РЕПУБЛИКА
БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ
Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 1817/3.10.2019г.
гр. Пловдив,03.10.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХІІ състав, в публично заседание на осемнадесети септември през две
хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИАНА МИХАЙЛОВА
при секретаря Р. П., като разгледа докладваното от председателя МАРИАНА МИХАЙЛОВА административно дело
№ 1371 по описа за 2018 г. на Пловдивския административен
съд, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл.
от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.112, ал.1, т.4 от
Закона за здравето (ЗЗ).
Образувано е по подадена жалба на Д-р Д. Й.
И. – Председател на Медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ-
Пловдив срещу Експертно решение № 0165, зас. № 022 от
22.02.2018г. на Националната експертна лекарска комисия. В жалбата са изложени
съображения за неправилно определен % ТНР за отделните заболявания на
освидетелстваното лице, които могат да бъдат отнесени към основанията за
оспорване по чл. 146, т.1, т.3 и 4 от АПК. Конкретно се твърди, че за да бъде
определена оценката на работоспособността по т.3 раздел VI,част IV, във вр. с т.2 от раздел I, част IV от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от
НМЕ/2010 понастоящем отменена, но действала през процесния период, трябва да бъде налице Сърдечна
недостатъчност от II ФК по НИХА и/или Паталогична
работна проба при 75 W/3 мин, каквито не са налице в процесния
случай.
Ответникът – Национална експертна лекарска
комисия, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Г. намира жалбата за
неоснователна по съображения подробно изложени в депозираните по делото писмени
бележки (л. 172-л.173). Претендира се юрисконсултско възнаграждение.
Заинтересована страна А.Н.П., редовно
уведомена, не е изразила становище по жалбата.
Заинтересована страна ТЕЛК - ПЪРВИ СЪСТАВ
КЪМ МБАЛ ПЛОВДИВ АД, редовно уведомена, не е
изразила становище по жалбата.
Заинтересована страна АГЕНЦИЯ ЗА ХОРА С
УВРЕЖДАНИЯ, редовно уведомена, не е изразила
становище по жалбата.
Заинтересована страна РЕГИОНАЛНА ДИРЕКЦИЯ
СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ, редовно уведомена, не е
изразила становище по жалбата.
Административен съд-Пловдив след като
прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема от
фактическа страна следното:
Административното производство пред НЕЛК е образувано по жалба на Председател
на Медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ- Пловдив срещу ЕР №2415
зас. № 162 от 06.10.2015г. на ТЕЛК, І състав при МБАЛ
„Пловдив” АД, гр.Пловдив, с което е извършено преосвидетелстване на А.Н.П. и е
определен процент ТНР 50 % за срок до 01.10.2017г. След преглед на приложените
в медицинското досие медицински и други документи, без преглед на лицето (тъй като същото е призовано,
съгласно чл.61,ал.3 от АПК и не се е явило), НЕЛК е извършила пълно
преосвидетелстване на лицето и с оспорвания акт е потвърдила ЕР на ТЕЛК по
оценката на работоспособността и по датата на инвалидност, отменила е по срока
на инвалидност и е определила 50 % ТНР с водеща диагноза „Хронична исхемична болест на сърцето”. Видно от представеното по
делото известие за доставяне обжалваното решение на НЕЛК е получено от
жалбоподателя на 13.04.2018г. Жалбата е подадена на 26.04.2018г., видно от приложените
по делото документи на л.24-л.29 от делото.
По делото е прието експертно
заключение на съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещото лице д-р Р.Д.Г.
– специалист - кардиолог, което е прието без заявени резерви от страните. От приетата медицинска експертиза, се
установява, че при подробен
анализ на медицинската документация на А.Н.П. се намират данни за дългогодишна
Артериална хипертония /от 1990г./, която заедно с установената дислипидемия са рискови фактори за възникване на водещата
диагноза - Исхемична болест на сърцето. Първата изява
на Исхемична болест на сърцето е документирана на
45-годишна възраст на пациента през м 12.1995 г. с остър коронарен синдром.
Остър миокарден инфаркт, долен с ST- елевация
в отд. Интензивна терапия на тогавашната ОРБ Пловдив.
Следва стационарно лечение през 2007 г. по повод акцелерираща
нестабилна ангина пекторис и интервенционална
дагностика и лечение на верифицираната Двуклонова коронарна болест с ангиопластика
на Циркумфлексната артерия и стентиране
с 2 метални стента. Повторна ангиография
през 2010г. установява сигнификантна 85% инстент стеноза на циркумфлексната артерия, пациентът е реваскуларизиран
с медикамент-излъчващ балонен катетър. Тогава освен
стария десен бедрен блок се установява и ЛЗХБ - ляв заден хемиблок
/белег за прогресия на ИБС/ 2013г. е проведено болнично лечение по повод застойна сърдечна недостатъчност III функционален клас с ЕхоКГ данни за диастолна левокамерна дисфункция и „леко
депресирана" помпена /ФИ-50%, ФС-27%/.През 2015г. на Холтер
ЕКГ е регистриран епизод от Надкамерна тахикардия Последният ЕКГ запис в покой показва син. рит.
Десен бедрен блок заден Миокарден инфаркт в хроничен
стадий.
Последния
Велотест е проведен през м. 09.2015г. е прекратен на
75 W без исх. промени в ЕКГ без стенокардни
оплаквания, преценен като отрицателен, но на фона на описаните медикаменти
/вероятен фалшиво-негативен резултат/. В протокола на BET е записано достигнато ниско ниво на
МЕТ-3,71, МЕТ-а. Двойното произведение е ниско -10260. И двата показателя
говорят за III функционален клас на Стабилна стенокардия /остатъчна и влошаваща
хемодинамиката след проведените в миналото реваскуларизационни процедури.
Клиничната
практика показва, че данните от BET не винаги корелират
със сигнификантни стенози
установени ангиографски,т.е.пациенти с положителен Велотест могат да имат стенокарден
синдром с незначителни или липсващи промени по коронарните съдове, установени
инвазивно. Паценти с негативен BET могат след дни да развият клиника на
Остър коронарен синдром по типа на Нестабилна ангина пекторис
или Остър миокарден инфаркт/.
В
заключение вещото лице е посочило следното : Касае се за пациент с Артериална
хипертония III стадий /увреждане на таргетен
орган-сърце/,умерена степен, сърдечна форма. Хипертонично сърце. Сърдечна
недостатъчност I-II функционален клас по НИХА. Исхемична
болест на сърцето. Заден миокарден инфаркт с ST-елевация
в хроничен стадий. Преживяни няколко синдрома на
Нестабилна стенокардия. Двуклонова коронарна болест.
С-е след първична ангиопластика и имплантиране на 2
метални стента на циркумфлексната
артерия. С-е след реваскуларизация с медикаментизлъчващ балонен
катетър по повод инстент рестеноза
на циркумфлексната артерия. Ритъмно-проводно
нарушение. Надкамерна тахикардия.
Десен бедрен блок.
Като е взело предвид прогредиентния ход и неблагоприятна прогноза на исхемичната /коронарна/ болест на сърцето, липсата на 100%
корелация между неинвазивните изследвания и инвазивната диагностика/която
отчита реалното състояние на коронарните съдове/ и голямата давност от
последната инвазивна оценка /2010/, вещото лице е посочило, че е уместно да бъде направено ново комплексно обследване
на пациента в стационарни условия от специализиран кардиологичен екип, ако
пациентът е съгласен.
В Част 4,Раздел1, т.2 на НМЕ от 2010
и 2017г. е записано:
При прояви на СН от 2 ФК по НИХА
лицата са с умерено ограничен капацитет.При обичайни физ.
усилия се появяват умора, задух, стенокардия. Патологична работна проба при 75W/3 мин: 30-50%.
В Постановление №152/26.07.18 за
изменение и допълнение на НМЕ от 2017г Раздел 1 -Органични сърдечни увреди -т
2.При прояви на СН от 2 ФК по НИХА...е уточнено в 2 подточки- 2.1-СН 2 ФК с диастолна дисфункция - 40% и 2.2...със систолна и диастолна дисфункция-50%/какъвто е досега обсъждания
случай/
В съдебно заседание вещото лице Г. е
пояснило, че процентът ТНР е правилно определен и той е 50% съгласно
нормативната уредба.
При така установената фактическа
обстановка, съдът достига до следните правни изводи:
Жалбата е ДОПУСТИМА – подадена е от
надлежна страна и в преклузивния срок за оспорване, а
разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА.
С оглед разрешаването на административноправния спор следва в случая на първо място
да се констатира, че обжалваният административен акт е постановен от компетентен орган – НЕЛК,
предвид разпоредбите на чл. 103, ал. 4 от ЗЗдр. във
връзка с чл. 3, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ/2010),
понастоящем отменена, но действала през процесния
период. Решението е взето от специализиран състав по сърдечно - съдови болести,
определен съобразно диагнозата по т.3
раздел VI,част IV, във вр. с т.2 от раздел I, част IV
от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от НМЕ/2010, понастоящем
отменена, но действала през процесния период.
аргумент от разпоредбата на чл. 49, ал.1 от Правилника за устройството и
организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на
регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ), съгласно която
НЕЛК се произнася с мотивирано експертно решение, постановено от специализиран
състав, определен съобразно водещата диагноза. Консултациите на останалите
специализирани състави се вписват в експертното решение и са неразделна част от
мотивите му - чл. 49, ал.2 ПУОРОМЕРКМЕ. В настоящето ЕР водещата диагноза е „Хронична
исхемична болест на сърцето“. Съгласно чл. 43, т. 1
от ПУОРОМЕРКМЕ, специализираните състави на НЕЛК, се произнасят по обжалваните
решения на ТЕЛК. В конкретната хипотеза специализираният състав на НЕЛК по
сърдечно-съдови заболявания се е произнесъл въз основа на приложената медицинска
документация. В специализирания състав на НЕЛК е участвал лекар-представител на
НОИ (чл. 19, ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ,понастоящем отменена, но действала през процесния период). Решението е подписано от председателя и
членовете на състава. Спазено е и изискването на чл. 18, ал. 3 от посочения
правилник в специализирания състав да бъдат включени не по-малко от трима
лекари заедно с неговия председател. От изложеното е видно, че оспореното
решение на НЕЛК се явява постановено при наличието на материална, териториална
и предметна компетентност.
Спорен между страните по делото е въпросът
относно определения процент на ТНР на А.Н.П. за заболяването Артериална
хипертония III стадий, умерена степен, сърдечна форма.Хипертонично
сърце.СН I – II ф.кл. по НИХА.ИБС.Заден миокарден
инфаркт с СТ елевация в хроничен стадий/м.12.1995г./.Нестабилна
стенокардия/м.02.2007г., м.04.2007г., м„.01.2010г. и м.09.2010г./.Двуклонова коронарна болест.Състояние след ПСИ и
имплантирани два стента на ЛСх
– м.04.2007г..Инстент рестеноза
на а.циркумфлекса.Състояние след ПСИ с медикамент
излъчващ балонен катетър –м.09.2010г/. Надкамерна тахикардия пристъп
/м.09.2015г./ДББ., който предопределя и заключението дали административният
орган е приложил правилно материалния закон – чл. 63, ал. 1 от НМЕ/2010г., понастоящем
отменена, но действала през процесния период, по
отношение на преценката на установеното увреждане, стадият на неговото развитие
и обусловеният функционален дефицит според Приложение № 1 към разпоредбата,
съобразяването на процента ТНР със степента на установения дефицит. Не се
констатират различия между приетото в съдебното производство експертно
заключение на СМЕ и оценката на работоспособността в административното
производство, което изключва и квалификацията за засягането му от порока по чл.
146, т. 4 от АПК.
Твърдението на жалбоподателя за здравословно
състояние на освидетелстваното лице, различно от описаното в оспореното от него
ЕР на НЕЛК, същия е длъжен да докаже с допустимите доказателствени средства,
защото този факт е в негов интерес и доколкото преценката за здравословно
състояние изисква специални знания в областта на медицината, каквито съдът не
притежава, своите изводи за основателност, респ. за неоснователност на
оспорването, той прави с помощта на вещи лица, които имат съответната
специалност. От приетата по делото съдебно – медицинска експертиза се
установява, че определените 50 % ТНР от НЕЛК съответстват на състоянието на
освидетелстваното лице.
Изложеното мотивира съда да отхвърли
оспорването.
При този изход на делото основателно се
явява искането на ответника за присъждане на възнаграждение за осъществената юрисконсултска защита. Предвид липсата на изрична уредба в
АПК (тъй като настоящето производство е по реда на този кодекс), същото е
дължимо на основание субсидиарното приложение на чл.
78, ал. 8 от ГПК и следва да бъде определено по реда на чл. 24 от Наредба за
заплащането на правната помощ. Според последната разпоредба, по административни
дела възнаграждението за една инстанция е от 100 до 200 лв. Съгласно чл. 78,
ал.8 от ГПК конкретния размер по всеки спор се определя от съда. В случая
казусът не се отличава с особена фактическа и правна сложност. За това съдът
счита, че присъждането на по-голямо юрисконсултско възнаграждение от минимално
предвиденото в чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ не би било
обосновано. Така, съобразно фактическата и правната сложност на делото съдът
счита, че на ответника се следва възнаграждение за осъществената юрисконсултска защита в размер на 100 лева на основание чл.
144 от АПК вр. чл. 78, ал. 8 от ГПК вр. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Воден от горното и на основание чл. 172,
ал. 2 от АПК във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от ЗЗ, Административен съд –
Пловдив, ІІ отделение, XII състав
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на Д-р Д. Й. И. – Председател на Медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към
ТП на НОИ- Пловдив срещу Експертно решение № 0165, зас.
№ 022 от 22.02.2018г. на Националната експертна лекарска комисия.
ОСЪЖДА ТП на
НОИ - Пловдив да заплати на Национална експертна лекарска комисия, гр. София
сумата от 100 (сто) лева юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред
Върховния административен съд с касационна жалба в 14-дневен срок от
съобщението до страните, че е постановено.
ПРЕДСЕДАТЕЛ :