Р Е
Ш Е Н
И Е
гр.София,
……………..г.
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, ТО, VІ
- 12 състав в публичното заседание на 17.05.2019 г. в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Пламен Колев
при участието на секретаря………,
като взе предвид докладваното от съдия П.Колев гр.д.№ 1373 по описа за 2019 г. и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Предявени са искове с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД и
чл.86 ЗЗД.
Ищецът
- „А.С.К.У.М.Б.З.А.Л.“ ЕООД, ЕИК ********,
със седалище и адрес на управление *** твърди, че е лечебно заведение за
осъществяване на лечебна дейност за болнична помощ въз основа на Разрешение №
МБ - 383 / 12.12.2012 г. и последващи разрешения, издадени от министъра на
здравеопазването, регистрирано с регистрационен № ********** в регистъра по чл.
49, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) към Министерство на
здравеопазването. С Постановление № 113 от 20.02.2015 г. на Министерски съвет лечебното заведение е определено за
университетска болница.
Твърди,
че между ищеца като изпълнител на медицинска помощ и ответника НЗОК,
представлявана от директора на СЗОК, е сключен Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г. и Допълнително споразумение
№ 14/25.05.2016 г.: ведно с Приложение № 1 „Списък на специалистите, оказващи
медицинска помощ по КП“ и Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в
условията на болнична медицинска помощ“ („Договор за КП“). На основание § 3 от
Договора, последният влиза в сила от 01.01.2015 г. с изключение на клинична
пътека № 25, по отношение на която влиза в сила от дата на сключване. Към
Договора са сключени допълнителни споразумения за изменение на клаузите му и за
изменение на приложенията към него.
На
основание чл. 1, ал. 1 от Договора за КП ищецът се задължил да оказва на
здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за
бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. (ЗБНЗОК за 2015 г.)
(за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето (33)) и на лицата
по §7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г„ болнична медицинска помощ по клинични пътеки
от Приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК, със съдържание посочено в приложение № 16 от НРД за МД за 2015 г. и
възпроизведено в Договора - приложение № 16 “Клинични пътеки”.
На
основание чл. 18, ал. 1, т. 1 от Договора за КП ответникът като възложител се
задължи да заплаща на ищеца договорената по чл. 1, ал. 1 извършена и отчетена
болнична помощ по клинични пътеки. По силата на чл. 19, ал. 1 цените на
клиничните пътеки са съгласно Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане
на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС (обн., ДВ.
бр. 5 от 2015г., в сила от 01.01.2015 г.), възпроизведени в Договора за КП.
На
основание чл. 18, ал. 1, т. 2 от Договора за КП ответникът като възложител се
задължил да заплаща на ищеца вложените при изпълнение на клинични пътеки
медицински изделия до съответните стойности, определени в Списък с медицински
изделия, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ,
утвърден с Решение на НС на НЗОК РД-НС-04-61/10.06.2014 г. С допълнително
споразумение от 07.04.2015 г. е била изменена клаузата на чл. 18, ал. 1, т. 2,
като в сила от 01.04.2015 г. ответникът заплаща медицинските изделия до
съответните стойности, определени в Списък с медицински изделия по групи, които
НЗОК заплаща в условията на извънболничната медицинска помощ, и стойността, до
която НЗОК заплаща за всяка група, съставен по реда на чл. 13, ал. 2, т. 2 от
Наредба № 10 от 24.03.2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени
продукти по чл. 262, ал.6, т.1 от ЗЛПХМ, на медицински изделия и на диетични
храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни
дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето.
Съгласно
чл. 35 от Договора за КП ответникът НЗОК заплаща чрез СЗОК до 30-о число на
месеца, следващ отчетния, извършената и отчетена от ищеца УМБАЛ С.К.дейност,
предмет на Договора за КП.
На основание чл. 32, ал. 1 от Договора за КП ищецът УМБАЛ С.К.ежедневно
е отчитал в рамките на периода 01.02.2016 г. - 29.02.2016 г. оказаната от него
болнична помощ, предмет на Договора за КП, по електронен път в информационна
система на НЗОК за електронно поддържане на здравна информация за пациентите, предоставяне
на възможност за избор на личен лекар и ежедневно отчитане на извършената
медицинска дейност от договорните партньори на Националната здравноосигурителна
каса (т.нар. Персонализирана Информационна Система - ПИС https://pis.nhif.bg/main/').
Електронните
отчети, подавани от ищеца УМБАЛ С.К.са включвали съдържанието, изискуемо
съгласно чл. 32, ал. 2 от Договора за клинични пътеки, изменен с Допълнително
споразумение от 07.04.2015 г., регламентирано и в чл. 17, ал. 2 от Методиката
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ1 (по-долу за краткост
„Методиката за заплащане“).
На
основание чл. 32, ал. 11 от Договора за КП, изменен с Допълнителното
споразумение от 07.04.2015 г., както и на основание чл. 17, ал. 10 от
Методиката за заплащане след окончателна обработка на календарния месец СЗОК е
изпращал на изпълнителя на болнична помощ месечни известия по електронен път,
които съдържат отхвърлената от заплащане дейност и съответното основание за
отхвърляне.
Основанията
за отхвърляне на заплащането са регламентирани в чл. 32, ал. 13 от Договора за
КП, който възпроизвежда тези по чл. 17, ал. 12 от Методиката за заплащане, като
за разлика от нея въвежда и допълнително основание - в случай че дейността
надвишава стойността по Приложение № 2 към Договора. Тези пределни стойности за
болнична медицинска помощ по клинични пътеки са определени от СЗОК на ищеца по
реда на подзаконова нормативна уредба - чл. 5 от правилата по 4, ал. 42 от
ЗБНЗОК за 2015 г., съгласно които всяка РЗОК определя стойността за дейностите
за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителя на болнична
медицинска помощ, разпределени по месеци, в рамките на утвърдените от НС на
НЗОК за съответната РЗОК годишна обща стойност.
В чл. 32, ал. 13 от
Договора за КП, изменен с Допълнителното споразумение от 07.04.2015 г., е предвидено основание за отхвърляне на
плащането по точка 6 - „наличие на основание за незаплащане, установено в чл.
40, ал. 6 и приложение № 2 към договора“. Съгласно чл. 40, ал. 6 от Договора за
КП ищецът УМБАЛ С.К.не може да отчита с финансово-отчетни документи,
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
стойностите за съответния месец в приложение № 2 към сключения договор.
Договорната клауза възпроизвежда чл. 21, ал. 7 от Методиката за заплащане.
Поради това ищецът, въпреки че е извършил и отчел болничната помощ, не издава
на СЗОК финансово-отчетни документи - спецификации и фактури за дейността,
която надвишава стойността по Приложение № 2 към Договора. По-нататък, съгласно
чл. 33, ал.1 от Договора за КП, изменен с Допълнителното споразумение от
07.04.2015 г., основание за отхвърляне на заплащането на медицинските изделия
е: „Когато случай по КП е отхвърлен от заплащане на основание чл. 32, ал. 13,
т. 6 за оказаната дейност, се отхвърлят от заплащане и приложените лекарствени
продукти и медицински изделия, заплащани извън стойността на клиничната
пътека“.
Твърди,
че е сключено Допълнително споразумение № 14 от 25.05.2016 г. към Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г.
Във
връзка с неприемането на Национален рамков договор за медицинските дейности за
2016 г. и настъпилите промени в действащото законодателство, налагащи изменение
и допълнение на съдържащите се в НРД за МД за 2015 г. изисквания по чл. 55, ал.
2 330, Надзорният на НЗОК е приел на основание чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6
от 330 Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., обн. ДВ, бр. 25 от 31 март от
2016 г., в сила от
01.04.2016 г. („Решението на НЗОК“). На основание чл. 59,
ал. 3, предложение второ 330 ищецът УМБАЛ С.К.и ответникът НЗОК, представляван
от директора на СЗОК, сключват Допълнително споразумение № 14 от 25.05.2016 г.
към Договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от
25.02.2015 г. („Допълнително споразумение от 25.05.2016 г.“), с което
продължават действието на срока на договора и изменят клаузите му считано от
01.04.2016 г., а по отношение на КП № № 31, 43, 73 и 999, допълнителното
споразумение влиза в сила от 25.05.2016 г.
Правила
за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1,
т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от
Закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2015 г., приети
от Надзорния съвет на НЗОК
По отношение на задълженията на ищеца,
уговорени в чл. 1, ал. 1 от Договора за КП, страните са се съгласили УМБАЛ С.К.да
оказва на здравноосигурени, на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона
за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2016 г. („ЗБНЗОК за 2016
г.“) (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето (33) и на
лицата по §8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г., медицинска помощ по клинични пътеки
от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр. 24 от 29
март 2016 г., отм. ДВ. бр.22 от 13 Март 2018г.) („Наредба № 2 от 2016 г.“), със
съдържание, посочено в приложение № 11 от Решението на НЗОК и възпроизведено в
Допълнително споразумение от 25.05.2016 г. - приложение № 11 „Клинични пътеки
по Решението на НЗОК”.
Съгласно изменения с Допълнителното
споразумение от 25.05.2016 г. чл. 1, ал.2 на Договора за КП, ответникът се
задължи да заплаща на УМБАЛ С.К.дейностите, предмет на Договора за КП, в
съответствие с раздел VI, VII и VIII от Решението. С изменения чл. 18, ал. 1,
т. 1 от Договора за КП (станал чл. 19) ответникът като възложител се задължава
да закупува и заплаща на ищеца договорената по чл. 1, ал. 1 извършена и
отчетена болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно изменения чл. 19, след
изменението вече чл. 20, цените на клиничните пътеки се определят в размер
съгласно Решението на НЗОК и са възпроизведени в Допълнителното споразумение
от25.05.2016 г.
Сочи,
че по отношение на медицинските изделия, по силата на изменения чл. 18, ал. 1,
т. 2 (след изменението - чл. 19) от Договора за КП ответникът закупува и
заплаща на ищеца вложените при изпълнение на определени клинични пътеки
медицински изделия от списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г.
Съгласно
чл. 225 от Решението и изменения чл. 45 от Договора за КП (предишен чл. 35) не
се променя задължението на ответника да заплати извършената и отчетената от
ищеца дейност до 30-о число на месеца, следващ отчетния.
Редът
за ежедневно отчитане на извършените дейности е уговорен в чл. 31, изменен с
Допълнителното споразумение от 25.05.2016 г. По същество не са предвидени
промени - на основание чл. 31, ал. 1 от Договора за КП ищецът УМБАЛ С.К.ежедневно
отчита в рамките на периода 01.10.2016 г. - 31.03.2017 г. оказаната от него
болнична помощ, предмет на Договора, по електронен път в Персонализираната
Информационна Система на НЗОК.
Съгласно
новата редакция на чл. 31, ал. 2 от Договора за КП, съдържанието на
електронните отчети, подавани от ищеца УМБАЛ С.К.регламентирано и в чл. 217,
ал. 2, т. 1 от Решението на НЗОК, е изменено, като в него не е необходимо да се
отбелязват вложените лекарствени продукти, които са включени в цената на
клиничната пътека.
Неизменено е било
задължението на СЗОК след окончателна обработка на календарния месец да изпраща
на ищеца месечни известия по електронен път, съдържащи отхвърлената от
заплащане дейност и съответното основание за отхвърляне - в съответствие с
изменения чл. 31, ал. 10 от Договора за КП и чл. 217, ал. 10 от Решението.
На основание чл. 34, ал. 1 и чл. 37, ал. 1,
така както са изменени съгласно Допълнителното споразумение от 25.05.2016 г.,
ищецът УМБАЛ С.К.не е можел да отчита с финансово-отчетни документи, дейност на
стойност, надвишаваща месечните стойности за по приложение № 2 към сключения
договор и тези дейности не се закупуват и заплащат от възложителя СЗОК.
Аналогична е разпоредбата на чл. 221, ал. 11 от Решението на НЗОК, съгласно
която стойностите по финансовоотчетните документи по чл. 218, 219 и 220 не
следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение №
2 на индивидуалните договори на изпълнителите. На основание чл. 37, ал. 3 СЗОК
в месечните известия посочва дейностите и медицинските изделия, отхвърлени
поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към
договора. В чл. 37, ал. 4 е уточнено, че дейностите и медицинските изделия,
отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложения №
2 към договора, се определят по реда на последно извършена по време дейност, за
целия случай на лечение на пациента. Съгласно ал. 5 на чл. 37, когато дейността
по клинична пътека е определена като надвишаваща месечната стойност,
приложените по нея медицински изделия, също се определят в месечните си
известия като отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец.
Поради това ищецът, въпреки че е извършил и отчел болничната помощ, не издава
на СЗОК финансово- отчетни документи - спецификации и фактури за дейността,
която надвишава стойността по Приложение № 2 към Договора.
Пределните
месечни стойности по приложение № 2 към договора са били определени от
ответника СЗОК по реда на подзаконова нормативна уредба правилата по 4, ал. 43
от ЗБНЗОК за 2016 г. В рамките на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК
годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания и
договорените годишни обеми по чл. 55, ал. 2, т. За от 330 на видовете
медицинска помощ, ответникът е определил на УМБАЛ С.К.стойности и обеми по
видове медицински дейности по приложенията към всички сключени от ищеца
договори с НЗОК, които не са били заплатени.
Претендира
заплащане на следните суми:
Сума в
размер на 43 823,00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за
периода 01.02.2016 г. - 29.02.2016г. болнична медицинска помощ по клинични
пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от
25.02.2015 г.
Сума в размер на 9 983,01 лева, представляваща законна
лихва за забава върху на главницата по горната точка за период на забава от
01.04.2016 г. до датата на подаване на исковата молба.
Сума в размер на 92 769,00 лева, представляваща цената на
извършена и отчетена за периода 01.10.2016 г. - 31.10.2016г. болнична
медицинска помощ по клинични
пътеки по
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от
25.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 14/25.05.2016 г.
Сума в
размер на 14 843,04 лева, представляваща законна лихва за забава върху на
главницата по горната точка за период на забава от 01.12.2016 г. до датата на
подаване на исковата молба.
Сума в размер на 269 410,00 лева, представляваща цената
на извършена и отчетена за периода 01.11.2016 г. - 30.11.2016г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 22-4841от 25.02.2015 г., продължен с Допълнително
споразумение № 14/25.05.2016 г.
Сума в размер на 40 785,68 лева, представляваща законна
лихва за забава върху на главницата по горната точка за период на забава от
01.01.2017 г. до датата на подаване на исковата молба.
Сума в размер на 155 618,00 лева, представляваща цената
на извършена и отчетена за периода 01.12.2016 г. - 31.12.2016г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г., продължен с Допълнително
споразумение № 14/25.05.2016 г.
Сума в размер на 22 218,79 лева, представляваща законна
лихва за забава върху на главницата по горната точка за период на забава от
01.02.2017 г. до датата на подаване на исковата молба.
Сума в размер на 124 122,00 лева, представляваща цената
на извършена и отчетена за периода 01.03.2017 г. - 31.03.2017г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение
№ 14/25.05.2016 г.
Сума в размер на 14 653,29 лева, представляваща законна
лихва за забава върху на главницата по горната точка за период на забава от
01.05.2017 г. до датата на подаване на исковата молба.
Сума в размер на 12 440,00 лева, представляваща цената на
медицински изделия, вложените и отчетени за периода 01.02.2016 г. -
29.02.2016г. при болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г.
Сума в размер на 2 833,87 лева, представляваща законна
лихва за забава върху на главницата по горната точка за период на забава от
01.04.2016 г. до датата на подаване на исковата молба.
Ответникът
оспорва иска. Не оспорва наличието на договора, но твърди, че не дължи
заплащане на процесните суми, тъй като са
извън определените стойности по приложение № 2 към договора.
Съдът,
като взе предвид становищата на страните и след като обсъди събраните по делото
доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:
Между страните не се спори относно
наличието на сключен между тях при условията на чл. 59, ал. 1 от ЗЗО
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от
25.02.2015 г. и Допълнително споразумение № 14/25.05.2016 г.: ведно с
Приложение № 1 „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и
Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична
медицинска помощ“ („Договор за КП“). На основание § 3 от Договора, последният
влиза в сила от 01.01.2015 г. с изключение на клинична пътека № 25, по
отношение на която влиза в сила от дата на сключване. Към Договора са сключени
допълнителни споразумения за изменение на клаузите му и за изменение на
приложенията към него.
На
основание чл. 1, ал. 1 от Договора за КП ищецът се задължил да оказва на
здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за
бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. (ЗБНЗОК за 2015 г.)
(за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето (33)) и на лицата
по §7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г„ болнична медицинска помощ по клинични пътеки
от Приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК, със съдържание посочено в приложение № 16 от НРД за МД за 2015 г. и
възпроизведено в Договора - приложение № 16 “Клинични пътеки”.
На
основание чл. 18, ал. 1, т. 1 от Договора за КП ответникът като възложител се
задължи да заплаща на ищеца договорената по чл. 1, ал. 1 извършена и отчетена
болнична помощ по клинични пътеки. По силата на чл. 19, ал. 1 цените на
клиничните пътеки са съгласно Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане
на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС (обн., ДВ.
бр. 5 от 2015г., в сила от 01.01.2015 г.), възпроизведени в Договора за КП.
На
основание чл. 18, ал. 1, т. 2 от Договора за КП ответникът като възложител се
задължил да заплаща на ищеца вложените при изпълнение на клинични пътеки
медицински изделия до съответните стойности, определени в Списък с медицински
изделия, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ,
утвърден с Решение на НС на НЗОК РД-НС-04-61/10.06.2014 г. С допълнително
споразумение от 07.04.2015 г. е била изменена клаузата на чл. 18, ал. 1, т. 2,
като в сила от 01.04.2015 г. ответникът заплаща медицинските изделия до
съответните стойности, определени в Списък с медицински изделия по групи, които
НЗОК заплаща в условията на извънболничната медицинска помощ, и стойността, до
която НЗОК заплаща за всяка група, съставен по реда на чл. 13, ал. 2, т. 2 от
Наредба № 10 от 24.03.2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени
продукти по чл. 262, ал.6, т.1 от ЗЛПХМ, на медицински изделия и на диетични
храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни
дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето.
Съгласно
чл. 35 от Договора за КП ответникът НЗОК заплаща чрез СЗОК до 30-о число на
месеца, следващ отчетния, извършената и отчетена от ищеца УМБАЛ С.К.дейност,
предмет на Договора за КП.
На основание чл. 32, ал. 1 от Договора за КП ищецът УМБАЛ С.К.ежедневно
е отчитал в рамките на периода 01.02.2016 г. - 29.02.2016 г. оказаната от него
болнична помощ, предмет на Договора за КП, по електронен път в информационна
система на НЗОК за електронно поддържане на здравна информация за пациентите,
предоставяне на възможност за избор на личен лекар и ежедневно отчитане на
извършената медицинска дейност от договорните партньори на Националната
здравноосигурителна каса (т.нар. Персонализирана Информационна Система - ПИС https://pis.nhif.bg/main/').
Не се спори, че ищецът УМБАЛ С.К.ежедневно е отчитал в
рамките на процесния период извършената от него дейност, предмет на договора, по електронен път в Персонализираната Информационна
Система на НЗОК. Електронните отчети, подавани от ищеца УМБАЛ С.К.включват
съдържанието, изискуемо съгласно чл. 31, ал. 2 от Договора за КП 2016, регламентирано и в чл. 351, ал. 1 от НРД за МД за
2016г.
По делото е
прието заключение на комплексна ССМ екпертиза, която е изчислила стойността на
отчетената дейност по клинични пътеки за процесния период, но от заплащане с
месечните известия по чл.31 от Дог., както и на стойността на отчетените
медицински изделия вложени при изпълнение на клиничните пътеки за исковия
период. От експертното заключение се установява, че те съвпадат с твърдяните от
ищеца стойностти.
При така установената фактическа обстановка
съдът намери от правна страна следното:
Съобразно нормата на § 149, ал.1 от
АПК(ОБН. - ДВ, БР. 77 ОТ 2018 Г., В СИЛА ОТ 01.01.2019 Г.) Съдебните
производства по спорове относно недействителност, изпълнение, изменение или
прекратяване на административни договори, сключени преди влизането в сила на
този закон, с изключение на тези по Закона за управление на средствата от
Европейските структурни и инвестиционни фондове, се извършват по реда на
Гражданския процесуален кодекс пред гражданските съдилища. Тъй като предмета на
настоящото производство попада в приложното поле на нормата, то искът е
допустим.
При наличие
на безспорно на правоотношението, както и установеното изпълнение от страна на
ищеца на задълженията му по договора, спорът между страните се концентрира
върху дължимостта на т.н. „надлимитна дейност“, т.е. дали НЗОК дължи заплащане
на всички действително извършени и отчетени медицински дейности през процесния
период, вслючително
надвишаващите лимитите по приложенията.
Нормата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията
регламентира правото на гражданите на здравно осигуряване, като гарантира достъпна
медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и
по ред, определени със закон. Следователно нормата
съдържа нормативна делегация за регламентиране на кръга обществените отношения относно реда за предоставянето на медицинско
обслужване и за финансиране дейностите по здравеопазването.
Това право
на гарантиран свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ се
осъществява чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил
се с Касата, т.е. обхватът и обемът
трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени. (Решение № 2/22.02.2007 г.
на Конституционния съд по к.д. №12/2006 г.)
Нормативния акт уреждащ материята
е ЗЗО, като съгласно чл. 2,
ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и
разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване
на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна
каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения- районни здравноосигурителни
каси (РЗОК). То се състои в предоставяне на пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК. Следователно това
право на гарантиран свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ се осъществява чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с Касата, т.е. обхватът и обемът трябва да бъдат определени,
т.е. не са неограничени. (Решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по
к.д. №12/2006 г.)
В тази връзка следва да се отчетат
и нормите в Закона за бюджета
на Националната здравноосигурителна каса за 2016
г. Съгласно чл.4 от закона, в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред
1.1.3.5.2, ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за прилагане на
чл. 55а от Закона за здравното осигуряване и на Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2016 г., включващи и
разходите за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ, Надзорния съвет на НЗОК
а) утвърждава за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност
на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци; б)
разпределя договорените годишни обеми по чл. 55, ал. 2, т. 3а от Закона за
здравното осигуряване на видовете медицинска помощ по районни
здравноосигурителни каси; в) анализира и коригира разпределените обеми по буква
„б“ в зависимост от отчетите за тяхното изпълнение до размера на договорения в
Националния рамков договор годишен обем медицински дейности, а директорите на РЗОК. а) разпределят утвърдените годишни обеми по т. 1,
буква „б“ и стойности по т. 1, буква „а“ по месеци за съответната РЗОК и б) закупуват от изпълнителите на болнична
медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за
здравното осигуряване в рамките на обемите и стойностите по буква „а“. Съгласно
§ 1 от ПЗР преизпълнението на приходите от
здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи може да се ползва като източник
за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и
предоставени трансфери по бюджета на НЗОК, но това може да бъде осъществено само по решение на Надзорния съвет на НЗОК.
Това мотивира съда да приеме, че
НЗОК не отговаря за заплащане на стойността на всички медицински дейности
осъществени от лечебното заведение,
които са видово и стойностно
лимитирани. Уговорените правила в сключения между страните договор за
заплащане на извършената болнична помощ в обемите по приложенията не са нищожни, тъй като не
противоречат на императивни правни норми, а са съобразени с действащата правна
уредба.
Горното налага извода за
неоснователност на предявените искове.
Воден от горното, Софийският градски съд
Р Е Ш
И
:
ОТХВЪРЛЯ предявените от „А.С.К.У.М.Б.З.А.Л.“
ЕООД,ЕИК ********, със седалище и адрес
на управление ***
срещу „Н.З.О.К.“, еик:******, гр.София, ул.“******искове с
правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД за заплащане на следните суми:
Сума в
размер на 43 823,00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за
периода 01.02.2016 г. - 29.02.2016г. болнична медицинска помощ по клинични
пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от
25.02.2015 г.
Сума в размер на 9 983,01 лева, представляваща законна лихва за забава
върху на главницата по горната точка за период на забава от 01.04.2016г. до
датата на подаване на исковата молба.
Сума в размер на 92 769,00 лева, представляваща цената на извършена и
отчетена за периода 01.10.2016 г. - 31.10.2016г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
22-4841 от 25.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 14/25.05.2016
г.
Сума в размер на 14 843,04 лева, представляваща законна лихва за забава
върху на главницата по горната точка за период на забава от 01.12.2016 г. до
датата на подаване на исковата молба.
Сума в размер на 269 410,00 лева, представляваща цената на извършена и
отчетена за периода 01.11.2016 г. - 30.11.2016г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
22-4841от 25.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 14/25.05.2016
г.
Сума в размер на 40 785,68 лева, представляваща законна лихва за забава
върху на главницата по горната точка за период на забава от 01.01.2017 г. до
датата на подаване на исковата молба.
Сума в размер на 155 618,00 лева, представляваща цената на извършена и
отчетена за периода 01.12.2016 г. - 31.12.2016г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
22-4841 от 25.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 14/25.05.2016
г.
Сума в размер на 22 218,79 лева, представляваща законна лихва за забава
върху на главницата по горната точка за период на забава от 01.02.2017 г. до
датата на подаване на исковата молба.
Сума в размер на 124 122,00 лева, представляваща цената на извършена и
отчетена за периода 01.03.2017 г. - 31.03.2017г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
22-4841 от 25.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 14/25.05.2016
г.
Сума в размер на 14 653,29 лева, представляваща законна лихва за забава
върху на главницата по горната точка за период на забава от 01.05.2017 г. до
датата на подаване на исковата молба.
Сума в размер на 12 440,00 лева, представляваща цената на медицински
изделия, вложените и отчетени за периода 01.02.2016 г. - 29.02.2016г. при
болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г.
Сума в размер на 2 833,87 лева, представляваща законна лихва за забава
върху на главницата по горната точка за период на забава от 01.04.2016 г. до
датата на подаване на исковата молба.
Решението подлежи на обжалване пред САС в двуседмичен срок от връчването му.
СЪДИЯ: