Решение по дело №445/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, к-с „Зорница“, срещу блок 15, представлявана от управителя д-р А.Г.М., срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25-216/17.02.2023 г. на директора на Регионална здравноосигурителна каса – Бургас, с която на дружеството, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., е наложена санкция: финансова неустойка за извършено нарушение по т. 1.1. от Протокол № 122/27.01.2023 г. в размер на 200 лв. и финансова неустойка за извършено нарушение по т. 1.2. от Протокол № 122/27.01.2023 г. в размер на 200 лв.

В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на оспорената заповед като постановена при съществени нарушения на административно производствените правила и противоречие с материалноправните разпоредби на закона, като се иска да бъде отменена с произтичащите от това правни последици. Оспорват се констатациите на административния орган за извършени от дружеството нарушения, като се излагат подробни доводи в тази насока. Претендира се присъждане на разноски.

В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител адв. К., поддържа жалбата на посочените в нея основания. Поддържа и искането за присъждане на разноски.

Ответникът по жалбата – директор на РЗОК – Бургас, редовно уведомен, в съдебно заседание се представлява от юрисконсулт П., която оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Излага подробни доводи относно законосъобразността на оспорената заповед. Моли да се отхвърли жалбата.

Административен съд-Бургас, като взе предвид доводите на страните, събраните по делото доказателства и съобрази закона, намира за установено от фактическа страна следното:

Не е спорно по делото, че между Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/ и „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, в качеството им съответно на възложител и изпълнител, е сключен индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки извършване на амбулаторни процедури с НЗОК с № 021158/20.02.2020 г. (л.26-л.50 от делото).

Със заповед № РД-25-1840/14.12.2022 г. на директора на РЗОК – Бургас (л. 12), на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, било наредено извършване на проверка на „МБАЛ д-р Маджуров“ ООД, със срок на проверката до 30.03.2023 г., вид и обхват на проверката – тематична, със задачи: 1. Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности м. ноември 2022 г. извън приложение № 1; 2. Контрол по писма от управителя на лечебното заведение; 3. Контрол по доклади и справки от РЗОК-Бургас. Заповедта била връчена на представител на дружеството 19.12.2022г., видно от направеното върху същата отбелязване.

В изпълнение на заповедта, контрольори от отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас извършили проверката, като резултатите от нея били обективирани в протокол № 122/27.01.2023 г., който бил връчен на представител на лечебното заведение на 02.02.2023 г.

Съгласно т. 1 от протокол № 122/27.01.2023 г., при проверката е констатирано неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ С.С.Я., хоспитализирана в лечебното заведение за периода от 20.11.2022 г. до 25.11.2022 г., с ИЗ № 2643 по КП № 49. Съгласно квитанция към приходен касов ордер № **********/25.11.2022 г. и документ № 5 (декларация за информираност по отношение източника на плащане), пациентката платила сума в размер на 100,00 лв. /2 дни х 50,00 лв./. Съгласно приложения по делото ценоразпис на лечебното заведение (л.22 от делото), заявената от пациентката допълнително услуга "Подобрени битови условия" е в размер от 50 лв. на ден и включва меню по избор, телевизия, ползване на интернет. Към ИЗ № 2643 били приложени подписани Заявление за допълнително поискани услуги (л.22 от делото), в което с машинен текст са изброени предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги и съответните цени за тях и Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение източника на заплащане за диагностика и лечението на неговото заболяване (л.23 от делото). Според проверяващите, приложените документи не удостоверяват писмен избор на допълнително поискани услуги от страна на пациента. В ценоразписа на лечебното заведение допълнителната услуга "Самостоятелна стая" се предлагала в размер на 150,00 лв. на ден. Направен е извод, че сумата от 100,00 лв. била неправомерно изискана. Сочи се нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 30, т. 5 вр. с чл. 344, ал. 1, т. 1 и чл. 350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.

В т.2 от протокол № 122/27.01.2023 г., е констатирано нарушение при работа с болнична медицинска документация - епикриза към ИЗ № 2643 на ЗОЛ С.С.Я., хоспитализирана от 20.11.2022 г. до 25.11.2022 г. по КП № 49, а именно: в издадената от лечебното заведение епикриза липсва наименование на клиничната пътека, по която пациентката е хоспитализирана, което е задължителен реквизит. Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 293, ал.3, т. 2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.

В законоустановения срок, лечебното заведение не изразило становище по направените в протокол № 122/27.01.2023 г. констатации.

Проверяващите изготвили доклад вх. № 02/РД-25-1840₂/14.02.2023г. до директора на РЗОК – Бургас, с който предложили за всяко от установените нарушения, на лечебното заведение да бъде наложена санкция в размер на 200 лв. (л.15 от делото).

На 17.02.2022 г., въз основа на констатациите в протокол № 122/27.01.2023 г., директорът на РЗОК Бургас издал оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-25-216/17.02.2023г. (л.9 от делото), с която на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., директорът на РЗОК – Бургас наложил на проверяваното лечебно заведение, както следва: по т. 1.1 санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лв. на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 30, т. 5 вр. с чл. 344, ал. 1, т. 1 и чл. 350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., а по т.1.2 – санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лв. на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 293, ал.3, т. 2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. В мотивите на заповедта били възприети изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокола и доклада относно установеното нарушение.

Заповедта била връчена на „МБАЛ Д-р Маджуров“ ООД чрез известие за доставяне по пощата на 21.02.2023 г. (л. 11 от делото), което подало жалба против нея до Административен съд – Бургас, чрез административния орган с вх.№ 29-02-277₂/06.03.2023 г. (л.4-л.8 от делото).

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява частично основателна поради следните съображения:

Оспорената заповед е издадена от директора на РЗОК - Бургас, в рамките на установената от закона материална, териториална и времева компетентност, в законоустановената форма, съгласно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО.

В административното производство не са допуснати съществени нарушения на административното производство, които да са довели до ограничаване правата на санкционираното дружество. Спазена е процедурата, регламентирана в нормата на чл. 74 ЗЗО. Проверката е възложена със заповед на директора на РЗОК - Бургас, като констатациите от същата са обективирани в протокол, който е връчен на "МБАЛ д-р Маджуров"ООД. Административният орган е издал оспорената заповед на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, тъй като в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО лечебното заведение не е изразило становище по направените в протокол № 122/27.01.2023 г. констатации.

Относно приложението на материалния закон съдът съобрази следното:

1. По отношение нарушението, описано в т. 1.1 от заповедта:

В т.1.1. от заповедта е посочено, че е констатирано неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение за периода от 20.11.2022 г. до 25.11.2022 г. с ИЗ № 2643 по КП № 49. Съгласно квитанция към приходен касов ордер № **********/25.11.2022 г., пациента е заплатил сума в размер на 100,00 лева /2 дена х 50,00 лева/, за „Подобрени битови условия“. Съгласно чл. 24б от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Наредбата), допълнително поисканите услуги по чл.24а, ал.1, т.1 и 2 от Наредбата, се заявяват писмено от пациента. Към ИЗ № 2643 са приложени заявление-декларация и заявление за допълнително поискани услуги, в които с машинен текст са изброени предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги и цените за тях. Приложените документи не удостоверяват писмен избор на допълнително поисканите услуги от пациента. Съгласно Наредбата, „Подобрени битови условия“ се предлагат за самостоятелни стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия. В ценоразписа на лечебното заведение допълнителната услуга „Самостоятелна стая“ се предлага в размер на 150,00 лева на ден. Сумата в размер на 100,00 лева е неправомерно изискана, като е нарушен чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 30, т. 5, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1 и чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г. НЗОК. Нарушението се констатира за първи път в периода на действие на НРД и не е маловажен случай, съгласно легалната дефиниция дадена в § 1, т.4 и т.4.2 от ДР на НРД, поради което и на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. е наложена финансова неустойка в размер на 200,00 лева.

В случая, от изложените в заповедта фактически и правни основания не става ясно защо точно е санкционирано дружеството.

На първо място в мотивите на заповедта се сочи, че към ИЗ № 2643 са приложени заявление-декларация и заявление за допълнително поискани услуги, в които с машинен текст са изброени предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги и цените за тях, които не удостоверяват писмен избор на допълнително поисканите услуги от пациента. Така изложеното не съответства на действителното фактическо положение. Видно от заявлението (л.22), в него, в шест точки, с машинен текст са посочени предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги, като е заградена т.4 – подобрени битови условия/ в т.ч. меню по избор, телевизия, ползване на интернет с ед.цена 50 лв., и ръкописно е отбелязано „2“ дни. Това заявление е подписано от родителя на ЗОЛ и по своята същност представлява изявление за предоставяне на посочената по т.4 допълнителна услуга. Изписването с машинен текст на самата услуга не прави нейния избор недействителен и неясен, поради което не би могло да се приеме, че е налице твърдяната липса на избор.

На второ място в заповедта се сочи, че съгласно Наредбата, „Подобрени битови условия“ се предлагат за самостоятелни стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия, а в ценоразписа на лечебното заведение допълнителната услуга „Самостоятелна стая“ се предлага в размер на 150,00 лева на ден. Така изложеното представлява посочване на факти и обстоятелства, но не и какво нарушение се има в предвид, че е извършено от жалбоподателя. В чл. 24а, ал. 1 от Наредбата са посочени допълнителните услуги на който имат право ЗОЛ по време на престоя в лечебното заведение и какво включват те. Съгласно т.1 това са подобрени битови условия – самостоятелна стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия, със или без придружител по желание на пациента, съгласно т.2. допълнително обслужване, свързано с престоя на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи грижи – самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал, меню за хранене по избор, съобразено със съответния лечебно-диетичен режим и съгласно т.3 избор на лекар или екип от медицински специалисти. Действително извършеното описание на предлаганите услуги не съответства на посочените норми от Наредбата, тъй като например в т.1 от заявлението е посочено „самостоятелна стая“ с ед.цена 150 лв., каквато конкретна услуга не е предвидена в Наредбата, а тя представлява част от услугата по чл. 24а, ал. 1, т. 1 – „подобрени битови условия“. Същевременно в т. 4 от заявлението е посочено „подобрени битови условия/ в т.ч. меню по избор, телевизия, ползване на интернет ед.цена 50 лв.“, която услуга съответства по съдържание по скоро на тази по чл.24а, ал.1, т.2, а не на т.1 от Наредбата. В случая е налице несъответствие на съдържанието на предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги с тези предвидени в Наредбата, обаче това несъответствие не е посочено в заповедта като извършено нарушение.

На трето място в мотивите на заповедта е посочено, че съгласно НРД, НЗОК заплаща комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения; необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията; медицински дейности и здравни грижи по КП, необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес, две ежедневни визитации от лекуващият и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация и др. Така посочено представлява възпроизвеждане на част от съдържанието на нормата на чл. 344, ал. 1, т. 1, б. “б“ от НРД, като не се съдържат конкретни факти и обстоятелства от значение да случая, посредством които да се установи нарушението, което административния орган счита че е извършено.

Видно от изложеното, от посочените в т.1.1. от заповедта фактически основания не става ясно защо на дружеството-жалбоподател е наложена процесната финансова неустойка. Това не става ясно и от изложените правни основания.

Като първо правно основание е посочена нормата на чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, съгласно която НРД съдържа условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ по чл. 45, съответно и други въпроси от значение за здравното осигуряване. Видно от посочената норма, тя предвижда принципното съдържанието на НРД, но не и конкретни права и задължения за отделните лечебни заведения, който да се приеме, че е нарушил жалбоподателя.

Втората посочена норма е тази на чл. 30, т. 5 от НРД, съгласно която, изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. По делото не се твърди и не се установява жалбоподателя да е поискал такова плащане или доплащане от ЗОЛ, напротив описаната в заявлението услуги по т. 1 и т. 4, макар и непрецизно формулирани, са предвидена в нормата на чл. 24а, ал. 1, т. 1 и т. 2 от Наредбата, като допълнителни услуги който могат да се оказват от лечебното заведение срещу заплащане на ЗОЛ, поради което в случая, съгласно описаните в заповедта факти и обстоятелства, не е налице нарушение на тази норма.

Третата посочена норма е тази на чл. 344, ал. 1, т. 1 от НРД, в която е предвидено, че НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., за дейностите по КП, като какво се включва е посочено в девет подточки. Съдържанието на тази норма, както беше посочено вече е възпроизведено в мотивите на заповедта, като доколкото в нея е предвиден обхвата на дейностите, които се заплащат от НЗОК, жалбоподателя не би могъл със своите действия и/или бездействия да я наруши.

Четвъртата посочена норма е тази на чл. 350 от НРД, в която е предвидено, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Тази норма в случая безспорно е неприложима, тъй като по делото не се твърди и не се установява да е извършено повече от едно плащане от НЗОК за периода на хоспитализация на ЗОЛ.

В обобщение, финансовата неустойка на дружеството е наложена на основание чл. 414, ал. 3 от НРД, съгласно която норма, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. Видно от съдържанието на санкционната норма, тя е обща и в нея не се съдържа конкретното нарушение за което се налага предвидената финансовата неустойка, поради което за да е законосъобразно нейното налагане е необходимо да бъдат посочени конкретните действия и/или бездействия с които санкционираното лице е нарушило конкретно свое задължение, предвидено в нормата на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, което в случая не е сторено и практически липсва описание на обективните признаци на състава на приетото за извършено нарушение. Съответно, правната квалификация на нарушението, като такова по чл. 414, ал. 3 от НРД, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 30, т. 5, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1 и чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г. НЗОК, не е прецизна и не е в съответствие с описани факти и обстоятелства в мотивите на заповедта.

Видно от изложеното при съвкупната преценка на посочените в заповедта фактически и правни основания за налагане на процесната финансова неустойка, не става ясно за какво точно нарушени е наложена тя. Налице е и несъответствие на констатираните при проверката факти и обстоятелства със съдържанието на сочените за нарушени материалноправни норми, което е съществено процесуално нарушение, опорочаващо процесната заповед и представляващо основание за нейната отмяната по т.1.1., като незаконосъобразна.

2. По отношение нарушението, описано в т.1.2 от заповедта:

Санкцията в тази част на административния акт е наложена поради установено нарушение при хоспитализацията на ЗОЛ по КП № 49. В издадената епикриза не е попълнен задължителен реквизит – номерът на клиничната пътека и наименованието й.

В заповедта е прието, че така лечебното заведение е нарушило чл. 293, ал. 3, т. 2 от НРД 2020 – 2022, а санкцията е наложена на основание чл. 414, ал. 3 от НРД 2020 – 2022, като жалбоподателят не оспорва установения факт. Съгласно 293, ал. 3, т. 2 от НРД 2020 – 2022, епикризата съдържа следните реквизити - окончателна диагноза, заболяване с код по МКБ 10 и номер на КП – наименование.

Реквизитът е задължителен и е част от изрично посочени данни, които следва да бъдат записани в епикризата, доколкото същата е документ, който може да бъде използван самостоятелно по различен повод и в различни производства (граждански, административни, наказателни и т. н.), затова следва да съдържа необходимите данни, изискващи се в НРД 2020 – 2022.

Съгласно чл. 414, ал. 3 от НРД, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.

В случая, обаче, допуснатото нарушение е следвало да бъде санкционирано по чл. 416, ал. 3 от НРД 2020 – 2022, а не по чл. 414, ал. 3 от НРД 2020 – 2022, както е сторено със заповедта, защото е налице неизпълнение на изискване към водената медицинска документация, а не към реда за предоставяне на болнично лечение. Съгласно посочената норма (чл. 416, ал. 3) „Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.“. В конкретния случай безспорно е налице нарушение, свързано с работа с медицинска документация, а не условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, с оглед на което неправилно административният орган се е позовал на разпоредбата на чл.414, ал.3 от НРД 2020 – 2022. При налагане на санкцията.

Предвид на изложеното и в тази част, жалбата на дружеството също се явява основателна и следва да бъде уважена.

С оглед изхода на спора и своевременно направеното искане, следва да се присъдят на жалбоподателя направените разноски по делото в общ размер 350,00 лева, от които 50 лева - заплатена държавна такса за производството и 300,00 лева- заплатено адвокатско възнаграждение

Ето защо, на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд- гр.Бургас, XXV състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-25-216/17.02.2023 г. на директора на Регионална здравноосигурителна каса – Бургас, с която на „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., е наложена санкция: финансова неустойка за извършено нарушение по т. 1.1. от Протокол № 122/27.01.2023 г. в размер на 200 лв. и финансова неустойка за извършено нарушение по т. 1.2. от Протокол № 122/27.01.2023 г. в размер на 200 лв.

ОСЪЖДА РЗОК-Бургас да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, к-с „Зорница“, срещу блок 15, сумата от 350,00 (триста и петдесет) лева, представляваща разноски по делото.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението.

	Съдия: