РЕШЕНИЕ
№308
гр. Велико Търново, 21.10.2021
година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд Велико Търново – трети състав, в съдебно заседание на двадесет и първи
септември две хиляди двадесет и първа година в състав:
Административен съдия: Евтим Банев
при
участието на секретаря М.Н., изслуша докладваното от съдия Банев
Административно дело № 85 по описа за 2021
година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76, ал. 5 от
Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба, подадена от *** Ж.Д.
от АК – Хасково, като пълномощник на “ГППМП Сирона” ООД с ЕИК *********,
седалище и адрес на управление гр. Павликени, пл. „Стефан Караджа“ №11, вх.
„Б“, срещу Заповед за налагане на санкция №РД-09-72/ 28.01.2021 г., издадена от
директора на РЗОК – В. Търново. С оспорената заповед за констатирано нарушение
на изискванията на чл. 134, ал. 1, вр. с чл. 30, т. 1 и т. 2 от Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 /НРД 2020 – 2022/, вр. с
чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, и на основание чл. 414, ал. 1 от НРД
2020-2022, на лечебното заведение е наложена санкция „финансова неустойка“ в
размер на 150,00 лева. От оспорващото лице се твърди незаконосъобразност на
акта поради постановяването му при допуснато съществено нарушение на
административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправните
разпоредби на закона. Жалбоподателят намира за недоказано извършването на
нарушение на сочените от административния орган правни норми, а освен това
изтъква, че налагането на санкцията „финансова неустойка“ в максималния
определен от закона размер не е мотивирано. От съда се иска обжалваната заповед
да бъде отменена, претендира се присъждане на направените разноски. В хода на
делото оспорващото лице, чрез пълномощника си заявява, че поддържа жалбата с
направените в нея искания. В последното по делото съдебно заседание същият не
се явява и не изпраща представител.
Ответникът – директорът на Районна
здравноосигурителна каса – Велико Търново /РЗОК/, чрез процесуалния си
представител старши ***А., оспорва жалбата. Счита, че същата е неоснователна,
като излага подробни съображения за законосъобразността на оспорения акт в хода
на устните състезания и в писмена защита. По същество твърди, че от
доказателствата по делото категорично се установява извършването на
нарушението, за което е наложена санкцията – липса на проведено ЕКГ изследване
при прегледа по амбулаторен лист, издаден на 25.06.2020 година. Счита, че на
по-късен етап пациентското досие на здравноосигуреното лице е попълнено с
извършено ЕКГ изследване от 12.02.2020 г., направено по повод друг преглед.
Намира, че доколкото е проведено успешно оспорване на впоследствие приложената
към процесния амбулаторен лист разпечатка на ЕКГ, същата следва да бъде
изключена от доказателствата по делото. Претендира за присъждане на разноски,
за които представя списък. Съобразно правната и фактическа сложност на делото
възразява за прекомерност на адвокатското възнаграждение на процесуалния
представител на жалбоподателя.
Във връзка с проверката на допустимостта
и основателността на жалбата и въз основа на събраните по делото доказателства,
съдът прие за установено от фактическа страна следното:
Между Националната здравноосигурителна
каса /НЗОК/, представлявана от директора на РЗОК – Велико Търново, и
оспорващото дружество е сключен Договор № 040585/ 10.02.2020 г. за оказване на
първична извънболнична медицинска помощ, по силата на който изпълнителят „ГППМП
Сирона“ ООД се е задължил да оказва първична извънболнична медицинска помощ в
полза на здравноосигурените лице съгласно Приложение №1 към чл. 1 на Наредба №
9/ 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК /Наредба № 9/.
Със Заповед № РД-09-989/ 12.10.2020 г.,
издадена на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, директорът на РЗОК – Велико Търново
е наредил да бъде извършена тематична проверка на лечебно заведение за оказване
на първична извънболнична медицинска помощ „ГППМП Сирона“ ООД, представлявано
от управителя д-р В.П.Ц.. Конкретната задача е проверка изпълнението на
Индивидуален договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ №
040585/ 10.02.2020 година. Със заповедта са определени съставът на проверяващия
екип, мястото и срокът на проверката /14-16.10.2020 година/.
За резултатите от извършената проверка е
съставен Протокол №ПМ 123/ 14.10.2020 година, който е връчен на управителя на
дружеството на 20.10.2020 година. В точка 6.1 от
същия е констатирано, че на 25.06.2020 г. в гр. Бяла черква, общ. Павликени,
ул. „Поборническа“ № 1, месторазположението на лечебното заведение, е извършен
диспансерен преглед на здравноосигуреното лице В.А., отчетен с Амбулаторен лист
№ 2422 с основна диагноза „Други уточнени видове хипотиреоидизъм“ с код по МКБ
Е03.8 и придружаващо заболяване „Застойна сърдечна недостатъчност“ с код по МКБ
I50.0. В поле „Обективно състояние“ на амбулаторния
лист не е отразено извършено ЕКГ изследване и в досието не е приложена
електрокардиограма с датата на прегледа. Констатирано е, че пациентката е
диспансеризирана от д-р Ц. за заболяването „Застойна сърдечна недостатъчност“ с
код по МКБ I50.0 от 08.01.2018 година. Установеното от
фактическа страна е квалифицирано от проверяващите като нарушение на
изискванията, условията и реда за оказване на медицинска помощ съгласно чл.
134, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 за медицинските дейности, вр. чл. 30, т. 1 и т. 2
от НРД 2020 – 2022 за медицинските дейности, вр. чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
Лицето – обект на проверката, е подало
Писмено възражение вх. № 29-05-201/9 от 30.10.2020 г. пред директора на РЗОК –
Велико Търново срещу направените констатации с твърдение, че няма извършено
нарушение. Не са приложени доказателства. Съставената по Заповед № РД-18-34/
13.11.2020 г. на директора на РЗОК – Велико Търново арбитражна комисия се е
произнесла с Решение № 1/ 11.12.2020 г., с което единодушно с 6:0 гласа са
потвърдени оспорените констатации. Като съображения са изложени
обстоятелствата, че не е изпълнен обемът на договорената медицинска помощ, тъй
като в амбулаторния лист не е отразено извършване на ЕКГ изследване и в досието
не е приложена електрокардиограма с дата от прегледа. Решението на арбитражната
комисия е изпратено на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ с Писмо
изх. № 29-05-201/19 от 29.01.2021 г., но няма данни за неговото получаване. В
РЗОК – Велико Търново същото е заведено с вх. №РД-18-34/ 2/ 19.01.2021 година.
Доколкото арбитражната комисия е
потвърдила констатациите по протокола от проверката, директорът на РЗОК –
Велико Търново е издал процесната Заповед за налагане на санкции № РД-09-72/
28.01.2021 г., с която на основание чл. 414, ал. 1 от НРД 2020 – 2022, вр. чл.
55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, вр. чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 134, ал. 1 от НРД
2020 – 2022 на „ГППМП Сирона“ ООД е наложена санкция – финансова неустойка, в
размер на 150,00 лева. Видно от Известие за доставяне на л. 17 от делото,
заповедта е връчена лично на д-р Ц., в качеството му на управител на „ГППМП
Сирона“ ООД, на 03.02.2021 година. Жалба срещу тази заповед е подадена чрез
ответника на 17.02.2021 година, видно от дадения в ответната администрация
входящ номер.
В хода на съдебното производство от
страна на ответника са представени и приети като доказателства по делото
документите, съдържащи се в административната преписка. От страна на
жалбоподателя е представено медицинското досие на здравноосигуреното лице В.Д. А..
Във връзка с направено от процесуалния
представител на ответника оспорване на авторството и истинността на
съдържанието на електрокардиограмата, намираща се на лист 76 от делото /същата
и на лист 86 от делото/, е открито производство по реда на чл. 193, ал.
2 от ГПК, вр. чл. 144 от АПК. В същото
съдебно заседание е разпределена доказателствената тежест, като е указано на
страните, че съгласно разпоредбата на чл. 193, ал.3, изр. 1 от ГПК, тежестта за
доказване истинността на оспорения официален документ се носи от ответника. С
оглед разпределението на доказателствената тежест в процеса, по искане на
ответника е назначено изготвянето на съдебна графико-техническа експертиза.
Като обективно и компетентно изготвено, отговарящо в пълнота на поставените
въпроси, заключението е прието като доказателство по делото и ще бъде ценено
съвкупно с останалите събрани доказателства.
При така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните изводи:
Жалбата е подадена от лице с надлежна
процесуална легитимация, чийто интерес е засегнат от оспорения индивидуален
административен акт. Същата е депозирана в установения от чл. 149, ал. 1 от АПК
преклузивен срок за обжалване и отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151
от АПК, приложими по силата на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО, което обуславя нейната
процесуална допустимост. Разгледана по същество, жалбата е основателна.
След служебно извършена проверка съдът
установи, че оспорената заповед е валиден административен акт, доколкото е
издадена от оправомощен за това орган и в рамките на материалната
компетентност, определена в чл. 76, ал. 2 от ЗЗО. Формално актът съдържа
реквизитите по чл. 59, ал. 2 от АПК, в това число фактически и правни основания
за издаването му, разпоредителна част и мотиви. За съответствието на
фактическите и правните основания за съставяне на акта, съдът ще изложи мотиви
по съществото на спора.
При издаването на заповедта и в хода на
развилото се арбитражно производство принципно е спазена предвидената
последователност на действията. Производството е инициирано въз основа на
заповед на директора на РЗОК – В. Търново за извършване на тематична проверка
за изпълнението на индивидуалния договор на „ГППМП Сирона“ ООД с НЗОК.
Направената проверка е в съответствие с изискванията на чл. 74 от ЗЗО, като
предприетите действия са в правомощие на осъществилите я длъжностни лица. За
резултатите от проверката е издаден Протокол № ПМ 123/ 14.10.2020 г. /в
титулната част при изписване на датата е допусната техническа грешка –
05.14.2020 г., която е очевидна предвид двукратното споменаване в документа на
коректната дата и нейното съответствие с останалите документи в преписката/,
който отговаря на изискванията на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО. Същият е връчен
надлежно на жалбоподателя, като му е предоставен предвиденият в чл. 74, ал. 4
от ЗЗО седемдневен срок за становище. Лечебното заведение се е възползвало от
тази установена в закона възможност и е подало възражение. Последвалото
арбитражно производство се е развило по правилата на чл. 75 от ЗЗО и чл. 425 и
сл. от НРД 2020 – 2022 и потвърждението на арбитражната комисия е довело до
прилагане на санкцията по реда на чл. 76, ал. 1 от ЗЗО, която е наложена със
заповед по реда на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, въпреки че това не е отчетено в акта.
Оспореният административен акт обаче е
издаден при допуснати съществени нарушения на общите
административнопроизводствени правила, в противоречие с материалноправните
разпоредби и целта на закона, представляващи отменителни основания по чл. 146,
т. 3, 4 и т. 5 от АПК.
Заповедта е издадена на основание чл.
55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО, вр. чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД 2020 – 2022 във
връзка с неспазване на изискванията на чл. 134, ал. 1 от НРД 2020 – 2022, вр.
Приложение №13 към НРД 2020 – 2022 и санкцията е наложена по силата на 414, ал.
1 от НРД 2020 – 2022. Нормата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО регламентира,
че националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по
чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т. 2. Според чл. 30, т. 1 и
т. 2 от НРД 2020 – 2022, изпълнителите на медицинска помощ се задължават да
осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за
добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят
медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.
Съгласно чл. 134, ал. 1 от НРД 2020 – 2022, общопрактикуващият лекар от лечебно
заведение – изпълнител на ПИМП, провежда диспансеризация на ЗОЛ съгласно
Наредба № 9/ 2019 г. и Наредба № 8/ 2016 г. за заболяванията, подлежащи на
диспансеризация от ОПЛ по приложение № 8 „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ
по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ“. Съгласно Приложение № 13 „Пакет дейности и
изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от лекар специалист“ към НРД 2020 –
2022, пациентите със заболяването „Застойна сърдечна недостатъчност“ с код по
МКБ I50.0 се диспансеризират до края на живота, подлежат
на диспансерни прегледи от четири до шест пъти годишно в зависимост от
функционалния клас на заболяването, като при прегледите се извършва клиничен
преглед с ЕКГ – при всеки преглед. Приложената санкционна норма на чл. 414, ал.
1 от НРД 2020 – 2022 гласи, че когато изпълнител на извънболнична медицинска
помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2,
т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът
на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лева.
Фактическото основание, мотивирало
административния орган да даде посочената правна квалификация и обосновка, е,
че при преглед на 25.06.2020 г. на В.А., диспансеризирана за заболяването
„Застойна сърдечна недостатъчност“, не е извършено ЕКГ изследване от д-р Ц..
Тоест нарушението, описано в заповедта, се изразява в неспазване на условията и
реда за оказване на съответния обем договорена медицинска помощ за заболяването
„Застойна сърдечна недостатъчност“ с код по МКБ I50.0. Съдът намира, че тези
констатации не съответстват на действителните факти, обективирани в
доказателствата от преписката и съответно при проверката не са установени
сочените от администрацията основания за налагането на процесната санкция.
По силата на чл. 134, ал. 4 от НРД 2020
– 2022 в случаите, в които едно диспансеризирано ЗОЛ над 18 години е със
заболявания, класифицирани в един клас, но с различни МКБ кодове, за едни от
които подлежи на диспансерно наблюдение при ОПЛ, а за други – при лекар
специалист, то този пациент подлежи на диспансерно наблюдение /медицински
дейности и изследвания по вид, периодичност и честота/ за всички заболявания
изцяло от ОПЛ съгласно Приложение № 8 и Приложение № 13.
Видно от приложеното медицинско досие В.А.е
диагностицирана с няколко заболявания, по които е диспансеризирана от
общопрактикуващия лекар, който води наблюдението ѝ. Както е посочено в
заповедта, считано от 08.01.2018 г. пациентката е диспансеризирана от „ГППМП
Сирона“ ООД за заболяването „Застойна сърдечна недостатъчност“ с код по МКБ I50.0, което заболяване е включено в Приложение № 13
„Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от лекар
специалист“. Съгласно цитираното Приложение № 13 към НРД 2020 – 2022 пациентите
със заболяването „Застойна сърдечна недостатъчност“ с код по МКБ I50.0 се
диспансеризират до края на живота, подлежат на диспансерни прегледи от четири
до шест пъти годишно в зависимост от функционалния клас на заболяването, като
при прегледите се извършва клиничен преглед с ЕКГ – при всеки преглед.
От приложеното медицинско досие се
установява, че здравноосигуреното лице е диспансеризирано по още няколко
заболявания, наблюдавани от д-р Ц., сред които и „Други уточнени видове
хипотиреоидизъм“ с МКБ Е03.8. Съгласно Приложение № 8 „Пакет дейности и
изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ“, където са регламентирани
видът и обемът на договорената медицинска помощ, пациентите с това заболяване
се диспансеризират до края на живота, подлежат на диспансерни прегледи до
четири пъти годишно, като диспансеризиращият лекар дължи следните медицински
дейности: общ клиничен статус с насоченост към сърдечно-съдовата система,
нервна система, храносмилателна система и очен статус, ЕКГ – един път годишно.
ЕКГ е основно и информативно изследване,
което измерва и записва електрическата активност на сърдечния мускул.
Благодарение на този запис лекарят може да я определи като нормална или
патологична и да идентифицира остро или хронично увреждане, и промени в
активността. За да се формират подобни изводи, резултатите, получени от записа,
подлежат на анализ /интерпретация/ от лекар. Очевидно и двете хронични
заболявания, по които В.А.е диспансеризирана, налагат извършването на ЕКГ за
проследяване на състоянието и функционирането на сърцето на пациента, но в
различен обем. В единия случай – при всеки преглед, между 4 и 6 пъти годишно,
за „Застойна сърдечна недостатъчност“, а в другия – един път годишно при „Други
уточнени видове хипотиреоидизъм“.
В Приложение № 2 „Първични медицински
документи“ към НРД 2020 – 2022 са дадени Указания за попълване на амбулаторен
лист за преглед от общопрактикуващ лекар или лекар специалист. Въз основа на
така регламентираните правила съдът извърши анализ на процесния амбулаторен
лист, според който прегледът на В.А., състоял се на 25.06.2020 г., е
диспансерен, амбулаторен, вторичен и същият касае основна диагноза „Други
уточнени видове хипотиреоидизъм“, означена в съответното поле на листа.
Изписването на диагнозата в амбулаторния лист като основна означава, че тя е
поводът за посещението на пациента при лекаря, съответно това е заболяването, за
което лекарят следва да предприеме договорените медицински дейности и
изследвания във връзка с диспансерното наблюдение. Наименованията на
придружаващите заболявания и усложнения се вписват, ако пациентът има такива,
тоест тези заболявания не са предмет на прегледа, а само допълват медицинската
информация за лицето, потърсило лекарска помощ. С други думи, независимо дали
пациентът, в случая г-жа А., е страдала от „Застойна сърдечна недостатъчност“
или не, процесният преглед изисква изпълнението на медицинската помощ,
гарантирана от НЗОК за заболяването „Други уточнени видове хипотиреоидизъм“.
Анамнезата отразява в свободен текст всички медицински данни, отнасящи се до
състоянието на пациента, като в случая е пояснено, че пациентката е на
„постоянна терапия за ХСБ и БАР и се чувства добре с терапията“.
Всичко изложено навежда извода, че
диспансеризиращият лекар дължи прилагане на медицинските дейности и
изследвания, предвидени за наблюдаване на заболяването с диагноза, вписана като
основна за съответния преглед. В конкретния случай, на 25.06.2020 г. д-р Ц. е
провел диспансерно наблюдение на В.А.във връзка с диагнозата й „Други уточнени
видове хипотиреоидизъм“ и следователно видът и обемът на медицинската помощ
/дейности и изследвания/, която е бил длъжен да предостави на пациентката, е
тази по Приложение № 8, която не включва ЕКГ при всеки проведен преглед, а само
веднъж годишно. Това е в пълно противоречие с констатациите на контрольорите от
РЗОК – Велико Търново. Според т. 6 от протокола за извършената проверка
контрольорите са проверили 20 здравни досиета на пациенти с хронични
заболявания, диспансеризирани от д-р Ц., относно вида, обема и периодичността
на медицинските дейности и изследвания. Констатирано е едно нарушение и то
касае издадения на В.А.Амбулаторен лист № 2422/ 25.06.2020 г. за диспансерен
преглед с основно заболяване „Други уточнени видове хипотиреоидизъм“ с МКБ
Е03.8 и изброени придружаващи заболявания, сред които и „Застойна сърдечна
недостатъчност“ с код по МКБ I50.0. Деянието, определено като непредоставяне на
медицинска помощ по обем, съответстващ на договорения е, че при прегледа на
25.06.2020 г. лекарят не е извършил ЕКГ изследване, дължимо при всеки преглед
от диспансерното наблюдение на пациентите със „Застойна сърдечна
недостатъчност“. Действително, договореното количество ЕКГ изследвания е от 4
до 6 броя при всеки преглед, но само при прегледите по повод основна диагноза
„Застойна сърдечна недостатъчност“, а не при който и да е преглед, извършен на
пациента.
Контрольорите от РЗОК – Велико Търново
не са съобразили каква е основната диагноза, определяща хода на конкретния
диспансерен преглед на 25.06.2021 г., а са отчели едно от останалите осем
придружаващи заболявания, по което пациентката е диспансеризирана. По този
начин те на практика са формирали извод, че не е спазен протоколът за
наблюдение по едно от всички останали придружаващи заболявания, изискващ
извършването на ЕКГ изследване при всеки преглед /от 4 до 6 прегледа годишно/.
Нормативната уредба не изисква при наличие на повече заболявания, по които
лицето е диспансеризирано, провеждането на дейности и изследвания за всички
придружаващи заболявания по време на един конкретен преглед. Действително при
наблюдаването на лице, диспансеризирано по „Други уточнени видове
хипотиреоидизъм“, също се изисква провеждане на ЕКГ изследване, но не при всеки
преглед, а веднъж годишно. Контрольорите не са извършили проверка дали за 2020
г. на В.А.е направено ЕКГ, във връзка с наблюдаването на хипотиреоидизъм. Нещо
повече, в забележка 1 от Приложение №8 към НРД 2020 – 2022 е регламентирано, че
МДИ /медицински дейности и изследвания, каквото е ЕКГ/, извършени по друг повод
може да не се провеждат повторно в рамките на алгоритъма на диспансерно
наблюдение. Отделно, по смисъла на забележка 5 от Приложение № 8 в случаите,
когато здравноосигуреното лице е диспансеризирано за всичките си заболявания
при общопрактикуващия лекар, и когато за отделните заболявания са посочени едни
и същи медико-диагностични и консултативни дейности, за общ брой/ честота се
приема най-високият брой/ честота за което и да е от заболяванията в рамките на
периода за диспансерно наблюдение/ календарната година. В случая не е изследван
въпросът за общия брой ЕКГ, извършени на пациента В.А.през 2020 г. и съответно
констатации по този въпрос липсват в протокола от проверката, както и в
оспорената заповед. Последното прави недоказано твърдяното от ответника
нарушение по изпълнението на обема на гарантираната от НЗОК извънболничната
помощ.
Разпоредбата на чл. 36, ал. 3 от АПК
изисква всички събрани доказателства да се проверяват и преценяват от
административния орган. В хода на административното производство длъжностните
лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО не са проверили задълбочено и не са извършили
адекватна преценка на събраните доказателства. Това е довело до постановяване
на крайния акт без да са изяснени всички относими към случая факти и
обстоятелства, с което е нарушен чл. 35 от АПК. Административният акт е постановен
при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, включително в
нарушение на разпоредбите на чл. 7, ал. 2
и чл. 9, ал. 2
от АПК. В заповедта липсват констатации и съображения дали жалбоподателят е
осигурил на В.А.договорената медицинска помощ и дали е предоставил медицинска
помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената за „Други уточнени
видове хипотиреоидизъм“ по Приложение №8 към НРД 2020 – 2022. Неизяснената
фактическа обстановка съставлява нарушение на чл. 35 от АПК, а това води до
неправилно приложение на материалния закон. В тежест на административния орган
е да докаже фактите, съставляващи основание за налагане на санкцията, и тяхното
съответствие с правното основание. Извършената тематична проверка не е изяснила
в пълнота всички факти и обстоятелства от значение за издаването на
административния акт и в хода й не са събрани необходимите и относими писмени
доказателства. Нарушението е съществено, доколкото недопускането му е могло да
доведе издателя на акта до изводи, различни от формираните и да повлияе върху
крайния резултат от развилото се административно производство.
По делото е безспорно доказано, че при
прегледа на 25.06.2020 г. д-р Ц. не е извършил ЕКГ на В.А.. В амбулаторния лист
няма данни лекарят да е назначил ЕГК, не са описани резултати от проведено
такова изследване, липсва и приложен запис на хартиен носител, който да
документира извършването и разчитането. Такъв е представен за първи път едва
пред съда /на л. 76 от делото/. За пълнота следва да се посочи, че само
простото прилагане на разпечатка от ЕКГ не е достатъчно да обоснове извършването
на договорената медицинска помощ от изпълнителя на извънболнична помощ, докато
не е доказано, че изследването е разчетено и интерпретирано и въз основа на
него са направени изводи за състоянието и функционирането на сърдечния мускул.
Доказателствената стойност на въпросното ЕКГ е изначално разколебана и поради
други съображения. В случая съдът намира за приложима по аналогия относно
документалното оформление на електрокардиограмата и интерпретацията на същата
разпоредбата на чл. 295, т. 9 от НРД 2020 – 2022. Според цитираната норма при
извършване на ЕКГ изследване електрокардиограмата и интерпретацията на същата
се прилагат в ИЗ, като същата съдържа апаратна дата и час на извършването, име
на пациента и собственоръчно положено име и подпис от осъществилия
изследването. В представената в хода на съдебното дирене електрокардиограма
върху апаратната дата с ръкописен почерк е изписано името на пациентката, но
име и подпис на осъществилия изследването въобще липсват.
Дори да се пренебрегнат горните
съображения следва да се подчертае, че в хода на откритото производство по
оспорване на ЕКГ разпечатката е проведено успешно доказване от страна на
ответника, който чрез ангажиране на съдебна технико-графологическа експертиза
безспорно установи, че представената ЕКГ разпечатка датира от 12.02.2020 г. и
противно на претенцията на жалбоподателя тя не е генерирана на датата на
прегледа, състоял се на 25.06.2020 година. Описаното обстоятелство – липса на
ЕКГ изследване и съответно запис/ интерпретация от извършването му към
конкретния преглед, е обстоятелство, което има значение за правилното решаване
на случая, ако прегледът касаеше основна диагноза „Застойна сърдечна
недостатъчност“. В настоящия случай, доколкото алгоритъмът за диспансерно
наблюдаване на „Други уточнени видове хипотиреоидизъм“ предвижда ЕКГ веднъж
годишно, липсата на ЕКГ изследване на 25.06.2020 г. не е от решаващо значение
за налагането на санкция, тъй като административният орган не е изследвал
въпроса дали договорената медицинска помощ е предоставена в пълен обем за 2020
г. /тоест веднъж годишно/. Това нарушение не може да бъде санирано, тъй като е
недопустимо съдът да прави нови фактически установявания и на практика да
допълва и изменя мотивите на административния орган. По същество заповедта за
налагане на санкцията е издадена без фактическо основание за това, при
съществено нарушаване на процесуалните правила и в противоречие с материалния
закон.
Същата не е съобразена и с целта на
закона. Съгласно § 1, т. 2 от ДР на Закона за здравето, диспансеризацията е
метод за активно издирване, диагностика, лечение и периодично наблюдение на
болни с определени заболявания. Разпоредбата на чл. 22, ал. 1 от Наредба № 8/
2016 г. предвижда честотата и обемът на дейностите по диспансеризацията да се
определят в НРД. Приложение № 8 към НРД 2020 – 2022 съдържа минималният брой
прегледи и изследвания, защото предвидените дейности по диспансеризацията
следва да бъдат изпълнени по обем, вид и честота. В отговорност на
диспансеризиращият лекар обаче е недопустимо да се вменява осъществяването на
медицински дейности в количество, надхвърлящо задължително гарантираното от
бюджета на НЗОК такова. Контролът по здравното осигуряване следва да е
обективен и законосъобразен, а не произволен.
Съгласно чл. 170, ал. 1 от АПК административният
орган и лицата, за които актът е благоприятен, следва да докажат съществуването
на фактическите основания, посочени в него, и изпълнението на законовите
изисквания при издаването им. В конкретния случай, при съвкупна преценка на
събраните по делото доказателства, не е установена по категоричен начин
предпоставката за издаването на оспорената заповед. При така изложеното съдът
намира, че Заповед за налагане на санкция № РД-09-72/ 28.01.2021 г., издадена
от директора на РЗОК – В. Търново, е незаконосъобразна като издадена при
съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в нарушение
на материалния закон и целта му, поради което следва да бъде отменена.
При този изход на спора, присъждане на
разноски на ответника не се следва. Жалбоподателят има право на разноски, които
са своевременно заявени. Ответната страна прави възражение за прекомерност. На
основание чл. 143, ал. 1 от АПК ответникът следва да заплати на жалбоподателя
направените по делото разноски в размер общо на 350,00 лв., от които на 50,00
лв. – заплатена държавна такса, и намалено съгласно чл. 8, ал. 1, т. 1 от
Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения, адвокатско
възнаграждение в размер на 300,00 лв. по договор за правна защита и съдействие
от 05.03.2021 г., при материален интерес от 150,00 лева.
Водим от горното и на основание чл. 172,
ал. 2 от АПК, съдът
РЕШИ:
Отменя по жалба на “ГППМП Сирона” ООД с
ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Павликени, пл. „Стефан
Караджа“ №11, вх. „Б“, Заповед за налагане на санкция № РД-09-72/ 28.01.2021
г., издадена от директора на РЗОК – Велико Търново.
Осъжда Районна здравноосигурителна каса
– Велико Търново да заплати на “ГППМП Сирона” ООД с ЕИК *********, седалище и
адрес на управление гр. Павликени, пл. „Стефан Караджа“ № 11, вх. „Б“, разноски
по делото в размер на 350,00 /триста и петдесет/ лева.
Решението подлежи на обжалване пред
Върховен административен съд на Република България, в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
Решението да се съобщи на страните чрез
изпращане на преписи от него по реда на чл. 137 от АПК.
Административен
съдия: