Р Е Ш Е Н И Е
№ 1
гр. Русе, 04.02.2021 год.
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Административен съд - Русе, II състав в публичното заседание на седми януари през две хиляди двадесет и
първа година в състав:
Съдия: ДИМИТРИНКА КУПРИНДЖИЙСКА
при секретаря ЦЕВЕТЕЛИНА ДИМИТРОВА като разгледа докладваното от съдия КУПРИНДЖИЙСКА административно дело № 473 по описа за 2020 година, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е
по реда на чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за
здравето(ЗЗ)
във връзка с чл. 145 и сл. от
Административнороцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по жалба от Д.А.Л., ЕГН: **********,***, срещу Експертно решение (ЕР) № 1417 от
зас. 111/16.06.2020г. на НЕЛК - Специализиран състав по хирургични, ортопедични
и ССЗ, с което е потвърдено по всички поводи ЕР на ТЕЛК
№ 0971 от зас.37 от 12.03.2020г. на ТЕЛК общи заболявания, първи състав при
УМБАЛ Русе, с което на жалбоподателя е определена 45% трайно намалена
работоспособност.
В жалбата
се релевират оплаквания за незаконосъобразност на оспорения административен акт
поради противоречие с материалноправни норми и съществени процесуални
нарушения. Посочва се, че неправилно е определена степента на трайно намалена
работоспособност като е взето предвид само очевидното увреждане, но не и
допълнителните по-малки увреждания, които съпровождат основното. Иска се отмяна
на обжалваното експертно решение и да се върне преписката на административния
орган със задължителни указания по прилагането на закона.
Ответникът
– НЕЛК - София, чрез процесуалния си представител, в
представена по делото молба вх. № 53 от 07.01.2021 г. оспорва жалбата като я
счита за неоснователна. Излага съображения, че оспореното ЕР на НЕЛК отговаря
на всички законови изисквания, като е и надлежно мотивирано чрез наличната
медицинска документация в медицинското досие на лицето. Иска жалбата да бъде
отхвърлена. Претендира юрисконсултско възнаграждение, като прави възражение за
прекомерност на адвокатското възнаграждение на жалбоподателя.
Като
заинтересовани страни по делото са конституирани Агенция за хора с увреждания,
ТП на НОИ – Русе и РДСП – Русе. Становище по жалбата са изразили само ТП на НОИ
– Русе, като считат жалбата за
неоснователна.
Съдът,
като взе предвид доказателствата по делото и доводите и възраженията на
страните, приема за установена следната фактическа обстановка:
На 29.01.2020 г. жалбоподателят Д.А.Л. постъпва по
спешност за оперативно лечение в УМБАЛ „Канев“ АД, гр.Русе, след като при
работа с бензинопил получава открито нараняване с частична ампутация на 2 и 3
пръст на дясна ръка, с болка, кървене и кожни дефекти. След проведено лечение е
изписан с окончателна диагноза : S68.2 Ампутацио дигити II,
III манус декстра. Дефектус кутис, без да му е издаван
болничен лист за временна неработоспособност, видно от Епикриза от 03.02.2020
г.(л. 61 - 62 от делото).
С
медицинско направление за ТЕЛК № 12
от 24.02.2020 г. жалбоподателят е насочен от АПИМП-ИП Д-р А. Б. – Русе ЕООД
към ТЕЛК за определяне на трайно намалена работоспособност/вид и степен на
увреждане, която не е предшествана от временна неработоспособност(л.59-60). Като водеща диагноза в направлението
е посочена „Травматична ампутация на два и
повече пръста на ръката (пълна)(частична)“ с
код S68.2, без диагнози на придружаващи заболявания.
Към направлението е приложена етапна епикриза, отразяваща същото заболяване, с отразени анамнеза и статус от последен преглед. На 26.02.2020 г. Д.Л. подава заявление – декларация до
ТЕЛК – Русе с молба да бъде представен за освидетелстване, като към заявлението
прилага, освен посочените медицинско направление и етапна епикриза, и други медицински
документи, сред които епикризи за престой в Клиника
Ортопедия и травматология към УМБАЛ „Канев“ АД - Русе от
03.02.2020 г., както и резултат от образно изследване рентгенова графия на дясна
раменна става от 07.06.2018 г., МК „Сити мед“ (без образ), със заключение:
Периартритис арт.хумероскапуларис декстра и Компютърна томография - глава, ДКЦ1
Русе ЕООД, от 17.01.2020 г., със заключение: „Максиларен синузит в дясно; На всички
срезове мозъчното вещество се скенира без огнищни промени; симетрична вентрикуларна
система, разположена по средната линия“. Към Медицинското експертно досие (МЕД)
на жалбоподателя е приложен и Медицински протокол на ЛКК № 522/09.03.2020 г., в
който като водеща диагноза е отразена посочената в
медицинското
направление за ТЕЛК № 12
от 24.02.2020 г. - „Травматична ампутация на два и повече пръста на ръката
(пълна)(частична)“ с код S68.2, а като диагноза на придружаващи заболявания е посочена „Калцифициращ
тендинит на рамото“ с код М75.3(л.49-52).
С
ЕР № 971 от зас.№ 37/12.03.2020 г. на ТЕЛК – общи
заболявания І състав при УМБАЛ Русе е извършено освидетелстване на жалбоподателя по документи, при което е
определена 45 %
трайно намалена работоспособност, с дата на инвалидизиране – 24.02.2020 г. и със срок на
определния % ТНР/вид и степен на увреждане - пожизнен.
От мотивната част на решението е видно, че същото е постановено в съответствие
с чл. 40, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на
органите на медицинската експертиза и регионалните картотеки на медицинската
експертиза (ПУОРОМЕРКМЕ) г., т.е. въз основа на съдържащите се в медицинското
досие на лицето документи. На базата на тези документи ТЕЛК е определила за
заболяването „ Ампутацио дигити II,
III манус декстра. Дефектус кутис (S68.2) съответно следните проценти ТНР: 35 % на основание част 1, раздел 8, т. 35.3 от Приложение № 1 към НМЕ, плюс
10% за доминантна дясна ръка (съгласно забележка от Приложение № 1), краен: 45%.
С оглед на това като водеща диагноза е определено заболяването „Травматична ампутация на два и повече пръста на ръката
(пълна)(частична). В решението не е коментирано придружаващо заболяване и не е
определян процент ТРН за такова.
Решението
на ТЕЛК е връчено 16.03.2020 г. на жалбоподателя, който го оспорил с жалба от 17.03.2020 г. пред НЕЛК. Л. е възразил срещу определения му процент ТНР.
С
оспореното в настоящото производство ЕР № 1417/16.06.2020 г. на НЕЛК – София,
Специализиран състав по хирургични, ортопедични
и ССЗ е потвърдено ЕР
№ 971 от 12.03.2020 г. на ТЕЛК общи
заболявания,
първи състав,
при УМБАЛ – Русе по всички поводи.
В решението си НЕЛК посочва, че е взела
същото след обстоен преглед на приложената в МЕД медицинска документация. В
мотивите на решението е обсъдена само водещата диагноза - „Травматична ампутация на два и повече пръста на ръката
(пълна)(частична)“,
с код S68.2, като е преценено, че решението на ТЕЛК е правилно.
В
хода на съдебното оспорване е назначена и приета, без възражения от страните, съдебномедицинска
експертиза, заключението на която установява, че при постановяване на решенията
на ТЕЛК и на НЕЛК са разгледани и обсъдени всички налични в медицинското досие
на жалбоподателя
медицински документи, касаещи травмата на
дясната ръка. Вещото лице посочва, че обичайна практика при постановяване на ЕР
на ТЕЛК е снемането на подробна клинико-експертна анамнеза, извършването на
задълбочен клиничен преглед и изискване на насочени лабораторни и функционални
изследвания, но в конкретния случай такива не са извършени, тъй като решението
е взето по документи – регламентирана процедура съгласно ПУОРОМЕРРКМЕ. В тази
връзка определения процент ТНР в решенията на ТЕЛК и НЕЛК касае само травмата
на дясната длан, получена на 29.01.2020 г. В с.з. на 07.01.2021 г. вещото лице
допълва, че максималния процент – 35, е присъден съгласно отправните точки за
определяне на ТНР и методиката за определяне на този процент, със съобразяване,
че травмата е на доминантен долен горен крайник и това носи допълнителни 10 %.
Така определения процент отразява състоянието на жалбоподателя към момента на
постановяване и на двете решения. В последствие, след постановяване на
решенията на ТЕЛК и НЕЛК, са настъпили усложнения след оперативното лечение на
29.01.2020 г., проявени като доброкачествен тумор (неврином) на пръстовите
нерви на 2-ри и 3-ти лъч на дясна ръка и контрактура на 1, 4 и 5пръст, върхова
ампутация на 4пръст. Първото усложнение е документирано като категорична
диагноза на 23.06.2020 г. с Епикриза на ИЗ № 11978/23.06.-01.07.2020 г. на
Клиника по ортопедия и травматология към УМБАЛ „Канев“ АД – Русе (л.11), като
експертът заявява, че не може да посочи кога точно се е появило, поради липса
на медицински документи в тази насока. Същото е в причинно – следствена връзка
с първоначалната травма, като такава връзка има и с описаното в Амб.лист №
000715/27.07.2020 г., първичен амбулаторен преглед, д-р Д. А. –
ортопед-травматолог второ усложнение: Контрактура на 1,4 и 5пръст, върхова
ампутация на 4пръст. Тези състояния са се отразили на общата работоспособност и
функция на десен горен крайник. В заключение вещото лице посочва, че при
авансиране на функционалния дефицит и доказани прояви на късните усложнения от
получената травма, Д.Л. следва да се яви на ТЕЛК за преосвидетелстване за
влошено здравословно състояние.
По отношение на отразената в Медицински протокол на ЛКК №
52209.03.2020 г. на АГПСИМП по ортопедия и травматология, ОРТОМЕДИКС ООД, диагноза
на придружаващо заболяване „Калцифициращ тендинит на рамото“ с код М75.3 или
както е посочена в СМЕ - Периартритис арт.хумероскапуларис декстра (ограничение
на движенията на дясната
раменно-лопаткова става), вещото лице посочва, че същата не е анализирана, не
са съобразени и не са изискани актуално образно изследване и апаратно
функционално изследване за заболяването на дясната раменна става. В с.з., в
отговор на поставен от ответната страна въпрос, вещото лице уточнява, че
приложения към МЕД резултат от образно изследване – рентгенова графия на дясна
раменна става, е от 05.06.2018 г.(две години по-рано от явяването пред ТЕЛК),
като не е представен образ към съответното рентгеново изследване – нито
рентгенова плака, нито СД. Освен това тази диагноза не е била представена от
общопрактикуващия лекар с медицинското направление за освидетелстване от ТЕЛК. Такава
диагноза, за патология на дясното рамо, е посочена за първи път в протокола от
09.03.2020 г., но той е издаден след подаване на заявлението за явяване пред
ТЕЛК. Същевременно липсват допълнителни образни изследвания за верификация и на
тази диагноза, както и евентуално за неврологичен дефицит, свързан с травма на
нервите.
Експертът уточнява, че при определяне на процента на ТНР
водещото винаги е функционалния дефицит, а не диагнозата. Той може да бъде
удостоверен както с актуалните медицински документи, така и с непосредствен
клиничен преглед на освидетелствания. В случая има приложени два документа –
разчитане на рентгенова графия от юни 2018 г. и придружаваща диагноза от ЛКК,
която е издадена няколко дни след заявлението за явяване на ТЕЛК. Липсва
обаче както самата рентгенова графия,
така и документ във връзка с диагнозата, който да описва в каква степен е
засегната функцията на дясната раменна става, за да може този документ да бъде
анализиран от ТЕЛК. В заключение вещото лице заявява, че НМЕ дава възможност
процента на ТНР да се определи само по документи, поради което ЕР на ТЕЛК и на НЕЛК са постановени именно по
тази процедура, като са взети предвид всички документи, приложени в МЕД.
В хода на съдебното производство към делото е приобщено
заверено копие от медицинското експертно досие на Д.Л..
При така установените факти
и след проверка на оспорвания административен акт съобразно чл.
168, ал. 1 АПК, съдът достигна до следните
правни изводи:
Жалбата
е процесуално допустима, като подадена от надлежно легитимиран субект и срещу
подлежащи на съдебен контрол
индивидуални
административни
актове. ЕР № 1417/16.06.2020 г. на НЕЛК – София е съобщено на жалбоподателя на 17.07.2020 г., а жалбата е
подадена на 30.07.2020 г., видно от пощенското клеймо (л.6). При
тези данни съдът приема, че оспорването е реализирано в рамките на преклузивния
срок по чл.
149, ал. 1 от АПК.
Разгледана
по същество, жалбата е неоснователна.
При
извършената служебна проверка съдът констатира, че оспореното Експертно решение
е постановено от компетентен орган (Специализиран
състав по хирургични, ортопедични
и сърдечно-съдови заболявания при НЕЛК, в състав - председател и двама членове,
за които са представени доказателства относно притежавана медицинска
специалност по хирургия и ортопедия и
травтология) и в установената от закона писмена форма,
поради което не страда от пороци водещи до неговата нищожност.
Същото е прието,
след анализ на представената медицинска документация по реда на чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, след предварително
уведомяване на освидетелстваното лице и на заинтересованите по чл. 112а от ЗЗдр страни, за откритото
административно производство и за начина на провеждането му. Решението съдържа
изискуемите от чл. 49, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ мотиви.
Неоснователно
жалбоподателят поддържа, че решението е постановено при „допуснати
нарушения на процедурата, изразяващи се в несъбрани необходими по случая
доказателства и вземане на решението само по документи, без да бъдат извършен
последващ преглед, за да се установи наличие или липса на усложнение“. Съгласно разпоредбата на
чл.50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, в редакцията й към дата
на приемане на процесното решение, при оспорване решение на ТЕЛК, НЕЛК се
произнася въз основа на медицинската и друга документация, което в случая е
сторено. Възможност за преглед на освидетелстваното лице и то само по преценка
на председателя на комисията е предвиждала нормата на чл. 50, ал. 2 от същия правилник. Цитираната разпоредба
обаче е отменена с ДВ бр. 62/2018 г., в сила от 27.07.2018 г. и не е приложима
при конкретния казус. Изцяло по документи се е произнесла и ТЕЛК, позовавайки
се на чл. 40, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ. Според тази разпоредба, в частност т. 1 от
нея Териториалните експертни лекарски комисии могат да вземат решение само по
документи без преглед на лицата, когато представената медицинска документация
обективизира степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган
и/или система и не е необходимо за нуждите на експертизата извършването на
клиничен преглед и/или назначаването на допълнителни изследвания и консултации.
Предвид горното, съдът
приема, че в хода на административното производство не са допуснати нарушения
от категорията на съществените такива, които са ограничили правата на
жалбоподателя, които да обосноват незаконосъобразност на оспореното експертно
решение.
По отношение на
материалната законосъобразност на оспореното ЕР, настоящия съдебен състав
приема, че при определяне на конкретната оценка на процента на трайно
намалената работоспособност, административния орган, в съответствие с
представената медицинска документация,
е приложил относимите материалноправни норми. Принципите и критериите на
медицинската експертиза и редът за нейното извършване са регламентирани в
нарочна наредба, приета на основание чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето. Приложима към конкретния
случай, с оглед датата на извършеното освидетелстване от ТЕЛК - 12.03.2020 г., е Наредбата за медицинската експертиза
/НМЕ/,
приета с ПМС № 120 от 23.06.2017 г., ДВ бр. 51/2017 г., в
сила от 27.06.2017 г. Според чл. 62 от нея, в приложимата редакция, видът и
степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят
въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на
увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при
необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен
клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания.
Установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният
функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно
приложение № 1/чл. 63, ал. 1/. При наличие на множествени увреждания, посочени
като отправни точки в приложение № 1, крайният процент на трайно намалената
работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методиката за
прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност
(вида и степента на увреждане) в проценти съгласно приложение № 2 /ал. 3 на чл.
63/.
Видно от оспореното ЕР, при постановяване на същото,
НЕЛК са се позовали на отправната точка, регламентирана в част І, Раздел 8 т. 35.3 от Приложение № 1 към НМЕ. В раздел 1 е предвидено, че процентът на
трайно намалената работоспособност при тези заболявания (на
опорно-двигателния апарат) се определя съобразно функционалните ограничения на опорно-двигателния
апарат и отражението им върху другите органи и системи. В раздел 8, т.
35.3 е посочено, че при загуба на два пръста – II+III, процента на ТНР е точно определен
– 35%. В забележка към този раздел е отбелязано, че при оценка на
намалената работоспособност по повод увреждане на доминантния горен крайник
оценката се завишава с 10 %. Т.е. в настоящия случай към първоначално определените 35
% ТНР следва да се добавят още 10% предвид обстоятелството, че увредения
крайник е именно доминантен за пострадалия, или общ процент ТНР – 45 %. Това е и крайният процент
ТНР на жалбоподателят установен с оспореното пред НЕЛК решение. В конкретния
случай предвид поддържаните от жалбоподателя възражения, че водещото му заболяване е
„Травматична ампутация на два и повече пръста на ръката“ и същото
обуславя по-висок процент ТНР, следва да се посочи, че не е налице неяснота
относно степента на увреждане и функционалния дефицит на лицето от това
заболяване, която неяснота да е индиция за нужда от извършване на клиничен
преглед или назначаването на допълнителни изследвания. Както се установява от
наличните по делото доказателства, включително заключението на СМЕ, това
заболяване датира от 29.01.2020 г., жалбоподателят е
претърпял оперативна интервенция по спешност, при която е направена
дезартикулация на 2и3 пръст на ниво метакарпо-фалангиални стави, а костните
фрагменти са покрити с част от сухожилията и подкожна мека тъкан; изрязани са
некротични участъци на кожата; оформени са кожни ламба и е направена Z-образна
пластика на нивото на кожните дефекти. Пациентът е изписан с подобрение на
03.02.2020 г. Извършената оперативна интервенция и състоянието на Д.Л. след
операцията са отразени в приложените към МЕД епикриза, етапна епикриза, рентгеновите
графии, медицинско направление от личен лекар и медицински протокол от ЛКК. При това
положение наличната в МЕД документация дава възможност на ТЕЛК, респективно и
на НЕЛК да извърши оценка на здравословното състояние на освидетелствания само въз
основа на представените документи, които са били подробно обсъдени и взети
предвид в пълен обем при произнасянето и на двата органа на медицинската
експертиза.
По отношение на твърденията на
жалбоподателя за влошаване на състоянието му след операцията на 29.01.2020 г.,
което е наложило да претърпи втора операция на 26.06.2020 г., следва да се
отбележи следното: Видно е от представените по делото медицински документи –
епикриза от 01.07.2020 г. и амб.лист №715/27.07.2020 г., както и от
заключението по СМЕ, че действително са настъпили усложнения след операцията на
29.01.2020 г., които са довели до влошаване на здравословното състояние на
пациента. Това от своя страна води и до съответния функционален дефицит. Тези
усложнения обаче са констатирани за първи път със съответната медицинска
документация в периода след издаване както на ЕР на ТЕЛК, така и на ЕР на НЕЛК.
Т.е. към момента на постановяване на оспорения административен акт тези
документи не са съществували и административният орган не е могъл да ги вземе
предвид. Както отбелязва и вещото лице, няма как да се присъдят проценти за ТНР за едно бъдещо
евентуално усложнение, но тези медицински документи, свидетелстващи за
настъпило влошаване в здравословното състояние на жалбоподателя, му дават право на евентуално
искане за предсрочно преосвидетелстване по реда на чл. 56, ал. 1, т. 4 от
ПУОРОМЕРКМЕ.
Колкото до твърденията на
жалбоподателя, че е бил подложен на оперативна процедура в областта на раменния
пояс, както и че имал износване на раменната става с 10 см., които
обстоятелства не са взети предвид от административния орган като „допълнителни
по-малки увреждания, които съпровождат основното“, е необходимо да се отбележи
на първо място, че по делото липсват доказателства за такава оперативна
процедура в областта на раменния пояс. В приложеното заверено копие от МЕД на
Д.Л. е налична информация само за операция на дясната длан, но не и за
раменната става. За такава не се съобщава и в представените със жалбата
епикриза от 01.07.2020 . и амб.лист №715/27.07.2020 г. В тежест на
жалбоподателя е да докаже твърдените от него факти и обстоятелства, което той
не е сторил, въпреки изричното указание за това от съда при разпределяне на
доказателствената тежест при насрочване на делото.
На следващо място, по отношение на
твърдението на жалбоподателя за наличие на „износване на раменната става с 10
см.“, в хода на съдебното дирене се установи, че такава диагноза, за патология
на дясното рамо, е посочена за първи път в медицинския протокола на ЛКК от
09.03.2020 г., но същият е издаден след подаване на заявлението за явяване пред
ТЕЛК. Както вече беше посочено, в МЕД на жалбоподателя, относно тази диагноза,
е налично само разчитане на рентгенова графия на дясна раменна става от
05.06.2018 г., като не е представен образ към съответното рентгеново изследване
– нито рентгенова плака, нито СД. Липсва и документ във връзка с диагнозата,
който да описва в каква степен е засегната функцията на дясната раменна става,
за да може този документ да бъде анализиран от ТЕЛК, респективно от НЕЛК. При
това положение и с оглед на факта, че оспореното решение е взето изцяло по
документи, правилно административният орган не взел предвид посочената в
медицински протокол на ЛКК от 09.03.2020 г. диагноза „Калцифициращ тендинит на
рамото“ с код М75.3 при определяне на крайния процент на ТНР. Това
обстоятелство обаче не преклудира възможността на жалбоподателя, след като се
снабди с необходимите актуални документи, удостоверяващи както наличието на
съответното заболяване, така и свидетелстващи за настъпил функционален дефицит
в резултат на това заболяване, да поиска
освидетелстване/преосвидетелстване.
В обобщение на всичко изложено до тук съдът
намира, че ЕР на НЕЛК № 1417/16.06.2020 г., с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК № 971/12.03.2020
г. по всички поводи, включително и относно определената на жалбоподателя Д.А.Л.
45% трайно намалена работоспособност, е
валиден, допустим и законосъобразен административен акт, а жалбата срещу него
се явява неоснователна, поради което следва да бъде отхвърлена.
С оглед изхода на спора и доколкото от
процесуалния представител на ответника е претендирано присъждане на
юрисконсултско възнаграждение, жалбоподателят следва да бъде осъден да заплати
на ответника, на основание чл.143,
ал. 4 от АПК, сумата в размер на 100
лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл.
37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл.
24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.
Предвид
изложеното и на основание чл.
172, ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ оспорването
по жалбата на Д.А.Л., ЕГН: **********,***, срещу
Експертно решение (ЕР) № 1417 от зас. 111/16.06.2020г. на НЕЛК - Специализиран
състав по хирургични, ортопедични и ССЗ, с което е потвърдено по всички поводи ЕР на ТЕЛК № 0971 от зас.37 от 12.03.2020г.
на ТЕЛК общи заболявания, първи състав при УМБАЛ Русе,.
ОСЪЖДА Д.А.Л., ЕГН:
**********,***,
ДА ЗАПЛАТИ на Национална експертна
лекарска комисия, гр.София сумата от 100 (сто)
лева за юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване в 14 – дневен срок от
получаването му пред Върховния административен съд на Република България.
СЪДИЯ: