Р Е Ш
Е Н И Е
№
гр. Варна, 07.12.2020г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ВАРНА, пети състав в публично
съдебно заседание проведено на двадесет и четвърти ноември две хиляди и двадесета
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ДИМИТЪР МИХОВ
при участието на секретаря Нина
Атанасова, като разгледа докладваното от съдия Димитър Михов административно
дело № 2069 по описа на съда за 2020 г., за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството по делото е по реда на
чл. 59, ал.13 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, във връзка с чл. 145 и
сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по жалба вх. №
11309/17.09.2020г. на Лечебно заведение за оказване на първична извънболнична
дентална помощ /ЛЗ за ПИДП/ „Амбулатория за индивидуална практика за първична
медицинска помощ по дентална медицина“ с адрес на лечебното заведение гр.
Варна, бул. „Република“ № 15, МК „Младост“, корпус В, ет.4, каб.414,
представлявано от д-р С С - Г срещу Заповед за налагане на санкции № РД-11-202/4/01.07.2020г.
на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. Варна.
С изложени в жалбата твърдения, жалбоподателят счита,
че обжалваната заповед е незаконосъобразна и неправилна, издадена в нарушение
на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила. Счита, че въведената в диспозитива санкция „по т.1 – „прекратяване на
договор“ – „частично“ е в колизия със строго формалния характер на
административно наказателното производство и не съответства на императивно въведените в ЗАНН реквизити,
които трябва да съдържат административните актове. Счита също, че в частта, с
която се приема цялостно прекратяване на договора, заповедта е
незаконосъобразна, поради това, че прекратяване
изцяло е предвидено в чл.59, ал.11, т.2 от ЗЗО, съответно по чл.152,
ал.2 от НРД за дентални дейности за 2018г., при наличие на повторно нарушение,
каквото в случая не е налице. Формулирано е искане за отмяна на оспорената
заповед. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.
Ответникът по жалбата – Директорът на
Районна здравноосигурителна каса - Варна, чрез процесуалния си представител П С
– главен юрисконсулт, оспорва жалбата,
като намира същата за неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Административен съд - Варна, като взе предвид
становищата на страните и след преценка на събраните по делото доказателства,
прие за установено от фактическа страна следното:
Със Заповед № РД-11-202/08.04.2020г. на основание
чл.72, ал.3, във връзка с чл.20, ал.1, т.2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/
и писмо вх. № 62-02-9/06.04.2020г. на РЗОК гр.Варна, Директорът на РЗОК
гр.Варна е наредил да бъде извършена проверка от служители на РЗОК гр.Варна в
срок до 27.04.2020г. на Лечебно заведение за оказване на първична извънболнична
дентална помощ /ЛЗ за ПИДП/ „Амбулатория за индивидуална практика за първична
медицинска помощ по дентална медицина“ с адрес на лечебното заведение гр.
Варна, бул. „Република“ № 15, МК „Младост“, корпус В, ет.4, каб.414,
представлявано от д-р С С - Г, по изпълнение на ИД № 030185/05.02.2020г. с
НЗОК. Вида на проверката е определен като извънпланова, самостоятелна, по
жалба. Със заповедта е определена задачата на проверката, а именно: проверка по
жалба, постъпила в РЗОК гр. Варна с вх. № 94-00-4120/09.03.2020г. и с вх. № 94-00-4120/2/02.04.2020г.
от И. Л.Т . Определени са и контрольорите, които да извършат проверката: д-р Н.
Т. Е.– контрольор в сектор ДКПМДП, отдел ДКИМДП, М. С. К.– контрольор в сектор
ДКПМДП, отдел ДКИМДП и д-р Т. П. Й – лекар по дентална медицина – експерт към
РС на БЗС.
Резултатите от извършената проверка са обективирани в
протокол № РД-11-202/2/24.04.2020г., в който са отразени следните констатации:
1.В РЗОК гр. Варна с вх. №94-00-4120/09.03.2020г. и с
вх. № 94-00-4120/2/02.04.2020г. е постъпила жалба от И. Л. Т относно оказаната й дентална помощ от д-р Г. В
жалбата се посочва, че започнатите от д-р Г през м. декември 2019г. дентални
дейности /обтурации/ не са завършени в уговорения ден и час /06.03.2020г./,
което е наложило пациентката да получи дентална помощ в денонощен кабинет срещу
заплащане. Към жалбата е приложено копие на описание на извършени дентални
дейности от д-р Д. с печат на Дентален център „Фармадент“ ООД и фискален бон на
стойност от 30.00 лева, издаден на 08.03.2020г. от ЛЗ Дентален център
„Фармадент“ ООД. И Т изразява молба да
бъдат анулирани вписаните от д-р Г в здравноосигурителната й книжка дентални
дейности, които „да довърши при друг зъболекар“. В писмо от 02.04.2020г.
пациентката декларира желанието си за съдействие на контролните органи на РЗОК гр.Варна
в хода на проверката. Към писмо с вх. № 94-00-4120/3/ от 24.04.2020г. Т прилага копие на ЗОК, в която на стр.16 са
вписани от ЛЗ за ПИДП с РЗИ № ********** с дата 23.12.2019г. дентални дейности
с код 301 на 35-и, 36-и и 37-и зъби с подпис и печат на д-р С. Г, лекар по
дентална медицина, представляваща АИППДП. При направената справка в
Интегрираната информационна система /ИИС/ на НЗОК е установено, че в РЗОК гр.
Варна са отчетени електронно от д-р С. С.-Г /ЛПК № *********/, изпълнител на
ПИДП, дентални дейности на ЗОЛ И Т с
амбулаторен лист № 000108 от 23.12.2019г., както следва: -обтурации с амалгама
или химичен композит на постоянни 37-и, 36-и и 35-и зъби /3 х код 301/. Районна
здравноосигурителна каса гр. Варна е заплатила на изпълнителя на ПИДП
отчетените дентални дейности на база представени финансово отчетни документи за
дейност м. декември 2019г.
В представено становище с вх. №
РД-11-202/1/23.04.2020г. на РЗОК гр. Варна, д-р Й посочва“…Запознах се с
предоставената ми от РЗОК документация: копие на жалба от И. Л.Т , копие на АЛ
108/23.12.2019г. Запознах се и с представената от пациентката графия. При
прегледа установих, че зъби с кодове 37 /седми долу в ляво/, 36 /шести долу в
ляво/ и 35 /пети долу в ляво/, отчетени като обтурации /дейност с код 301/ в АЛ
108/23.12.2019г. са налични в зъбните редици на пациентката. Зъб с код 37 е с
перкуторна болка и временна вложка /пациентката предостави копие от касов
бон за извършена дейност с дата
08.03.2020г./, зъб с код 36 е с налична обтурация /по данни на пациентката
направена в минали години/, а зъб с код 35 също е с налична обтурация /по данни
на пациентката лечението е завършено от д-р Е. С.като платена услуга на
по-късна дата/. В заключение д-р С. С.-Г некоректно е отчела дейности с код 301
на зъби с кодове 37, 36 и 35 в посочения АЛ и ЗОК на пациента.“
От извършената проверка и становището на д-р Й-лекар
по дентална медицина, експерт към РК на БЗС се констатира следното нарушение:
На 23.12.2019г. в амбулаторията си в гр. Варна, бул.“Република“ № 15, МК“Младост“,
корпус В, ет.4, каб.414, д-р С С - Г, представляваща ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за
индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ е
нарушила условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ, тъй като
е отчела на ЗОЛ И. Л.Т в РЗОК гр. Варна
с АЛ № 000108 за дейност м. декември 2019г. дентални дейности: обтурация с
амалгама или химичен композит на постоянни 37-и, 36-и и 35-и зъби / 3 х код
301/, които не е извършила.
Предвид констатираното нарушение е направено
предложение да се приложат разпоредбите на чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО и чл.152,
ал.1 от НРД за ДД между НЗОК и БЗС за 2018г., поради това, че изпълнителят на
ИДП е отчел дейност, която не е извършена. Дадени са задължителни предписания в
насока да се спазват условията и реда за оказване на извънболнична дентална
помощ, определени в НРД.
На основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.155, ал.1 от НРД
№ РД-НС-01-3 от 23.12.2019г. за ДД между НЗОК и БЗС за 2020г.-2022г. и въз
основа на фактите и обстоятелствата установени в протокола от извършената извънпланова
проверка, Директорът на РЗОК гр.Варна е издал оспорената в настоящото
производство Заповед № РД-11-202/4/01.07.2020г. С оспорената заповед административният
орган е възприел изцяло фактическите констатации и правната квалификация,
обективирани от проверяващите в Протокола.
При така установената фактическа обстановка, съдът
прави следните правни изводи:
Предмет на обжалване е Заповед № РД-11-202/4/01.07.2020г.
издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр.Варна, с
която на Лечебно заведение за оказване на първична извънболнична дентална помощ
/ЛЗ за ПИДП/ „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ
по дентална медицина“ с адрес на лечебното заведение гр. Варна, бул.
„Република“ № 15, МК „Младост“, корпус В, ет.4, каб.414, представлявано от д-р С
С - Г е наложена санкция „прекратяване на договор“ – частично, по пакет
„Първична дентална помощ“ по отношение на д-р Стефка Денчева Семова-Г, на
основание чл.152, ал.1 от НРД за ДД между НЗОК и БЗС за 2018г.
Жалбата е депозирана в срока по чл.149, ал.1 от АПК,
от легитимиран субект при наличие на правен интерес, поради което е процесуално
допустима. Разгледана по същество жалбата е неоснователна поради следното:
Административното производство е инициирано със
Заповед № РД-11-202/08.04.2020г. на Директора на РЗОК гр. Варна, с която е
разпоредено извършването на извънпланова проверка на ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за
индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“, представлявано
от д-р С С - Г, във връзка с депозирана жалба. Със заповедта е разпоредено
проверката да се извърши от поименно посочени длъжностни лица от РЗОК гр.
Варна. С разпоредбата на чл.72, ал.2 от ЗЗО е указано, че контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ
се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК-контрольори. Предвид това съдът
приема, че проверката е възложена от компетентен административен орган и е
извършена от компетентни лица по смисъла на чл.72, ал.2 от ЗЗО.
Заповедта за налагане на санкции, предмет на обжалване
в настоящото производство е издадена от компетентен орган – Директора на РЗОК
гр. Варна, в чиито правомощия е налагането на санкции съгласно чл.59, ал.11;
чр.74, ал.5, чл.76, ал.2 от ЗЗО, въз основа на надлежно образувано и проведено
административно производство.
Обжалваната заповед е издадена при спазване на
изискванията за форма. Същата е изготвена в законоустановената писмена форма
съобразно разпоредбата на чл.59, ал.1 от АПК и е постановена при съблюдаване
изискванията на чл.59, ал.2 от АПК, като съдържа подробно изложение на
фактическите основания, обусловили обективираното в нея властническо
волеизявление.
С оглед гореизложеното съдът намира, че при издаване
на процесната заповед не са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила и изискванията за форма, водещи до
отмяна на акта, поради което спорът следва да бъде разрешен по същество и да се
извърши проверка за материална законосъобразност и съответствие с целта на
закона на оспорения акт.
Категорично установено в настоящия казус е, че
изпълнителят на ИДП е отчел дейности с код 301, които не са извършени.
Направената при проверката констатация по същество не се оспорва от провереното
лице, като същата се установява от приложените по делото доказателства. С оглед
на това правилно административният орган е приел, че е налице извършено
нарушение. Съвкупният анализ на приобщените по делото доказателства обосновава
извод, че лечебното заведение не е извършило дейност с код 301, но същата е
отчетена. Установените факти попадат в хипотезата на чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО,
във връзка с чл.59, ал.13 от ЗЗО. Предвид това, в съответствие с приложимите
правни норми, с обжалваната заповед директорът на РЗОК гр. Варна е наложил
санкция „прекратяване на договора“ – частично, по пакет „Първична дентална
помощ“ по която е отчетена неизвършена медицинска дейност.
Издадената заповед е съобразена с целта на закона,
поради това, че е недопустимо да се иска заплащане на медицински дейности,
които не са извършени от лечебното заведение, като по този начин се ощетява от
една страна здравното осигуряване, а от друга се нарушават правата на
задължително здравноосигурените лица. Обжалваната заповед №
РД-11-202/4/01.07.2020г. на Директора на РЗОК гр. Варна е постановена в
съответствие с материалния закон, поради което депозираната срещу нея жалба
следва да бъде отхвърлена.
Основателно намира съдът заявеното от ответника искане
за заплащане на юрисконсултско възнаграждение. Предвид изхода на спора,
жалбоподателя следва да бъде осъден да заплати на ответника сумата от 100.00
/сто/ лева, съставляваща юрисконсултско възнаграждение.
Водим от горните съображения, както и
на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд гр. Варна, пети състав
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Лечебно заведение за оказване на
първична извънболнична дентална помощ /ЛЗ за ПИДП/ „Амбулатория за индивидуална
практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ с адрес на
лечебното заведение гр. Варна, бул. „Република“ № 15, МК „Младост“, корпус В,
ет.4, каб.414, представлявано от д-р С С - Г срещу Заповед № РД-11-202/4/01.07.2020г.
издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. Варна
ОСЪЖДА Лечебно заведение за оказване на първична
извънболнична дентална помощ /ЛЗ за ПИДП/ „Амбулатория за индивидуална практика
за първична медицинска помощ по дентална медицина“ с адрес на лечебното
заведение гр. Варна, бул. „Република“ № 15, МК „Младост“, корпус В, ет.4,
каб.414, представлявано от д-р С С - Г да заплати на Районна
здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Варна сумата от 100 /сто/ лева,
юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред
Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
Съдия: