Р Е Ш Е Н И Е № 17/10.2.2023
г.
гр. Ямбол
В ИМЕТО НА НАРОДА
Ямболският АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД трети административен състав
На двадесет и седми януари 2023
В открито съдебно заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВАНЯ СТОЯНОВА
Секретар
Велина Митева
Прокурор
като разгледа докладваното от съдия В. Стоянова
Административно дело № 316 по описа на 2022 година.
За да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с
чл. 76 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Амбулатория за
индивидуална практика за първична извънболнична
медицинска помощ – Д-р В. С.“, ЕООД, представлявано от д-р В. Г. С., против
Заповед за налагане на санкция № РД-09-392 от 15.11.2022г., издадена от
директора на РЗОК, Ямбол, на основание
чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от НРД на медицински дейности
2020-2022г., с която на оспорващия са наложени две санкции в максимален размер
от по 150 лева, с правно основание чл. 416, ал. 1 от НРД/мд/2020-2022г.
и чл. 417, ал. 1 от НРД/мд/2020-2022г.
С жалбата, с доводи за
незаконосъобразност на оспорения акт се иска неговата отмяна като постановен
при съществени процесуални нарушения, изразяващи се в липса на мотиви и в
неспазване на установената процедура, както и при нарушение на материалния
закон. Излагат се доводи, че наложените санкции са явно несправедливи,
неправилно определени в максимума и несъответстващи на целта на закона. По
същество се оспорват констатираните нарушения, въз основа на които са наложени имуществените
санкции, като се сочи, че такива не са осъществени от страна на санкционирания
изпълнител на извънболнична медицинска помощ. В
допълнение се твърди незаконосъобразност на заповедта по съображения, че същата
е основана на констатации, извършени от лица без необходимата компетентност.
В съдебно заседание оспорващият
„Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
медецинска помощ – Д-р В. С.“ ЕООД, редовно призован,
не се явява и не изпраща представител. Депозира становище и писмени бележки от
упълномощения процесуален представител
адвокат Н.А. от САК, с които се иска да бъде отменена обжалваната заповед и да
се присъдят направените по делото разноски.
Ответната страна – Директор на Районната
здравноосигурителна каса - Ямбол, чрез
редовно упълномощения процесуален представител К.Н. - главен юрисконсулт в
РЗОК, гр. Ямбол, оспорва жалбата като неоснователна. В представени по делото
писмени бележки излага подробни съображения по съществото на спора, като излага
доводи, че обжалваната заповед е мотивирана и законосъобразна. Претендира
разноски за юрисконсултско възнаграждение.
По делото са събрани писмени
доказателства, приобщена е административната преписка по издаването на
оспорения акт.
Съдът, след преценка на представените по
делото доказателства, доводите и възраженията на страните в производството,
намира за установено от фактическа страна следното:
Между Национална здравноосигурителна
каса, гр. София и изпълнителя на първична извънболнична
медицинска помощ (ИМП) „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медецинска помощ –
Д-р В. С. “ ЕООД е сключен Договор № 280150 от 10.02.2020 г. (л. 30-39), въз
основа на който изпълнителят е поел задължението да оказва на
здравноосигурените лица (ЗОЛ) първична извънболнична
медицинска помощ (ПИМП) съгласно Приложение № 1 към чл. 1 от Наредба № 9 от
2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК, а възложителят се е задължил да закупува и заплаща ПИМП съгласно НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г. в посочения в т. 1 – т. 7 на чл. 1 от
Договора обхват. Според уговореното с чл. 2 от Договор № 280150 от 10.02.2020
г. изпълнителят оказва ПИМП на ЗОЛ, осъществили постоянен избор при ОПЛ или
записани в регистъра му; на ЗОЛ, осъществили временен избор при ОПЛ за срок от
един до пет месеца извън здравния район, в който са избрали ОПЛ – срещу
представяне на здравноосигурителна книжка; на ЗОЛ от друг здравен район,
обърнали се към него инцидентно по повод на остро възникнало състояние.
Със Заповед № РД-24-413 от 02.11.2022 г. на Директора
на РЗОК-Ямбол (л. 40) е наредено
извършването на проверка на изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ: „Амбулатория за
индивидуална практика за първична извънболнична
медицинска помощ-д-р В. С.“ ЕООД, представлявано от д-р В. Г. С., в качеството
на управител, с месторазположение на лечебното заведение гр. Ямбол, ул.
„Николай Петрини” № 26, с. Кабиле и с. Крумово,
община Тунджа, област Ямбол, по изпълнение на индивидуален договор с НЗОК
№280150/10.02.2020 г. Срок за извършване на проверката: от 03.11.2022 г. до
07.11.2022 г., включително. Вид и обхват на проверката: извънпланова, тематична,
самостоятелна. Проверката е във връзка с
постъпило заявление в РЗОК- Ямбол с Вх. №94-01-56/02.11.2022 г. В заповедта е
посочено проверката да се извърши от З.Н.А.
- контрольор в отдел ДИОКМДПА/ Договаряне, информационно осигуряване и
контрол на медицинска и дентална помощ и аптеки/ при РЗОК - Ямбол, М.И.И. -
контрольор в отдел ДИОКМДПА при РЗОК - Ямбол. Разпоредено е също за резултатите
от проверката да бъде изготвен протокол в два екземпляра. Видно от отбелязванията в заповедта, същата е връчена на
представляващия „АИППИМП – Д-р В. С.“ ЕООД на 03.11.2022 г. от проверяващия З.А..
В съответствие с така разпореденото на 03.11.2022г. от 10.30 часа проверяващите
извършили назначената проверка, резултатите от която обективирали
в изготвения за целта Протокол № ПП-ПИМП-363/07.11.2022г.(л. 41-42). От
съдържанието на протокола се установява, че
проверката е във връзка с постъпило в РЗОК -
Ямбол заявление от Б.Г.М. регистрирано в РЗОК - Ямбол с вх.
№94-01-56/02.11.2022 г., с желание за смяна на личния лекар преди месец
декември 2022 г. Причината е изписана терапия по Протокол за предписване на
лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК 1С №6888, различна от уточнената
схема на лечение в него и отказ от страна на аптеки да изпълнят електронното
предписание, издадено от д-р Д. А. с УИН2900000115, нает лекар в лечебното
заведение на „АИППИМП - Д-Р В. С.“ ЕООД, представлявано от д- р В. Г. С., в
качеството на управител, по изпълнение на индивидуален договор с НЗОК
№280150/10.02.2020 г.
На ЗОЛ/здравно осигуреното лице/ Б.Г.М. е
издаден Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК
1С №6888 от д-р А. Б., специалист ревматология, УИН
**********, рег. №**********, с № 19807, дата на издаване 23.08.2022г., с решение
на специализирана комисия № 5455, за срок от 176 дни, за диагноза с МКБ код
М45.0“Анкилозиращ спондилит,
Множествено засягане на гръбначния стълб“ и лекарствен продукт с НЗОК код LF153 Сimzia, Sol. for inj.1200mg
Тук е
мястото да се посочи, че
неправилно е вписано наименованието на лекарството в протокола на
проверяващите- Gimzia вместо Cimzia, както е
описано в протокола на специалиста.
Утвърдената схема на лечение в протокола, съставен от проверяващите, е следната:
-
лекарствен
продукт с код LF153 Сimzia, Solution
for injection, 200 mg x 2 pre - filled
syringes + 2 alcohol wipes, със седмична доза: 0, 2 и 4 седмица 2 по 200 мг /2
флакона/ s.c., и месечна доза: 6 флакона, общо 6 флакона за срок от 30
/тридесет/ дни.
-
лекарствен
продукт с код LF153 Сimzia, Solution
for injection, 200 mg x 2 pre — filled
syringes + 2 alcohol wipes, със седмична доза: на всеки 2 седмици по 200 mg /1 флакон/ s.c., и месечна доза: 2 флакона, общо 10
флакона за срок от 146 /сто четиридесет и шест/ дни.
Общото количество за срока
на действие на протокола е 16 /шестнадесет/ флакона.
В протокола е посочено, че
от направена справка в Справочната
подсистема на НЗОК е видно един брой електронно предписание с
№222922065678/19.10.2022 г. и час на издаване 11:56:46 ч., статус „Активна“ по
протокол №6888 и рецептурна книжка №51355430, за МКБ
код М45.0, съответно за лекарствен продукт с код LF153 Сimzia,
Solution for injection, 200 mg x 2 D, 4
/четири/ бр. S на нулева и втора седмица по два флакона, за 28 /двадесет и
осем/ дни, издадено от д-р Д. А..
Видно от електронното
предписание, изписаната терапия е за 4 /четири/ флакона.
На 07.11.2022 г. е
предоставена изисканата документация на ЗОЛ Б.Г.М.. Представения амбулаторен
лист, за извършения консултативен преглед от д-р Д. А. на 19.10.2022 г., е с
положен подпис на пациента и с час на издаване 14:37 ч. В протокола е прието от
проверяващите, че липсва номер на
амбулаторен лист и часът на издаване е различен от часа на издаване на
електронното предписание в Справочната подсистема на НЗОК, в случая 11:56:46 ч.
В поле анамнеза е описано: „След консултация се изписва лекарство по протокол“.
В поле терапия е описано: „Рец. НЗОК: 5564;
НРН222922065678; МКБ М45.0; НЗОК код: LF153; Сimzia, Solution for injection,
200 mg x2 D, 4 /четири/ бр. S. на нулева и втора
седмица по два флакона, За: 28 /двадесет и осем/ дни“.
Описаното е посочено като нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл.
217, чл. 218 и чл. 219, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и
приложение №26 към него; чл. 51, ал. 1 от ИД.
Адм. орган се позовава на „Изисквания на НЗОК при лечение на умерен до
тежък активен серопозитивен ревматоиден артрит,
активен ювенилен артрит, активен и прогресиращ псориатичен артрит и тежък активен анкилозиращ
спондилит с антиревматични
лекарствени продукти над 18 годишна възраст в извънболнична
помощ“, обнародвани в ДВ, брой 36 от 13.05.2022 г. Приложение 2, в т. I
„Лечебно - диагностичен алгоритъм“, т. 1 „Лекарствени продукти, включени в
Приложение 1 на ПЛС, които НЗОК заплаща в съответствие с действащите нормативни
документи - таблица 1“, за лекарствен продукт Сimzia
за заболяване с МКБ код М45.0, който е вписан с международно непатентно
наименование и е под името CERTOLIZUMAB за заболяване с МКБ код М45.0.
Доза и начин на приложение
за лица над 18 год.:
При започване на лечение - първи
месец 1200 mg (на 0, 2 и 4 седмица - 2 пъти дневно по
200 mg). Поддържаща доза -
200 mg на всеки 2 седмици или алтернативна поддържаща
доза от 400 mg на всеки 4 седмици.
При пациенти с Аксиален спондилоартрит след поне
1 година лечение с трайна ремисия, може да се обсъди
използването на намалена поддържаща доза 200 mg на
всеки 4 седмици. Посочено е, че изискванията на НЗОК са публично достъпни на
интернет страницата на НЗОК www.nhif.bg, линк „Лекарства и аптеки“,
подлинк „Изисквания за заболявания“, в секция
„Заболявания по специалности“ на страница 2, документ в PDF формат с №18 и
утвърдени от Управителя на НЗОК след
Решение №РД-НС-4-54/27.04.2022 г. на Надзорния съвет на НЗОК и предварително
съгласуване с БЛС, на основание чл. 52, ал. 8 във връзка с ал. 6 от Правилника
за устройството и дейността на НЗОК.
Изводът на проверяващите е,
че към датата на извършване на проверката ЗОЛ Б.Г.М. няма издадено и изпълнено
електронно предписание съгласно уточнената схема и срок на лечение в Протокол
№6888, което е причина пациентът да не започне лечението и терапията по
протокол да не се приложи в указания срок от 176 /сто седемдесет и шест/.
Заключението на адм. орган е, че при
издаването на електронното предписание от д-р А. не е спазена утвърдената схема
на лечение по протокол тип 1С, с №6888, с което е нарушено изискването на чл.
64, ал. 2, т. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., а именно: Не
се допуска издаване на електронно предписание с лекарствена терапия, назначена
с протокол, при неспазване на утвърдената схема на лечение в протокола.
Позовават се на
разпоредбата на чл. 7, т. 5 от индивидуалния договор с НЗОК №280150/10.02.2020
г., респективно чл. 30, т. 4 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г.
„Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предписват лекарствени
продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели по
вид и количества, съобразени с обективното състояние на пациента и изискванията
на НРД и други действащи нормативни актове“.
Описаното е нарушение на
чл. 64, ал. 2, т. 3 и чл. 30, т. 4 от НРД за медицински дейности за 2020-2022
г. и чл. 7, т. 5 от ИД. Протокола от проверката е връчен на д-р Д. А. на
07.11.2022г.,
но по делото липсват данни за изразено писмено становище по констатациите от
проверката. След възражение от оспорващата страна, направено с жалбата, адм. орган представя пълномощно по делото, което е от
2013г. и конкретно досежно упълномощаването касаещо органи на НЗОК пълномощното в тази част е общо – да
представлява пред органите на НЗОК. Нещо повече, в пълномощното д-р А. няма
нито едно правомощие по ЗЗО.
В съдебно заседание беше разпитана като свидетел д-р А., специалност Обща медицина и
здравен мениджмънт,
работеща в практиката на д-р С., която заяви, че Б. Г. е пациент на амбулаторията от 2009 г. За всеки
лекар е задължително преди да изпише някакво лекарство да прочете кратката
характеристика, тъй като в нея се определят правилата, по които трябва да се
дозира лекарството.В тази кратка характеристика недвусмислено се казва, че
първите шест флакона се изписват за срок на действие от 42 дни. Това беше
недвусмислено потвърдено от Европейската агенция по лекарствата. След като установила тези разминавания с кратката характеристика и с протокола, свързала
се с проф. Б., ревматолог от *, който е издал протокола, за изясняване на проблема.
Професор Б. се съгласил, че първите шест
флакона са за период на действие от 42 дни. Помолила да сменят протокола, за да
не застрашават здравето на пациента, той
отказал. Относно изписването на рецептата, заявил, че няма отношения със Националната каса и според
него единствено общопрактикуващите лекари са длъжни
да издават тези рецепти. Другото, което й направило много силно впечатление е,
че никъде в протокола не е упоменато кога трябва да се сложи поддържащата доза.
Тя трябвало да се сложи на 43-тия ден, според кратката характеристика. А
прочитайки протокола ставало ясно, че тя трябва да се сложи на 31-ия ден. Това
нарушавало основното правило в медицината, което е да не вредят на пациента. А
ако се постави една доза 12 дни по-рано
отколкото трябва, тя при всички случаи ставала токсична вместо терапевтична. Посочи
още, че рецепти реимбурсирани от здравната каса се
издават задължително по Наредба 4. Ако тя бъде нарушена, според д-р А., ще търпи санкции от Районната и съответно
Националната каса. Видно от Заповед за налагане на санкции № РД-09-392
от 15.11.2022г., същата съдържа в себе си указания за начина и срока на обжалването.
Жалба вх. № 29-05-750 от 25.11.2022г. против заповедта е депозирана чрез РЗОК,
въз основа на която жалба е образувано и настоящото съдебно производство.
При горната фактическа установеност
съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена от надлежна
страна с правен интерес от оспорването, в преклузивния
законоустановен срок и против акт, подлежащ на
съдебен контрол.
Разгледана по същество същата се преценя
и като основателна предвид следното:
Предмет на съдебен контрол по
законосъобразност е Заповед за налагане на санкция № РД-09-392 от 15.11.2022г.,
издадена от директора на РЗОК, Ямбол, на
основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от НРД на медицински дейности
2020-2022г., с която на оспорващия са наложени две санкции в максимален размер
от по 150 лева, с правно основание чл. 416, ал. 1 от НРД/мд/2020-2022г.
и чл. 417, ал. 1 от НРД/мд/2020-2022г.
При служебно извършената проверка за
законосъобразност на оспорения административен акт настоящият съдебен състав
констатира, че същият е постановен от компетентен орган и в установената
писмена форма, но в нарушение на визираната в закона процедура и в нарушение на
административнопроизводствените правила и целта на
закона, в нарушение и на принципите на АПК, предвид следното:
Съгласно разписаното в чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска
и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки,
извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на
управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори; Управителят на
НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може
със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с
участието на служители на НЗОК. Според ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО служителите на
НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по
заповед на Управителя на НЗОК или на оправомощено от
него длъжностно лице; служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват
проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния
директор. Условията и редът за осъществяване на контрола по ал. 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8 и 9 се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК (чл. 72, ал.
10 от ЗЗО). Правомощията на контролните органи по чл. 72, ал. 2 са разписани в
чл. 73 от ЗЗО, като контролната дейност се осъществява чрез планови и внезапни
проверки и по повод подадени жалби (чл. 74, ал. 2 от ЗЗО). Според чл. 74, ал. 3
от ЗЗО, при установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно
лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените
факти; екземпляр от протокола се предоставя на лицето – обект на проверката,
срещу подпис, а копия от него се изпращат на Управителя на НЗОК, съответно на
Директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на
лекарите или на лекарите по дентална медицина. Лицето
– обект на проверката, има право да даде писмено становище пред Директора на РЗОК,
с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3
констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3 (чл. 74, ал. 4
от ЗЗО). Когато лицето – обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или
изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от
длъжностното лице по ал. 3 констатации, Управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция – чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. Съгласно чл. 76, ал. 5 от ЗЗО санкциите подлежат на съдебно обжалване по
реда на Административнопроцесуалния кодекс.
Национален
рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022
г., където в чл. 391 е разписано, че контролът по изпълнение на договорите за
оказване на медицинска помощ се извършва в съответствие с Раздел Х от ЗЗО и
тази глава, като условията и редът за осъществяване на контрола се определят в
тази глава и с инструкция, издадена от Управителя на НЗОК на основание чл. 72,
ал. 10 от ЗЗО, която се публикува на официалната интернет страница на
НЗОК (ал. 1 и ал. 2); обект на контрол при настоящите условия и ред са всички
лечебни заведения или техните обединения, сключили договор с НЗОК, които по смисъла
на чл. 58 от ЗЗО са изпълнители на медицинска помощ (ал. 3).
Издаден е
административният акт – предмет на съдебен контрол, който предвид изложеното до
тук съдът намира, че е произнесен от материално компетентен орган – директор на
РЗОК.
В конкретния
случай административното производство е инициирано със заповед на Директора на
РЗОК – Ямбол, с която е наредено извършването на самостоятелна (първична,
пълна) проверка на територията на РЗОК-Ямбол с обект на проверката„Амбулатория
за индивидуална практика за първична извънболнична
медицинска помощ – Д-р В. С.“ ЕООД, представлявано от д-р В. Г.. Със заповедта
е определен проверяващият екип – двама служители, контрольорите са извършили
проверката, като резултатите от нея са обективирали в
съставения за целта Протокол № ПП-ПИМП-363/07.11.2022г., но ненадлежно връчен на
адресата, поради което и няма представено писмено становище по констатациите за
допуснати нарушения при изпълнение на дейността, не е изразил такова в определения
срок, нито е направил възражение по тези констатации, съобразно разписаното в
чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. Както се посочи по-горе, адм.
орган представя пълномощно по делото, което е от 2013г./стр. 87/ и конкретно досежно упълномощаването касаещо
органи на НЗОК пълномощното в тази част е общо – да представлява пред органите
на НЗОК. Нещо повече, в пълномощното д-р А. няма нито едно правомощие по ЗЗО. В
този смисъл съдът приема за основателно възражението в жалбата, че д-р А.,
макар и заета в практиката на цитираното ЕООД, не е била надлежно упълномощена
да получи протокола от проверката.
Нарушение обаче е допуснато още при
формиране състава на проверяващия екип, което изцяло опорочава оспорената в
настоящото производство заповед и предпоставя отмяната
ѝ по съображения за несъответствие с материалния закон, в който смисъл са
и част от наведените в жалбата доводи за незаконосъобразност. Този извод е
верен предвид следното:
Както вече се посочи, съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО
контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на Управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и
от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, като е възможно Управителят на НЗОК
или оправомощено от него длъжностно лице със заповед
да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на
служители на НЗОК. Функциите, обемът на компетентността, предметът и
последиците при извършването на контрола са уредени в чл. 72 и
следващите от ЗЗО
и в издадената на основание законовата делегация Инструкция № РД-16-31/23.06.2016
г. за
условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и ЗЗО, отменена с § 1 от
Заключителните разпоредби на Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г., последната
изменена с Инструкция № РД-16-26/19.05.2021 г. Съгласно чл. 5, ал. 2 от действащата
понастоящем Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020 г. и чл. 400, ал. 3 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г., длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО,
които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар),
нямат правомощията по чл. 73, ал. 1,
т. 7 от ЗЗО,
а именно - да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с
критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, дефинирани в чл. 59 от ЗЗО и
регламентирани в НРД, съобразно чл. 55, ал. 2,
т. 4 от ЗЗО.
С други думи, контрольор без образователно-квалификационна степен магистър по
медицина (лекар) е лишен от правомощие да констатира факти и обстоятелства във
връзка с критериите за качество и достъпност на оказаната медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. В процесния
случай констатациите в заповедта, мотивирали органа да приеме, че са допуснати
нарушения на дейността по оказване на ПИМП, безспорно се отнасят до качеството
на оказаната медицинска помощ по смисъла на цитираните текстове, поради което
проверката е следвало да бъде извършена от контрольори с
образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар). Административният
орган, в нарушение на посочената забрана, при формиране състава на проверяващия
екип, е определил само един лекар, с което е допуснал извършването на проверка
по чл. 59 от ЗЗО от проверяващ
без необходимата материална компетентност. Този порок е съществен и неотстраним
и води до материалната незаконосъобразност на цялата оспорена заповед. Така
констатираното неспазване на нормативно регламентираните изисквания на част от
процедурата по издаване на заповедта за налагане на санкции опорочава
цялостната процедура по издаването на акта и влече след себе си отмяната на
издадената заповед в цялост.
В допълнение следва да се отбележи, че
съгласно чл. 413 от НРД за м.д. 2020-2022 г. видът и размерът на санкцията се
определят от Управителя на НЗОК, съответно - Директора на РЗОК, в зависимост от
вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това
нарушение, поредността на извършването му и от
решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с
решение. В случая определените размери на санкциите за всяко от констатираните
нарушения в максимума от 150 лева съобразно разписаното в относимите
чл. 416, ал. 1 и чл. 417, ал. 1 от НРД за м. д. 2020-2022 г. не са обосновани
по никакъв начин от страна на административния орган. Самото посочване в
приложените от административния орган санкционни норми на диапазон от долна до
горна граница на размера на санкцията предполага задължително излагане от
негова страна на конкретни съображения защо определя максималния предвиден в
нормата размер на санкция, а не например в средата или в минимума – изборът,
който административният орган следва да направи в рамките на предоставената му
възможност за оперативна самостоятелност при санкциониране, неминуемо трябва да
бъде мотивиран съобразно законоустановените правила,
при съблюдаване на разписаните в чл. 413 от НРД за м. д. 2020-2022 г.
изисквания, което в случая не е сторено - липсват релевантни мотиви относно
размера на санкциите и в този смисъл напълно необоснован се явява така
определеният с процесната заповед размер на
наложените финансови неустойки в максимума на предвиденото в съответните
санкционни норми, което опорочава акта и предпоставя
отмяната му като незаконосъобразен и на това основание.
Изложените нарушения са достатъчни за отмяна на оспорената
заповед.
Но независимо от изложеното, съдът счита, че при издаване на
оспорената заповед е допуснато и друго нарушение на процесуалните правила,
което е от вида на съществените такива и е следващо основание за отмяна на
същата. В случая адм. орган е допуснал нарушение на
принципа за изясняване на фактите и обстоятелствата, залегнал в разпоредбата на
чл. 35 от АПК, съгласно която индивидуалният административен акт се издава,
след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се
обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации,
ако такива са дадени, съответно направени.
Издаването на процесната заповед е
инициирано след подаване на сигнал от здравно
осигурено лице. Следвало е именно тогава адм. орган
да обсъди фактите и обстоятелствата от
значения за случая, още повече, че са очевидни различията в схемата на лечение
по протокола и по кратката характеристика на лекарството. А видно от чл. 47, ал. 5 от НРД/мд/2020-2022г.
в случаите, когато ОПЛ констатира, че при назначената от лекаря
специалист лекарствена терапия не е спазено някое от изискванията по чл. 48,
ОПЛ не предписва съответните лекарствени продукти на рецептурна
бланка и насочва обратно ЗОЛ към лекаря специалист, който я е назначил. В
случаите на назначаване на терапия и предписване на лекарствени продукти в
несъответствие с изискванията по чл. 48, отговорност носи, както лекарят
специалист - относно назначаването, така и ОПЛ - относно предписването. Според чл. 48 (2) от цитирания НРД/мд/ назначаването и предписването на лекарствени продукти
за конкретен по Международната класификация на болестите (МКБ) код на
заболяване от списъка по чл. 45, ал. 4 ЗЗО се извършват при спазване на:
1. изискванията на Наредба № 4 от 2009 г.;
2. кратките характеристики
на лекарствените продукти, неразделна част от разрешението им за употреба;
3. приложение № 6 „Кодове на
заболяванията по списък, определен по реда на чл. 45, ал. 4 ЗЗО, и кодове на специалности на лекари, назначаващи терапия“.
Нещо повече, чл. 61 от НРД предвижда 9 хипотези, при което може действието на утвърден и заверен „Протокол за
предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ да се прекрати с решение на
управителя на НЗОК/директора на РЗОК.
Би следвало над всичко да
се поставя здравето на пациента. Именно и това е целта на закона, това е и
смисълът на Хипократовата клетва, която полагат
лекарите. Следователно при най-малкото колебание, застрашаващо здравето на
пациента, следва да се вземат необходимите мерки. В този смисъл следва да се съблюдава не само
буквата, но и духа на закона, а именно опазване живота и здравето на пациента. Още повече, че в
случая д-р А. е назначила лечение според кратката характеристика на
лекарството. От гледна точка на изискванията на Наредба № 4 за условията и реда за отпускане на лекарствени продукти, съгласно
чл. 24, ал. 1 и 2 от наредбата, лекарствените
продукти, които напълно или частично се заплащат от НЗОК за домашно лечение, се
предписват на рецептурна бланка (образец M3 - НЗОК №
5 по приложение № 6), когато става въпрос за предписване на лекарствени
продукти за лечение на заболявалия, в количества за не повече от 30 дни, освен
когато липсва подходяща опаковка съгласно списъка по чл. 262, ал. 1 ЗЛПХМ.
В случая издадената от д-р А.
рецептурна бланка е по образец № 5. Съответно,
количеството на лекарствата в рецепта №5 не може да бъде за повече от 30 дни,
освен ако не съществува подходяща опаковка. Предписаната от д-р А. доза е за 28
дни, тоест напълно в съответствие с изискванията на наредбата и при спазване на
указания срок. Пациентът е получил рецепта от доктор А., която е била изписана
по правилния начин и аптеките са били готови да я изпълнят; както е посочено в
самата заповед, рецептата е била със статус „активна“. Административният орган дори не е
посочил в мотивите си кои точно са аптеките, които са отказали да изпълнят
рецептата, причините за това. Вместо
да пристъпи към проверка и налагане на
санкции е следвало адм. орган да изпълни процедурата по чл. 35 от АПК, тъй
като когато не са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая, се
достигнало до издаване адм.акт в нарушение на целта
на закона и на принципа на чл. 6, ал. 2 от АПК – адм. акт и неговото изпълнение не
могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от
най-необходимото за целта, за която актът се издава. По този начин административният
орган е нарушил и задължението си по чл. 7 от АПК да издаде административния акт, като прецени всички действителни
факти и доводи от значение за случая.
По изложените
съображения жалбата срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-392 от 15.11.2022
г. на Директора на РЗОК, Ямбол следва да бъде уважена като основателна, респ.
оспореният акт - да бъде отменен като незаконосъобразен.
При този изход на спора основателна се
явява претенцията на жалбоподателя за присъждане на сторените в производството
разноски. На страната следва да се присъди сумата от общо 450лв, заплатена,
както следва: за държавна такса - 50 лева, и за адвокатско възнаграждение - 400
лева.
Водим от горното, ЯАС, трети
административен състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на „Амбулатория
за индивидуална практика за първична извънболнична
медицинска помощ – Д-р В. С.“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от д-р В. Г. С.
Заповед за налагане на санкции № РД-09-392 от 15.11.2022 г. на Директора на
РЗОК, Ямбол.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – СОФИЯ да заплати на „Амбулатория за индивидуална
практика за първична извънболнична медицинска помощ –
Д-р В. С.“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Ямбол,
ул.“Г. Д.“ № 1, ет.3, ап. 5 сумата от общо 450 (четиристотин и петдесет) лева,
съставляваща разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред ВАС в 14-дневен срок от
съобщаването му.
СЪДИЯ: /п/ не се
чете