Решение по дело №803/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по повод постъпила жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение- Бургас“ АД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: [населено място], бул. „Стефан Стамболов № 73, представлявано от изпълнителния директор д-р Б. М., против писмена покана № РД-25-70-7 от 18.04.2024 г., издадена от зам.директора на РЗОК - Бургас, в частта по т. 3.7.- за възстановяване на сумата от 939.60 лева, като неоснователно получена.

В жалбата са развити доводи за незаконосъобразност на оспорената покана, като издадена в нарушение на материалноправните разпоредби и в несъответствие с целта на закона. В нея се сочи, че не са налице предпоставките за прилагане нормата на чл. 385 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. Твърди се, че се касае за пациент- дете на 11 години, прието по спешност след ПТП с оплаквания от болки в корема и болки в лявата подбедрица, като с оглед установено при ехография на коремни органи наличие на свободна подвижна течност /СПТ/ в коремната кухина, е формиран извод, че водеща е симптоматиката от коремните органи. Твърди се също, че пациентът е опериран едва при повторното му приемане и лечение, а не в периода на провежданото лечение по терапевтичната клинична пътека № 197, а втората хоспитализация в Клиника по ортопедия и травматология по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ е проведена по друга клинична пътека и с друга окончателна диагноза. По същество се иска отмяна на поканата. Към жалбата са приложени писмени доказателства.

В съдебното заседание процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата. Не сочи нови доказателства. Моли за отмяна на обжалвания акт, като излага в писмени бележки подробни съображения за незаконосъобразност на същия. Претендира разноски.

Пълномощникът на ответната страна оспорва жалбата. Счита, че поканата е издадена при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби. Не сочи нови доказателства. Моли за отхвърляне на жалбата, като подробни доводи излага в писмени бележки. Претендира разноски.

Жалбата е подадена от надлежна страна в законоустановения срок и е процесуално допустима. При разглеждането и по същество, съдът намира за установено следното:

Жалбоподателят „Университетска многопрофилна болница за активно лечение- Бургас“ АД е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал.1 от Закона за лечебните заведения ЗЛЗ) и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.60).

Със Заповед № РД-25-70/15.01.2024 г. на директора на РЗОК-Бургас е разпоредено на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, гл.XX, гл. XXI от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г. извършване на тематична проверка на жалбоподателя, със задачи: 1) контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. декември 2023 г.с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на клиничната пътека; 2) контрол по писма от управителя на лечебното заведение; 3) контрол по доклади и справки от РЗОК- Бургас. Проверката е възложена на длъжностни лица- контрольори от отдел „ДКБМП“ в РЗОК- Бургас.

За резултатите от проверката са съставени протокол № 206 от 09.02.2024 г. и протокол за неоснователно получени суми № 216/09.02.2024 г. Изготвен е и доклад до директора на РЗОК-Бургас, в който са описани направените в хода на проверката констатации, така, както са отразени в съставените протоколи.

Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми е депозирано писмено възражение от лечебното заведение (л.27). В него се сочи, че не са налице основания за прилагане нормата на чл. 385 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., тъй като пациентите са оперирани при повторното им приемане, а не в периода на лечение по терапевтичната клинична пътека. Въведени са твърдения, че не са нарушени алгоритмите на клиничните пътеки и са спазени индикациите за хоспитализация, критериите за дехоспитализация и изискванията на НРД за завършена клинична пътека. Във връзка с констатациите по т.3.7 е представено възражение от д-р К., началник на Второ отделение по хирургия, според което наличието на свободна подвижна течност в корема и болка в корема е достатъчно основание за хоспитализиране и лечение на пациента във Второ отделение по хирургия. Във възражението се сочи, че при двете хоспитализации се касае за две различни нозологични единици, като „коремната патолгия е по-застрашаващо състояние за пациента от счупените кости“.

По повод постъпилото възражение е изготвено становище на началник отдел ДКМБМ в РЗОК- Бургас (л.31), според което са налице основания за прилагане разпоредбата на чл. 385 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., тъй като още при първата хоспитализация на пациентите по т.3.7 и т.3.8 са били налице предпоставките за хирургично лечение, извършено при втората хоспитализация.

Въз основа на съдържащите се в протокола за неоснователно получени суми констатации, възприети изцяло от административния орган, е издадена обжалваната покана за възстановяване на изплатени суми, както следва:

1) по т. 3.7 от Протокол № 206/09.02.2024 г.- относно здравноосигурено лице Ж. Т. К. с [ЕГН], хоспитализирано в УМБАЛ Бургас от 18.12.2023 г. до 21.12.2023 г. с ИЗ № 24604 по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, Окончателна диагноза: Контузио абдоминис, фрактура фибуле ет тибие синистра S36.80. Придружаващи заболявания: Счупване само на фибулата, закрито, хидроцефалия, неуточнена.

2) по т. 3.8 от Протокол № 206/09.02.2024 г.- относно здравноосигурено лице М. М. И. с [ЕГН], хоспитализирано в УМБАЛ Бургас от 07.12.2023 г. до 09.12.2023 г. с ИЗ № 23816 по КП № 139 Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести. Окончателна диагноза: Н90.3 Двустранна неврисензорна загуба на слуха. Придружаващи заболявания: Умствена изостаналост Н79.

В мотивите на поканата се сочи, че от 21.12.2023 г. до 27.12.2023 г. детето Ж. Т. К. е хоспитализирано в УМБАЛ Бургас с ИЗ № 24822 по КП 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ Окончателна диагноза: S82.30 Фрактура крусис синистри. Прието е от органа, че още при първата хоспитализация са били налице предпоставките за хирургично лечение, извършено при втората хоспитализация, а именно: Фрактура фибуле ет тибие синистра. При тези данни е формиран извод, че сумата от 939.60 лева по ИЗ № 24604 е заплатена неоснователно, доколкото при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.

Предмет на съдебната проверка за законосъобразност е така издадената покана, само в частта по т. 3.7, с която е разпоредено възстановяване на сумата от 939.60 лева.

Според настоящия съдебен състав жалбата е основателна.

Оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган- заместник-директор на РЗОК- Бургас, оправомощен със Заповед № РД-09-357/05.04.2024 г. на управителя на НЗОК да замества на директора на РЗОК- Бургас д-р Л. Г. Т. по време на отпуск за временна нетрудоспособност. Последният от своя страна е овластен с нормата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО да издава писмени покани за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Поканата е издадена в предписаната писмена форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и ясна разпоредителна част.

От данните по делото е видно, че здравноосигуреното лице Ж. Т. К. е постъпило в лечебното заведение след пътнотранспортно произшествие като пешеходец. От снетата анамнеза е установено, че лицето е с фрактура на лява подбедрица и оплаквания за болка в корема. Преценено е от лекарския екип, че коремната патолгия е по-застрашаващо състояние за пациента от счупените кости, поради което същият е хоспитализиран във Второ отделение по хирургия на УМБАЛ Бургас с ИЗ № 24604 по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ с диагноза Контузия абдоминис, фрактура ет тибие синистра, и придружаващи заболявания: Счупване само на фибулата, закрито, хидроцефалия, неуточнена. Извършени са лабораторни изследвания, образни и инвазивни изследвания, както и консултации с лекари от различни отделения. След извършена ехографска диагностика на коремни ретроперитонеални органи е установено дискретно количество СПТ субхепатално, периенално и в малък таз. Пациентът е изписан по КП № 197 и на 21.12.2023 г. е приет в Клиника по ортопедия и травматология по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“, където е извършено оперативно лечение- Открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, тибия и фибула.

Административният орган не оспорва, че алгоритмите на КП № 197 и КП № 217.1 са спазени. В представените по делото писмени бележки пълномощникът на същия изрично заявява, че не се твърди нито от контролните органи, нито от директора на РЗОК- Бургас, че приложеното терапевтично лечение е неправилно, неналежащо или ненавременно. Отбелязва, че приоритетността на лечението се определя от лекуващия лекар.

Съгласно чл. 385 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП, т.е. здравната каса заплаща само сумата по хирургичната клинична пътека, ако извършените по терапевтичната КП диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение. От съдържанието на нормата следва, че заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. Във всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки- в този смисъл Решение № 6707 от 03.06.2024 г. по адм.дело № 6501/2023 г. на ВАС.

В разглеждания случай хипотезата на чл. 385 от НРД не е налице, доколкото се касае за различни заболявания, лечението на които се провежда по различни клинични пътеки. Пациентът е хоспитализиран Второ отделение по хирургия на УМБАЛ Бургас с ИЗ № 24604 по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, а след дехоспитализирането му е приет в Клиника по ортопедия и травматология по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“, като необходимостта от оперативните процедури е установена не в резултат на извършените по терапевтичната КП диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП, а още при снемане анамнезата на пациента. Поради това съдът приема, че не е налице приетото от административния орган нарушение на НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г. и не са налице основания за възстановяване на получената сума. Ето защо, оспорената покана следва да се отмени, като незаконосъобразна.

С оглед формирания извод за основателност на жалбата и своевременно направеното искане, на основание чл. 143, ал. 1 от АПК следва да се присъдят на жалбоподателя направените разноски по делото в размер на 50 лева- заплатена държавна такса за производството.

Мотивиран от горното, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ писмена покана № РД-25-70-7 от 18.04.2024 г., издадена от зам.директора на РЗОК - Бургас, в частта по т. 3.7.

ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение- Бургас“ АД с ЕИК ********* сумата от 50.00 (петдесет) лева, представляваща разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението.