
заведение и лекуващия лекар,че за да осигури това право НЗОК е длъжна да
осигури бюджет като заплати разходите за
лечение на това лице в болницата,където то е избрало да се лекува.Посочено е,че
клаузите на чл.40 ал.2 и ал.3,на чл.41 от договора и на чл.21 от приложение 2Б
към ПМС №57/2015г.,че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не
надвишава утвърдения болничен бюджет
определен от ЗБНЗОК за 2015г.е в противоречие с духа на ЗЗО,който е по-висш по ранг законодателен акт. Твърди се,че
в самия закон и в НРД за 2015г.не е предвидена възможност НЗОК да откаже да
плати на това основание,че договорът не може да съдържа клаузи по-неизгодни от
НРД.Цитира се разпоредбата на чл.5 ал.1 ЗЗО, съгласно която осигурените лица
имат гарантиран свободен достъп до медицинска помощ и свободен избор на
изпълнител,сключил договор с РЗОК. Твърди се,че болницата е изпълнила
задълженията си да окаже здравна помощ на всички здравноосигурени лица,за които
за м.март 2016г.се е полагало здравно осигуряване,изпълнявайки основна държавна
функция по силата на сключения договор с НЗОК,дейността е реално
извършена,отчетена и приета,но неплатена. В ИМ се посочва,че съгласно влязло в
сила съдебно решение №1680/10. 10. 2017г.по гр.д.№3069/2017г.по описа на ПРС,
потвърдено с решение на ПОС по в.гр.д.№957/2018г.,влязло в
сила на 19.04. 2018г., НЗОК гр.С. е
осъдена да заплати на „УМБАЛ Д-р Г. С.“ЕАД гр.П.сумата от
3 000лв.,частичен иск от 131 130лв., дължима за извършена болнична
медицинска помощ на задължително здравноосигурени
лица по клинични пътеки за м.март 2016г.
по договор №150504/23.02.2015г.,ведно със законна лихва от датата на
предявяване на иска-28.04.2017г.до окончателното й изплащане.Посочено е,че при
уважаване на частичен иск ищецът може да
предяви нов иск за разликата,но формираната сила на пресъдено нещо с предходното решение не се разпростира
и върху останалия размер на вземането,поради което ищецът предявява иска за разликата от сумата.В
заключение моли съда да постанови решение,с което на осн.чл.59
ал.1 ЗЗО вр.с чл.79 ал.1 ЗЗД НЗОК гр.С. бъде осъдена да заплати на ищеца сумата от 128 130лв., съставляваща
разликата над сумата присъдена с влязло в сила решение на ПРС по
гр.д.№3069/2017г.,с което е уважен частичен иск в размер на 3 000лв.от сумата
131 130лв.,дължима за извършена болнична медицинска помощ на задължително
здравноосигурени лица по клинични пътеки за м.март 2016г.по договор
№150504/23.02.2015г.,ведно със законна лихва върху сумата, считано от датата на
предявяване на ИМ до окончателното й изплащане. Претендират се и направените по
делото разноски,съгласно представен списък по чл.80 ГПК.В съдебното заседание
на 25.09.2018г.пред ПОС ищецът чрез своя пълномощник адвокат Т.Г. от ПАК
поддържа така предявения иск и моли съда да го уважи.Подробни доводи и
съображения в тази насока са изложени в депозираната писмена защита.
В едномесечния срок по чл.131 ГПК е постъпил писмен отговор от ответника НЗОК гр.С. чрез директора
на РЗОК ,чрез гл.юрисконсулт
Д. Г..В отговора е взето становище,че искът е допустим,но по същество неоснователен.Твърди се,че представеното с ИМ дебитно известие
№4469/22.03.2017г.към фактура
№4084/12.04.2016г.описваща надлимитна дейност за м.март 2016г.не е предявявано за плащане пред РЗОК в законоустановените за
това срокове,което е посочено и пред въззивната инстанция по гр.д.№957/2017г.на ПОС.Изложени
са доводи,че това дебитно известие
е издадено на 22.03.2017г.близо една
година по-късно от извършване на самата дейност ,но не е представено в РЗОК Плевен,като липсват данни за „получател“.Направено е възражение ,че не е спазена разпоредбата на чл.21
ал.5 от Приложение
2Б“Методика за заплащане на дейностите
в болничната медицинска помощ“към Постановление №57 на МС от
16.03.2015г.,че от страна
на ищеца не са представени доказателства кога и под какъв номер документите на дружеството са заведени в деловодството на РЗОК Плевен. Оспорват се твърденията на ищеца,че болницата е изпълнила задълженията си да окаже здравна
помощ на всички здравноосигурени лица,за които за м.март 2016г.се е полагало здравно осигуряване като неверни и необективни. Посочено е,че дейността не е заплатена от НЗОК/РЗОК П.поради факта,че същата не е отчетена
по надлежния ред и не е приета от лице, определено
от директора на РЗОК Плевен.Ответникът се позовава и на сключения анекс №58/10. 03. 2016г.,с който
е определена нова прогнозна стойност за м.март 2016г. в размер на 2 100 849,която е заплатена
от НЗОК/РЗОК Плевен,но е с
257 133 лв.повече от предварително утвърдената. Твърди се,че както
по гр.д.№3069/2017г.по описа
на ПРС,така и по
гр.д.№957/2017г.по описа на ПОС,ищецът
не е доказал факта дали има надлежно
формирана „листа на чакащите“,като се позовава на разпоредбите на чл.21 ал.4 и ал.6 от
Приложение 2Б“Методика за заплащане
на дейностите в болничната мед.помощ“към Постановление №57
на МС от 16.03.2015 и на посочени
в отговора решения на Надзорния съвет на НЗОК. Посочено е,че при
наличие на тежки или сложни случаи
по мед. показатели, както и случаи,
свързани с форсмажорни обстоятелства, лечебното заведение е следвало да информира незабавно
директора на РЗОК с писмо,в
което излага мотиви за заплащане ,съгласно чл.21 ал.2 от приложение 2Б,че от страна на „УМБАЛ д-р Г.С.“ЕАД са
подавани мотивирани писма за увеличаване на стойностите за месеците април,юни,юли,октомври и ноември
2016г.,както и за м.март 2017г.,но за процесния период –дейност м.март 2016г. такова мотивирано
искане до директора на РЗОК не е подавано. Ответникът се позовава на разпоредбата на чл.35
ал.1 т.1 от ЗЗО,като счита ,че за м.март
2016г. още не е бил сключен НРД за мед.дейности за
2016г.и действаща е била разпоредбата на §9 от ПЗР на
ЗБНЗОК за 2016г.Посочено е,че сумата
от 128 130лв.,предмет на иска
не е доказана по основание,тъй като представената спецификация за дейност по КП за м.март 2016г.надлимит
не е обобщаваща справка
за суми, а документ ,в който е посочен сбора от лечението
на всички пациенти,преминали
през болницата по съответна КП. Направено е искане съдът да укаже
на ищеца да уточни претендираната сума в размер на
128 130лв.за лечението на кои
точно пациенти от посочените в спецификацията за надлимитна дейност за м.март 2016г.се отнася.В отговора е направено възражение,че претендираната сума в размер на 128 130лв.
не подлежи на плащане,тъй като не е предявявана за плащане пред РЗОК Плевен,че дейността за м.март 2016г. не е предоставена своевременно,не са спазени сроковете
за представяне на отчетната
документация,датата на дебитното
известие е от 22.03.2017г.-една година след извършване на дейността, че тази
дейност не е отчетена надлежно,като не е направено искане за увеличаване стойността на лимита на спешните пациенти за м.март 2016г.и ищецът не е представил доказателства плановите пациенти,предмет на спецификацията
му за дейност м.март 2016г.да са били в листата на чакащите през предходните
2 месеца,че самата фактура и спецификация въобще не са предявявани за плащане на РЗОК Плевен.Направено
е възражение, че влязлото в сила решение ,с което е уважен частичен иск за сумата 3 000лв.от сумата 131 130лв.не формира сила на пресъдено нещо по отношение
на исковата претенция,предмет
на разглеждане в настоящото
производство,като се позовава на решение на ВКС
№275/06.01.2016г.по гр.д.№2042/2015г.,ІІІг.о. и всички
спорни въпроси следва отново да
се изследват.В заключение ответникът счита,че вземането в размер на 128 130лв.не е доказано
по вид и размер и не е изискуемо за НЗОК/РЗОК Плевен.В съдебното заседание на
25.09.2018г.проц.представител на ответника
–юрисконсулт Д. Г. поддържа изразеното в писмения отговор становище за
неоснователност на предявения иск,като моли съда да постанови решение, с което
претенцията на ищеца бъде отхвърлена
като неоснователна. Претендират се и направените по делото разноски,съгласно
списък по чл.80 ГПК. Подробни доводи и съображения в тази насока са изложени в
депозираната от юрисконсулт Герасимов писмена защита.
Окръжният съд като прецени събраните по делото
доказателства и становищата на страните ,приема за установено следното:
Предмет на разглеждане в настоящото производство е иск с правно основание чл.79 ал.1 ЗЗД във вр.с чл.59 ЗЗО за сумата 128 130лв.Сумата се претендира като разлика над присъдената сума от 3 000лв.по уважен частичен иск ,съгласно влязло в сила решение на ПРС по гр.д.№3069/2017г.по описа на същия съд ,част от сумата 131 130лв.,дължима за извършена болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки за м.март 2016г.,която дейност е надлимитна,надвишаваща определения от НЗОК бюджет.Върху сумата се претендира и законна лихва от датата на завеждане на ИМ-07.06.2018г. до окончателното й изплащане. В този смисъл е и изготвения по делото проекто-доклад,съгласно определение на ПОС №839/25. 07.2018г.,приет за окончателен в съдебното заседание на 25.09.2018,по който страните не са направили възражения.
Безспорно между страните
е ,че на 23.02.2015г.между НЗОК гр.С. чрез директора на РЗОК П.като възложител
и „УМБАЛ Д-р Г. С.“ЕАД гр.П.като изпълнител е сключен договор №150504/23.02. 2015г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки,по силата на който ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурени
лица/ЗОЛ/болнична медицинска помощ по клинични пътеки.В договора подробно са
регламентирани параметрите на осъществяваната от дружеството ищец болнична помощ. Няма спор,че на 29.01.2016г.между
страните е подписан анекс №52 към горепосочения договор, с който се отменя Приложение №2 от
25.01.2016 г.,считано от 29.01.2016 г.и се създава ново допълнение към
Приложение №2, неразделна част от договора /Приложение №2 представлява „Стойност на дейностите,
медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“/.Безспорно е,че с допълнение
към Приложение №2 /подписано от директора на РЗОК П., началник сектор ПФО на
РЗОК П.и изпълнителния директор на ищцовото дружество/, за м.март 2016 г. е
посочена стойност на дейностите в БМП 1 843 716,00 лева.
Не се спори,че страните са подписали анекс №58/10.03.2016г. към договора с
№150504/23.02.2015 г.,с който се отменя допълнение към Приложение №2 от
22.02.2016 г., считано от 10.03.2016 г. и се създава ново допълнение към Приложение №2, неразделна
част от договора, подписано от директора на РЗОК, Началник сектор ПФО на РЗОК и
изпълнителния директор на ищеца ,в което за м.март 2016 г. е посочена стойност
на дейностите в БМП 2 100 849,00 лева.
Безспорно е,че ищецът е
издал спецификация за болнична медицинска помощ по договор
№150504/23.02.2015 г. за периода 01.03-31.03 2016 г., съгласно която са
извършени 3 355 дейности по кодове, на обща стойност 2 235 797 лв.В спецификацията
има отметка и посочени имена на лица, които са я проверили на 12.04.2016 г.Въз
основа на нея дружеството ищец като изпълнител е издало и фактура №4081/12.04.2016 г.на стойност
2 235 797 лв. за извършена дейност
по КП за м.март 2016 г.,с посочен получател
РЗОК Плевен.
От представените към ИМ
писмени доказателства се установява,че на 22.02.2017г.от ищеца е издадена спецификация за болнична
медицинска помощ по договор №150504/23.02.2015 г.за периода 01.03-31.03. 2016
г., в която са описани извършени 226
дейности по кодове, на обща стойност 131 130 лв.За сумата по спецификацията
131 130лв.-извършена дейност по КП за м.март 2016г.дружеството ищец е
издало дебитно известие и фактура №4469/22. 03. 2017г. към фактура
№4081/12.04.2016г. Така описаните в спецификацията дейности за болнична
медицинска помощ представляват надлимитна дейност, над
делегирания бюджет на болницата за м.март 2016г.Не е спорно обстоятелството,че
тази сума от 131 130лв.не е изплатена от НЗОК чрез РЗОК Плевен.
Безспорно между страните е,че за част от сумата от 131 130лв.ищецът е
предявил срещу НЗОК чрез директора на РЗОК П.частичен иск за заплащане на
сумата 3 000лв.От приложеното
гр.д.№3069/2017г.по описа на ПРС и въззивно гр.д.№957/2017г.на ПОС
безспорно се установява,че е налице влязло в сила решение,с което частичният
иск за сумата 3 000лв., дължима за
извършена болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по КП
за м.март 2016г по договор №150504/23.02.2015г.,е уважен.В този смисъл е постановеното от ПРС решение №1680/10.10.2017г.,потвърдено с решение на ПОС №171 от
19.04.2018г.,постановено по въззивно гр.д. №957 за 2017г.Решението е влязло в
сила на 19.04.2018г.
Категорично в съдебната практика е
възприето становището,че при уважен
частичен иск ,силата на пресъдено нещо се разпростира
само върху съдебно предявената част от вземането,а за остатъка от
вземането,което не е предмет на спора,решението не формира сила на пресъдено нещо.В този смисъл е решение №9 /12.03.2010г.на
ВКС,постановено по гр.д.№945/2006г.В решение №89/11.07.2011г.на ВКС по
т.д.№716/2010г.,Іт.о също е прието,че формираната сила на прeсъдено
нещо с предходно решение по частичния
иск, не се
разпростира и върху останалия размер на вземането, предмет
на следващо производство.По
тези съображения,изложени и в изготвения проекто-доклад по делото,съдът
счита,че наличието на влязло в сила съдебно решение по гр.д. №3069/2017г. по
описа на ПРС,с което е уважен частичния иск на ищеца за сумата 3 000,част от
сумата 131 130 лв.,не формира сила на пресъдено
нещо за остатъка от сумата 128 130лв.,предмет на разглеждане в настоящото
производство. За тази сума ищецът носи доказателствена тежест и следва да
установи дължимостта й по основание и размер,респ.че
от страна на НЗОК/РЗОК П.като възложител по договор №150504/23.02.2015г.е
налице неизпълнение на договорното задължение да заплати на ищеца като
изпълнител по договора осъществената болнична медицинска помощ на ЗЗЛ, представляваща
надлимитна дейност за м.март 2016г.
Спорни в настоящото
производство са въпросите дължи ли НЗОК/РЗОК П.на ищеца заплащане на сумата от 128
130лв.за извършена болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени
лица по КП за м.март 2016г.,съгласно гореописаната спецификация,дебитно
известие и фактура от 22.03.2017г.,която дейност е надлимитна,надвишаваща
бюджета на болницата.
За изясняване на спорните обстоятелства по делото е назначена икономическа
експертиза.От заключението на ВЛ В.В.,което не е
оспорено от страните и като обективно и компетентно съдът възприема изцяло се
установява, че дейността,описана в спецификацията за болнична мед.помощ за
м.март 2016г.в размер на 131 130лв.е извършена и отчетена в НЗОК.Съгласно
експертизата ищецът на основание чл.32 ал.1 от договора ежедневно отчита по
електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност,
включена в предмета на договора,като електронните отчети съдържат информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП,извършените
дейности,съгласно,диагностично-лечебният алгоритъм на съответната КП,вложените
мед.изделия и лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на
съответните КП,приложен лекарствен продукт,вкл.в цената на КП.Посочено
е,че дейността ,описана във въпросната
спецификация за м.март 2016г.е отчитана ежедневно по електронен път от ищеца в
утвърдените от НЗОК формати.Съгласно заключението всеки отделен случай в
електронните отчети е определен/маркиран/ като такъв в „рамките на стойността по чл.42“ или като „надвишаващ стойността по чл.42“,като
ответникът /възложител по договора/не заплаща дейност, която не е подадена в
ежедневните електронни отчети и не е приета в информационната система на НЗОК.Посочено
е че, след окончателната обработка за
календарен месец,в срок до 16 ч.на петия
работен ден,следващ отчетния месец,РЗОК изпраща по електронен път на
изпълнителя месечно извлечение, съдържащо:1./ потвърдената за заплащане
дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия,заплащани от НЗОК извън
стойността на КП и 2./отхвърлената от заплащане дейност,лекарствени продукти
и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП, и
съответните основания за отхвърляне.Според експертизата за периода от 01 до 31
март 2016 г.от РЗОК П.в „УМБАЛ Д-р Г. С.“ е представена информация по КП в 7 точки,като по т.6- детайлна справка
КП-НМС/надлимитни месечни стойности/ за извършена дейност по 226
КП на стойност 131 130 лв., както и отхвърлените случаи по клинични пътеки
за 6 случая на стойност 6054 лв. за
дейност и 1080 лв.за медицинско изделие
/подробно са посочени и причините/. ВЛ посочва,че надлимитната
дейност не е включена в представената в
РЗОК П.спецификация за болнична мед.помощ по процесния договор,тъй като в
спецификациите са включва само договорената и извършена дейност по КП на
изпълнителя,отчетена в ежедневните отчети и потвърдена за заплащане в месечното
известие,представено от РЗОК.От заключението се установява,че за м.март
2016г.въз основа на изготвените и подадени от ищеца в РЗОК П.документи за
дейности по КП,подробно описани е извършено плащане на 26.04.2016г.на сума в
размер на 2 231 950,06лв.и на същата дата сума в размер на 300лв.или
общо 2 232 250,06лв.,като
е извършено прихващане по ПП №51-05-90/04.04.2016 г.
на стойност 714 лв.и 1,19 лв. лихва,
както и по ПП №51-05-89/04.04.2016 г. на стойност
2850 лв. и лихва в размер на 4,75 лв.,общо
със сумата 3 569,94лв.,с което задължението е погасено. ВЛ В. е преизчислила стойността на всяка отразена дейност по
КП,съобразно спецификацията с общо 226 случаи на стойност 131 130лв.,като
е установила,че е налице съответствие и общата стойност на отделните
дейности,съобразно отразените количества и единичната цена на КП е в размер на
131 130лв.При извършената проверка ВЛ е
установило,че в описаните в спецификацията общо 226 броя случаи,от тях приетите
по спешност пациенти са 107,което представлява 47,35% от отчетения брой
пациенти.Оказаната спешна медицинска помощ на 107 случая е на стойност 67 999лв.,която
не е платена от РЗОК П.и представлява 51,86 % от общата стойност на дейностите
по КП за БМП по спецификацията.От заключението се установява,че дейността, посочена
в спецификацията за болнична мед.помощ по КП за м.март с отразени 226 броя на
стойност 131 130лв.,дебитно известие №4469/22.03.2017г.към фактура
№4081/12.04.2016г. не е предявена за плащане в сроковете по чл.21 ал.5 от
Приложение2Б при Постановление №57 на МС/16.03.2015г.// в срока на отчетите-до
осмия работен ден на месеца,следващ месеца на дейността/.ВЛ посочва,че тези
документи-дебитно известие №4469/22.03.2017г.към фактура № 4081/12.04.2016г.,описваща
дейност надлимит за м.март 2016г,както и спецификация
за надлимитна дейност по КП за същия период са получени в РЗОК П.на
18.05.2017г.,датата,когато НЗОК е получил препис от ИМ и приложенията към нея
като ответник по гр.д.№3069/2017г.по описа на ПРС.В устните си обяснения в
съдебното заседание на 25.09.2018г.ВЛ посочва,че за процесния период-м.март
2016г. изп.директор на болницата не е подавал искане
до директора на РЗОК по смисъла на чл.21 ал.6 от приложение 2б към ПМС №57 за
увеличаване на средствата относно спешните случаи.Според ВЛ процесната сума от
131 130лв.не е отхвърлена като неизвършена от РЗОК Плевен, приета е като
дейност ,документално е оформена като
извършена дейност на база ежедневните отчети.
При така изяснената фактическа обстановка ,съдът приема,че извършената от ищеца медицинска дейност ,обективирана в дебитно известие №4469/22.03.2017
г. към фактура №4081/12.04.2016г. на стойност 131 130 лв. и спецификация
за болнична медицинска помощ по договор №150504/23.02.2015 г.за м.март 2016 г.,
е реално осъществена и стойността и е правилно изчислена. Тази мед.дейност е надлежно
отчетена в РЗОК П.,съгласно чл.32 от договора,като от РЗОК П.е изпратено месечно извлечение до
болницата, с което е отказано изплащането на 226бр. КП на стойност 131 130лв. като
надлимитни.При безспорни данни,че 107 случая от описаните 226 по КП са приети по спешност,това изключва каквато и
да било възможност на лечебното заведение ищец да откаже предоставяне на
медицинска помощ.
Съдът приема за
неоснователни изложените в писмения отговор на ответника възражения,че тази надлимитна дейност за м.март 2016г. не подлежи на
заплащане,тъй като не е спазена процедурата на чл.21 ал.4 и ал.5 от Приложение
№2б към чл.2 от Методиката за заплащане на дейностите в БМП,а именно,че изп.директор на болницата не е поискал увеличаване на
лимита с мотивирано писмо до управителя на РЗОК относно спешните случаи ,както
и , че ищецът като изпълнител на болнична помощ е следвало в случаите, при
които не е налице спешност да формира листа на чакащите, а не да извършва надлимитна дейност.
В чл.5 от ЗЗО са регламентирани
основните принципи на задължителното здравно осигуряване ,като един от тези
принципи е свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ/т.10/.Съгласно
чл.35 ал.1т.1-3 от ЗЗО задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; на
спешна помощ там, където попаднат.Чл.45 ал.1т.3 и т.5 ЗОЗ вменява задължение на
НЗОК да заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и
лечение по повод на заболяване и неотложна медицинска помощ ,както и неотложна
медицинска помощ.В ЗОЗ не е предвидено ограничение за вида на предоставяната
болнична и спешна помощ, нито за размера на нейната стойност.Нормата има
императивен характер. В чл.52 от Конституцията на РБ изрично е гарантирано
правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия
и по ред, определени със закон. Посочено е също, че здравеопазването на
гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон
Финансирането на здравеопазването е уредено именно със ЗЗО и
ЗБНЗОК.Съгласно чл.4 ал.1 т.2 от последния на управителите на РЗОК е вменено
задължението да разпределят по месеци утвърдените годишни обеми по т. 1, буква
"б" и стойности по т. 1, буква "а“, които пък се определят от
Надзорния съвет на НЗОК. Никъде и в този нормативен акт не е посочено, че тези
обеми ,т.е лимити не могат да бъдат променяни и не може да се надвишават ,че
извършените над тях дейности от изпълнителите на болнична или извънболнична помощ не следва да се заплащат.С оглед
нормата на чл.35 ЗЗО здравноосигурените лица имат право на пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и право да избират лекар от лечебно
заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.Налага се
извода,че всяко здравно осигурено лице, което не живее на територията на РЗОК-П.има
възможност да проведе лечението си в „УМБАЛ Д-р Г. С.“ ЕАД.Поставя се въпроса
ако разходите за медицинска помощ по
договора са изчислени за лицата живеещи на територията на РЗОК П., може ли да
се наруши законовото право на здравноосигурения гражданин да предпочете този
изпълнител на болнична помощ.От друга страна ,съгласно чл.5 от сключения между
страните договор на ищеца като изпълнител на болнична медицинска помощ са
вменени редица задължения,в т.ч.съгласно т.9 да осигурява непрекъснато 24-часово
изпълнение на лечебната дейност по мед. специалности, съгласно разрешението за
осъществяване на лечебна дейност,а по т.10 да не изисква заплащане или
доплащане от ЗОЛ за дейност,предмет на договора.Разпоредбата на чл.31 т.1 и т.2
от НРД задължава изпълнителите на медицинска помощ да осигуряват на ЗОЛ
договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска
практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по
вид и обем, съответстваща на договорената.Същевременно в чл.40 ал.3 от договора
е предвидена забрана ,а именно „ изпълнителят не може да отчита с финансово-
отчетни документи дейности /лекарствени продукти/ медицински изделия на
стойност надвишаваща утвърдената в приложение 2 за съответния месец“ и чл.42
ал.1 „стойността на финансово отчетните документи по чл.28 и чл.52 не следва да надвишава размера на
определените стойности по приложение №2.“Тези клаузи от договора според съда
противоречат на разпоредбите на чл.35 ЗЗО относно правата на здравноосигурените
лица да получат медицинска
помощ и на регламентираните в чл.45-47 ЗЗО задължения на НЗОК за изплащане на извършената медицинска дейност по
отношение на здравноосигуреите лица.
При съвкупна преценка на всички събрани по
делото доказателства, съдът приема,че „УМБАЛ Д-рГ.С.“ЕАД
гр.П.като изпълнител по договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки №150504/23.02.2015г.се явява изправна страна по договорното
правоотношение. Ищецът е изпълнил
задълженията си по чл. 1 и чл. 5 от договора,през м.март 2016г.е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица по
процесните 226 КП,107 от които са спешни случаи.Извършената болнична помощ на
стойност 131 130лв.е част от пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и НРД за 2016 г.,като всички КП за м.март 2016 г.по
приложената по делото спецификация, са включени в чл. 1 от договора.
Осъществената болнична помощ ,която в по-голямата си част 51,86 % представлява
спешна медицинска помощ е в изпълнение на сключения между страните договор и
следва да бъде заплатена,независимо,че представлява надлимитна
дейност ,надвишаваща бюджета на болницата за м.март 2016г.,тъй като е извършена
съобразно изискванията на сключения договор между болницата и здравната каса,
отчетена е пред възложителя,съобразно чл.32 от договора чрез ежедневни отчети
по електронен път в утвърдени от НЗОК
формати.Не се навеждат доводи от страна на ответника извършената медицинска
дейност по описаните 226 бр.КП да е некачествена или в отклонение от
медицинските стандарти.В този смисъл съдът приема,че действително направените
от болницата ищец разходи по спецификацията в размер на 131 130лв.,в
настоящото производство претендирани 128 130лв.
подлежат на заплащане от ответника.
Съгласно приетата методика с ПМС №
57/16.03.2015г, в чл. 21, ал.4 от Приложение № 2Б към чл. 2 е предвидено,че
при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации,с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, следва да се формира листа на чакащите. За случаите на
спешна диагностика и лечение,изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено
заявление за увеличаване на размера на месечната стойност на разходите за
дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на
стойностите за следващите месеци от тримесечието или утвърдените стойности за
следващото тримесечие, в размер до 5%.В
чл.21 ал.5 от горепосоченото приложение №2Б е предвидено,че при
увеличение размера на стойността на
разходите за дейностите в БМП,промените се договарят в срока за представяне в РЗОК на отчетите за
заплащане на дейността за съответния
месец.
От приетото заключение на ВЛ В. се установи,че в конкретната хипотеза
дебитно известие №4469/22.03.2017г.към
фактура №4081/ 12. 04. 2016г.за
извършени 226 бр.дейности по КП за м.март 2016г. на стойност 131 130лв. не
е предявено за плащане в сроковете по чл.21 ал.5 ,като ответникът е получил
тези документи на 18.05.2017г.,когато му е връчени препис от ИМ и приложенията
към нея по гр.д.№3069/2017г.по описа на ПРС.Съдът приема,че независимо,че болницата ищец не е подала заявление в
сроковете по чл.21 ал.5 за увеличаване лимита на болничното заведение за м.март
2016г. до РЗОК относно оказаната спешна мед.помощ и гореописаните финансови
документи описващи надлимитната дейност за същия
месец са съставени след срока по чл.29 от договора,след като дейностите по КП
са извършени,същите следва да бъдат заплатени.В случая ИМ представлява и покана
за изпълнение,респ.за заплащане на дължимите суми от ответника като възложител
по договора. За ищецът не съществува законова възможност да откаже извършването
на тези дейности и да не хоспитализира ЗОЛ за болнично лечение.Подобен отказ ще
противоречи както на поетите с договора задължения,така и на разпоредбата на
чл.7 от ЗЛЗ,въвеждаща задължение за
всяко лечебно заведение ,че не може да отказва медицинска помощ на лица, явили
се в него в състояние, което застрашава техния живот, независимо от
местоживеенето им ,на разпоредбата на чл.
100 ал.2 от ЗЗ,задължаваща всяко лечебно заведение да извърши възможния
обем медицински дейности при пациент в спешно състояние. Подобна е и нормата
на чл. 59в
от ЗЗО ,където един от критериите за достъпност и качество на медицинската
помощ е осигуряване от ЛЗ на непрекъснато 24-часово изпълнение на медицинска
помощ при спешни състояния. Отчетените за тези пациенти 226 броя КП на стойност
131 130лв.,от която сума 67 999лв.представлява дейност за спешна
мед.помощ ,не може да се претендира за
заплащане и от здравноосигурените лица .
По изложените съображения искът с правно основание чл.59 ЗЗО във вр.с
чл.79ал.1 ЗЗД за сумата 128 130лв., част от сумата 131 130 лв.,представляваща
стойността на извършена от ищеца болнична медицинска помощ по КП,на здравно
осигурени лица за м.март 2016г.,надлимитна дейност , е
основателен , доказан и следва да бъде уважен изцяло.Върху сумата ответникът
дължи и законна лихва от датата на завеждане на ИМ-07.06.2018г.до окончателното
й изплащане.
При
този изход на процеса и на основание чл.78 ал.1 ГПК НЗОК гр.С. следва да
заплати на ищеца направените деловодни разноски в размер на 9 417лв.,съгласно
представен списък по чл.80 ГПК/5125,20лв.ДТ,адвокатско възнаграждение в размер
на 4 092лв.,което е изплатено по банков път и разноски за ВЛ в размер на
200лв./
Водим от горното , Окръжният съд
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА на основание чл.79 ал.1 ЗЗД във вр.с чл.59 ЗЗО Н,
З, К,,ЕИК *** ,със седалище и адрес на управление гр.С. *,ул.“К,“№*ДА
ЗАПЛАТИ на „УМБАЛ Д-р Г. С.“ЕАД,ЕИК ***,със
седалище и адрес на управление гр.П.5800,ул.“Г, К,“№*,представлявано от изп.директор доц.д-р Ц. Х. Л.сумата 128 130лв., част от сумата
131 130лв.,представляваща стойността на извършена болнична медицинска
помощ по КП на задължително здравно
осигурени лица за м.март 2016г.,надлимитна дейност по
договор №150504/23.02.2015г.,ведно със законна лихва върху сумата,считано от
07.06.2018г.до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА на основание чл.78 ал.1 ГПК Н, З, К,,ЕИК *** ,със
седалище и адрес на управление гр.С. *,ул.“К,“№*ДА ЗАПЛАТИ на „УМБАЛ Д-р Г. С.“ЕАД,ЕИК ***,със седалище
и адрес на управление гр.П.5800,ул.“Г, К,“№*,представлявано от изп.директор доц.д-р Ц. Х. Л.деловодни разноски в размер на 9 417лв.
Решението подлежи на обжалване пред
Великотърновски Апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ :