О П Р Е Д Е Л Е
Н И Е
№……/………….2018г.
гр.Варна
ВАРНЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО
ОТДЕЛЕНИЕ, в
закрито съдебно заседание на ДЕВЕТНАДЕСЕТ ЮЛИ две хиляди и осемнадесета
година в състав:
СЪДИЯ:
ДАНИЕЛА ПИСАРОВА
като
разгледа докладваното от съдията търговско дело №205 по описа за 2018г., за
да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по глава XXXII /Търговски спорове/ ГПК.
Производството е образувано
по искова молба на АМБУЛАТОРИЯ –МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА
ПОМОЩ -ОЧНА КЛИНИКА „СВЕТА ПЕТКА”АД, ЕИК
*********, Варна срещу РАЙОННА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА –Варна като поделение
на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, София, за осъждане на
ответника да заплати на ищеца сумата от 27 000 лева, представляващи
неплатени от ответника суми за договорени и извършени прегледи на пациенти по
РЗОК за периода 2015г., ведно със законните лихви от влизане в сила на
решението до окончателното изплащане както и сторените по делото разноски.
С исковата
молба ищецът е направил искане за приемане на представени с нея писмени
доказателства, както и за допускане на съдебно-счетоводна експертиза.
Въз основа
разпореждане на съда от 14.02.2018г., ищецът е уточнил, че насочва иска срещу
Националната здравноосигурителна каса –София, а не срещу поделението и в
гр.Варна – РЗОК. С молба вх.№8525/19.03.2018г. ищецът, чрез адв.Е.Е. от ВАК
сочи, че всички неплатени суми са за съответната година 2015г., представляват
надвишени лимити по клинична пътека 131, които месечно са предявявани на
РЗОК-Варна и не са платени единствено поради надхвърляне на лимита, а
пациентите, за които не са изплатени извършените прегледи, са регистрирани на
случаен принцип. Посочва, че исковите претенции се основават на решения на ВАС
–София по адм.дело №11702/2016г., потвърждаващо решение по адм.дело
№7527/2015г. на АС-София, които касаят лимитите по клинични пътеки на НЗОК.
Претенциите по исковата молба са от датата на исковата молба.
След ново оставяне
на производството по делото без движение с разпореждане от 22.03.2018г., ищецът
с нова молба от 03.04.2018г. уточнява, че именно поради надвишаване на лимита
по клинична пътека 131 и неплащане на тази разлика, извършените разходи за
лечение на пациентите са останали за сметка на ищеца. Твърди се, че РЗОК
незаконно се е обогатила с неплатените за периода суми по посочената кл.пътека
за сметка на ищеца, което обуславя извъндоговорно основание на претенцията.
С последваща молба
от 24.04.2018г., с оглед въведените нови твърдения от ищеца и ново разпореждане
на съда за без движение на исковата молба, ищецът конкретизира претенцията за
сумата от 27 000 лева, дължими неплатени от ответника суми за 75
бр.прегледи на пациенти през периода 2015г. по клинична пътека „131” по сключен
договор №030784/24.02.2015г., явяващи се надлимитни дейности, обявени с
цит.решения на ВАС по адм.дело 11702/2016г. за нищожни като противоречащи на
закона, ведно със законните лихви от влизане в сила на съдебното решение до
изплащане на цялото задължение ведно със сторените разноски. Неплатените
налимитни дейности са конкретизирани с предходна молба и справка на л.48 към
нея.
С определение
№1444/25.04.2018г., съдът е констатирал, че исковата молба отговаря формално на
изискванията по чл. 127, ал. 1 и чл. 128 от ГПК, поради което е разпоредил
препис от нея, ведно с приложените доказателствата да се изпрати на ответника,
на основание чл. 367, ал. 1 от ГПК.
В срока по чл. 367, ал. 1
от ГПК ответникът НЗОК, чрез представителя си П.И.-С. - гл.юрисконсулт в РЗОК –
Варна, е подал писмен отговор, с който е оспорил така предявените искове като неоснователни.
При обсъждане допустимостта
на иска, ответникът сочи, че доколкото в уточняващите си молби ищецът
претендира, че исковите му претенции се основават на решение на ВАС като извъндоговорно
основание, поради което искът е родово подсъден на адм.съд по реда на ЗОДОВ.
По основателността на иска:
Не се оспорва сключването на договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки от 24.02.2015г. между директора на РЗОК-Варна като представляващ НЗОК и
от друга страна, АМЦСМП-Очна клиника Света Петка, приложение към който договор
са стойностите на мед.дейности за БМП, мед.изделия и лекарствени продукти за
злокачествени заболявания /приложение №2/. Твърди се, че към договора е подписано
допълнително споразумение за изменение на приложение №2, въз основа на чл.59,
ал.3 от ЗЗО във вр.с Постановление №57/16.03.2015г., подписано на 03.04.2015г.
Твърди се, че съгласно чл.21 от Методиката за изплащане на дейностите на
болничната помощ, в сила от март 2015г., приета с цит.ПМС №57/2015г.,
стойностите се определят съгл.чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК и са неразделна
част от индивидуалните им трудови договори, определени като приложение №2 като
съгл.чл.7, ал.2 от Правилата на НС на НЗОК, стойностите за ИБМП по месеци и
тримесечия са задължителни за изпълнителя на БМП, неразделна част от
индивидуалните им договори с НЗОК. Ответникът оспорва дължимостта на сумата от
27 000 лева, основана на договорът за ОБМП от 24.02.105г., тъй като
процесната сума е за дейност, надвишаваща месечните стойности след прилагане на
чл.21 от Приложение №2Б към чл.2 от Методика за изплащане на дейностите в БМП
към ПМС №75/2015г. Претендираната от ищеца сума за съответните месеци на 2015г.
е неоснователно и не се дължи от НЗОК именно поради приетите от страните
договорени стойности в приложение №2 към договора и допълнителното споразумение
към същия. Твърди се, че включените в приложението стойности на БМП и вложените
мед.изделия са заплатени от НЗОК. В отговора си ответникът е изложил възражения
и доводи и във връзка с предявен в алтернативност иск почл.59 ЗЗД, какъвто
ищецът не е предявил. Твърди се, че не е налице обогатяване в полза на НЗОК,
поради което искът е неоснователен.
Отделно от изложеното,
ответникът прави възражение за недължимост на претендираните суми, поради
тяхното ненадлежно отчитане в НЗОК, респ. РЗОК и липса на удостоверяване на
същите със съответните първични отчетни документи – фактура, спецификация и
първи екз. на направление за хоспитализация. Формално претендираните суми не са
фактурирани и отчетени в РЗОК, не са спазени изискванията на чл.28 от договора
и чл.19 от Приложение №2Б към чл.2 от
ПМС №75/2015г. Излага се освен това, че цитираните от ищеца решения на ВАС са
неотносими към процесните отношения, конкретно към индивидуално определените
месечни стойности по сключения договор между ищеца и ответника. Претендира се
отхвърляне на иска ведно с присъждане на сторените съдебно-деловодни разноски.
Ответникът не се
противопоставя на направените от ищеца доказателствени искания, с изключение на
искането на ССЕ тъй като същата би била безпредметна. Според ответника, спорът
по делото е изцяло правен.
В срока по чл. 372,
ал. 1 от ГПК, ищцовата страна редовно уведомена за постъпил отговор чрез адв.Е.Е.,
не е депозирала допълнителна искова молба, в която да поясни и допълни
първоначалната си молба във връзка с изложеното от ответника.
Съдът намира във връзка с
отговора на ответника и направеното възражение относно подсъдността на спора на
гражданския съд, че същото е неоснователно. Индивидуализирани като типови
(чл.24 от Националния рамков договор 2015), за договорите между изпълнителите
на медицинска помощ и Националната здравноосигурителна каса важат правилата на
договорното право в контекста на особения характер на регулираните отношения.
Доколкото към момента на сключването на процесните договори в позитивното право
не е уреден институтът на административния договор, то споровете във връзка с
изпълнението им следва да се разглеждат по общия исков ред, което обуславя
тяхната родова подсъдност на гражданския съд. Институтът на административния
договор е въведен в позитивното право с нормите на АПК, Обн., ДВ, бр. 74 от
20.06.2016г. Същите имат материалноправен характер без придадено обратно
действие и уреждат възникнали правоотношения занапред. С оглед на горното,
съдът прави извод за допустимост на предявения пред гражданския съд, иск.
Съдът намира представените
с исковата молба и с отговора писмени доказателства за допустими и относими към
спора, поради което същите следва да бъдат приети и приобщени към
доказателствения материал по делото. Следва да бъде допуснато изслушването на
поисканата с исковата молба /и уточняваща молба/ съдебно-счетоводна експертиза
със задача, подробно формулирана от ищеца.
Настоящото определение
следва да се съобщи на страните, ведно с изготвения от съда проект за доклад по
делото, инкорпориран в него, като им се укаже, че в съдебното заседание следва
да изложат становища във връзка с доклада по делото.
На страните следва да се
укаже и възможността да уредят доброволно възникналия помежду им спор, например
чрез медиация или сключване на спогодба, в който случай половината от внесената
държавна такса ще бъде върната на ищеца , на основание чл. 78, ал. 9 от ГПК.
По изложените съображения и
на основание чл. 374 от ГПК, съдът
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА
ЗА РАЗГЛЕЖДАНЕ предявените
искове от АМБУЛАТОРИЯ –МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА
ПОМОЩ - ОЧНА КЛИНИКА „СВЕТА ПЕТКА”АД,
ЕИК *********, Варна срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********,
София, за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 27 000 лева, дължими неплатени от ответника суми за 75
бр.прегледи на пациенти, конкретизирани в справки с уточняваща молба, извършени
в периода март – декември 2015г. по клинична пътека „131”, представляващи стойността на оказана на здравноосигурени пациенти в
периода от 01.03.2015 год. до
31.12.2015 год. болнична помощ и вложени медицински изделия, както и за извършени
амбулаторни и клинични процедури, по сключен договор №030784/24.02.2015г. за
БМП, на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59,
ал. 1 33О, явяващи се надлимитни дейности, ведно със законните
лихви от влизане в сила на съдебното решение до изплащане на цялото задължение
ведно със сторените разноски в производството.
ПОСТАНОВЯВА
разглеждане
на делото по реда на част ІІІ, Глава тридесет и втора от ГПК „Производство по
търговски спорове”.
ОБЯВЯВА
на
страните следният проект за доклад по т.дело № 205 по описа за 2018г. на
Варненски окръжен съд:
Производството е образувано
по искова молба на АМБУЛАТОРИЯ –МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА
ПОМОЩ -ОЧНА КЛИНИКА „СВЕТА ПЕТКА”АД, ЕИК
*********, Варна срещу РАЙОННА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА –Варна като поделение
на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, София, за осъждане на
ответника да заплати на ищеца сумата от 27 000 лева, представляващи
неплатени от ответника суми за договорени и извършени прегледи на пациенти по
РЗОК за периода 2015г., ведно със законните лихви от влизане в сила на решението
до окончателното изплащане както и сторените по делото разноски.
С допълнителна
молба ищецът е уточнил, че насочва иска срещу Националната здравноосигурителна
каса – София, а не срещу поделението и в гр.Варна – РЗОК. С молба
вх.№8525/19.03.2018г. ищецът, чрез адв.Е.Е. от ВАК сочи, че всички неплатени
суми са за съответната година 2015г., представляват надвишени лимити по
клинична пътека 131, които месечно са предявявани на РЗОК -Варна и не са
платени единствено поради надхвърляне на лимита, а пациентите, за които не са
изплатени извършените прегледи, са регистрирани на случаен принцип. Посочва, че
исковите претенции се основават на решения на ВАС – София по адм.дело
№11702/2016г., потвърждаващо решение по адм.дело №7527/2015г. на АС -София, които
касаят лимитите по клинични пътеки на НЗОК. Претенциите по исковата молба са от
датата на исковата молба.
С нова молба от
03.04.2018г. ищецът уточнява, че именно поради надвишаване на лимита по
клинична пътека 131 и неплащане на тази разлика, извършените разходи за лечение
на пациентите са останали за сметка на ищеца. Твърди се, че РЗОК незаконно се е
обогатила с неплатените за периода суми по посочената кл.пътека за сметка на
ищеца, което обуславя извъндоговорно основание на претенцията. С последваща
молба от 24.04.2018г., с оглед въведените нови твърдения от ищеца и ново
разпореждане на съда за без движение на исковата молба, ищецът конкретизира
претенцията за сумата от 27 000 лева, дължими неплатени от ответника суми
за 75 бр. прегледи на пациенти през периода 2015г. по клинична пътека „131” по
сключен договор №030784/24.02.2015г., явяващи се надлимитни дейности, обявени с
цит.решения на ВАС по адм.дело 11702/2016г. за нищожни като противоречащи на
закона, ведно със законните лихви от влизане в сила на съдебното решение до
изплащане на цялото задължение ведно със сторените разноски. Неплатените
налимитни дейности са конкретизирани с предходна молба и справка на л.48 към
нея. Ищецът изрично е посочил в последната си уточняваща молба /л.66 по делото/,
че претендира сумите като изпълнение на договора, сключен с РЗОК.
Доколкото преди
връчване на препис от исковата молба, всички изменения в същата следва да се
възприемат от съда като поправка и допълване на исковата молба, съдът намира,
че е сезиран единствено с иск за реално изпълнение на договорно основание –
посочения договор за БМП от 24.02.2015г.
Правната
квалификация на предявения иск съдът намира, че намира основание в разпоредбата
на чл.79 ЗЗД вр.чл.59 ЗЗО и чл.86 ЗЗД.
В
срока по чл. 367, ал. 1 от ГПК ответникът НЗОК, чрез представителя си П.И.-С. -
гл.юрисконсулт в РЗОК – Варна, е подал писмен отговор, с който е оспорил така
предявените искове като неоснователни. В
съответствие с горното и в условията на обвързана компетентност, директорът на
РЗОК- Варна, в качеството си на представляващ НЗОК, е сключил с
"АМЦСМП-Очна клиника Света Петка" АД договор №030784/24.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Неразделна част от същия са и
стойностите на медицинските дейности за БМП, медицинските изделия прилагани в
БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествените заболявания в
условията на БМП/приложение №2/. С договор №030784/24.02.2015г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки писмено е изразено съгласие от представители
на страните, че ищецът, наричан в договора изпълнител се задължава да оказва
болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични пътеки на
здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за
бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. и на лицата по § 7,
ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015г. Посочено е, че дейността следва да бъде извършена
съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения, 33, 330, ЗБНЗОК за
2015г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на
професионалната етика и НРД за МД за 2015 г. Ответникът, наричан с договора
възложител, е поел задължение да заплаща дейностите съгласно Постановление №94
от 24.04.2014г. на Министерски съвет и Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. при
условията, в сроковете и по реда, определени в Методиката за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2 към чл. 2 на
Постановление № 94 от 24.04.2014 г., респ. на ПМС № 94/24.04.2015 г. след
20.03.2015г. С Постановление №57 от 16.03.2015 г. на МС за приемане методики за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2 от 330 е
отменено Постановление № 94/24.04.2014г. Цитираният договор в последствие е
изменян многократно в частта относно приложение №2 съм същия, в което са
определени стойностите на медицинските услуги по видове за 2015г. На основание
чл.59, ал.З от 330 във връзка с Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на МС за
приемане методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55,
ал.2, т.2 от 330 между страните е подписано и допълнително споразумение от
03.04.2015г. за изменение на процесния договор. Видно от депозираната искова
молба, се оспорва правилността на закупуване на медицински дейности за болнична
помощ от НЗОК в обема договорен в Приложение №2 към договорите, но не и
размерът на стойностите определени в същото. Съгласно чл. 20, т. 6 от договора
възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната
пътека при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите,
медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания, в условията на болнична медицинска помощ". Според чл.40 от
договора стойността на дейностите за болнична медицинска помощ се определя по
предварително огласени правила/„Правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите на чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средствата
от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015г." (Правилата), приети
на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г. от Надзорния съвет на НЗОК./,
заплащането е в рамките на стойностите, определени по реда на тези правила и
посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
болнична медицинска помощ" съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за
2015 г., а изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
утвърдената с приложение № 2 за съответния месец. Договорено е, че корекция на
стойностите по приложение № 2 се извършва на тримесечие, за което страните
подписват допълнителни споразумения, а съгласно чл. 40, ал. 4 от договора разликата
между стойността в приложение № 2 и отчетената стойност не може да увеличи
стойностите за следващите тримесечия. Според чл. 21 от Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ, в сила от 20.03.2015 г., приета с ПМС
№57 от 16.03.2015 г., стойностите на дейностите се определят съгласно чл. 4 от
Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. и
приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са неразделна част от
индивидуалните им договори, идентифицирани като приложение № 2. Съгласно чл.7,
ал.2 от Правилата утвърдените от НС на НЗОК стойности за ИБМП по месеци и по
тримесечия са задължителни за ИБМП и неразделна част от сключените от тях
договори -Приложение № 2 към индивидуалните договори. Оспорва дължимостта на
исковата сума от 27 000 лв., тъй като за НЗОК не се е породило задължението да
заплати тази сума на основание сключения между страните договор
№030784/24.02.2015г.,на който се попозавва ищеца, тъй като процесната сума е за
дейност, надвишаваща месечните стойности след прилагане на чл.21 от Приложение
№ 2Б към чл.2 "Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ" към ПМС № 57/16.03.2015 г. Излага се, че предпоставките за
уважаване на иск по чл.79, ал.1 ЗЗД са наличие на облигационно отношение,
неизпълнение /пълно или частично/ и реалното изпълнение да е възможно, като
посочените три предпоставки трябва да съществуват кумулативно. Не се оспорва
сключването на договор за оказване на болнична помощ №030784/24.02.2015г. между
НЗОК и ищеца, но се твърди, че останалите предпоставки не са налице поради
следното.
Ответникът
излага, че съгласно разпределението на правата и задълженията по договора
лечебното заведение осъществява болнична помощ по КП в съответствие със 330,
Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. /ЗБНЗОК
за 2015 г./, НРД за МД за 2015 г. и подзаконовите актове, уреждащи прилагането
им, а НЗОК заплаща пак в
съответствие с нормативната уредба извършената от ищеца дейност. Претендираните
от ищеца суми за извършена дейност по КП през м. март, м.юни, м. октомври, м.
ноември и м. декември 2015 г. са извън стойностите за тези месеци, договорени с
подписаните анекси към индивидуален договор №030784/24.02.2015г. с лечебното
заведение и заложени в Приложение № 2. Съгласно нормативната уредба, действаща
по време на процесния период, липсва правно основание за заплащане от страна на
НЗОК на недоговорени в приложение №2 към договора годишни стойности. Съгласно
чл.П от НРД за медицинските дейности 2015г. финансовата рамка на НРД
съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл.1,
ал.2 от ЗБНЗОК за 2015г. Годишната обща стойност на разходите за болнична
медицинска помощ за 2015 г. се определя по правила, регламентирани в чл.4 от
ЗБНЗОК за 2015 г./ Решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к.д. №12
от 2006г./ Според чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК 2015г. в рамките на стойностите по чл.1,
ал.2 /разходи и трансфери - общо/, ред 1.1.3.6 /здравноосигурителни плащания за
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
болничната медицинска помощ/, ред 1.1.3.7 /здравноосигурителни плащания за
медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ/ и ред 1.1.3.8
/здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ/ НЗОК определя за
всяка районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци, а районните здравноосигурителни каси
определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Тези
стойности се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК /НС на НЗОК/ - чл.4, ал.2
ЗБНЗОК 2015 г. Всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична
медицинска помощ към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци, в рамките на утвърдената за нея от НС на НЗОК годишна
обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ, също разпределена по
месеци - чл.4, ал.5 и чл.5, ал.1 от Правилата, приети с Решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015г. Утвърдените от НС на НЗОК стойности за изпълнителите на
болнична медицинска помощ по видове, по месеци и по тримесечия са
задължителни за тези изпълнители и са неразделна
част от индивидуалните им договори с НЗОК - чл.7, ал.2 от сочените по-горе
правила. От цитираните разпоредби е видно, че законодателят е този, който е
установил задължителни стойности на бюджета за дейностите за болнична
медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ. НЗОК е орган, който
администрира бюджета във финансовите рамки, установени от закона. В приложение
№ 2 към договор №030784/24.02.2015г. са определени годишната и месечните
стойности за 2015г., в рамките на които лечебното заведение може да оказва БМП
по КП, която НЗОК е приела да финансира. Този договор е анексиран неколкократно
в рамките на 2015 г., като всеки анекс е двустранно подписан, т.е. от страна на
Изпълнителя е било обективирано съгласие. Неоснователно и необосновано е
твърдението, че са налице всички предпоставки за заплащане на процесната
медицинска помощ. Така формулирани, исканията не кореспондират с отговорността
на НЗОК по договора, която като отказва да заплати суми над установените в него
стойности, по същество съблюдава надлежно, изискуемото според ЗБНЗОК и клаузите
на правоотношението, поведение. За да бъде заплатена дейността за посочените
месеци 2015 г., същата следва освен да е извършена, но и да е договорена, както
и да отговаря на определените в Приложение № 2 стойности, като последното
условие в процесния случай не е налице. В подкрепа на горното се явяват и
разпоредбите на чл.20, т.6 от индивидуалния договор, сключен между лечебното
заведение и НЗОК, където императивно е заложено условието възложителят да
заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП при условие, че
извършената и отчетена дейност по КП е в рамките на стойностите, посочени в приложение
№ 2. Твърди се, че в конкретния случай, лечебното заведение е надвишило
определените му /договорени/ стойности на дейностите в БМП в Приложение № 2,
неразделна част от индивидуалния договор.
Постановление
№57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на методики за
остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от 330
/обн., ДВ, бр. 21 от 2015г./ не регламентира възможност за заплащане на
дейност, която е извън договорената в индивидуалния договор и допълнителните споразумения
към него. Съгласно чл.23, ал.2, т.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015
г. финансово-отчетните документи на лечебното заведение по ал.1 на същия член
не се приемат, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на
изискванията по чл.21 /надвишават размера на определените стойности на
изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор/.
Аналогична е и разпоредбата на чл.30, ал.2, т.1 от договора.
Ищецът е
представил фактури със стойности в рамките на определените му стойности за
дейност м. март, м.юни, м. октомври, м. ноември и м. декември 2015г. Правно
релевантно е, че в сключения индивидуален договор е изрично договорено, че
възложителят определя стойности за дейностите за БМП съобразно Правилата,
приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от НС на НЗОК, и че
заплащането на извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите,
определени по реда на Правилата и посочени в Приложение № 2 „Стойност на
дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания в условията на БМП", което съгласно чл.24,
ал.4, т.2 от НРД за МД за 2015 г. са неразделна част от договора. Съгласно
чл.40, ал.6 от индивидуалния договор, изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни
документи дейности на стойност, надвишаваща тази за съответния месец в
Приложение № 2, както и че стойността по финансово-отчетните документи по чл.28
от договора не следва да надвишава размера на определените стойности на
изпълнителя по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и посочени в Приложение № 2 на
процесния договор, с което императивно е вменено на НЗОК да не заплаща над
определените месечни стойности. Това е условие договорено между страните по
договора. Съгласно чл.20а от ЗЗД договорът има силата на закон за тези, които
са го сключили. Възложител, видно от договора, а това следва и от действащото
законодателство на Република България, е НЗОК. НЗОК е орган на бюджетна
издръжка. Като такъв има финансова рамка, определена със ЗБНЗОК за 2015 г., с
която следва да се съобразява и да спазва финансовата дисциплина, т.е. НЗОК има
определена платежоспособност. НЗОК гарантира на
задължително здравноосигурените лица чрез изпълнителите на медицинска помощ
определени по вид и количество, заплащани от НЗОК дейности, но
в рамките на бюджета на НЗОК. В този
смисъл НЗОК, респективно РЗОК дължи плащане само на договорените стойности на
дейности. Освен това в индивидуалния договор между ищеца и НЗОК са установени
правила и рамки, в които НЗОК може да заплаща на изпълнителя дейности по
оказване на болнична помощ и медицински изделия за сметка на бюджета на НЗОК.
Това означава, че излизането извън тези рамки надвишава
обема на медицинските дейности, предмет на договора, които другата страна по
договора - НЗОК не е приела да финансира. НЗОК е длъжна да следва бюджетната
дисциплина, заложена и гарантирана от Закона за бюджета на НЗОК. Именно
спазването на това задължение обвързва НЗОК да заплаща само отчетената по
договорите дейност до стойностите, определени в приложение № 2 към сключените
индивидуални договори. Задължение, което НЗОК безспорно е изпълнила в
разглеждания случай. Ето защо твърдим, че НЗОК, респ. РЗОК- Варна, няма
неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинската дейност за
процесиите месеци от 2015 г. Задължение на НЗОК е да заплаща извършването на
определените с договора дейности, отчетени по съответния ред, но в рамките на
предварително определените стойности по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г. На
основание чл.32, ал.13, т.6 от сключения между страните договор основание за
отхвърляне на заплащането е дейност, надвишаваща стойността на чл.40 от
договора.
С приемането
на ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на касата по приходи и
трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно
салдо. Сред правомощията на НЗОК съгласно
чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. е в рамките на приетите в закона стойности да
определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите за дейностите по договорите
с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.
Предвидено е също така изпълнението на дейностите да се контролира по месеци и
да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на
НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от РЗОК, става задължителна
за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване
на договор, в който тази финансова рамка, става част от договорните клаузи на
сключения договор. Т.е. единствено меродавен и правно значим в договорните
отношения между НЗОК и конкретния изпълнител на болнична помощ е бюджетът на
лечебното заведение, така както е определен и утвърден по реда на ЗБНЗОК за
2015г. Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително
определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните
стойности е възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в
посочените срокове - по тримесечия. Заплащането на всички извършени дейности от
изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на
разходната част на приетия бюджет. В този смисъл и относимо към казуса чл.29
от ЗЗО предвижда
ежегодно приемане на Закон за бюджета на НЗОК, с който се определят
задължителните здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетна
класификация. На основание чл.29 от ЗЗО бюджетът на касата е
елемент от системата на осигуряването и оказването
на здравната помощ. ЗБНЗОК
определя касата като орган, който администрира бюджета,
а не както орган, който администрира
медицинската помощ. Твърди се, че неоснователно ищецът твърди, че вземанията му
срещу НЗОК за процесиите суми са дължими. С подписването на договор
№030784/24.02.2015г. ведно с приложенията към него, ищецът се е съгласил, че ще
оказва в полза на
здравноосигурени лица болнична помощ по съответни цени в лева, в рамките на
стойностите по Приложение №2 към него.
В исковата
молба некоректно се твърди, че НЗОК дължи заплащане на всеки случай на оказана
медицинска помощ на осигурено лице, осъществено в обхвата, гарантиран от
бюджета на НЗОК, и то на всеки изпълнител, който я е предоставил. Видно от
процесния договор с подписването му НЗОК не е поела задължението
да заплаща неограничено и безотговорно болнична медицинска помощ и медицински
изделия по подробни мотиви изложени по-горе. Напротив, точно обратното, да
заплаща дейности и медицински изделия на стойности, конкретно посочени в
приложение № 2 към договора. НЗОК е поела задължението да заплати отчетените
дейности и вложените медицински изделия, но под договореното условие, че тези
дейности са до размера на посочените /договорени/ в приложение №2 - чл.20, т.6
и чл.40, ал.6 от договора. Същата е заплатила отчетените и потвърдени за
плащане дейности.
Никой
не оспорва правото пациентите на болнична медицинска помощ, но когато тя следва
да бъде заплащана от бюджета на НЗОК, е необходимо да се съобразяват сключените
с нея договори. /Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на
Конституционния съд на Република България/.
Съгласно
чл.29, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2015 г. изпълнителите на медицинска
помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените
дейности, при условията и по реда на сключения между страните
договор. Едно от условията по сключения договор
е да не се превишават стойностите по приложение № 2 към него. В конкретния
случай "АМЦСМП-Очна клиника Света Петка" АД, с подписване на договор
№030784/24.02.2015г. за оказване на болнична медицинска помощ по определени КП
и Приложение № 2 към него, същото се е съгласило да спазва определените
стойности на дейностите в болничната медицинска помощ. Договорът е съвпадение
по съдържание на две насрещни волеизявления, насочени към постигане на
определен правен резултат. С подписване на договора и допълнителнителните
споразумения към него, страните са се съгласили, че ще имат поведение една
спрямо друга, съответстващо на тяхната правнорелевантна воля, обективирана в
съдържанието и формата на съглашението.
В
заключение, ответникът сочи, че, че НЗОК е действала в изпълнение на ЗБНЗОК за
2015 г., стриктно е следвала Правилата и Договора между страните и в крайна
сметка отказът от заплащане на отчетена дейност над определената месечна
стойност е абсолютно законосъобразен. Това е така, защото заплащането на
подобна сума би довело до нарушаването на цитираните по-горе законови
разпоредби, което от своя страна ще предизвика и дисбаланс в държавния бюджет,
определен за здравеопазване, който не е неограничен. Ако тази сума е била
заплатена на ищеца, то НЗОК би извършила сериозно нарушение и на чл. 119 от
Закона за публичните финанси, който гласи, че ,fle се допуска извършването на
разходи или поемането на задължения, които влошават салдото по консолидираната
фискална програма, освен в случаите, когато по предложение на Министерския
съвет Народното събрание е приело съответни изменения и допълнения в закона за
държавния бюджет и/или в ЗБДОО и/или в ЗБНЗОК за съответната година". Отделно
от изложеното, ответникът възразява за недължимост на претендираните суми,
поради тяхното неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и
неудостоверяване със съответните първични отчетни документи - фактура,
спецификация към нея и първи екземпляри на направленията за хоспитализация.
Формално претендираната сума не е фактурирана и не е отчетена в РЗОК, не са
спазени изискванията на чл.28, ал.1 от договора и чл.19, ал.1 от Приложение №
2Б към чл.2 от ПМС 57/2015г., свързани със заплащане на изпълнителите на
болнична помощ, а именно извършената дейност по клинични пътеки да е отчетена
при съответните условия и ред. Ответникът счита цитираното от ищеца решение
№5750/29.08.2016г. на Административен съд София по адм.дело №7527/2015т.,
потвърдено с Решение №493 от 12.01.2018г. по адм.дело №11702/2016г. на ВАС, са неотносими тъй като обявените за
нищожни т.2 и т.З от Решение на Надзорния съвет (НС) на №РД-НС-04-9 от
27.01.2015 г. по никакъв начин не касаят индивидуално определените месечни
стойности по сключения договор между ищеца и ответника. Видно от подписаните
анекси за определяне на стойностите в Приложение №2 към договора, същите са
определени по реда на Правилата, които съгласно посоченото решение на ВАС не са
отменени/т. 1 от Решението на НС/, а напротив- съдът коментира, че са
законосъобразни, тъй като са в правомощито на НС на НЗОК да приеме такива
правила. Видно от подписаните анекси към договора от 24.03.2015г.; 13.07.2015.;
16.10.2015г. и 12.12.2015г. освен на основание Правилата, но и на конкретно
цитирани решения на НС на НЗОК са се коригирали определените стойности в
Приложение №2 и то към по- висока стойност. Посочените в тези анекси решения на
НС са различни от отмененото от ВАС решение. Счита, че претендираната сума,
предмет на настоящото производство е извън предмета на сключения договор между
НЗОК и "АМЦСМП-Очна клиника Света Петка" АД и която възложителят не е
приел да финансира. Исканото заплащане от
ищеца не кореспондира с договорените условия и законовите изисквания. Видно
от исковата молба, той сам признава, че претендираната от него сума е извън
договорените обеми за заплащане по сключените договор. Касае се за неизпълнение
на договорно задължение от страна на ищеца, поради което и последният не може
да черпи права от собственото се виновно поведение. Счита иска за неоснователен
и претендира сторените съдебнсо-деловодни разноски.
ПРАВНА
КВАЛИФИКАЦИЯ НА ИСКА: чл.79 ЗЗД и чл.59 от ЗЗО и чл.86 ЗЗД.
НЕ
СЕ СПОРИ, че е налице подписан договор за болнична мед.помощ № договор
№030784/24.02.2015г. по определени КП и Приложение № 2 към него; че
претендираните суми представляват сумарно надлимитна дейност, т.е. извън
стойностите по приложение №2.
В
ТЕЖЕСТ НА ИЩЕЦА
е да установи,
че е извършил дейностите, за които претендира плащане, съобразно представените
справки на л.48-58, че същите са извършени във връзка с процесния договор, да
установи обстоятелството, че е поискал от НЗОК заплащане на тези суми и кога е
станало това; че за претендираните суми, представляващи подлежащи на плащане
дейности по договора за БМП както и представляващи надлимитна дейност по посочената
клинична пътека, са изготвени съответните документи – т.е., че е налице удостоверяване със съответните
първични отчетни документи - фактура, спецификация към нея и първи екземпляри
на направленията за хоспитализация, че са изпълнени изискванията на чл.28, ал.1
от договора и чл.19, ал.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015г.,
свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ, че същата е
фактурирана и отчетена в РЗОК.
В
ТЕЖЕСТ НА ОТВЕТНИКА
е да установи твърденията и възраженията си срещу предявения иск.
ДОПУСКА
като
доказателства по делото представените с исковата молба и с отговора на исковата
молба писмени доказателствата: справка за отчетени, платени и неплатени
дейности на Очна клиника Св.Петка АД, Договор от 24.02.2015г. за ОБМП по КП
ведно с приложение №1 към договора, Приложение №2 към договора, данни за
регистрация на клиниката, справка за отчетени и неплатени дейности по кл.пътека
131 към НРД от 2015г., месечна спецификация, месечни справки, месечна
спецификация за юни 2015г., месечна спецификация за м.10.2015г., месечна
справка за м.10.2015г. и м.11 и м.12.2015г. както и два бр.месечни спецификации
за съответния месец; Договор
№030784/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки между
НЗОК и "АМЦСМП-Очна клиника Света Петка" АД и приложения към него -
26 стр.; анекси към договор №030784/24.02.2015г.- 29 стр.; фактура
**********/09.04.2015г. и спецификация към нея-2 стр.; Фактура
№**********/03.07.2015г. и спецификация към нея, както и издадени към нея
кредитно и дебитно-6 стр.; Фактура №**********/05.11.2015г. и спецификация към
нея-2 стр.; Фактура №**********/03.12.2015г. и спецификация към нея-2 стр.;
Фактура №**********/07.01.2016г. и спецификация към нея-2 стр.; Правила за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и
т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от Закона
за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. ведно с изменени
и допълнени такива, както и приложенията към тях, разпечатани от интернет -
страницата на НЗОК-17 стр.
ЗАДЪЛЖАВА
ищеца
в 1 седмичен срок от уведомяването с писмена молба с препис за насрещната
страна да посочи издадените за претендираните плащания, за процесния период
документи, вкл. направления, фактури и др.документи както и посочи поотделно
сумите за болнична помощ и за мед.изделия.
ДОПУСКА изслушването
на съдебно-счетоводна експертиза със задачи, подробно формулирани в
исковата молба, като ОПРЕДЕЛЯ първоначален депозит за
извършване на експертизата в размер на 200,00 лв., вносим от ищеца в 1 седмичен
срок от получаване на съобщението, по сметката на Варненски окръжен съд, с
представяне на доказателства за внасянето му в същия срок.
ОПРЕДЕЛЯ за вещо лице по
съдебно-счетоводната експертиза ЕЛЕОНОРА ТРИФОНОВА, която следва да бъде
уведомена след внасяне на депозита.
ЗАДЪЛЖАВА вещото лице, на основание
чл. 199 от ГПК, да представи заключението си най-малко една седмица преди
съдебното заседание.
УКАЗВА
на страните, че преклузията за посочване и представяне на допълнителни
доказателства настъпва след първото по делото открито съдебно заседание, съображения за което са
изложени в мотивите на настоящото определение.
УКАЗВА
на страните, че следва най-късно
до приключване на последното заседание по делото ДА ПРЕДСТАВЯТ списък на разноските (чл.80 ГПК).
УКАЗВА
на
страните, че съобразно разпоредбата на чл. 375, ал. 1, във вр. с чл. 374, ал. 2
от ГПК, могат да изложат становища по настоящия проект за доклад по делото,
разпределената доказателствена тежест досежно подлежащите на доказване факти,
като обосноват и съответни искания в тази насока, като могат да сторят това и
преди датата на насроченото по делото открито съдебно заседание с писмена молба
с препис за насрещната страна
УКАЗВА на страните възможността в
съдебното заседание да изложат становище във връзка с доклада по делото, както
и възможността да уредят доброволно възникналия помежду им спор, например чрез
медиация или сключване на спогодба, в който случай половината от внесената
държавна такса ще бъде върната на ищеца, на основание чл. 78, ал. 9 от ГПК.
НАСРОЧВА открито съдебно заседание
за 01.10.2018 г. от 9.30 часа, за
която дата да се призоват страните. ДА
СЕ ИЗПРАТЯТ преписи на страните от настоящото определение.
СЪДИЯ В ОКРЪЖЕН СЪД: