Р Е
Ш Е Н
И Е № 1338
гр. Пловдив, 15.11.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Пловдивският окръжен съд, гражданско отделение – осми граждански състав, в публично заседание на шестнадесети октомври, през две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕКАТЕРИНА МАНДАЛИЕВА
ЧЛЕНОВЕ: НЕДЯЛКА СВИРКОВА
НИКОЛИНКА ЦВЕТКОВА
при секретаря Елена Димова, като
разгледа докладваното от председателя гр.д.№1541 по
описа на ПОС за
2019г., за да се
произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по чл.258 и сл. ГПК.
Въззивният съд е сезиран с жалба с вх.№20966/09.07.2019г.
депозирана от „Многопрофилна болница за активно лечение ТРИМОНЦИУМ” ООД, ЕИК *********,
със седалище в гр. Пловдив и адрес на управление - бул. „Цар Борис ІІІ
Обединител” № 126, представлявано от управителя С.И.И., чрез процесуалния
представител адв. С.М. против Решение №1771 от 09.05.2019г.. на ПРС, постановено по гр.д.№14477/2018г., деветнадесети гр.с., с което
се отхвърлят като неоснователни предявените от „Многопрофилна болница за
активно лечение ТРИМОНЦИУМ” ООД, ЕИК *********, със седалище в гр. Пловдив и
адрес на управление - бул. „Цар Борис ІІІ Обединител” № 126, представлявано от
управителя С.И.И., против Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********,
със седалище в гр. София и адрес на управление – ул. „Кричим” № 1, искове с
правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД за заплащане на сумата от 13 185 лв., представляваща обща
стойност на извършена и отчетена болнична помощ за месец юли 2015 г., за което е издадена фактура № 8576/09.09.2015 г., която стойност надвишава утвърдената
стойност на разходите за месец юли 2015 г. по сключен между страните Договор № 162382/19.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и с правно основание чл.
86, ал. 1 ЗЗД за заплащане на обезщетение за забава за периода 10.09.2015 г. –
03.09.2018 г. в размер на 3980 лв. С постановеният съдебен акт в полза на Национална здравноосигурителна каса, са
присъдени разноски в размер на 150лв., представляващи възнаграждение за
юрисконсулт. Решението на първоинстанционния съд се обжалва, като незаконосъобразно, необосновано, неправилно и постановено в
противоречие със събрания доказателствен материал, по съображения подробно
изложени в жалбата. Моли се въззивният
съд да отмени първоинстанционния акт, като вместо това уважи предявените искове като
основателни. Претендират се разноски пред двете съдебни инстанции, съгласно
представения списък с направени такива.
Въззиваемата страна Национална
здравноосигурителна каса,
ЕИК *********, със седалище в гр.
София и адрес на управление – ул. „Кричим” № 1, чрез процесуалния представител
юрисконсулт В. Л. оспорва жалбата като
неоснователна, моли да се потвърди първоинстанционния акт, като правилен и законосъобразен. Претендират разноски –
юрисконсултско възнаграждение. Не възразява относно размера на разноските на
другата страна.
ПЛОВДИВСКИЯТ
ОКРЪЖЕН СЪД след преценка на събраните по делото
доказателства, допустимостта и
основателността на жалбата, намира за установено следното:
Жалбата са подадена в
законния срок, от страна
имаща правен интерес да обжалва, срещу подлежащ на съдебен контрол
акт, поради което се явява процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна.
Първоинстанционният
съд
е отхвърлил предявените искове,
като е приел, че заплащането на стойността на
извършена медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано – в
рамките на административно разпределени обеми. Това лимитиране не нарушава
правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги, а напротив осигурява и обезпечава
това право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването
по начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната
година. Посочил е, че финансовият план и предписаните от закона
правила за изпълнението му са предпоставка за регулярното извършване на
финансови плащания срещу предоставените на здравноосигурени лица медицински услуги, като закупуването
на неограничени по обем здравни услуги
/„надлимитни”/ с ограничени и предварително рамкирани бюджетни средства е
икономически неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за
изпълнение на разходната част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се
считат за стоящи в противоречие с конституционните разпоредби. С оглед на
това, съдът е приел, че уговорките в
сключения между страните договор за заплащане на извършената болнична
медицинска помощ в рамките на определена със съгласието на ищеца в качеството
му на изпълнител стойност не са нищожни, тъй като не противоречат на
повелителни правни норми, а са израз на съобразяването на страните с такива
норми. Посочил е, че ЗЗО в раздел
ІХ очертава предметните рамки на индивидуалния договор, сключван между НЗОК и
съответния изпълнител на медицинска помощ, който при всички положения следва да
е в съответствие с НРД, с решението по чл. 54, ал. 9 ЗЗО и със самия
ЗЗО (чл. 59, ал. 1 ЗЗО), като предвиденият в закона ред за финансирането на конституционното
гарантираното право на достъпно здравеопазване изключва пълната свобода на
договаряне.
Недоволен от
постановеният съдебен акт е останал жалбоподателят, който твърди че решението е
незаконосъобразно и необосновано, постановено в противоречие с материалния
закон.
Съгласно
разпоредбата на чл.269 ГПК, въззивният съд се произнася служебно по валидността на
решението, а по допустимостта в обжалваната част, като по останалите въпроси
той е ограничен от посоченото в жалбата. След като са изчерпани контролните
функции на въззивният съд, той проверява само
посочените в жалбата правни
изводи, законосъобразността на
посочените в жалбата процесуални действия и обосноваността на посочените в жалбата фактически констатации
на първоинстанционния съд, като взема предвид установените във въззивното
производство новооткрити и новонастъпили факти./ В този смисъл е Решение №200 от 23.06.2015г. на ВКС по
гр.д.№6459/2014г., четвърто г.о. ГК/
В конкретният случай обжалваният акт е валиден и допустим. Пред настоящата инстанция
не са събрани доказателства за новооткрити или новонастъпили факти, поради което съдът
постановява съдебният си акт на база събраните пред първата инстанция доказателства.
Фактическата обстановка е подробно изяснена, поради което въззивният съд не
намира за необходимо да я преповтаря, като на основание чл.272 ГПК, единствено
касаещо същата, препраща към мотивите на първоинстанционния акт.
Няма спор между
страните, че в изпълнение на нормата на
чл. 59 от ЗЗО, са сключили индивидуален договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, който е бил изменян с допълнителни споразумения. Няма спор,
че ищецът като изпълнител по този
договор е предоставил на здравно осигурени лица през м.юли 2015 г. медицинска
помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. Спорният въпрос е дали така предоставената
медицинска помощ подлежи на заплащане от ответника, доколкото стойността на
извършената дейност по клинични пътеки е над утвърдената такава на разходите за
м.
юли 2015 г. по Приложение № 2 към
допълнително споразумение № 3 от
индивидуалния договор.
Уредбата на
обществените отношения, касаещи здравното осигуряване, е регламентирана в ЗЗО като това е дейност по управление и разходване
на средства от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни
дейности, която се осъществява от НЗОК. Така законодателят е предвидил, че основният пакет от здравни
дейности е гарантиран от бюджета на НЗОК, като в чл. 25 от ЗЗО е посочено, че в бюджета задължително се предвижда резерв, със средствата от който според чл. 26 ал. 2 от ЗЗО се
плащат разходи в случай на отклонение от разходването на средствата за
здравноосигурителните плащания.
Според чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ,
чрез определен по вид, обем и обхват пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. С оглед на тези норми,
съдът приема, че след като правото на избор е гарантирано от задължителното
здравно осигуряване, което се осъществява от НЗОК, не е допустимо да се ограничава с
лимит дейността на изпълнител по индивидуален договор, защото на правото на
осигурените лица на избор на изпълнител, съответства реципрочното задължение на
НЗОК да изплати на изпълнителя, свободно избран от осигурените лица,
извършената и отчетена дейност от гарантирания пакет от НЗОК за здравни
дейности.
Съгласно нормата
на чл. 59 ал. 2 от ЗЗО, цитирана и в преамбюла на процесния договор, индивидуалните договори за оказване на
медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия, по- неизгодни от приетите с Националния рамков договор. В
Националният рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз - в глава шестнадесета
„болнична помощ“, няма поставено ограничение за заплащане стойността на
клиничните пътеки. Същевременно обаче, видно от съдържанието на процесния индивидуален договор сключен между страните, е договорено в чл. 20 ал. 1 т. 6 и чл. 40 в вр. допълнителното споразумение № 3, че изпълнителят не може да отчита дейности на
стойност, надвишаваща стойността за съответния месец в приложение №2 към сключените към него договори т.е. възложителят
се задължава да изплаща на изпълнителя само
извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в
приложение № 2. Договорено е
включително, че дори изпълнителят за дадено тримесечие да е отчел по – ниска
стойност от тази по Приложение № 2, то разликата не може да се начислява за
следващите тримесечия.
Преценяйки договорената
разпоредба, съдът приема същата
за нищожна, поради прякото й противоречие с цитираната по- горе законова
разпоредба, доколкото със същата се
въвеждат ограничения, каквито законодателят не е предвидил. Затова цитираните
договорени между страните клаузи, не следва да се прилагат, а приложение следва
да се намерят общите разпоредби по ЗЗО.
Няма спор, че
ищецът е извършил дейности, изискващи финансиране в размер по- голям от
договорения, но следва да се има предвид, че тези дейности са извършени при
зачитане правата на здравноосигурените лица, които са потърсили лечение при
него в съответния период, още повече, че се касае за действителни разходи за
извършване на медицинска дейност по клинични пътеки, по които са обслужени
здравноосигурени пациенти. При това положение, се налага изводът, че ищецът
надлежно е изпълнил задълженията си по индивидуалния договор да окаже
медицинска помощ на здравноосигурените лица, работата му е отчетена чрез
съответната документация, липсват твърдения в отговора за некачествено
изпълнение или такова в отклонение от медицинските стандарти, поради което не
са налице основания за отказване на плащане на фактурата, отразяваща общата
стойност на оказаната болнична помощ за конкретния период. В тази връзка следва
да бъде отбелязано, че след като законодателят е предвидил възможност със
средства от резерва на НЗОК да се плащат разходи при отклонение от равномерното
разходване на средствата за плащания, водещото в случая не е фискалната
дисциплина, а правата на здравноосигурените лица, които имат право на свободен
избор на изпълнител в лечебно заведение. Според чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена
да заплаща определени видове медицинска помощ и при реално престирана от
съответното лечебно заведение такава помощ, тя следва да бъде заплатена, без
значение дали е надвишен лимитът по дадено приложение към индивидуалния
договор. Плащането тук е дължимо, макар и в един по- късен момент, като дължимостта
е обвързана с императивното изискване на чл. 45 от ЗЗО за заплащане от страна
на НЗОК на извършената медицинска помощ, а не с обстоятелството дали е
превишена предвидената в индивидуалния договор стойност на съответните
дейности. В тази връзка претенцията на ищеца се явява основателна в размер на действително направените разходи за оказаната
болнична помощ по процесната фактура
№ 8576/09.09.2015г, възлизащи на стойност от 13 185лв, които не са
възстановени и подлежат на заплащане. Дължима
е и законната лихва върху главницата, считано от датата на завеждане на
исковата молба, до окончателното плащане на сумата.
Съгласно нормата
на чл. 86 от ЗЗД, при неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи
обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. Доколкото
претенцията за лихва за забава представлява акцесорно вземане към главното,
което съществува, то и този иск като първия се явява основателен и доказан в
претендирания размер от 3 980лв за
периода 10.09.2015 г. – 03.09.2018 г. , доколкото в чл.35 от договора се
установява от договореното между страните, че възложителят по договора следва
да заплаща извършената и отчетена болнична помощ до 30- то число на месеца,
следващ отчетния.
Като е достигнал
до различни от горните правни изводи и е отхвърлил предявените искове,
първоинстанционният съд е постановил незаконосъобразен акт, който следва да
бъде отменен, като вместо това исковете
бъдат уважени като основателни.
С оглед изхода на
спора на жалбоподателят се дължат направени пред двете инстанции разноски, а
именно: държавна такса пред настоящата инстанция в размер на 345.40лв и
адвокатско възнаграждение в размер на 1 045лв, и пред първата инстанция:
държавна такса в размер на 686.60лв и адвокатско възнаграждение в размер на
1 045лв, или общо сумата от 3122.00лв
Мотивиран от горното Пловдивският окръжен съд
Р
Е Ш И :
ОТМЕНЯ Решение №1771 от 09.05.2019г.. на ПРС, постановено по гр.д.№14477/2018г., деветнадесети гр.с.,
като вместо това
ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, ЕИК: *********, със
седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от
управителя К. П., чрез Директора на РЗОК – Пловдив, да заплати на
“Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД, ЕИК: *********, със
седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Цар Борис ІІІ Обединител“ №
126, представлявано от управителя С.И.И., сумата от сумата от 13 185 лв. / тринадесет хиляди, сто осемдесет и
пет лева/, представляваща
обща стойност на извършена и отчетена болнична помощ за месец
юли 2015г., за което е издадена фактура
№ 8576/09.09.2015 г., която стойност надвишава утвърдената стойност на разходите за месец юли 2015 г. по
сключен между страните Договор №
162382/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно
със законната лихва върху уважената главница, считано от датата на предявяване на иска
05.09.2018г.. до окончателното й изплащане, както и сумата от 3 980.00лв/
три хиляди, деветстотин
и осемдесет лева/ обезщетение за
забава върху уважената главница, считано
от падежа на задължението 10.09.2015 г. до 03.09.2018 г., както и
направени пред двете инстанции разноски общо в размер на 3 122.00лв/
три хиляди, сто двадесет
и два лева/
Решението подлежи
на обжалване пред ВКС в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: