Р Е Ш Е Н И Е
гр.София, 19.09.2023 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Софийски градски съд, Гражданско отделение,IV-Г с-в, в публичното
заседание на тридесети ноември през 2021 г. в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АЛБЕНА АЛЕКСАНДРОВА
ЧЛЕНОВЕ:
НЕЛИ МАРИНОВА
ДИМИТРИНКА КОСТАДИНОВА-
МЛАДЕНОВА
при секретаря В.Иванова, като разгледа
докладваното от съдия Александрова гр.д.№
7688 по описа за 2020 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.258-273 ГПК.
С решение № 89724 от
15.05.2020 г. СРС, 28 с-в, по гр.д.№ 649/2019 г. е отхвърлил предявения от Т.Д.М.
срещу „Д.з.“ АД иск с правно основание чл.459, ал.5 вр. чл.448 КЗ за сумата от
9 000 лв.-обезщетение съгласно т.2.2.1 от договор за групова застраховка
„Злополука и общо заболяване“, сключен между „Д.з.“ АД и Висш съдебен съвет въз
основа на договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017 г.
Срещу решението е
постъпила въззивна жалба от ищеца- Т.Д.М..Въззивникът твърди, че
първоинстанциинното решение е неправилно, като излага доводи, че не са
приложени клаузите на т.22 от Общите условия за застраховки Злополука и
заболяване.Оспорва извода на първоинстанционния съд, че липсата на
доказателства за предварително поставени въпроси относно здравословното
състояние на застрахования към момента на сключване на договора съгласно
чл.362, ал.2 вр. ал.1 КЗ не е
достатъчно, за да обоснове изискуемост на претенцията на ищеца.Твърди, че
съгласно цитираната норма застрахователят е длъжен при сключване на
застрахователния договор да обяви точно съществените обстоятелства, които са му
известни и са от значение на риска.Излага доводи, че основание за отказ за
плащане на застрахователно обезщетение е само укриването на съществено за риска
обстоятелство, при знанието на което застрахователят не би сключил договора,
респ. би го сключил при други условия.Поддържа становище, че ответникът може да
откаже плащане на обезщетение само ако беше предприел действия за изясняване на
здравния статус на застрахования и последният би укрил някакви обстоятелства
или факти.Твърди, че застрахователят не може да черпи права от собственото си
противоправно поведение.Моли съда да отмени обжалваното решение и да уважи
иска.
Ответникът по
въззивната жалба- „Д.з.“ АД оспорва същата.Твърди, че обжалваното решение е
правилно и законосъобразно, постановено в съответствие с материалния закон и
процесуалните правила.Излага доводи, че застраховката е групова, без поименен
списък и възложителят е въвел изискване за изрични клаузи относно покритието и
условията, при които се изплаща застрахователно обезщетение съгласно т.1.6 от
договора.Твърди, че е без значение дали застрахователят е знаел или не какви
лица застрахова и че ретроактивното покритие не е изрично уговорено, поради
което въпросът за деклариране на здравословното състояние на застрахованите е
без правно значение.Поддържа, че е изпълнил задълженията си по договора за
обществена поръчка, в документацията на която няма условие за изискване на
здравни декларации или прегледи за всяко застраховано лице при сключване на
застрахователния договор.Твърди, че отказът да изплати застрахователната сума е
правилен съгласно т.9.11 от ОУ /изключен риск/ и т.7.5 от договора за
обществена поръчка, тъй като заболяванията на ищеца са възникнали и
диагностицирани преди началото на застрахователния договор.Моли съда да
потвърди обжалваното решение.Претендира разноски.Прави възражение по чл.78,
ал.5 ГПК.
Съдът,
като прецени становищата на страните и обсъди представените по делото
доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:
Районният съд е
бил сезиран с иск с правно основание чл.448 КЗ вр. чл.459, ал.4 КЗ и чл.441 КЗ.Ищецът-
Т.Д.М. твърди, че Висшият съдебен съвет е сключил договор за обществена поръчка
№ ВСС-14770/06.11.2017 г. с „Д.з.“ АД за групова застраховка „Злополука и
заболяване“ със срок от 01.01.2018 г. до 01.01.2020 г., с който са застраховани
всички действащи и предстоящи за назначаване съдии, прокурори и следователи,
младши съдии, младши прокурори и младши следователи, кандидати за младши съдии,
младши прокурори и младши следователи, съдебни помощници и прокурорски
помощници, членове на ВСС, инспектори в Инспектората на ВСС, служители на НИП и
съдебни служители.Твърди, че през месец февруари 2018 г. след освидетелстване
от ТЕЛК-Пазарджик е получил трудоустрояване с трайно намалена работоспособност
75% и е предявил претенция пред застрахователя за заплащане на обезщетение по
глава II от договора, по която е образувана преписка № *********.С
писмо № ********* от 19.12.2018 г. е получил отговор, че предявената претенция
не е уважена с мотив, че определената му трайна загуба на работоспособност е за
заболяване, което е възникнало, диагностицирано и лекувано преди началото на
договора.Ищецът излага доводи, че т.7.5 от раздел „Условия при застрахователни
плащания“ противоречи на т.2.2.1 и че в случая застрахователното събитие е
издаденото решение на ТЕЛК в срока на договора, тъй като с него се определя
трайната загуба на работоспособност, която представлява покрит риск.Твърди, че
клаузата на т.7.5 противоречи на т.7.3 от договора и на чл.394 КЗ.Излага
твърдения, че съгласно чл.345, ал.8 КЗ застрахователният договор не може да
предвижда условия и изисквания, вкл. такива при настъпване на застрахователното
събитие, за които може да се направи разумна преценка, че нямат значение по
отношение на ограничаването на риска от настъпване на застрахователното
събитие.Поддържа становище, че основанието за отказ-т.9.11 от Общите условия е
неприложимо, тъй като той не претендира обезщетение за претърпените
операции.Несъстоятелен е и доводът за изтекла погасителна давност, тъй като
застрахователното събитие е настъпило в срока на договора.Моли съда да
постанови решение, с което да осъди ответника „Д.з.“ АД да плати сумата от
9 000 лв., представляваща полагащото му се обезщетение съгласно сключения
с ВСС договор за групова застраховка „Злополука и заболяване“ №
ВСС-14770/06.11.2017 г. със законната лихва от датата на подаване на исковата
молба-07.01.2019 г. до окончателното изплащане.
Ответникът е
оспорил иска с твърдения, че е налице изключен риск съгласно т.9.11 от Общите
условия по застраховка Злополука и заболяване и т.7.5 от договора за обществена
поръчка.
На 06.11.2017 г. е
сключен договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017 г. между Висш
съдебен съвет /възложител/ и „Д.з.“ АД /застраховател/ с предмет: застраховка
живота и трудоспособността чрез групова застраховка „Злополука“ на общо
14 457,5 действащи и предстоящи за назначаване съдии, прокурори и
следователи, младши съдии, младши прокурори и младши следователи, кандидати за
младши съдии, младши прокурори и младши следователи, съдебни помощници и
прокурорски помощници, членове на ВСС, инспектори в Инспектората към ВСС,
служители на НИП и съдебни служители с период на застрахователно
покритие-01.01.2018 г.-31.12.2020 г. вкл.По силата на договора застрахователят
се е задължил да поеме определените в раздел II рискове срещу
плащане на застрахователна премия и при настъпване на застрахователно събитие
да заплати на застрахованите лица застрахователно обезщетение /чл.1.2/.В т.1.3
страните са договорили, че при несъответствие между застрахователния договор и
ОУ има сила уговореното в договора и неразделните му части, в т.ч. техническата
спецификация /Приложение № 1 от договора/.Застраховката се сключва при
специалните условия и изисквания на възложителя, посочени в обявлението и
документацията за обществената поръчка, вкл. техническата спецификация и при
всички общи и специални условия, предложени от застрахователя в офертата му,
които са неразделна част от договора /чл.1.3 и 1.4/.В чл.1.6 от договора е
посочено, че застраховката се сключва без поименен списък и покрива всяко
застрахователно събитие, настъпило със застрахования през застрахователния
срок, което съобразно покритите рискове по договора води до застрахователно
плащане.Сред посочените в чл.2.2 на р-л II допълнителни покрити
застрахователни рискове е и трайна загуба на работоспособност в резултат на
заболяване, вкл. акутно, като застрахователят плаща уговореното в р-л IV от договора
обезщетение /чл.2.2.2/.В чл.4.2 от р-л IV е предвидено, че
при настъпване на основните покрити рискове вследствие на заболяване
застрахователната сума е 12 000 лв.Съгласно чл.6.2 при трайна загуба на
работоспособност в резултат на заболяване застрахователят изплаща на
застрахованото лице обезщетение в размер на процент от лимита на застрахователната
сума по т.4.2, равен на процента загуба на работоспособност, определен от
ТЕЛК/НЕЛК или от застрахователно-медицинска комисия на застрахователя по
преценка на застрахованото лице.
В представената
техническа спецификация е посочено, че застраховката се сключва като групова
непоименна застраховка, където застрахованите лица се определят чрез посочване
на заеманата длъжност, независимо от възрастта, здравословното състояние и
други обстоятелства.В чл.6.2.2. сред допълнително покритите рискове фигурира и
трайна загуба на работоспособност в резултат на заболяване, вкл. акутно.В
чл.7-Специфични изисквания към изпълнението на предмета на поръчката е
посочено, че застрахователят е длъжен да изплати обезщетение за трайно намалена
работоспособност на застрахованото лице, съгласно предвиденото в т.6.1.2 и
т.6.2.2, настъпила в срока на действие на договора и установена с експертно
решение на ТЕЛК или НЕЛК или с ЕР на застрахователно-медицинска комисия на
застрахователя, по преценка на застрахования, независимо от датата на издаване
на решението.В дефиницията на трудова злополука, съдържаща се в техническата
спецификация /чл.8/ „трайно намалена или загубена работоспособност“ е
състояние, при което поради хронично травматично или нетравматично увреждане
/болест/ лицето е с ограничена работоспособност във връзка с траен функционален
дефицит на съответен увреден орган или система.Трайно намалената или загубена
работоспособност се определя в процент от ТЕЛК или НЕЛК или ЗМК при
застрахователя.Заболяването е определено като съвкупност от субективни
оплаквания и клинични прояви на структурни и/или функционални увреждания на
физическото и/или умствено здраве, диагностицирани от лекуващи лекари, лекари
от центрове за спешна медицинска помощ, ЛКК, ТЕЛК/НЕЛК или от лечебно заведение
и регистрирани в официален медицински документ.
В
предложението за изпълнение на поръчката, подписана от страните по договора
трайната загуба на работоспособност в резултат на заболяване също е включена
като допълнително покрит риск.
Ответникът
е подписал декларация от 28.07.2017 г., че при
противоречие между предложението за изпълнение, условията на договора и
Общите условия, преимущество имат предложението за изпълнение и условията на
договора.
Първоинстанционният
съд е приел за безспорно установено и ненуждаещо се от доказване в отношенията
между страните наличието на застрахователно правоотношение с ответника.
Съгласно чл.9.11
от представените Общите условия /ОУ/ за застраховки Злополука и заболяване
изключени рискове са съществуващи преди договора състояния, вродени увреждания
или заболявания, вкл. хронични заболявания, както и всякакви други заболявания,
диагностицирани преди сключването на договора.В чл.99 от ОУ е посочено, че
диагностицирането на заболяването за първи път, довело до трайна загуба на
работоспособност и началото на трайната загуба на работоспособност, следва да
са в периода на застрахователното покритие по договора.Допуска се при подновен
договор за застраховка при застрахователя без прекъсване на застрахователното
покритие за застрахования, началото на трайната загуба на работоспособност по
предходното изречение да е в рамките на периода на покритието по подновения
договор.
Видно от ЕР № 0319
от 026 от 06.02.2018 г. на ищеца е определена трайно намалена работоспособност
75% за срок от 2 години с водеща диагноза-наличие на сърдечна клапа и с
посочена дата на инвалидицазията-06.02.2020 г.В ЕР са посочени следните общи
заболявания: РСП високостепенна митрална и трикуспидиална инсуфициенция с-ние
след митрално клапно протезиране и пластика на трикуспидална клапа с-ние след
ресутура на митрална клапа протезирана перманентно предсърдно мъждене ХЗСН III ФК по НИХА
артериална хипертония II ст. умерена
степен.
Представен е и
протокол на медицинската комисия № 1/18.12.2017 г. със заключение за изпращане
на ТЕЛК за група инвалидност.
Представена е и
служебна бележка изх.№ 3756/16.11.2018 г. от Администрацията на главния
прокурор в уверение на това, че Т.Д.М. работи в ПРБ, ВАП, отдел 01 „Административно-съдебен
наздор“, гр.София като прокурор от 01.01.1991 г. по безсрочно правоотношение и
към момента продължава да работи.
С искане за
плащане от 28.11.2017 г. Т.Д.М. е поискал от ответното дружество изплащане на
застрахователно обезщетение за настъпило застрахователно събитие-трайна загуба
на работоспособността.
С писмо изх.№
*********/19.12.2018 г. „Д.з.“ АД е отказал да изплати застрахователно
обезщетение на ищеца по предявената претенция с мотиви, че основното заболяване
и последиците от него са възникнали преди началото на застрахователния договор,
като се е позовал на т.7.5 от договора за обществена поръчка и т.9.11 от Общите
условия по застраховката.
От заключението на
съдебно-медицинската експертиза на вещото лице Дико Меламед е установено, че заболяването,
въз основа на което е възникнало увреждането, е ревматизъм и е възникнало в
детска възраст.Високостепенната инсуфиренция на митралната и трикуспидалната
клапа е диагностицирана през юли 2013 г. и е последвана от оперативна
интервенция на 30.10.2013 г.Парапротезната регургитация на митралната протеза е
диагностицирана през октомври 2014 г., което е наложило ресутура на същата през
ноември 2014 г.Предсърдното мъждене и артериалната хипертония са отбелязани като
диагнози през юли 2013 г. в епикризата от УСБАЛССЗ „Св.Екатерина“ ЕАД, Клиника
по кардиология.Точното начало на тези заболявания не може да се определи със
сигурност по медицинската документация.В съдебно заседание вещото лице е
пояснило, че предсърдното мъждене и сърдечната недостатъчност са отразени като
съществували преди операцията още от епикризата на болница „Света Екатерина“,
където е диагностициран порока от 09.07.2013 г.Касае се за хронични
заболявания.Вирусните инфекции може да усложнят тези заболявания и да възникне
пристъп на предсърдно мъждене.В ЕР не е описано как е формиран процента на
неработоспособност, съвкупността от всички заболявания определят процента.
Разпитаният по
делото свидетел М.В.твърди, че е лекар съветник на ответното дружество от дълги
години и в това си качество определя дали да се извърши плащане на
застрахователна сума на основание медицински документи и съобразно условията на
застрахователния договор.Свидетелят е дал становище по преписката на Т.М. без преглед
само въз основа на писмени документи-ЕР на ТЕЛК и три експертизи.Не е запознат
с документа, въз основа на който е взето решението на ТЕЛК.Може от прекарана
остра вирусна инфекция да се появи предсърдно мъждене.ЕР на ТЕЛК от 2018 г.
третира единствено наличието на два клапни порока на сърцето и оперативните
въздействия за тяхното радикално лечение-поставяне на клапа и пластика на
клапа, без да е записано дали хипертонията и предсърдното мъждене са указали
резултат при определяне на процента на неработоспособност.
При така установената фактическа обстановка съдът приема от правна страна
следното:
За да отхвърли иска първоинстанционният съд е приел, че заболяванията
на ищеца, довели до състоянието на трайна загуба на работоспособност, са се
появили преди действието на договора.
Съгласно чл.448, ал.1, КЗ при
настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора условия
по застраховка "Живот" застрахователят е длъжен да плати
застрахователната сума или частта от нея, определена в застрахователния
договор.
Между страните не се спори, а и
от събраните доказателства се установи наличието на застрахователно обезщетение
по групова застраховка „Злополука“ за периода 01.01.2018 г.-31.12.2020 г. вкл.С
оглед клаузата на т.1.6 от договора застрахователят не е имал задължение да
изисква предварителна информация за здравословното състояние на застрахованите
лица.В застрахователния договор няма предвидено ограничение относно
заболяването-както по отношение на вида му, така и по отношение момента на възникването
му.Т.е. не са изключени хроничните заболявания, нито тези, диагностицирани
преди началния момент на датата на застрахователното покритие.Страните по
застрахователния договор са постигнали съгласие за „допълнително покритите
рискове“, като за наличието на застрахователно събитие е достатъчен фактът това
заболяване да е довело в рамките на периода на застрахователното покритие до
трайно намалена работоспособност, като въпросът дали заболяването, довело до
това състояние е възникнало и диагностицирано преди периода на застрахователно
покритие и дали е хронично, е ирелевантен.Ответникът е подписал декларация,
че при несъответствие между застрахователния
договор и ОУ има сила уговореното в договора и неразделните му части, в т.ч.
техническата спецификация /Приложение № 1 от договора/.След като с техническата
спецификация и с договора са предвидени по-благоприятни условия на
застрахованите лица по отношение на „допълнително покритите рискове“ в
сравнение с тези по ОУ, които включват тези заболявания в приложното поле на
изключените рискове, приложение следва да намерят условията по процесния
договор и по техническата спецификация относно „допълнително покритите
рискове“.
Следва да се добави, че
ищецът претендира обезщетение за настъпило застрахователно събитие-трайно
намалена работоспособност, поради което релевантно за възникване на правото на
обезщетение е решението на ТЕЛК/НЕЛК да е издадено в срока на действие на
договора.Поставянето на изискване и заболяването да е възникнало в този период
поставя в невъзможност лицата, за които двете обстоятелства са се осъществили
на границата на срока на действие на два застрахователни договора изобщо да не
могат да бъдат обезщетени за покрития застрахователен риск.
Установи се, че на 06.02.2018 г. /в
срока на действие на договора/ на ищеца е издадено ЕР на ТЕЛК за определяне на
75% намалена работоспособност, считано от 06.02.2018 г.
Съгласно чл.70, ал.5 от Наредбата за
медицинската експертиза когато лицето работи или се намира в платен или
неплатен отпуск, за дата на инвалидизиране се определя датата на
освидетелстването.
Поради изложеното настоящият съдебен
състав счита, че отказът на застрахователя е незаконосъобразен, тъй като не е
налице изключен риск, поради което искът следва да се уважи.
С оглед изхода на спора и на
основание чл.78, ал.1 ГПК въззиваемият следва да заплати на въззивника сумата
от 360 лв.-разноски за първата инстанция за държавна такса.Въззивникът не
претендира разноски за въззивното производство, поради което такива не следва
да му се присъждат.
Водим от горното съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ решение №
89724 от 15.05.2020 г. на СРС, 28 с-в, по гр.д.№ 649/2019 г., ВМЕСТО КОЕТО
ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА „Д.з.“ АД с
ЕИК ********и със седалище и адрес на управление:*** да заплати на Т.Д.М. с ЕГН
********** и с адрес: *** на основание чл.448 КЗ вр. чл.459, ал.4 КЗ и чл.441 КЗ сумата от 9 000 лв.-обезщетение по договор за групова застраховка
„Злополука“, сключен между „Д.з.“ АД и Висш съдебен съвет въз основа на договор
за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017 г. за настъпило застрахователно
събитие-трайна загуба на работоспособност със законната лихва от 07.01.2019 г.
до окончателното изплащане на сумата.
ОСЪЖДА ЗАД „Д.з.“ АД с ЕИК ********и
със седалище и адрес на управление:*** да заплати на Т.Д.М. с ЕГН ********** и
с адрес: *** сумата от 360 лв.-разноски за първата инстанция на основание чл.78, ал.1 ГПК.
Решението може да се обжалва с касационна жалба пред ВКС в 1-месечен срок
от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.