Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 2321
гр. Пловдив, 15.12.2023 година
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ, Десети
състав, в открито заседание на двадесет и шести октомври през две хиляди двадесет и трета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНКО
АНГЕЛОВ
при секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА като разгледа
докладваното от съдия ЯНКО АНГЕЛОВ административно дело № 914 по описа за 2023
година, взе предвид следното:
Делото
е образувано по жалба на УМБАЛ
"ПЪЛМЕД" ООД /относно дейността на клон „МС Здраве" гр.
Пазарджик/, с ЕИК 1125963090011, срещу Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без основание № 13/РД-25ПП-15/21.03.2023 г. издадена от
Директора на РЗОК-Пазарджик, като се иска същата да бъде отменена частично по
отношение на ИЗ №5581/2022 за здравно осигурено лице /ЗОЛ/ П.Я.М. и ИЗ
№6113/2022 г. за ЗОЛ П.А.П..
В
жалбата се развиват съображения за незаконосъобразност на оспорения акт,
претендират се разноски. В съдебно заседание дружеството – жалбоподател се
представлява от юрк. Б., която поддържа оспорването, представя писмени бележки,
претендира разноски.
Ответникът – Директор на РЗОК-Пазарджик чрез
процесуалния си представител юрисконсулт Г. изразява становище за
неоснователност на жалбата. Претендират се разноски по делото и юрисконсултско
възнаграждение, представя писмени бележки.
Административен
съд Пловдив, след като обсъди доказателствата по делото и доводите на страните,
приема за установено следното:
Оспорването
е направено от надлежна страна и в законоустановения срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, поради което жалбата се явява процесуално допустима, а разгледана по същество
е основателна.
Между страните е сключен административен договор по
смисъла на чл. 45а, ал.4 от ЗЗО във вр. с чл. 19а от АПК за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури № 13/РД-29-422/16.03.2020 г. (л.155), по
силата на който УМБАЛ "ПЪЛМЕД" ООД, се е задължил да лекува
здравноосигурени лица по посочените в предмета на договора КП, АПр и КПр. в съответствие с изискванията
на техните алгоритми на лечение, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на НРД за
МД за 2020 - 2022 г.
Директорът на РЗОК - Пазарджик със своя Заповед №
13/РД-24-387/ 17.08.2022 г. /л.51/ с назначил проверка, като екипът посочен в
заповедта е прегледал историите на заболяванията на пациенти, лекувани в лечебното заведение,
при което е установил 2 случая на неизпълнение на диагностично-лечебният
алгоритъм на КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска
възраст", изразяващо се в неизвършването на обсъждане за провеждане на
лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска
пневмония и фтизиятрия, и неспазване на критериите за дехоспитализация относно
нормализиране на стойностите от КГА (за кислорода) или на сатурацията SPO2 за ИЗ
№5581/2022 на П.Я.М., и неизвършването на обсъждане за провеждане на лечение в
интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмония и
фтизиятрия за ИЗ №6113/2022 г. на П.А.П..
Съставен е Протокол за неоснователно получени суми №
13/РД-24-387-2/31.10.2022 г. /л.54/, връчен на управителя на дружеството на
02.11.2022 г. Срещу протокола в срока по чл. 76а, ал. 2 от Закона за здравното
осигуряване (ЗЗО) е постъпило възражение с вх. № 13/29-02-2132/08.11.2022 г.
/л.59/ . Възражението е разгледано и е отхвърлено като неоснователно. Административното производство е проведено по реда на
чл. 76а ЗЗО, съгласно който компетентен да разгледа постъпилите възражения е
директорът на РЗОК.
Относно процесния случай по КП №48, в частност по ИЗ №5581/2022г. административният
орган твърди, че при проверката не са установени данни за проведено обсъждане
по случая, поради което не бил спазен алгоритъма за лечение по КП №48, като във
възражението на дружеството – жалбоподател се обосновава насрещното твърдение,
че са спазени основните клинични критерии за дехоспитализация, като цитираните
стойности са с компенсирана респираторна компонента.
Административният орган сочи, че в алгоритъма на КП №
48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст" към
Приложение № 17 от НРД за МД за 2020-2022г., в част II. Индикации за
хоспитализация и лечение, т. 1. Индикации за хоспитализация са посочени 12 броя
критерии, които се вземат предвид при диагностика и лечение на деца с
бронхопневмония.
Няма спор, че по отношение на П.М. са били налице условията за
хоспитализация. Административният орган приема, че по отношение на П.М. към
07.07.2022 г. не са били спазени критериите за дехоспитализация
относно нормализиране на стойностите от КГА (кръвно-газовия анализ) или на
сатурацията SPO2 (нивото на кислород в кръвта). Видно от Протокол с резултати от лабораторно
изследване от 01.07.2022г. са отразени стойности от АКР (алкално-киселинно
равновесие): РO2-64mm/Нg., при
референтни стойности (80-100) и O2sat-93.0%. като се приема от органа, че описаните
стойности са по-ниски спрямо референтните стойности, в която насока се извежда
извод, че не са спазени критериите за дехоспитализация относно нормализиране на стойностите от КГА (за кислорода)
или на сатурацията SPO2.
Административният орган приема, че в хода на лечението
на П.М. са се проявили две от индикациите,
за да се приеме пневмонията за тежка, а именно - детето е на 6-месечна възраст
с доказани рентгенологично възпалителни промени двустранно, в съчетание с друго
основно заболяване (Негнойно възпаление на средното ухо) с пневмония; ниските стойности на хемоглобина, ниски
стойности на РаO2 и установените при физикалния преглед затруднено
дишане, изострено везикуларно дишане, удължен експириум, признак за
експираторна диепнея, дребни влажни хрипове двустранно. В тази връзка случаят е
подлежал на обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или
консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия, за което не били
установени данни при извършване на проверката.
Относно ИЗ № 6113/2022
г. за П.А.П. административният орган приема, че случаят е подлежал на обсъждане
за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист
по детска пневмония и фтизиятрия, като при проверката не били установени данни
за проведено обсъждане по случая.
Съгласно описаното в медицинската документация към ИЗ
№ 6113/2022г. за Петя Пашова били налице следните индикации за хоспитализация
от гореизброените: а) детето е
на 7-месечна възраст и с доказани рентгенологично възпалителни промени двустранно/изразена
хилусна и белодробна конгестия с двустранни възпалителни промени (т.1 от
индикациите на КП № 48); б) детето е
с поставена диагноза - Негнойно възпаление на средното ухо (т.4 от индикациите
на КП № 48 – т.е налице е съчетание на друго основно заболяване с пневмония).
За
изясняване на делото от фактическа страна е допусната и изслушана съдебно-медицинска експертиза /СМЕ/,
изготвена от лекар със специалност -
педиатрия, с оглед спецификата на процесните ИЗ. Заключението по СМЕ
кореспондира с останалите доказателства по делото, изготвено е
компетентно, безпристрастно и се
кредитира от съда. Заключението не беше оспорено от страните с оглед възможните
хипотези по чл.201 от ГПК.
Вещото
лице д-р М.П. в своето заключение /л.211 и сл./ по делото, по категоричен начин
уточнява, че алгоритъма на клинична пътека КП № 48 „Диагностика и лечение на
бронхопневмония в детска възраст" е спазен както в неговите индикации за
хоспитализация, така и в критериите за дехоспитализация.
Като
поддържа заключението си в съдебното заседание вещото лице, с оглед своя
клиничен опит отрича необходимостта от хоспитализация в интензивен сектор и
консултация с пулмолог, като дава обоснованост свързано със специфичното
развитие на заболяването при малките пациенти. В заключението си вещото лице
анализира останалите индикации на КП № 48, които проверяващият екип не е установил, че са
налице и не ги е посочил в констатациите си.
В дадените отговори на задача 1, т. 1.2 от
съдебно- медицинската експертиза, в заключението си вещото лице потвърждава, че
отразените стойности от АКР (алкално-киселинно равновесие): РО2 -64mm/Нg., при
референтни стойности (80-100) и O2sat-93.0 % са по-ниски спрямо
референтните, но в контекста на общата клинична картина същите не обосновават
самостоятелен извод за влошено
състояние.
По
отношение КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска
възраст", в частност ИЗ № 5581/2022
/л.62 и сл./, вещото лице категорично заявява, че не са налице
критериите за определяне на пневмонията като тежка. Посочва се, че отитът и
пневмонията са в рамките на една инфекция и пневмонията вероятно е в резултат
на десцентиране на инфекцията от горните дихателни пътища, като наличието на
отит не определя тежестта на пневмонията, а самия отит е катарален, а не
супуративен /т.е без гнойно възпаление/. Вещото лице като взема предвид и
другите налични индикации за хоспитализация, както и установеното от параклиничните изследвания, дава заключение,
че не се налага хоспитализация в интензивен сектор и консултация с пулмолог.
Както по
ИЗ №5581, така и по И3 №6113 /л.106 и сл./
лекуващият лекар изрично е отразил „изписва се в подобрено състояние,
без предвидим медицински риск".
След преценка на всички данни и предвид отзвучаване на клиничните симптоми,
лекуващите са преценили, че няма медицински риск за продължаване лечението на
децата в амбулаторни условия, с конкретно изписани медикаменти. В епикризата са
отразени контролните прегледи, на които лекарят щe проследи довършването на
лечебния процес.
По
отношение КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска
възраст", в частност ИЗ № 6113/2022 , вещото лице обосновано посочва, че
не са налице критериите за определяне на пневмонията като тежка. Общото
състояние на пациента се възприема като незадоволително, но не тежко. Поради
късата Евстатиева тръба се наблюдава специфичното развитие на инфекцията при
кърмачета, като настъпва бързо и лесно разпространение от назофаранкса към
средното ухо и към по-долните отдели на
дихателната система /ларинкс и бял дроб/. Посочва се, че отитът, ларингита и пневмонията са в
рамките на една инфекция и пневмонията вероятно е в резултат на десцентиране на
инфекцията от горните дихателни пътища, като наличието на отит не определя
тежестта на пневмонията, а самия отит е катарален, а не супуративен /т.е без
гнойно възпаление/.
В тази
част оспорването е основателно и писмената покана по отношение на нарушенията
свързани с лечението по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в
детска възраст", следва да се
отмени.
От
събраните по делото доказателства се установява по несъмнен начин, че лечебното
заведение е дължало достъпност на пациентите при спазване на принципите
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Точно обратното
е възприел административният орган, което съдът не споделя, тъй като изхожда
само от формална страна и е несъответен на целта на закона, което пък е
основание за отмяна съгласно чл. 146, т. 5 от АПК.
Съгласно
разпоредбата на чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г. /в сила към процесния
период на проверката/ клиничните пътеки се състоят от следните основни
компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения:
дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация
се съпоставят с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на
всяка КП.
В чл.
352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022
г. е разписано, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител
на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите
за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са
изпълнени условията за завършена КП. Според чл. 288, ал. 1 от НРД клинична пътека е система от изисквания и
указания за поведение на различни видове медицински специалисти при
изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти
със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не
по-кратък от 48 часа.
По
отношение на процесните ИЗ, съдът намира, че е изпълнен изцяло
диагностично-лечебния алгоритъм по КП №48, с оглед и особеностите и
предразположението на децата в такава малка възраст. На пациентите е осигурена
договорената медицинска помощ по вид, обем и качество, изпълнени съобразно
добрата медицинска практика. Осигурена е непрекъснатост на болничната помощ и
грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Видно
от приложените по делото епикризи е направено заключение за дехоспитализация,
като е отбелязано, че пациентите се изписват в стабилно общо състояние, с
подобрение. Доколкото не е налице изрично изискване на приложимата нормативна
уредба за конкретна форма, в която да бъде обективирано медицинското заключение
за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на
обективни данни за стабилизиране на общото състояние, следва да се приеме, че
цитираните записвания обективират същото заключение.
Ето
защо, не може да се приеме, че в случая КП не е завършена, а съответно, не е
налице основание за възстановяване на поисканата в поканата сума. Налице е била
непрекъснатост на лечебния процес за срока на хоспитализация. Това от своя
страна означава, че терапията и медицинските грижи, които лечебното заведение е
осигурило на двете ЗОЛ са били
непрекъснати за срока на престоя им в болницата.
Престоят
и на двете ЗОЛ в болничното заведение е било съобразено с тяхното конкретно
здравословно състояние, след извършване на дейностите, предвидени в КП № 48.
Предвид
изложеното и като прецени законосъобразността на акта на основание чл. 168, ал.
1 АПК, съдът в настоящият състав намира, че поканата е издадена в установената
писмена форма от компетентен орган, но в несъответствие с материалния закон и
неговата цел, и при допуснато съществено нарушение на
административнопроизводствените правила, поради което подлежи и на отмяна.
От
страна на УМБАЛ "ПЪЛМЕД" ООД се претендират разноски, които са размер
общо на 350 лв. за ДТ, депозит за вещо лице и възнаграждение на юрисконсулт на
основание чл. 144 АПК във връзка с чл. 78, ал.
8 ГПК, определено по реда на чл. 37 ЗПП.
На основание чл. 172, ал.
2 от АПК, Административен съд - Пловдив
Р
Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без основание № 13/РД-25ПП-15/21.03.2023 г. издадена от
Директора на РЗОК Пазарджик, срещу УМБАЛ
"ПЪЛМЕД" ООД /относно дейността на клон „МС Здраве" гр.
Пазарджик/, ЕИК 1125953090011, в частта по отношение на ИЗ №5581/2022 за ЗОЛ П.Я.М.
и ИЗ №6113/2022 г. за ЗОЛ П.А.
ОСЪЖДА
Регионалната
здравноосигурителна каса Пазарджик, да заплати на УМБАЛ "ПЪЛМЕД" ООД, ЕИК *********, сумата в
размер на 350 лв. /триста и петдесет лева/.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред
Върховния административен съд в четиринадесет дневен срок от съобщаването на
страните за неговото изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: