Р Е Ш Е Н И Е
Номер
372
град Бургас
Административен съд – Бургас, първи състав, на осми февруари две хиляди и седемнадесета година в публично заседание в следния състав:
Председател: Таня Евтимова
при секретаря К.Л. като разгледа докладваното от съдия Евтимова административно дело номер 447 по описа за 2016 година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.76а, ал.4 от ЗЗО, вр. с чл.145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба на „МБАЛ Дева Мария” ЕООД със седалище и адрес на управление в *******”, представлявано от управителя д-р Д.П.Б. против писмена покана изх.№ 29-02-120/05.02.2016г., издадена от директора на РЗОК – Бургас. Иска се от съда да отмени процесната покана. В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адвокат К., която поддържа оспорването, ангажира доказателства и претендира разноски.
Ответната страна – директорът на РЗОК – Бургас се представлява в процеса от юрисконсулт Х., която изразява становище за неоснователно оспорване. Представя приложените към административната преписка писмени доказателства, ангажира допълнителни и пледира за отхвърляне на жалбата. Прави искане за присъждане на деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение.
След като прецени твърденията на страните и събрания по делото доказателствен материал, Бургаският административен съд намира за установено следното:
От фактическа страна по делото е установено, че на 24.02.2015г. между „МБАЛ Дева Мария” ЕООД и Националната здравноосигурителна каса е сключен договор № 020903/ 24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (приложение № 16), подробно описани чл.1 от договора. Със заповед № РД-09-473/08.05.2015г., издадена от директора на РЗОК – Бургас е разпоредено да се извърши проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария” ЕООД по изпълнението на договора за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 1, № 45, № 51, № 141 и № 190 за медицинските дейности през месец март 2015г., които са отчетени и заплатени от НЗОК. Тази заповед е изменена с последващи заповеди № РД-09-496/15.05.2015г., № РД-09-592/08.06.2015г. и № РД-09-729/02.07.2015г. Проверката е извършена от лекари-контрольори в отдел „ДКИОД” в РЗОК – Бургас, а резултатите от нея са отразени в констативен протокол № 1031/07.08.2015г. При проверката е установено следното:
1. От 04.03.2015г.до 07.03.2015г. в лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ с ЕГН: ********** по КП№ 190 с ИЗ 2072 с окончателна диагноза флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза, илиофеморалис синистра, варицес крурис синистра. Към ИЗ е приложен оперативен протокол № 1170/05.03.2015г., в който е отразено, че „….след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и се евакуира субстрат с пролонгирана давност. При възстановен кръвооток, същата се затвори с единични шевове Пролен6/0”. Проверяващите приемат, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. За целта се позовават на медицинските документи, в които не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна (ВИЕ) и на факта, че при изследването Ехо Доплер тромбозата е описана шаблонно като „субтотална оклузия на ВИЕ”, без да се посочи видът й. Твърдят, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия и подчертават, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочват още, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антиколугаланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. Фактическите констатации се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравно осигуреното лице А. Д. К., история на заболяването № 2072, оперативен протокол № 1170/05.03.2015г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от Отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, в който са вписани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта. Въз основа на тези данни, проверяващите формират извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем.
2. От 04.03.2015г. до 07.03.2015г. в лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ с ЕГН: ********** по КП № 190с ИЗ № 2068 с окончателна диагноза флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис декстра. Към ИЗ е приложен оперативен протокол № 176/04.03.2015г., в който е отразено, че „…..след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и се евакуират пресни тромботични маси. При възстановен кръвооток, същата се затвори с единични шевове Пролен6/0”. Проверяващите приемат, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. За целта се позовават на медицинските документи, в които не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна и на факта, че при изследването Ехо Доплер тромбозата е описана шаблонно като „субтотална оклузия на ВИЕ”, без да се посочи видът й. Твърдят, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия и подчертават, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочват още, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антиколугаланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. Фактическите констатации се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравно осигуреното лице Ж.И.С., история на заболяването № 2068, оперативен протокол № 176/04.03.2015г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от Отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, в който са вписани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта. Въз основа на тези данни, проверяващите формират извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем.
3. От 04.03.2015г. до 07.03.2015г. в лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ с ЕГН: ********** по КП № 190 с ИЗ № 2074 с окончателна диагноза флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис синистра. Към ИЗ е приложен оперативен протокол № 1150/04.03.2015г., в който е отразено, че „…..след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и се евакуират пресни тромботични маси. При възстановен кръвооток, същата се затвори с единични шевове Пролен6/0”. Проверяващите приемат, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. За целта се позовават на медицинските документи, в които не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна и на факта, че при изследването Ехо Доплер тромбозата е описана шаблонно като „субтотална оклузия на ВИЕ”, без да се посочи видът й. Твърдят, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия и подчертават, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочват още, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антиколугаланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. Фактическите констатации се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравно осигуреното лице В.М.В., история на заболяването № 2074, оперативен протокол № 1150/04.03.2015г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от Отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, в който са вписани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта. Въз основа на тези данни, проверяващите формират извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем.
4. От 10.03.2015г. до 13.03.2015г. в лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ с ЕГН: ********** по КП № 190 с ИЗ № 2273 с окончателна диагноза флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис синистра. Към ИЗ е приложен оперативен протокол № 195/10.03.2015г., в който е отразено, че „…..след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и се евакуират пресни тромботични маси. При възстановен кръвооток, същата се затвори с единични шевове Пролен6/0”. Проверяващите приемат, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. За целта се позовават на медицинските документи, в които не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна и на факта, че при изследването Ехо Доплер тромбозата е описана шаблонно като „субтотална оклузия на ВИЕ”, без да се посочи видът й. Твърдят, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия и подчертават, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочват още, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антиколугаланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. Фактическите констатации се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравно осигуреното лице С.М.К., история на заболяването № 2273, оперативен протокол № 195/10.03.2015г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от Отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, в който са вписани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта. Въз основа на тези данни, проверяващите формират извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем.
5. От 09.03.2015г. до 12.03.2015г. в лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ с ЕГН: ********** по КП № 190 с ИЗ № 2234 с окончателна диагноза флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис синистра. Към ИЗ е приложен оперативен протокол № 194/09.03.2015г., в който е отразено, че „…..след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и се евакуират пресни тромботични маси. При възстановен кръвооток, същата се затвори с единични шевове Пролен6/0”. Проверяващите приемат, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. За целта се позовават на медицинските документи, в които не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна и на факта, че при изследването Ехо Доплер тромбозата е описана шаблонно като „субтотална оклузия на ВИЕ”, без да се посочи видът й. Твърдят, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия и подчертават, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочват още, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антиколугаланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. Фактическите констатации се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравно осигуреното лице Д.В.К., история на заболяването № 2234, оперативен протокол № 194/09.03.2015г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от Отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, в който са вписани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта. Въз основа на тези данни, проверяващите формират извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем.
Фактическата установеност при проверката е инкорпорирана в протокол за неоснователно получени суми № 1032/07.08.2015г., в който е посочено, че за всяка една от хоспитализациите е получена неоснователно сума в размер на 3 500 лева. Протоколът е връчен на представляващия дружеството и въз основа на него е издадена писмена покана по чл.76а, ал.3 от ЗЗО от директора на РЗОК – Бургас за възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер на 17 500 лева.
Поканата е обжалвана пред съда с доводи за материална и процесуална незаконосъобразност и с твърдение за недостоверност на фактическите констатации. Оспорва се факта, че при субтотална тромбоза на вена илиака екстерна оперативната интервенция трябва да се извърши до 6 часа. Твърди се, че използването на хепарин се прилага по преценка на оператора и в зависимост от състоянието на пациента и не попада в задължителния обем от дейности и прилагана терапия по КП № 190. Оспорва се извода на административния орган за неизвършена дейност и се посочва, че същият е основан на догадки. Оспорва се и изводът за непълен обем от дейности, поради факта, че в медицинската документация липсват убедителни данни за тромбоза на ВИЕ.
Въз основа на изложените фактически данни, съдът достигна до следните правни изводи:
Писмена покана № 29-02-120/05.02.2016г. е издадена от материално и териториално компетентен орган по чл.76а, ал.3 от ЗЗО в изискуемата от закона форма, при спазване на административнопроцесуалните правила, но в противоречие с приложимите материалноправни норми. Този извод се налага по следните съображения:
Съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗЗО в редакцията, обн. в ДВ, бр. 101/2009г. в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В случаите по ал.1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето – обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал.2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ.
Според чл.2, ал.1, б.”б” от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ от обхвата на основния пакет за здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 40/2004г., както следва: медицински дейности по клинични пътеки, в стойността на които се включват: необходимите за дейността лекарствени продукти, анестетици и контрастни вещества (с изключение на лекарствените продукти по чл. 45, ал. 18 ЗЗО); медицински изделия, извън тези в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 на министъра на здравеопазването от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето. Условията за заплащане по клинична пътека са разписани в чл.10 от методиката, а именно: 1. отчетената клинична пътека да е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на болничната медицинска помощ и да е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната клинична пътека; 2. хоспитализираното лице да е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или да ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл.1, ал.1, т.2 – т.3; 3. да са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, да е поставена окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната клинична пътека, както и да са изпълнени условията за завършена клинична пътека; 4. изпълнителят да е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека – при дехоспитаризация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по клинична пътека да е отчетена при условията и по реда на методиката; 6. изпълнителят на болничната помощ да е изпълнил изискванията на чл.94 от НРД за медицинските дейности за 2015г. Неоснователно получени суми по смисъла на чл.76а, ал.1 от ЗЗО са налице в случаите на чл.228 от НРД за 2015г., а именно – 1. когато е отчетена и заплатена клиничната пътека, но не изпълнен алгоритъмът й; 2 когато липсват индикации за хоспитализация или 3. когато не са изпълнени критериите за дехоспитализация. В настоящия случай въведеното от административния орган основание за неоснователно получаване на сумите е по чл.228 от НРД за 2015г., предл.I – неизвършена по време на хоспитализация дейност, която е описана в оперативния протокол по следния начин „…..след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и се евакуират пресни тромботични маси. При възстановен кръвооток, същата се затвори с единични шевове Пролен6/0”. Твърдението за неизвършени в пълен обем медицински дейности по КП 190 се оспорва от жалбоподателя, който гради защитната си теза върху твърдение за реалното им изпълнение. При това положение, спорният по делото въпрос се концентрира върху реалното извършване на медицинските дейности, описани в оперативните протоколи за петте случая.
За установяване на релевантните за спорното правоотношение юридически факти, по делото са приети приложените към административната преписка медицински документи; представените от жалбоподателя документи - история на заболяването с приложен температурен лист и ехографско изследване на здравно осигурените лица и заключения на основната и допълнителна съдебно-медицинска експертиза.
От представения по делото договор № 020903/24.02.2015г. е видно, че в предметния обхват на същия са включени медицински дейности по клинична пътека 190 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долната празна вена и клоновете им”. Раздел III от КП 190 включва процедурите за „възстановяване на аортно-чревна фистула”. Към тях е вписан код 38.07 „инцизия на съд – абдоминални вени (илиака, спленика, портална, долна празна вена, бъбречна), емболектомия и тромбектомия“. От основното заключение на съдебно-медицинската експертиза, извършена от д.м. главен асистент по съдова хирургия в Медицински университет – Варна, д-р А.А., се установява, че в обхвата на КП 190 попадат десцендентната аорта от ниво диафрагма до нейната бифуркация (разделянето й на две); трите нечифтни висцерални артерии и техните клонове: тринкьос цьолиакус, който се разделя на артерии към слезката, към стомаха, към дванадесетопръстника, към панкреаса и към черния дроб; горна мезентериална артерия и долна мезентериална артерия. Обект на лечение по КП 190 са и т.нар. париетални артерии. Това са лумбалните кръвоносни съдове, основните от които са илиачните артерии. След бифукация на аортата надолу към двата крака се спускат вдясно и вляво по една обща илиачна артерия като след няколко сантиметра всяка от тях се разделя на вътрешна и външна илиачна артерия. Вътрешната илиачна артерия има много клонове към органите в малкия таз, а външната се насочва надолу и напред, преминава под ингвиналния лигамент и продължава като обща феморална артерия. Последната се разделя само на няколко сантиметра под ингвиналната гънка на повърхностна и на дълбоко феморална артерия. Успоредно на всички тези артерии преминават венозни съдове, които носят същите имена с изключение на голямата долна празна вена, която преминава успоредно на аортата, но вдясно от нея. Всички тези вени се намират в перитонеалното и в ретроперитонеалното пространство на абдомена (корема) и се наричат абдоминални вени. Непосредствено под нивото на ингвиналния лигамент в посока надолу се намира феморален триъгълник, през който преминават феморална артерия и вена и се влива вена сафена магна в дълбоката венозна система.
От представените към административната преписка оперативни протоколи, направления за хоспитализация и епикризи се установява, че на 4 от лицата е поставена диагноза I80.8 флебит и тромбофлебит с друга локация, а на едно от тях – диагноза I74.5 емболия и тромбоза на илиачна артерия. Според основното заключение на съдебно-медицинската експертиза флебитът представлява възпаление на венозната стена, без образуване на съсирек. Дълбокият тромбофлебит, наричан още флеботромбоза представлява заболяване на вените с остро настъпване при самоактивиране на триадата на Вихров – наличие на забавен кръвен ток, наличие на увреди по венозната стена и на доказано нарушение в реологията (течливостта) на венозната кръв. Заболяването протича в три клинични периода: остър – от началото до първите 3 – 4 дни, когато има огромна опасност от откъсване на съсирека и от развитие на опасната белодробна тромбоемболия; субостър – от 5-я до 30-я ден, когато съсирекът започва да се фиксира към стената на венозния съд и хроничен – след 30-я ден, до 6-ти или 12-ти месец, когато се осъществява лигиране на съсирека и възстановяване на проходимостта на вената. Според вещото лице отстраняването на съсирек от дълбоката венозна система е възможно чрез операция в първите часове. Артериалната емболия и тромбоза представляват артериално заболяване, което изисква подготовка и оперативно лечение до 6-тия, 12-тия час. В тези случаи се изисква ехо-доплерова диагностика и задължителна артериография.
Според основното заключение на съдебно-медицинската експертиза достъпът до абдоминалните вени е или през корема или чрез така наречените ретроперитонеални достъпи, като и в двата случая има остатъчен белег по предната коремна стена. Достъпът до най-долната част на външната илиачна артерия и вена е възможен чрез повдигане и надрязване на ингвиналния лигамент. Чрез този кожен разрез, разположен под нивото на ингвиналния лигамент може да се достигне и до сафено-феморалното съустие. При тези интервенции е задължително използването на хепарин. Премахването на пресни и/или стари тромботични маси според допълнителното заключение на вещото лице може да се извърши и чрез минимално инвазивен достъп с апаратура за аспирационна катетърна тромбектомия на фирма Straub Medical, при която се работи постоянно с хепаринизиран серум и не се изисква допълнително използване на хепарин и попълването на температурни листи за изписването му. Според заключението на д-р А. „МБАЛ Дева Мария” ЕООД разполага с такава апаратура Rotarex и Aspirex, която сама въвежда хепаринизиран разтвор. Тази техника позволява да се достигне до илиачните вени чрез достъп в подбедрицата или в задколянната ямка, както и да се използва комбиниран достъп с пункция или разрез в слабинната гънка – т.нар. „надрязване на ингвиналния лигамент”. Настоящият съдебен състав кредитира заключенията на основната и допълнителната съдебно-медицинска експертиза само в частта, в която съдържат изложение на факти от специалността съдова хирургия и не ги цени в частта, в която е изразено лично мнение на вещото лице и коментар на нормативната уредба, в това число и несъвършенствата на клинична пътека № 190. От допълнителното заключение безспорно се установява, че в процесните случаи е налице дълбока венозна тромбоза, за което свидетелстват приложените по делото „ехографии”. Възможността за използване на минимално инвазивни методи за венозна тромбектомия в съчетание с пункция или разрез в слабинната гънка – т.нар. „надрязване на ингвиналния лигамент”, за която говори вещото лице на стр.3 от допълнителното заключение и в отговора си на въпрос 3 опровергава категорично твърдението на административния орган, че не са изпълнени описаните в оперативния протокол медицински дейности. Този извод не се променя от съдържанието на приобщените към преписката анкетни карти, които са изискани от административния орган „във връзка с последните промени в ЗЗО” и провеждано от РЗОК – Бургас проучване на удовлетвореността на пациентите от оказаната медицинска помощ, заплащана от бюджета на НЗОК. Диагнозите в тези карти са написани от здравноосигурените лица, които не притежават специални медицински знания и на които е обяснено, че данните се събират за целите на проучване, а не за доказване на факти и обстоятелства в административното производство (стр.69 от делото). Поради това, не може да се очаква тези данни да са точни и съответни на действителното фактическо положение.
Изложените в допълнителното заключение на СМЕ фактически данни за използваната от жалбоподателя апаратура, която работи с постоянно хепаринизиран серум опровергават и твърдението на административния орган, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността от тромбоемболия на белодробната артерия чрез приложение на антикоагуланти от хепаринов тип. Неоснователно е възражението на ответната страна за предубеденост на вещото лице при извършване на допълнителното заключение и за повлияването му от становището на проф.З., който е в списък на лекарите, с които „МБАЛ Дева Мария” ЕООД работи на непълен график. Действително, по делото е приложено становище от проф.З., което обаче представлява необвързващо съда мнение, изразено в полза на една от страните. Обстоятелството, че това мнение е коментирано в допълнителното заключение е без правно значение, тъй като, както се каза, съдът кредитира заключението само в частта, в която се съдържат изявления за факти, а не разсъждения и становища. Поради това, и изводът за несъстоятелност на твърденията в писмената показа се основа само на посочените факти.
За да се извърши плащане на медицинските дейности по една клинична пътека, е задължително да е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм, посочен в нея. За КП 190 принципите на болнично изследване и лечение на този алгоритъм са: ехо-доплерово изследване (с измерване на ПАН); аортоартериография – ангиография или компютър – ангиография или магнитнорезонансна ангиография (с контраст); при данни за рана е задължителна посявка с антибиограма, а при пациентите със септичен фебрилитет – хемокултура. В конкретния случай от основното заключение на съдебно-медицинската експертиза се установява, че в процесните случаи е изпълнено ехо-доплерово лечение. От представените от жалбоподателя доказателства – история на заболяването с температурни листи и снимки от ехо-графско изследване и от допълнителното заключение на съдебно-медицинската експертиза се установява, че алгоритъмът по клинична пътека 190 е изпълнен за описаните в поканата случаи. Това опровергава твърдението на административния орган за непълен обем от дейности. Неоснователно е възражението на ответната страна, че допълнителното заключение на СТЕ е невярно, тъй като се основава на представените от жалбоподателя документи, както и възражението, че тези документи са неотносими към предмета на спора. Документите са съставени по време и във връзка с изпълнението на медицинските дейности, за които се отказва плащане от РЗОК и отразяват извършените от медицински специалисти факти по изследване и хоспитализация на здравноосигурените лица. Обстоятелството, че същите не са представени в хода на проверката не променя този извод, тъй като процесуалният закон позволява събирането на доказателства в хода на съдебното дирене. Истинността на тези документите не е оспорена от ответната страна и по отношение на тях не е открито и проведено производство по чл.193 от ГПК, поради което няма причина да не бъдат ценени и обсъдени при формиране на правните изводи.
Несъстоятелно е и твърдението, че операциите не са извършени в първите 6 часа от постъпването на осигурените лица. От съдържанието на приложените към преписката документи - ИЗ и оперативен протокол - е видно, че пациентът В.В. е постъпил на 09.03.2015г. в 8,00 часа, а операцията е започнала в 11,00 часа. Пациентът С.К. е постъпила в лечебното заведение на 10.03.2015г. в 8,00 часа, а операцията е започнала на същата дата в 9,00 часа. Пациентът Ж.С. е постъпила в „МБАЛ Дева Мария” ЕООД на 04.03.2015г. в 7,25 часа, а операцията е започнала в 9,45 часа. Пациентът Д.К. е постъпила в лечебното заведение на 09.03.2015г. в 8,50 часа, а операцията е започнала в 12,45 часа. Изключение прави само случаят с пациента А. Д. К., който е постъпил на 04.03.2015г. в 7,53 часа и е опериран на 05.03.2015г. в 11,00 часа, но същият е с диагноза емболия и тромбоза на илиачна артерия, за която според експертизата се изисква подготовка и оперативно лечение до 6-тия, 12-тия час.
Изложеното дотук обосновава извод, че описаните в медицинските документи дейности са реално извършени и сумите за тях не са получени без основание.
Предвид гореизложеното, жалбата се явява основателна и трябва да се уважи със следващата от това отмяна на писмена покана № 29-02-120/05.02.2016г., издадена от директора на РЗОК – Бургас.
По делото е направено искане за присъждане на съдебно-деловодни разноски от двете страни в процеса. След като се съобрази с нормата на чл.143 от АПК и с изхода на спора пред настоящата инстанция, съдът намира, че трябва да присъди в полза на жалбоподателя извършените от него разноски за водене на делото в документално доказания размер от 1738 лева.
Мотивиран от това, Административен съд – Бургас, първи състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана изх.№ 29-02-120/05.02.2016г., издадена от директора на РЗОК– Бургас.
ОСЪЖДА РЗОК – Бургас да заплати на „МБАЛ Дева Мария” ЕООД със седалище и адрес на управление в *******”, представлявано от управителя д-р Д.П.Б. съдебно-деловодни разноски в размер на 738 лева.
Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен съд.
СЪДИЯ:…………………………