РЕШЕНИЕ
№ 11392
гр. София, 12.06.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 75 СЪСТАВ, в публично заседание на
трети октомври през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:
Председател:МАРИЯ ИВ. ИВАНОВА
АНГЕЛОВА
при участието на секретаря СНЕЖАНКА К. К.ОВА
като разгледа докладваното от МАРИЯ ИВ. ИВАНОВА АНГЕЛОВА
Гражданско дело № 20221110156476 по описа за 2022 година
Предявени са обективно съединени осъдителени искове с правно чл.459 КЗ, вр.
чл.448, ал.7 КЗ и чл. 86, ал. 1 ЗЗД.
Ищецът-Н. О. Г. твърди, че между него и „О.З.“ ЕАД е възникнало
застрахователно правоотношение по застраховка „Злополука“, обективирано в
застрахователна полица № //////11.09.2019 г. със срок на валидност от 12.09.2018 г. –
11.09.2019 г. Твърди, че в срока на застрахователно покритие – на 17.01.2019 г. е
настъпило застрахователно събитие – падане по стълбите, при което е усукал дясното
си коляно. Излага, че след посещение при ортопед в МБАЛ „Люлин“, последният е
изказал предположение за скъсана предна кръстна връзка и менискус, което е
наложило оперативна намеса на 13.02.2019 год.. Сочи, че за направената операция е
направил и разходи в размер на 2600 лева за комплект ортопедични импланти и е бил
временно нетрудоспособен за срок от 158 дни. Твърди, че е предявил пред ответинка
претенция за изплащане на застрахователно обезщетение, съобразно уговореното в
договора, но му е отказано с мотив, че от представените от него документи неможе да
се удостовери оказана първа медицинска помощ, на 19.01.2019 год., че поради
протоворечия в документите не се установява и застрахователно събитие, евентуалната
дата на настъпването му, продължителността на временната неработоспособност и
дали тя е вследствие на твърдяното събитие. Поддържа, че е представил всички
медицински документи удостоверяващи настъпване на злополуката, извършената
интервенция и продължителността на временната му нетрудоспособност, поради което
1
отказът на ответника да му плати застрахователното обезщетение е неоснователен.
Моли съда да постанови решение, по силата на което да осъди ответника да му заплати
сумата от 1 500 лева, представляваща обезщетение за временна нетрудоспособност,
сумата от 2 600 лева, представляваща медицински разходи и сумата от 1232,29 лева,
представляваща лихва за забава за периода от 26.09.2019 год. до 15.10.2022 год..
Претендира законната лихва върху главниците считано от предявяване на исковата
молба в съда-18.10.2022 год. до окончателното плащане, както и сторените в
производството разноски.
Ответникът-„О.З” ЕАД е депозирал в срок отговор на исковата молба, в който
оспорва предявените искове. Оспорва настъпването на застрахователно събитие, като
твърди, че травмата на коляното на ищеца е стара, а извършената операция има планов
характер. Твърди, че липсват доказателства за настъпване на злополуката, а
медицинската документация е противоречива. Поддържа, че отговорността на
застрахователя за медицински разходи, в следствие на злополука, е лимитирана до 10%
от застрахователната сума. Твърди, че съгласно т. 9.17 от ОУ не се възстановяват
разходи за импланти.
Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите
на страните, с оглед разпоредбата на чл. 235, ал. 2 от ГПК, приема за установено от
фактическа страна следното:
На 11.09.2018 год. между «О.З» ЕАД и Н. О. Г. е сключен застрахователен
договор «Злополука», обективиран в застрахователна полица №/////, със срок на
действие от от 12.09.2018 год. до 11.09.2019 год., с покрити рискове смърт от
злополука-трудова или битова, с уговорена застрахователна сума-10 000 лева,
инвалидност от злополука-% от застрахователната сума-10 000 лева и временна
неработоспособност от злополука (трудова или битова): над 10 дни до 20 дни-3% от
зстрахователната сума, над 20 дни до 40 дни-6% от застрахователната сума, над 40 дни
до 60 дни-10% от застрахователната сума, над 60 дни до 90 дни-12% от
застрахователната сума, над 90 дни-15% от застрахователната сума, която е в размер
на 10 000 лева и медицински разходи вследствие на злополука-до 10% от
застрахователната сума в размер на 10 000 лева.
Съгласно Общите условия на застраховки „Злополука и заболяване“, „О.З“ ЕАД
застрахова срещу събития, свързани с живота, здравето или телесната цялост едно или
повече физически лица със застрахователни покрития съгласно Раздел II на
Приложение 1 на КЗ. Съобразно Раздел III основни покрити рискове са смърт от
злополука; инвалидност от злополука, а допълнителни покрити рискове са (по желание
на застраховащия и срещу заплащане на допълнителна премия, в застрахователните
полици могат да се включат и следните допълнителни рискове): смърт; инвалидност;
временна неработоспособност; медицински разходи; дневни пари за болничен престой;
2
суми за оперативно лечение на органи и системи; разходи за медицинско
транспортиране; разходи за репатриране; разходи за погребение; разходи за спасяване;
разходи за транспортиране на тленни останки или погребение; а по отношение на
застрахователните събития, покритията може да са от злополука (трудова или битова);
общо или професионално заболяване. В Раздел IV Изключени рискове, т. 9.17 са
включени разходи за консумативи, включително и медицински изделия използвани за
лапароскопски и артроскопски операции, остеосинтезни материали, импланти,
изкуствени стави, вътреочни лещи. Съгласно т.37 и т.37.4 за изплащане на суми при
отделните застрахователни случаи застрахованият следва да представи-при временна
неработоспособност от злополука-документи, удостоверяващи причините и
обстоятелствата, при които е настъпила злополуката; медицински документи,
удостоверяващи оказаната първа медицинска помощ, констатираните травматични
увреждания и проведеното лечение; реално ползвани болнични листове за
продължителността на временната неработоспособност, заверени от работодателя;
епикриза. В Раздел Дефиниции е посочено, че „злополука“ е всяко събитие, довело до
смърт или телесно увреждане на застрахованото лице в резултат на непредвидени и
внезапни въздействия от външен произход, които застрахованото лице не си е
причинило умишлено, като непредвидимостта се предполага до доказване на
противното, а „медицински разходи“ са разходи за прегледи, изследвания, оперативно,
медикаментозно и физиотерапевтично лечение, заплатени от застрахования при
извънболнично или болнично лечение, които се необходими и са свързани с лечебния
процес.
От заключението на съдебно-медицинската експертиза се установява, че при
процесния инцидент ищецът е получил увреда на латерален мениск, скъсана предна
кръстна връзка и увреда на ставния хрущял на дясна колянна става, като най-честия
механизъм за получаване на този вид увреди е усукване на колянната става, а
медикобиологичния характер увреждането е трайно затруднение на движенията на
десен долен крайник за срок повече от 30 дни. Вещото лице е дало заключение, че
скъсването на предна кръстна връзка има травматична генеза. Установява се, че при
нормално протичане на лечебния процес, без усложнения, периода на възстановяване,
при провеждане на оперативно лечение, е около 6 месеца, но с оглед допълнителните
увреди на колянната става и наличието на придружаващи заболявания при Н. Г.,
възстановителния период се е удължил. Вещото лице е дало заключение, че
придружаващите заболявания, от които страда ищеца нямат пряко отношение към
получаването и лечението на процесното увреждане, но общите симптоми на тези
заболявания могат да удължат периода на възстановяване след проведено оперативно
лечение.
Приети по делото са медицински документи-амбулаторни листи, болнични
листи, експертни решения на ТЕЛК.
3
От Амбулаторен лист №//// год. издаден от д-р И.К. е видно, че е поставена
основна диагноза други вътреставни увреждания на колянната става. Като обективно
състояние е описано «дясна колянна става-леко оточна, палпаторна болка в медиална
ставна цепка, движения-ограничени». Назначена е терапия-«пункция, НСПВС, за
оперативно лечение при неповлияване от консервативно лечение».
На 16.05.2019 год. Н. О. Г. е предявил претенция за плащане на застрахователно
обезщетение във връзка с настъпилата злополука.
На 04.09.2019 год. от страна на „О.З“ ЕАД е постановен окончателен отказ за
плащане на застрахователно обезщетение с мотив, че не са представени доказателства,
удостоверяващи оказана първа медицинска помощ в деня на настъпване на
злополуката, че от представените доказателства не се установява настъпило събитие и
съответните наранявания вследствие от него, както и че не се установява връзката
между събитието и временната нетрудоспособност.
При така установената фактическа обстановка съдът приема от правна страна
следното:
По иска с правно основание чл.459 КЗ, вр. чл.448, ал.7 КЗ
Съгласно разпоредбата на чл. 459, ал. 1 КЗ договорите за застраховка
"Злополука" се сключват срещу рискове, свързани с живота, здравето или телесната
цялост на физическо лице, които са настъпили в резултат на злополука. Злополука е
всяко събитие, довело до смърт или телесно увреждане на застрахованото лице в
резултат на непредвидени и внезапни въздействия от външен произход, които
застрахованото лице не си е причинило умишлено-чл. 459, ал. 2, изр. 1 КЗ. "Временна
неработоспособност", според пар. 1, т. 34 ЗЗдр., е състояние, при което осигуреното
лице не може или е възпрепятствано да работи поради: остро, подостро или обострено
хронично общо заболяване; злополука; професионална болест; лечение в чужбина;
санаторнокурортно лечение; належащ медицински преглед или изследване; карантина;
отстраняване от работа по предписание на здравните органи; гледане на болен или на
карантиниран член от семейството; належащо придружаване на болен член от
семейството за медицински преглед; изследване или лечение в същото или в друго
населено място, в страната или в чужбина, бременност и раждане; гледане на здраво
дете, върнато от детско заведение поради карантина в заведението.
За договорите за застраховка "Злополука" с изплащане на фиксирани парични
суми съгл. чл. 459, ал. 4 от КЗ се прилагат съответно и разпоредбите на чл. 448 КЗ,
уреждащи застраховка "Живот". Според разпоредбата на чл. 448, ал. 1 КЗ при
настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора условия по
застраховка "Живот" застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или
частта от нея, определена в застрахователния договор. Застрахователят извършва
плащането в срок 15 работни дни от датата, на която са представени поисканите
4
доказателства за установяване на застрахователното събитие и на размера на
плащането – ал. 3.
Основателността на предявения иск е поставена в зависимост от това по делото
да се установи при условията на пълно и главно доказване наличието на валидно
възникнало застрахователно правоотношение по застраховка „Злополука“, в срока на
валидност на която е настъпило застрахователно събитие, представляващо покрит
застрахователен риск, причинна връзка между злополуката и настъпилите увреждания,
както че медицинските разходи са във връзка с настъпилото събитие периода на
временна неработоспособност.
Страните не спорят, а и от приетата като доказателство по делото
застрахователна полица №//////11.09.2018 год. се установява наличието на
застрахователно правоотношение между страните по индивидуална застраховка
„Злополука“, със срок на действие от 12.09.2018 год. до 11.09.2019 год.. По силата на
договора покрити рискове са злополука-трудова или битова, с уговорена
застрахователна сума-10 000 лева, инвалидност от злополука-% от застрахователната
сума-10 000 лева и временна неработоспособност от злополука (трудова или битова):
над 10 дни до 20 дни-3% от зстрахователната сума, над 20 дни до 40 дни-6% от
застрахователната сума, над 40 дни до 60 дни-10% от застрахователната сума, над 60
дни до 90 дни-12% от застрахователната сума, над 90 дни-15% от застрахователната
сума, която е в размер на 10 000 лева и медицински разходи вследствие на злополука-
до 10% от застрахователната сума в размер на 10 000 лева.
Спорно в производството е настъпването на застрахователно събитие, периода
от който датира травмата, а именно ответникът твърди, че е стара, а извършената
операция има планов характер, че съгласно т.9.17 от ОУ не се покриват разходи за
импланти, както и че отговорността на застрахователя за медицински разходи, в
следствие на злополука, е лимитирана до 10% от застрахователната сума.
Съдът приема, че в срока на застрахователното правоотношение е настъпило
застрахователно събитие. В подкрепа на изложеното е приетия Амбулаторен лист
№0000//// год. издаден от д-р И.К., в който е описано обективното състояние на Н. Г.
„дясна колянна става-леко оточна, палпаторна болка в медиална ставна цепка,
движения- ограничени“ и е предписана терапия-„пункция, НСПВС, за оперативно
лечение при неповлияване от консервативното лечение“. Съдът приема, че травмата е
настъпила в срока на договора, тъй като при разпита на вещото лице изготвило
съдебно-медицинската експертиза е посочило, че няма медицински документи,
отразяващи предходни оплаквания от подобен характер. Такава травма не е описана и в
издадена от НЗОК Справка за извършените прегледи на Н. Г.. На следващо място
амбулаторният лист представлява официален удостоверителен документ и се ползва с
материална доказателствена сила по отношение на отразените в него факти, поради
5
което фактите, които са вписани в този лист, съдът приема, че са се осъществили.
Поради изложеното съдът намира, че съобразно данните, отразени в издадения
амбулаторен лист на 19.01.2019 год., че към този момент ищецът има колянна травма и
е насочен за оперативно лечение.
Между страните не съществува спор, а и се установява от събраните по делото
доказателства и СМЕ, че на 13.02.2019 год. ищецът е приет в МБАЛ „Люлин“, където е
проведено оперативно лечение на увредите на дясна колянна става, като по време на
операцията е установена увреда на латерален мениск, скъсана предна кръстна връзка и
увреда на ставния хрущял. От СМЕ се установява и че при операцията е направена
реконструкция на предната кръстна връзка и фиксарана с резорбируеми винтове и
нитове, че увредения мениск е изрязан частично, а увредения хрущял е обработен, като
е поставена фиксираща шина за 40 дни. Установява се, че след сваляне на
имобилизацията на Н. Г. са издадени болнични листове за временна
нетрудоспособност за периода от 13.02.2019 год. до 17.12.2019 год..
Изложеното мотивира съда да приеме, че по време на действие на
застрахователния договор е настъпило застрахователно събитие временна
нетрудоспособност, поради което са налице предпоставките за ангажиране на
отговорността на ответника.
Както беше посочено в периода от 13.02.2019 год. до 17.12.2019 год. т.е. над 90
дни ищецът е бил нетрудосопособен. Съгласно договора за застраховка за временна
нетрудоспособност над 90 дни дължимото застрахователно обезщетение е 15% от
застрахователната сума, която в случая е 10 000 лева или ответникът следва да заплати
на ищеца сумата от 1500 лева.
На следващо място и във връзка с претенцията на ищеца сумата от 2600 лева,
представляваща медицински разходи за импланти, и възражението, че такива не се
покриват съгласно т.9.17 от застрахователния договор, съдът приема, че тежестта за
доказване наличието на изключен застрахователен риск пада върху застрахователя.
В случая ищецът, в качеството си на застраховано лице се явява потребител
на застрахователна услуга и съответно се ползва с потребителската защита предвидена
в ЗЗП, тъй като притежава качеството потребител.
Съобразно сключения договор застрахователят се е задължил да поеме
определените в него рискове срещу заплащане на застрахователна премия и при
настъпване на застрахователно събитие да заплати на застрахованото лице
застрахователно обезщетение.
Съгласно чл. 7, ал. 3 ГПК съдът следи служебно за неравноправни клаузи в
потребителските договори. Предвид този основен принцип в ГПК съдът следва да
извърши преценка на разпоредбата на т. 9. 17 от Раздел IV от Общите условия на
застраховки „Злополука и заболяване“, дали е уговорка във вреда на потребителя, дали
6
отговаря на изискването за добросъвестност и води дали до значително неравновесие
между правата и задълженията на търговеца или доставчика и потребителя, което
следва от изискванията в чл. 143, ал. 1 ЗЗП.
В разпоредбите на чл. 143, т. 1, т. 18 ЗЗП са изброени възможни проявни
форми на неравноправни клаузи, като по аргумент от т. 19 на чл. 143 ЗЗП
изброяването е примерно, а не изчерпателно. Приравняването на мълчанието на
потребителя за "продължаване" на падежа, на съгласие за изменение на договора при
по-неблагоприятни условия (начисляване на допълнителни такси, наред с лихвите за
забава и с другите дължими суми по договора) е в разрез с разпоредбите на чл. 143, т. 8
вр. т. 8а и т. 13 ЗЗП. В този смисъл и Решение № 345 от 9.01.2019 г. на ВКС по т. д. №
1768/2018 г., II т. о.
В случая в договора е посочено, медицински разходи, вследствие на
злополука са покрит застрахователен риск, като застрахователят следва да заплати 10%
от застрахователната сума от 10 000 лева. Според дефиницията дадена в Общите
условия медицински разходи са такива за прегледи, изследвания, оперативно,
медикементозно и физиотерапевтично или болнично лечение, заплатени от
застрахования при извънболнично или болнично лечение, които са необходими и са
свързани с лечения процес.
Съдът приема, че клаузата, с която е уговорено, че се поемат медицински
разходи е от основния предмет на договора, но тя е формулирана неясно, тъй като нито
застраховащия, нито застрахования, могат да разберат правните и икономическите
последици от тази клауза. Съдът приема, че клаузата не е индивидуално уговорена,
доколкото е в общи условия, към които препраща договора, а в тежест на ответника е
да докаже, че е индивидуално уговорена въпреки това, но той не представил
доказателства в тази връзка. Не се доказа да са налице и останалите отрицателни
предпоставки, поради което клаузата подлежи на проверка за неравноправност.
В случая клаузата на изключения застрахователен риск е твърде широка,
формулирана е общо и неясно, като същата не позволява на потребителя да прецени
икономическите последици от сключването на договора /чл. 143, ал. 2, т. 19 ЗЗП/.
Съгласно чл. 143, ал. 2, т. 6 ГПК, неравноправна е тази клауза, която
позволява на търговеца да се освободи от задълженията си по договора по своя
преценка, като същата възможност не е предоставена на потребителя. В случая,
спорната клауза е именно такава. Тя позволява на застрахователя да се позове на
изключен застрахователен риск по своя преценка при направени разходи за
консумативи, включително и медицински изделия, използвани за лапароскопски и
артроскопски операции, осеосинтезни материали, импланти, изкуствени стави,
вътреочни лещи. По тази причина съдът приема, че клауза в застрахователен договор
в която обстоятелствата, които са от значение за покритите рискове „Злополука“ и
7
"Временна неработоспособност“ са формулирани общо, поради което е неравноправна
по смисъла на чл. 143, ал. 2, т. 6 ЗЗП.
Неравноправните клаузи са нищожни и не пораждат правно действие, поради
което съдът няма право да ги променя, а не следва да ги прилага изобщо, като с оглед
настоящото дело съдът приема, че валидна уговорка, предвиждаща изключен риск не е
налице.
С оглед на изложеното съдът приема, че са налице предпоставките за
изплащане и на медицинските разходи сторени от ищеца. Съгласно уговореното в
договора застрахователят изплаща медицински разходи в размер на 10% от
застрахователната сума, която в случая е 10 000 лева или искът е основателен за сумата
от 1000 лева и следва да се отхвърли за разликата до пълния предявен размер от 2600.
По иска с правно основание чл. 86 ЗЗД:
Съгласно чл. 448, ал. 3 КЗ застрахователят извършва плащането в срок 15
работни дни от датата, на която са представени поисканите доказателства за
установяване на застрахователното събитие и на размера на плащането. Следователно
искът за заплащане на мораторна лихва по чл. 86 ЗЗД върху уважения размер на
главницата се явява основателен за периода от 26.09.2019 г. до 15.10.2022 г. за сумата
от 775 лева, определена от съда на основание чл. 162 ГПК. За горницата над
посочената сума до пълния предявен размер от 1232,29 лева искът се явява
неоснователен и следва да бъде отхвърлен.
С оглед изричната претенция на страните ответникът следва да бъде осъден да
заплати на ищеца, на основание чл. 78, ал.1 от КЗ, сумата от 284,54 лева,
представляваща сторените в производството разноски съразмерно с уважената част от
претенциите, а ищеца следва да бъде осъден да заплати на ответника разноски
съразмерно отхвърлената част от претенциите в размер на 38,58 лева.
Воден от горното
РЕШИ:
ОСЪЖДА „О.З“ ЕАД, ЕИК //////, със седалище и адрес на управление гр.София,
////// да заплати на Н. О. Г., ЕГН **********, с адрес: гр. //////, на основание чл.459,
ал.1 КЗ, вр. чл.448, ал.7 КЗ сумата от 1500 лева /хиляда и петстотин лева/,
представляваща обезщетение за временна неработоспособност, сумата от 1000 лева
/хиляда лева/, представляваща медицински разходи за импланти, като отхвърля иска
за разликата до пълния предявен размер от 2600 лева, като неоснователен, на
основание чл. 86, ал.1 от ЗЗД сумата от 775 лева /седемстотин седемдесет и пет
лева/, представляваща лихва забава за периода от 26.09.2019 год. до 15.10.2022 год.,
като отхвърля иска за разликата до пълния предявен размер от 1232,29 лева, като
8
неоснователен и на основание чл. 78, ал.1 от ГПК сумата от 284,54 лева /двеста
осемдесет и четири лева и петдесет и четири стотинки/, представляваща сторените
по делото разноски, съразмерно с уважената част от претенциите.
ОСЪЖДА Н. О. Г., ЕГН ********** да заплати на „О.З“ ЕАД, ЕИК //////, на
основание чл. 78, ал.3 и ал.8 от ГПК, сумата от 38,58 лева /тридесет и осем лева и
петдесет и осем стотинки/, представляваща сторените по делото разноски съразмерно с
отхвърлената част от претенциите.
Решението може да се обжалва пред Софийски градски съд в двуседмичен
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
9