Решение по дело №550/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76, ал.5 от ЗЗО.

Образувано е по повод жалба от „Индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ д-р Кремена Желева“ ЕООД, ЕИК: *********, представлявано от д-р К. Ж., чрез адв. Д. Р. против Заповед за налагане на санкции № РД-25-253C-107/13.02.2024 год., издадена от управителя на НЗОК.

Жалбоподателят оспорва заповедта като издадена от некомпетентен орган, при неспазване на установена форма, поради допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и в противоречие с материалноправни разпоредби и иска да бъде отменена. Претендира разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован се представлява от управителя К. Ж. и от адв. Д. Р. – БАК, които поддържат жалбата и ангажират доказателства - съдебно-почеркова експертиза Претендира се присъждане на разноски, съгласно представен списък. Депозират се писмени бележки.

Ответникът, редовно призован, се представлява от гл.юрисконсулт Р. П., която оспорва жалбата като неоснователна и недоказана и счита, че контролните органи на НЗОК са доказали безспорно установеното нарушение. Моли за потвърждаване на процесната заповед и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Депозира писмени бележки.

Административен съд - Бургас, осемнадесети състав, след преценка на събраните по делото доказателства и като взе предвид становищата на страните, намира за установено следното от фактическа страна:

Административното производство по издаване на оспорената заповед за налагане на санкция е инициирано по повод постъпила в Централното управление на НЗОК жалба с вх.№ 19-025-366/29.09.2023г. от К. З. К. срещу общопрактикуващ лекар д-р К. Г. Ж., в която той е изложил съмненията си за системни злоупотреби от нея по отношение на диспанзирани здравноосигурени лица с дигнози хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност с код по МКБ 111.9 и последици от други неуточнени мозъчносъдоби болести с код по МКБ 169.8. В предходна жалба, входирана в НЗОК, К. навел твърдения, че самият той е бил диспансеризиран от д-р К. Г. Ж. с горните диагнози без да страда от посочените в тях заболявания, без да е давал своето съгласие и без да е бил уведомен от нея за това, както и твърдения за отчетена, но неизвършена от лекаря реимунизация на неговата дъщеря.

Със заповед № РД-25-840/16.11.2023г. на управителя на НЗОК е разпоредено извършване на проверка на „ИППИМП д-р Кремена Желева“ ЕООД, със следните задачи – 1. контрол по изпълнение на сключените между дружеството и НЗОК договор № 022099/10.02.2020г. и договор № 022099/10.10.2023г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ и 2. Проверка по жалба с вх.№ 19-025-366/29.09.2023г. на К. З. К.. Със заповедта са определени длъжностните лица, които да извършат проверката, както и срок за това.

Заповедта за проверка е връчена на управителя на дружеството жалбоподател на 20.11.2023г., видно от отбелязването, извършено върху самата заповед.

В изпълнение на задачата по т.2 от заповедта определените контрольори проверили здравните досиета на диспанзеризираните от д-р К. Ж. здравноосигурени лица с поставени диагнози хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност с код по МКБ 111.9 и последици от други неуточнени мозъчносъдови болести с код по МКБ 169.8. С някои от тях проверяващите провели анкета чрез телефонен разговор. О. К. С. И. и О. А. Ф. били депозирани писмени становища по случая. За резултатите от извършената проверка бил съставен протокол № РД-25-840-1/30.11.2023г., в който по отношение на ЗОЛ К. С. И. се съдържали констатации, че е била диспанзеризирана с посочените две диагнози от д-р К. Ж. на 26.11.2020г., като в периода 26.11.2020г. до 24.11.2023г. същата отчела общо 14 броя диспансерни прегледи. Конкретно е установено, че на 12.09.2023г. е бил издаден в лечебното заведение „ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р КРЕМЕНА ЖЕЛЕВА“ ЕООД, в сградата на „Диагностично Консултативен Център П-Бургас“ ЕООД, етаж. 2, кабинет №221 - изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ, амбулаторен лист с № 23255804D6E8 от дата 12.09.2023г. с час на издаване 09.47ч. в определения от НЗОК електронен формат, отразяващ извършен преглед на ЗОЛ К. С. И., с който е отчетен в РЗОК Бургас диспансерен амбулаторен вторичен преглед с основна диагноза Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност с код по МКБ II 1.9 и придружаващо заболяване Последици от други неуточнени мозъчносъдови болести с код по МКБ 169.8, който амбулаторен лист не се съхранявал на хартиен насител в лечебното заведение и липсвал в здравното (медицинско) досие на ЗОЛ К. С. И..

По отношение на тези две диагнози К. С. С. е декларирала в писменото си становище от 23.11.2023г. (л.98), че няма и до този момент не е имала такива заболявания и че желае същите да бъдат заличени от електронното й здравно досие.

Относно амбулаторния лист №23255804D6E8 от дата 12.09.2023г. с час на издаване 09.47ч. К. С. И. е декларирала, че на конкретната дата е била служебно ангажирана, за което може да предостави документ, че подписът в него прилича на нейния, но че няма спомен да е подписвала посочените в него диагнози.

При тези данни, проверяващите са приели, че е отчетена дейност от лечебното заведение „ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р КРЕМЕНА ЖЕЛЕВА“ ЕООД, която не е извършена на ЗОЛ К. С. И., което е основание по чл.103, ал.2 от НРД за МД за 2020-2022г. за прекратяване на договора и на чл.76б, ал.1 от ЗЗО ИМП следва да възстановни неоснователно получената сума за 1 брой диспансерен преглед.

Дружеството е подало писмено становище в 7-дневен срок срещу констатациите от проверката с вх. № 35-00-172622/12.12.2023 год.

На 30.11.2023г. е бил съставен и протокол за неоснователни получени суми № РД-25-840-2/30.11.2023г., включително за неоснователно платена сума за един брой диспансерен преглед на стойност 25 лева, отчетен с амбулаторен лист №23255804D6E8 от дата 12.09.2023г. от „ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р КРЕМЕНА ЖЕЛЕВА“ ЕООД.

Дружеството е подало писмено възражение срещу констатациите в протокол № РД-25-840-1/30.11.2023г., с вх. № 35-00-17263/12.12.2023 год.

Директорът на РЗОК Бургас е изпратил на основание чл.75, ал.5 от ЗЗО писмо до председателя РК на БЛС за посочване на представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражна комисия по разглеждане на административната преписка от извършената проверка. В законоустановения срок не са излъчени членове от квотата на РК на БЛС Бургас, поради което не е бил проведен арбитраж.

Със Заповед за налагане на санкции № РД-25-253C-107/13.02.2024г., издадена от управителя на НЗОК, на основание чл.76, ал.4 и чл.59, ал.13 от Закона за здравното осигуряване, чл.59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „а“ от ЗЗО, чл.103, ал.2 и чл.462, ал.1, предложени първо, буква „а“ от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025г. е наложена санкция „прекратяване на договора“ № 022099/10.10.2023г., сключен между НЗОК/РЗОК - Бургас - частично по отношение на лекаря, който не е извършил дейността - д-р К. Г. Ж. – общопрактикуващ лекар в лечебното заведение „ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р КРЕМЕНА ЖЕЛЕВА“ ЕООД.

С жалба вх. № 20-02-356/12.03.2024г. Заповедта за налагане на санкции № РД-25-253C-107/13.02.2024г., издадена от управителя на НЗОК е обжалвана по съдебен ред, чрез управителя на НЗОК.

В хода на образуваното съдебно производство, по искане на жалбоподателя, по делото е извършена съдебно - почеркова експертиза, с обект подписът срещу графата „Пациент” в Амбулаторен лист № 23255804D6E8 от дата 12.09.2023г., издаден на името на К. С. И. от д-р К. Ж.-[населено място].

Съдът кредитира заключението като обективно и компетентно изготвено, неоспорено от страните по делото и необорено от повторна или тройна съдебно - почеркова експертиза, като от същото се установява, че вещото лице след изследване на подписа, изпълнен със синя химикална паста в оригинала на амбулаторния лист, е установило, че подписът в графата „Пациент” в Амбулаторен лист № 23255804D6E8 от дата 12.09.2023г. е положен от К. С. И..

Въз основа на така установената фактическа обстановка, съдът достига до следните правни изводи:

Жалбата е депозирана от лице с правен интерес, насочена е срещу годен за обжалване административен акт и е подадена в законоустановения срок, поради което е процесуално ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество е ОСНОВАТЕЛНА по следните съображения:

Оспорената заповед е издадена от компетентен орган по смисъла на чл.74, ал.5 от ЗЗО - управителя на НЗОК, при спазване на установената от закона писмена форма и съобразно процедурата, регламентирана в нормата на чл.74 ЗЗО. Заповедта за налагане на санкции е издадена на основание чл.76, ал.4 ЗЗО и възложена със заповед на управителя на НЗОК проверка. Констатациите от проверката са обективирани в протокол № РД-25-840-1/30.11.2023г., който е връчен на управителя на „Индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ д-р Кремена Желева“ ЕООД. Дружеството е подало писмено становище в 7-дневен срок срещу констатациите от проверката. Становището не е разгледано от арбитражна комисия, тъй като такава не е била сформирана, поради факта, че в срока по чл.75, ал.6 ЗЗО не са посочени представители на съсловните организации по чл.75, ал.2 ЗЗО. В тези случаи, при невъзможност да се сформира арбитражна комисия, нормата на чл.76, ал.4 ЗЗО /обн.ДВ, бр. 102/ 2018 г., в сила от 1.01.2019 г./, изрично сочи, че управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становище по чл.74, ал.4 ЗЗО да бъде разглеждано от такава комисия, какъвто е настоящият случай.

Заповедта е мотивирана в достатъчна степен с посочване на конкретни фактически и правни основания за нейното издаване, от което следва че е изпълнено императивното изискване на закона административният акт да е мотивиран.

Що се касае до спазване на процесуалния закон, обаче, настоящият състав намира, че в хода на административното производство е допуснато съществено процесуално нарушение, тъй като оспорената заповед е издадена в нарушение на чл.35 от АПК, без органът да е изяснил релевантните факти и обстоятелства от значение за случая и без да събере служебно необходимите доказателства, съгласно чл.36 от АПК и да прецени наличието или липсата на основания за издаване на акта на база фактите, установени в хода на административното производство.

Освен при допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, съдът счита, че оспорената заповед е издадена и в нарушение на материалноправните разпоредби.

В разпоредбата на чл.462, ал.1, предложение първо, буква а) от НРД за МД 2023-2025г., е предвидено налагане на санкция „прекратяване на договора" от директора на РЗОК при отчитане на дейност, която не е извършена, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.

В същият смисъл е и разпоредбата на чл.59, ал.11, т.1, б.а от ЗЗО, съгласно която директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност, като в този случай в съответствие с разпоредбата на чл.99, ал.2 от ЗЗО договорът с ИМП се прекратява без предизвестие.

Съгласно чл.59, ал.13 от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Заповедта за прекратяване на договора или налагане на финансова санкция подлежи на оспорване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.

В случая, наложената санкция на лечебното заведение е за отчитане на дейност, която не е извършена, като спорният въпрос между страните е извършено ли е нарушението, т.е. дали д-р К. Ж. действително е извършила на 12.09.2023г. диспансерен амбулаторен вторичен преглед на ЗОЛ К. С. И., с основна диагноза Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност с код по МКБ II 1.9 и придружаващо заболяване „Последици от други неуточнени мозъчносъдови болести с код по МКБ 169.8“, отчетен в РЗОК с амбулаторен лист с № 23255804D6E8 от дата 12.09.2023г. с час на издаване 09.47ч. в определения от НЗОК електронен формат, издаден в лечебното заведение „ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р КРЕМЕНА ЖЕЛЕВА“ ЕООД, в сградата на „Диагностично Консултативен Център ІІ - Бургас“ ЕООД, етаж. 2, кабинет №221 - изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ.

В хода на административното производство ЗОЛ К. С. И. е заявила в писменото си становище от 22.11.2023г., че не страда и не е страдала до този момент от заболявания по диагнозите, посочени в амбулаторен лист с № 23255804D6E8 от дата 12.09.2023г., както и че е била служебно ангажирана същия ден. Едновременно с това, обаче, д-р К. Ж. е възразила, че много от пациентите й, които приемат лекарства за високо кръвно, не приемат себе си за хипертоници, като това възражение, не е било отчетено и проверено в достатъчна степен, както и не е била извършена задълбочено проверка, касаеща извършения преглед.

От събраните пред настоящата съдебна инстанция доказателства, в т.ч. изготвената съдебно - почеркова експертиза, съдът намира, че не би могъл да приема за безспорно установено твърдяното от ответника по жалбата в оспорената заповед нарушение, а именно, че на дата 12.09.2023 год. на ЗОЛ К. С. И. не е извършен диспансерен преглед, тъй като обратното се установява от попълнената и приложена в административната преписка по делото медицинска документация - амбулаторен лист с № 23255804D6E8 от дата 12.09.2023г., на който К. С. И. се е подписала, като подписа, съгласно заключението на вещото лице, е положен именно от пациента. Нещо повече, вещото лице е посочило, че е изготвило експертизата си изследвайки подписа, изпълнен със синя химикална паста в оригинала на амбулаторния лист, което е в противоречие с твърденията на проверяващите, че амбулаторния лист не се съхранявал на хартиен насител в лечебното заведение и липсва в здравното (медицинско) досие на ЗОЛ К. С. И..

В заповедта са изложени и други твърдения за неизвършени прегледи от страна на д-р К. Ж., но същите не са послужили като основание за издаване на оспорения акт, поради което не следва да бъдат изследвани и обсъждани от настоящата съдебна инстанция.

С оглед установеното и изложено по-горе, съдът приема, че в конкретния случай, административният орган не е ангажирал убедителни доказателства, удостоверяващи по несъмнен и категоричен начин, липсата на извършен на 12.09.2023г. диспансерен амбулаторен вторичен преглед на ЗОЛ К. С. И., което всъщност е послужило като основание за издаване на оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-25-253C-107/13.02.2024 год., издадена от управителя на НЗОК.

За пълнота на изложението, съдът счита за необходимо да посочи, че намира за неоснователно възражението на жалбоподателя, че за едно и също нарушение е наказан два пъти.

Със заповед № РД-253C-108/03.02.2024г. на Управителя на НЗОК, за която не са налице данни да е влязла в сила, на „ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р КРЕМЕНА ЖЕЛЕВА“ ЕООД са наложени санкции финансови неустойки за 13 нарушения, различни от нарушението, за което е наказан с оспорената заповед. Тези нарушения (по т.61-73 от заповед РД-253C-108/03.02.2024г. на Управителя на НЗОК) са свързани с отчетени от жалбоподателя прегледи на К. С. И. на различни дати, съответно с различни амбулаторни листи от посочения в оспорената заповед, които нарушения се изразяват в неспазване на установените изискванията за работа с медицинска документация във връзка с предоставяне на неверни данни в отчетите по договор № 022099/10.02.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ (посочване на неверни диагнози), т.е различни от нарушението, за което е наложено наказание с оспорената заповед, а именно отчитане на дейност от изпълнителя на извънболнична помощ, която не е извършена.

Жалбоподателят възразява, че с налагането на санкцията по настоящата заповед и налагането на санкция с наказателно постановление № РД-05-22/21.08.2023г., влязло в сила на 14.09.2023г. е нарушен принципът, според който за едно нарушение не може да бъде наложено повече от едно наказание.

С Наказателно постановление № РД-05-22/ 21.08.2023г., издадено от Директор на РЗИ-Бургас е наложено наказание глоба на д-р К. Ж. в качеството й на общопрактикуващ лекар, за това че не е извършила задължителна по Имунизационния календар на Република България имунизация на В. К. срещу дифтерия, тетанус и коклюш с ваксина Тетраксим, която следва да се приложи в календарната година на навършване на 6-годишна възраст на детето, а именно до края на календарната 2022г. Нарушението е квалифицирано по чл.58, ал.1 и ал.2, т.1 от ЗЗ, вр. с чл.2, ал.1 и ал.2 и Приложение №1 от Наредба №1 ат 12.05.2005г. на имунизациите на Република България и на основание чл.229, ал.1 от ЗЗ е наложена глоба.

В чл.1 от ЗЗ са посочени обществените отношения, които урежда закона, а именно, свързани с опазване здравето на гражданите. В чл.1 от ЗЗО, въз основа на който е наложена санкцията по оспорената заповед, е посочено, че с него се урежда здравното осигуряване в Република България и свързаните с него обществени отношения, като здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори, т.е. със ЗЗО се регламентират различни обществени отношения, насочени към регулация и финансиране на здравни дейности. От фактическата обстановка в наказателното постановление се установява, че предмет на нарушението е неизвършването на ваксината, въпреки нейната задължителност, което е свързано със здравето на лицето, а от оспорената заповед - отчитане на дейност, въпреки неизвършването й, свързано с отчетността и финансирането на дейността. По изложените аргументи съдът счита, че не е нарушено правилото за едно деяние, лицето да е наказано два пъти, тъй като се касае за различни нарушения.

По всички изложени по-горе съображения, настоящият състав счита, че жалбата се явява основателна и следва да бъде уважена. Оспореният административен акт е незаконосъобразен, издаден при неизясняване на всички факти и обстоятелства, представляващо съществено нарушение на административно производствените правила, което е довело и до нарушаване на материалния закон и негова цел.

С оглед изхода от спора, на основание чл. 143, ал. 1 АПК, в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени сторените по делото разноски, които възлизат на 50 лева заплатена държавна такса, 1500 лева уговорено и заплетено адвокатско възнаграждение и 280 лева възнаграждение на вещо лице, или общо 1830 лева.

Воден от горните мотиви и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд – Бургас, осемнадесети състав

 

РЕШИ:

 

ОТМЕНЯ по жалба на „Индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ д-р Кремена Желева“ ЕООД, ЕИК: *********, представлявано от д-р К. Ж., Заповед за налагане на санкции № РД-25-253C-107/13.02.2024 год., издадена от управителя на НЗОК.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса - [населено място] да заплати на „Индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ д-р Кремена Желева“ ЕООД, ЕИК: *********, представлявано от д-р К. Ж. сумата от 1830 /хиляда осемстотин и тридесет/ лева за разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението му пред Върховен административен съд.