РЕШЕНИЕ

№252

гр. Плевен, 18.05.2023 година

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд Плевен, шести състав, в публично заседание на двадесет и седми април две хиляди двадесет и трета година в състав:

СЪДИЯ: СНЕЖИНА ИВАНОВА

при секретар П.Цанева изслуша докладваното от съдията Снежина Иванова адм. дело № 10 по описа за 2023 година на Административен съд – Плевен.

Производството е по чл. 145 и сл. АПК вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Административното дело е образувано по жалба на МБАЛ „Света П." ООД гр. Плевен, ул. „Даскал Димо“ 22, ЕИК *********, чрез адв. И.Ц. *** срещу заповед за налагане на санкции № РД-08-1726/10.10.2022 год. на Директора на РЗОК – Плевен.

С жалбата заповедта се оспорва изцяло като издадена при съществено нарушение на административно производствените правила, в противоречие с материалноправни разпоредби и несъответствие с целта на закона и се моли същата да бъде отменена.

Сочи, че „МБАЛ Света П." ООД има сключен договор с РЗОК - Плевен за изпълнение на болнична медицинска помощ с №151269/26.02.2020 г. , като на основание заповеди на директора на РЗОК - Плевен с № РД- 08-758/09.05.2022 год., РД-08-758-1/31.05.2022 и РД - 08-758-2/17.06.2022 год. е извършена проверка на лечебното заведение. След приключване на проверката е връчен протокол с № РД-08-Пр-583 и Протокол за неоснователно получени суми №226/2022 г., които не са подписани от всички членове на проверяващия екип, а само от един - д-р К., като другите контрольори не са го подписали и това е съществено нарушение на административно-производствените правила. Намира, че са нарушени са изискванията на чл. 401, ал.1, т.6 от НРД 2020-2022 и чл.18, ал.1, т.6 от Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване.

Посочва, че в срок е подадено писмено възражение срещу направените констатации (вх. № 51-13-24 от 14.07.2022 г.), с приложено становище от д-р Л. р., специалист по Нервни болести, лекуващ лекар за по-голяма част от случаите , като в нарушение на Инструкцията за контрол (Раздел V), чл. 75 ал. 6 и ал.7 от Закона за здравното осигуряване и чл. 423, ал.2 от НРД 2020-2022, арбитражната комисия се произнася извън регламентираният двуседмичен срок (с Решение №2 от 08.09.2022 год. на Арбитражна комисия), като и заповедта е издадена извън регламентирания едномесечния срок, което също е съществено нарушение на административно-производствените правила.

Счита, че съставът на Арбитражната комисия не е структуриран според изискванията на НРД 2020-2022 г., тъй като съгласно чл.425, ал. 5 при осъществяване на правомощията си по ал. 4 директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Видно от Протокола на Арбитражната комисия, в състава й няма включени специалисти по нервни болести и по УНГ, поради което състава на комисията е некомпетентен.

Намира, че решението е бланкетно, като мотивите са преписани от Протокола за проверката, без обсъждане и становище за всеки един пациент и без да се обсъжда становището на д-р р., която като лекуващ лекар е описала всеки случай по отделно. Не са обсъдени и събраните доказателства по проверката, включително и правените анкети с пациенти, които потвърждават, че са лекувани в болницата, като са имали и предхождащо лечение в дома, назначено от ОПЛ или специалист. Не е събрана и обсъдена информация, налична в ИИС на НЗОК/РЗОК по отношение предшестващи прегледи и лечение на съответните пациенти. Във възражението е заявено, че представляващият желае да бъда поканен по време на заседанието на Арбитражната комисия, за възможност за допълнителни разяснения. Липсват мотиви защо не същият бил допуснат да присъства, с което се нарушава правото на защита.

Посочва, че съгласно чл. 35 и чл. 36 АПК, административният орган следва да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая, преди да пристъпи към издаването на индивидуалния административен акт и по отношение на които следва да обсъди обясненията и възраженията на заинтересованото лице и да събере служебно доказателства. В нарушение на посочените разпоредби Директорът на РЗОК - Плевен не е обсъдил всички необходими доказателства и възражения на лечебното заведение преди постановяване на процесната заповед. Констатациите на проверяващите са неверни, не почиват на събраните по време на проверката доказателства.

Всички случаи по т. 1, т. 2.1, т.3, т.4, т. 5, т. 6.1, т. 7, т. 8, т. 9, т.10, т.11 и т.12 от процесната заповед за санкция, касаят хоспитализирани пациенти по КП № 56.1 през 2021 година. За всички пациенти има представена медицинска документация (история на заболяването и амбулаторен лист от преглед в извънболнична помощ, на лекаря насочил пациента за болнично лечение), в които документи има подробно разписана анамнеза, обективно състояние и провеждана терапия. От анамнезата и неврологичния статус, снети при приема на тези пациенти е видно, че категорично отговарят на индикациите за хоспитализация по КП 56.1 - болести на нервните коренчета и плексуси при които има наличие на възбудни сетивни прояви, неповлияващи се от медикаментозно лечение проведено в амбулаторни условия. Според проверяващите, за същите пациенти липсват индикации за хоспитализация, поради липса на доказателства, че е провеждано предшестващо лечение в амбулаторни условия, което е невярно.

Към всички Истории на заболявания (ИЗ) на въпросните случаи са приложени амбулаторни листи от извършени платени прегледи от специалист в които е отразено, че е „проведено амбулаторно лечение с НСПВС … с незначителен ефект“, а в терапията: „Поради неповлияване от амбулаторното лечение пациента се насочва за хоспитализация“ и е издадено направление за болнично лечение по КП 56.1. Самите пациенти, на които проверяващите са провели анкета също потвърждават, че са провеждали лечение преди да бъдат приети в болницата. Следва да се вземе предвид фактът, че медикаментите, които се прилагат за лечението на тези заболявания (основно нестероидни противовъзпалителни средства) не се реимбулсират от Здравната каса и са на режим на свободно отпускане от аптеките без да е задължително изписването им на рецептурна бланка. По време на пандемията от Ковид 19 повечето пациенти бяха лекувани от личните си лекари по телефона, включително и с назначаване на терапия, когато не се изисква специално издаване на рецепта.

По т. 13 от Заповедта, касаеща ИЗ №51/23.02.2021 г.-27.02.2021 г. на пациентка, отчетена по КП № 113.2, пациентката е прегледана също както и останалите случаи с платен от самия пациент преглед, като прегледът е документиран с амбулаторен лист с № 000088/22.02.2021 г., на база на който е издадено направление за хоспитализация. В АЛ е описана анамнезата и обективното състояние, което категорично отговаря на посочените в КП индикации за хоспитализация. И при този пациент проверяващите не приемат документирания преглед, поради това че е платен от пациента и не фигурира в информационната система на здравната каса. Същата пациентка има предхождащи прегледи, които са отчетени в РЗОК за това заболяване, от което следва, че е провеждала преди хоспитализацията лечение в дома.

Според мотивите на заповедта, тъй като приложените към историите на заболяванията амбулаторни листи не са открити в електронния отчет към РЗОК - Плевен подаван от съответния специалист, работещ в извънболнична помощ, няма данни в информационната система на здравната каса, че пациентът е провел предшестващата терапия, поради което се правят неверни изводи и констатации, че липсва предшестващо извънболнично лечение (въпреки че при проведените от самите проверяващи анкети, самите пациенти твърдят точно обратното), за всички пациенти е копирана буквално КП 56.1 и се прави заключение за липса на индикации за хоспитализация, без да е ясно кои точно от изброените индикации липсват.

Сочи, че на основание чл. 206, ал.1 и ал.2 от НРД 2020-2022, Лекарите, работещи в лечебни заведения - изпълнители на извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, отчитат месечно по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната през месеца извънболнична медицинска дейност, включена в предмета на договора, и доколкото платените прегледи са извън предмета на договора с НЗОК, същите не са отчитани.

Сочи, че съгласно чл.21, ал.1 и ал.2 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ лекарите и лекарите по дентална медицина от лечебните заведения за извънболнична помощ насочват здравноосигуреното лице към лечебни заведения по чл. 19б, ал. 1 и чл. 19в на територията на цялата страна, като попълват направление за хоспитализация или за лечение по амбулаторни процедури при спазване на изискванията и образците, въведени с нормативен акт. Направление за хоспитализация или за лечение по амбулаторни процедури се попълва при всички случаи на необходимост от хоспитализация независимо дали пациентът ползва медицинска помощ в рамките на здравното осигуряване или на друго основание. Към направлението за хоспитализация се прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента, с посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. Лекарят и лекарят по дентална медицина вписват в амбулаторния лист от прегледа на пациента и издаването на направлението за хоспитализация и диагнозата, с която пациентът се насочва за диагностика и лечение в болнични условия.

Сочи, че съгласно НРД 2020-2022, чл. 289, ал.1 в случаите, когато диагностичната и/или лечебната дейност не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ, ЗОЛ може да бъде насочено съгласно Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) за хоспитализация в лечебно заведение - изпълнител на БМП, като преценката по ал. 1 се извършва от лекар, лекар по дентална медицина от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, като в условията на спешност същата може да бъде извършена и от дежурен екип в ЦСМП или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, към което пациентът се е самонасочил.

Намира, че според действащата нормативна уредба пациентите могат да бъдат насочвани за хоспитализация и при извършване на преглед, който не се заплаща от здравната каса, като при такъв преглед се издава амбулаторен лист и направление за хоспитализация, но тъй като прегледът е извън предмета на сключения със здравната каса договор, същият не се подава към месечния електронен отчет на специалиста.

В Протокола от проверката и в мотивите на Заповедта за санкция за всички описани случаи на пациенти, приети за болнично лечение по КП 56.1, се правят косвени съждения за липсващо лечение в условията на извънболничната помощ, бланкетно описани само поради това, че приложените Амбулаторни листи липсват в ИИС на НЗОК и че в същите амбулаторни листи „...в анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС с незначителен ефект. Липсват писмени данни за това, от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност…“

Съгласно Приложение № 2 от НРД 2020-2022 год. „Първични медицински документи“, в Указанията за попълване на амбулаторен лист за преглед от общопрактикуващ лекар или лекар специалист никъде няма разписано изискване да се вписва конкретно от кого е било назначено предшестващо лечение на пациента, в каква доза и с каква продължителност, а точно обратното: съгласно т.9.3 Анамнезата и обективното състояние се вписват в свободен текст.

Считат, че неправилно проверяващите са извели констатации, непочиващи на обективната истина и действащата нормативна уредба. За всички случаи по КП 56.1 и случая описан в т. 13 от Заповедта по КП 113.2 са налични документирани (а в някои от случаите допълнително потвърдени и с направена анкета от самите пациенти) индикации за хоспитализация, изразяващи се в:

- за КП 56.1: болести на нервните коренчета и плексуси - болни с хронични болкови синдроми.

- за КП 113.2 наличие на смутена координация (за което в КП не е посочено, че следва да се предшества от лечение в дома, въпреки че при конкретния пациент такова е провеждано).

Намират, че неприемането на издадените и приложени амбулаторни листи от платени от пациентите прегледи при специалист в извънболнична помощ като доказателство за провеждано лечение е в противоречие с нормативната уредба, като не е зачетено регламентираното право на преценка на лекуващият лекар - специалист от извънболнична помощ, който е насочил пациента за болнично лечение (чл.289, ал.2 от НРД 2020-2022) и правото на избор на пациента, както и правото му на своевременна и качествена медицинска помощ. Посочват, че всички пациенти са лекувани за съответните заболявания в МБАЛ „Света П.”, насочени от специалисти от извънболнична помощ с многогодишен опит по съответната специалност след тяхна мотивирана преценка (документирана в съответните амбулаторни листи), изцяло отговарящи на индикациите за хоспитализация.

Моли да се отмени заповедта за налагане на санкции и да се присъдят направените по делото разноски.

С определение № 47/06.01.2023 г. /л.391/ жалбата е оставена без движение за внасяне на държавна такса, като същата е внесена в определения от съда срок /л.655/.

Ответникът по жалбата - Директорът на РЗОК - Плевен, не е подал писмен отговор по жалбата, въпреки предоставената му с определение №114/13.01.2023 г. (л.656) възможност.

В съдебно заседание оспорващият -МБАЛ „Света П." ООД, гр.Плевен се представлява от адв. Ц. , който поддържа жалбата и намира, че от заключението на вещото лице се установява, че са налице основания за хоспитализация. Счита, че неправилно се внушава, че пациентите не са лекувани. Моли за отмяна на заповедта и присъждане на разноски за държавна такса и адвокатско възнаграждение. Представя писмени бележки , в които отново се посочват доводите от жалбата – нарушения на административно-производствените правила –неподписан протокол за неоснователно получени суми, неправилно формиран състав на Арбитражна комисия и произнасяне след законов срок. Намира, че пледоарията на пълномощник на ответника е неотносима към предмета на делото и съдебно-медицинската експертиза не е оспорена и е приета по делото и от нея се установява, че пациентите са имали индикации за хоспитализация и лечение, като е налице проведена анкета, при която същите посочват , че са лекувани в лечебното заведение.

В съдебно заседание ответникът - Директор на РЗОК - Плевен, се представлява от юрк .Г., който намира жалбата за допустима, но неоснователна и намира, че неправилно са хоспитализирани пациентите, тъй като това е станало след първичен преглед, не в хипотеза на спешен прием и не след заключителен преглед на невролог, което означава, че не е провеждано първично лечение, а директно насочване към болнично лечение. Посочва, че с оглед посоченото, че за пациенти е провеждано лечение и след извършена справка в интегрирана система на НЗОК, в която следва да присъстват прегледи, отчетени от лекари в извънболнична помощ и дейности в болнична помощ, не е установено, да е проведено амбулаторно лечение. Намира, че от отразеното в история на заболяването, документ, който се изготвя при лечение в болничната помощ, не може да се установи лечение в извънболнична помощ. Претенидира отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско възнаграждение в минимален размер. Представя писмена защита, в която посочва, че цитираните в заповедта пациенти са здравноосигурени, като за лечение в болнично заведение е възможно приемът да се осъществи по три начина – с направление за хоспхитализация от лекар-специалист, от личен лекар или спешен прием, като насочване за такова лечение следва да е налице ако лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ. посочва, че този принцип е залегнал и чл. 145 от НРД 2020-2022. , като се излага процедура и документи, които се изготвят. Намира, че за посочените 13 пациенти по КП №56.1 липсват данни за проведено амбулаторно лечение, при което не е постигната лечебната цел и не са приети след преглед на невролог д-р р. или д-р Ц., а след първичен преглед, извършен от тези специалисти, което означава, че не е провеждан курс на лечение в извънболничната помощ, а директно насочен за прием в лечебно заведение. Намира, че вещото лице установява, че не са налични доказателства за лечение на пациентите, преди постъпването им в лечебното заведение, тъй като няма амбулаторни листи, а отразеното в история на заболяването е документ , който се изготвя при постъпване в болнично заведение и се описва лечение в същото, а не в извън болничната помощ.Счита, че правилно вещото лице посочва, че липсата на ефект от амбулаторно лечение е предпоставка за прием в болнично заведение. Намира, че по т. 2.2., т. 6.2.2 и т. 6.2.1 не са наведени доводи от оспорващ за отмяна, тъй като в представен лекарствен лист липсват данни на отпускащия магистър –фармацевт, като по отношение на констатираното в т. 6.2.1. то лекарствен лист е от датата на дехоспитализация, т.е. обезмисля се неговата функция относно отразяване на медикаменти, ползвани при лечението. Намира, че заповедта е законосъобразна и следва да се отхвърли жалбата и да се присъди юрисконсултско възнаграждение в минимален размер.

Административен съд - Плевен, шести състав, след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства в тяхната цялост съгласно разпоредбата на чл.168 от АПК, приема за установено от фактическа страна следното:

„МБАЛ Света П." ООД има сключен договор с РЗОК - Плевен за изпълнение на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №151269/26.02.2020 г. Същият заедно със сключените към него анекси е приобщен на л.л.396-644 от делото.

Със Заповед № РД-08-758/09.05.2022 г., издадена на основание чл.72, ал.2 от ЗЗО, Директорът на РЗОК - Плевен е наредил да бъде извършена извънпланова, тематична, първична, самостоятелна проверка на „МБАЛ Света П." ООД, по изпълнение на Договор №151269/26.02.2020 г., сключен с РЗОК - Плевен. Със същата заповед е определен срок за извършване на проверката – двадесет и два работни дни и е разпоредено същата да бъде извършена от екип в състав: д-р А.К.и Р.И.– контрольори в РЗОК – Плевен /л.293/. С последващи заповеди /л.л.294-296/ е удължаван срокът на проверката, а в екипа, който я извършва, са включени и д-р А.Н.и М.М. - също контрольори в РЗОК – Плевен.

Въз основа на извършената проверка е издаден Протокол №РД-08-Пр-583/2022 /л.л.51-76/, в който са посочени проверените ИЗ от отчетена дейност, като са изложени следните констатации:

1. ИЗ №242/08.10.2021 год. - 13.10.202021 год. на пациент с ЕГН **********, отчетен по КП № 56.1. Касае се за пациент, лекуван в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Радикулопатия, поясен отдел с МКБ код М 54.16. Придружаващи заболявалия: Коксартрозис декстра с МКБ код М 16.1.

Пациента е хоспитализиран планово за първи път в отделението с оплаквания от силни боли в кръста и дясна тазобедрена става, появили се внезапно без физическо натоварване. Болката била разпространена по предно-странична повърхност на десния крак. Походката била затруднена. Лекуван амбулаторно с НСПВС, аналгегици и витамини без ефект.

Неврологичен статус при приемането: Активни движения ограничени и болезнени в лумбалния отдел на гръбначния стълб при флексия, екстензия и инклинация. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната паравертебрална мускулатура в дясна лумбална област. Липсват латентни парези. Походка анталгична. СНР - отслабен коленен и Ахилов рефлекс вдясно. МРД - лиспват. ЧМН — непълен. КБХ вдясно. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - не се позитивират. Сетивност - палпаторна болка в точките на Вале паравертебрално Форст, Брагард, Линдер и Патрик - положителни вдясно, хипестезия на ниво L5-S1 вдясно.

В ИЗ е приложен АЛ № 000341/07.10.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС с незначителен ефект. Липсват писмени данни за това от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

В частта „Терапия“ на АЛ е отразено: Поради неповлияване от амбулаторното лечение пациента се насочва за хоспитализация и е издадено направление за болнично лечение по КП.

При проверка в ИИС на НЗОК се установи, че в отчета на ЛЗ с РЦЗ № ********** липсва отчетен АЛ № 000341/07.10.2021 год. от д-р Л. р. - невролог.

АЛ не е въведен в електронния отчет на ЛЗ нито като платен по НЗОК, нито като неплатен, въпреки, че на основание на този АЛ е издадено направление за хоспитализация.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ С.М.не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализиран.

В хода на проверката беше изпратена анкетна карта на г-н М., като до края на проверката не е получено известие за доставянето на анкетата.

Съгласно изискванията на Приложение № 17 от НРД за МД за 2020-2022 год. - по КП №56.1

II. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

- синдром на Guillain-Barre и постинфекциозен полиневрит - всички клинични форми и степени на тежест;

- полиневропатия с остро, подостро или хронично развиващи се вяли периферни парези в крайниците, със или без сетивни нарушения, остро или подостро развиващи се сетивни нарушения в крайниците с възбуден или отпаден характер;

- болести на черепно-мозъчните нерви: VII ЧМН - остър стадий до 10 ден - всички клинични форми и степени на тежест; V ЧМН - всички остри случаи с невралгия на троичния нерв с неуточнена етиология, остри увреждания на други уточнени ЧМН;

- болести на нервните коренчета и плексуси при наличие на остро развитие на долна вяла иарапареза или на квадрипареза от смесен тип е тазово-резервоарни нарушения; развили парези с различна степен на изразеност в проксимални и /или дистални мускулни групи; възбудни сетивни прояви, неповлияващи се от медикаментозното лечение, проведено в амбулаторни условия;

порфиринова полиневропатия.

- Диагностично изясняване на недиагностицирани състояния и заболявания (спондилит, метастази в прешлен, миелом, неврином, херпес зостер и др.) след изчерпване на диагностичните възможности в специализираната извънболнична помощ и наличие на медицински риск от отлагане на диагностиката и лечението.

- Вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми, неповлияващи се от медикаментозното лечение, провеждано в амбулаторни условия и с поява на някой от следните симптоми/синдроми: интермитентни тазово-резервоарни нарушения; съмнение за развиващ се синдром на cauda equina; поява на отпадна сетивна или двигателна симптоматика; вертеброгенен синдром с възбудна или отпадна симптоматика.

- Болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН) - хронични неповлияващи се от медикаментозното лечение, провеждано в амбулаторни условия.

- Болести на нервните коренчета и плексуси - болни с хронични болкови синдроми.

- Медикаментозна полиневропатия с изразени отпадни сетивни и двигателни разстройства.

Дейностите и услугите по тази КП се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

Видно и съгласно гореописаното - липсват индикации за хоспитализация по КП №56.1.

Съгласно чл. 390, ал. 1 във връзка с чл.354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 год., за липсващи индикации за хоспитализации по КП №56.1, ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума за описаният случай ИЗ №242/08.10.2021 год. – 13.10.2021 г. на пациент с ЕГН **********, отчетен по КП № 56.1.

2.ИЗ №68/10.03.2021 год. - 15.03.2021 год. на пациентка с ЕГН **********, отчетен по КП № 56.1. Касае се за пациентка, лекувана в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Радикулопатия, шийна област с МКБ код М 54.12. Придружаващи заболявания: Клоничен хемифациален спазъм с МКБ код G 51.3.

2.1. При проверка на медицинската документация се установи, че пациентката е хоспитализирана планово за първи път в отделението с оплаквания от болки в шийна област, ирадираща към горни крайници. Болките се засилвали при промяна в атмосферните условия и след физическо натоварване. Преболедуван неврит на лицевия нерв в дясно. Лекувана амбулаторно с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект.

Неврологичен статус при приемането: МРД - липсват. ЧМН - състояние след преболедуван неврит на лицевия нерв в дясно. Активни движения ограничени и болезнени в шиен отдел на гръбначния стълб при флексия, екстензия и ротация. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната паравертебрална мускулатура двустранно в шиен отдел. Липсват латентни парези. СНР - живи двустранно с разширени рефлексогенни зони. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - липсват. Сетивност - болезненост при натиск върху процеси спинози в шийна област. Болезненост в точките на Вале паравертебрално. Феномен на Спурлинг-Сковил положителен двустранно. Хипотрофия на брахиалната мускулатура в ляво.

В ИЗ е приложен АЛ № 000008/09.03.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект. Липсват писмени данни за това от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

При проверка в ИИС на НЗОК се установи, че в отчета на ЛЗ с РЦЗ №********** липсва Отчетен АЛ № 000008/09.03.2021 год. от д-р Л. р. - невролог.

АЛ не е въведен в електронния отчет на ЛЗ, нито като платен по НЗОК, нито като неплатен, въпреки, че на основание на този АЛ е издадено направление за хоспитализация.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ А. П. не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализирана.

В хода на проверката е изпратена анкетна карта на г-жа П., в която на въпроса: „Провеждали ли сте лечение, назначено от личен лекар или лекар - специалист за заболяването, за което сте били приети в болница?“ Тя отговаря: “Обезболяващи, витамини, гелове-10 дни без ефект.“.

Възпроизведени са изискванията на Приложение № 17 от НРД за МД за 2020-2022 год. - по КП №56.1 /същите като по т.1/, като е направен извод, че съгласно чл. 390, ал. 1 във връзка с чл.354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 год., липсват индикации за хоспитализация по КП №56.1, и следва да се възстанови неоснователно получената сума за описания случай по тази ИЗ.

2.2. При проверка на болничната медицинска документация се установи, че по време на болничния престой на пациентката е прилагана терапия с: Манитол 15% 500 мл - и.в.; Алмирал 1 амп. дневно и.в., Дексаметазон х 1 амп. през ден и.в.; Милгамма N х 1 амп. и.м., Баклофен 10 мг 3x1; Пулсет 20 мг х 1 т. сутрин преди хранене. Същата е подробно описана в приложения към ИЗ температурен лист, декурзус, епикриза и лекарствен лист от лекарствена табела.

За описаните медикаменти ЛЗ предостави лекарствен лист от лекарствена табела, който в частта „отпуснал магистър фармацевт“ е без попълнени данни за УИН, липсва име на „приел“, име на „предал“, както и остойностяването на лекарствените продукти.

Със същото е нарушено изискването използваните лекарствени продукти да се вписват в болничната медицинска документация, съгласно изискванията на Министъра на Здравеопазването и утвърдените в ЛЗ правила, както и изискванията на Наредба №4/04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.

3.ИЗ №301/19.11.2021 год. - 24.11.202021 год. на пациентка с ЕГН **********, отчетена по КП №56.1. Касае се за пациентка, лекувана в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Радикулопатия, поясен отдел с МКБ код М 54.16. Придружаващи заболявалия: Камък в двата бъбрека с МКБ код N 20.0 и ХСБ с МКБ код I 11.0.

При проверка на медицинската документация се установи, че пациентката е хоспитализирана по спешност за първи път в отделението с оплаквания от силни болки в кръста и долни крайници. Напоследък болките се засилили и придобили постоянен характер. Лекувана амбулаторно с НСПВС, аналгетици и витамини с незначителен ефект.

Неврологичен статус при приемането: МРД - липсват. ЧМН - интактни. Активни движения ограничени и болезнени в лумбалния отдел на гръбначния стълб при флексия, екстензия и инклинация двустранно. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната паравертебрална мускулатура двустранно в лумбален отдел. Липсват латентни парези. Координация - при НПП лека дизметрия, двустранно. Анталгична походка. СНР - отслабени пателарни рефлекси двустранно, Ахилова арефлексия. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - не се позитивират. Сетивност - палпаторна болезненост паравертебрално в точките на Вале на ниво L4-L5-S1 в двете коленни стави без отпадна симптоматика.

В ИЗ е приложен АЛ № 000425/19.11.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС, аналгетици и витамини с незначителен ефект. Липсват писмени данни за това от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

При проверка в ИИС на НЗОК се установи, че в отчета на ЛЗ с РЦЗ № ********** липсва отчетен АЛ № 000425/19.11.2021 г. от д-р Л. р. - невролог.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ Р.Г.са отчетени следните прегледи:

- АЛ № 007122/09.11.2021 г. от ОПЛ, с който е издадено направление за невролог. На 18.11.2021 год. е отчетен първичен консултативен преглед, отразен в АЛ № 001051/18.11.2021 г. от д-р П.Н.- невролог, на който са назначени терапия и физиотерапевтични процедури.

Липсват други отчетени прегледи в извънболнична медицинска помощ за заболяването за което е хоспитализирана пациентката.

В хода на проверката беше изпратена анкетна карта на г-жа Г., в която на въпроса: „Провеждали ли сте лечение, назначено от личен лекар или лекар - специалист за заболяването, за което сте били приети в болница?“ Тя отговаря: “физиотерапия. С направление от личен лекар за физиотерапия отидох в болница Света П. гр. Плевен. Казаха ми да върна това направление и да взема от невролог. Взех от невролог и се върнах. Трябвало да бъде от невролог от Света П.. Прегледа ме невролог от Света П. и проведох физиотерапия “.

4.ИЗ № 245/11.10.2021 год. - 16.10.2021 год. на пациентка с ЕГН **********, отчетена по КП № 56.1. Касае се за пациентка, лекувана в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Радикулопатия, поясен отдел с МКБ код М 54.16. Придружаващи заболявания: Паническо разстройство с МКБ код F 41.0.

При проверка на медицинската документация се установи, че пациентката е хоспитализирана планово за първи път в отделението с оплаквания от болки в кръста, разпространяващи се по страничната повърхност на левия крак. Оплакванията се засилили няколко дни след физическо натоварване. Лекувана амбулаторно с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект.

Неврологичен статус при приемането: МРД - липсват. ЧМН - интактни. Активни движения ограничени и болезнени в лумбалния отдел на гръбначния стълб при флексия, екстензия и инклинация. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната паравертебрална мускулатура двустранно в лумбален отдел. Липсват латентни парези. Анталгична походка. СНР - живи с разширени рефлексогенни зони. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - не се позитивират. Сетивност - палпаторна болезненост паравертебрално в точките на Вале на ниво L5-S1 двустранно, Форст, Брагард, Васерман положителни двустранно.

В ИЗ е приложен АЛ № 86/06.10.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС. В частта „Терапия“ на АЛ е назначено от д-р Ц.И.лечение в амбулаторни условия.

При проверка в ИИС на НЗОК се установи, че в отчета на ЛЗ с РЦЗ № ********** липсва отчетен АЛ № 86/06.10.2021 г. от д-р Ц.И.- невролог.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ Т.К.не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализирана.

В хода на проверката е изпратена анкетна карта на г-жа К., в която на въпроса: „ Провеждали ли сте лечение, назначено от личен лекар или лекар специалист за заболяването, за което сте били приети в болница? “ Тя отговаря: “да“.

5.ИЗ № 204/06.08.2021 год. - 11.08.2021 год. на пациент с ЕГН **********, отчетен по КП № 56.1. Касае се за пациент, лекуван в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Радикулопатия, шийна област с МКБ код М 54.12. Придружаващи заболявания: Артериална хипертония с МКБ код I 10 и Последици от мозъчен инфаркт с МКБ код I 69.3.

При проверка на медицинската документация се установи, че пациента е хоспитализиран планово за първи път в отделението с оплаквания от болки в шийна област, болка, изтръпване и слабост на дясната ръка. Болките се засилвали и придобили постоянен характер. Лекуван амбулаторно с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект.

Неврологичен статус при приемането: МРД - липсват. ЧМН - интактни. Активни движения ограничени и болезнени в шиен сегмент на гръбначния стълб при флексия, екстензия и ротация. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната паравертебрална мускулатура вдясно в шиен отдел. Липсват латентни парези. Анталгична походка. СНР - отслабени за десен горен крайник. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - не се позитивират. Сетивност - болезненост в точките на Вале паравертебрално на ниво С5-С6 вдясно, феномен на Спурлинг-Сковил и проба на Бергши положителни вдясно. Хипестезия по С5-С8 вдясно.

В ИЗ е приложен АЛ № 000249/05.08.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект. Липсват писмени данни затова от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

При проверка в ИИС на НЗОК се установи, че в отчета на ЛЗ с РЦЗ № ********** липсва отчетен АЛ № 000249/05.08.2021 год. от д-р Л. р. - невролог.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ С.П.не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализиран.

В хода на проверката беше изпратена анкетна карта на г-н п., в която на въпроса: „ Провеждали ли сте лечение, назначено от личен лекар или лекар - специалист за заболяването, за което сте били приети в болница? “ Той отговаря: “много пъти след инсулт“.

6.ИЗ № 85/26.03.2021 год. - 31.03.2021 год. на пациентка с ЕГН **********, отчетен по КП № 56.1. Касае се за пациентка, лекувана в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Радикулопагия, шийна област с МКБ код М 54.12.

6.1 При проверка на медицинската документация се установи, че пациентката е хоспитализирана по спешност за първи път в отделението с оплаквания от силни болки в шийна област вляво и изтръпване на лява ръка. Оплакванията възниквали без физически усилия и се повлиявали от промяна в атмосферните условия. Лекувана амбулаторно с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект.

Неврологичен статус при приемането: МРД - липсват. ЧМН - интактни. Активни движения ограничени и болезнени в шиен дял на гръбначния стълб при флексия, екстензия и ротация. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната паравертебрална мускулатура вляво в шиен отдел. Липсват латентни парези. Походка б.о. СНР - умерено живи, симетрични за горни и долни крайници. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - не се позитивират. Сетивност - палпаторна болезненост в точките на Вале паравертебрално на ниво С4-С5 вляво, феномен на Спурлинг-Сковил и проба на Бертши положителни вляво. Сетивни отпадни промени не се установяват.

В ИЗ е приложен АЛ № 000051/26.03.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект. Липсват писмени данни за това от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

При проверка в ИИС на НЗОК се установи, че в отчета на ЛЗ с РЦЗ № ********** липсва отчетен АЛ № 000051/26.03.2021 г. от д-р Л. р. - невролог.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ П.К. не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализирана.

В хода на проверката беше изпратена анкетна карта на г-жа К.. До края на проверката в РЗОК - Плевен не беше получено известие за доставяне (обратна разписка) на анкетата.

6.2 При проверка на болничната медицинска документация се установи, че по време на болничния престой на пациентката е прилагана терапия с: Манитол 15% 500 мл - и.в.; Алмирал 1 амп. дневно и.в., Дексаметазон х 1 амп. през ден и.в.; Милгамма N х 1 амп. и.м., Баклофен 10 мг 3x1; Пулсет 20 мг х 1 т. сутрин преди хранене. Същата е подробно описана в приложения към ИЗ температурен лист, декурзус, епикриза и лекарствен лист от лекарствена табела.

Установи се:

6.2.1 Видно от представената документация пациентката е хоспитализирана на 26.03.2022 г. и дехоспитализирана на дата 31.03.2022 г., а лекарственият лист е от дата 31.03.2022 г. в деня на дехоспитаризацията на ЗОЛ. До края на проверката не бяха предоставени други документи, доказващи осигуряване на назначената терапия, необходима за лечението на пациентката от началото до края на хоспитализацията.

Видно и съгласно гореописаното в рамките на КП №56.1 са нарушени условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ - не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм в частта му за провеждане на лечение по клиничната пътека, съгласно изискванията на Приложение № 17 от НРД 2020-20/2 год. по КП №56.1.

По т.6.1 и т.6.2.1 и съгласно чл. 390, ал. 1 вр. с чл.354, ал.1, във вр. с чл. 344, ал. 1, т. 1, буква „б“ от НРД 2020-2022 за МД, ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума за описания случай в ИЗ №85/26.03.2021 год. - 31.02.2021 год. на пациентка с ЕГН **********, отчетен но КП №56.1.

6.2.2 За описаните медикаменти ЛЗ предостави лекарствен лист от лекарствена табела, който в частта „отпуснал магистър фармацевт“ е без попълнени данни за УИН, липсва име на „приел“, име на „предал“, както и остойностяването на лекарствените продукти.

Със същото е нарушено изискването използваните лекарствени продукти да се вписват в болничната медицинска документации, съгласно изискванията на Министъра на Здравеопазването и утвърдените в ЛЗ правила, както и изискванията на Наредба №4/04.03.2009 г. За условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.

7.ИЗ № 269/25.10.2021 год. - 30.10.2021 год. на пациент с ЕГН **********, отчетен но КП № 56.1. Касае се за пациент, лекуван в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Радикулопатия, шийна област с МКБ код М 54.12.

При проверка на медицинската документация се установи, че пациента е хоспитализиран планово за първи път в отделението по повод на болка в кръста и шийната област, болка и изтръпване на горни крайници. Оплакванията са с дългогодишна давност, като напоследък се засилвали и придобили постоянен характер. Лекуван амбулаторно с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект.

Неврологичен статус при приемането: МРД - липсват. ЧМН - интактни. Активни движения ограничени и болезнени в шиен дял на гръбначния стълб при флексия, екстензия и ротация. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната двустранно паравертебрална мускулатура в шийна област. Липсват латентни парези. Анталгична походка. СНР - умерено живи, симетрични за горни и долни крайници. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - не се позитивират. Сетивност - палпаторна болезненост в точките на Вале паравертебрално на ниво C5-Thl двустранно, феномен на Спурлинг-Сковил и проба на Бертши положителни двустранно.

В ИЗ е приложен АЛ № 000378/21.10.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект. Липсват писмени данни за това от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

Горепосочения АЛ е издаден въз основа на Направление бланка 3 с № 000063/21.10.2021 год. издадено от специалист УНГ с УИН ********** от ЛЗ с РЦЗ № **********.

При проверка в ИИС на НЗОК се установи, че в отчета на ЛЗ с РЦЗ № ********** на дата 21.10.2021 год. липсват отчетени прегледи от специалист УНГ с УИН **********.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ А.О.не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализиран.

В хода на проверката беше изпратена анкетна карта на г-н Обретенов, в която на въпроса: „Провеждали ли сте лечение, назначено от личен лекар или лекар - специалист за заболяването, за което сте били приети в болница?" Той отговаря: “провеждах лечение назначено от личния лекар, без ефект “.

8.ИЗ № 267/25.10.2021 год. - 30.10.2021 год. на пациент с ЕГН **********, отчетен по КП № 56.1. Касае се за пациент, лекуван в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Радикулопатия, шийна област с МКБ код М 54.12.

При проверка на медицинската документация се установи, че пациента е хоспитализиран планово за първи път в отделението по повод на болка в кръста и долни крайници. Оплакванията са с дългогодишна давност, като напоследък се засилвали и придобили постоянен характер. Лекуван амбулаторно с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект.

Неврологичен статус при приемането: МРД - липсват. ЧМН - интактни. Активни движения ограничени и болезнени в лумбалния отдел на гръбначния стълб при флексия, екстензия и инклинация. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната двустранно паравертебрална мускулатура в лумбалната област. Липсват латентни парези. Анталгична походка. СНР - умерено живи, симетрични за горни и долни крайници. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - не се позитивират. Сетивност - палпаторна болезненост в точките на Вале паравертебрално на ниво L4-L5-S1, двустранно, Форст, Брагард, Нери, Линдер, Васерман положителни двустранно.

В ИЗ е приложен АЛ № 000381/22.10.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС, аналгетици и витамини с временен ефект. Липсват писмени данни за това от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

Горепосочения АЛ е издаден въз основа на Направление бланка 3 с № 000064/22.10.2021 год. издадено от специалист УНГ с УИН ********** от ЛЗ с РЦЗ № **********.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ П.Л.не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализиран.

В хода на проверката беше изпратена анкетна карта на г-н Л.. До края на проверката в РЗОК - Плевен не беше получено известие за доставяне (обратна разписка) на анкетата.

9.ИЗ № 205/06.08.2021 год. - 11.08.2021 год. на пациент с ЕГН **********, отчетен по КП № 56.1. Касае се за пациент, лекуван в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.'⁴ ООД с окончателна диагноза: Радикулопатия, шийна област с МКБ код М 54.12.

При проверка на медицинската документация се установи, че пациента е хоспитализиран планово за първи път в отделението по повод на болки в кръста, ирадиращи по задно-страничната повърхност на десния крак. Оплакванията са с давност от няколко дни, като напоследък се засилили и придобили постоянен характер. Лекуван амбулаторно с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект.

Неврологичен статус при приемането: МРД - липсват. ЧМН - интактни. Активни движения ограничени и болезнени в лумбалния дял на гръбначния стълб при флексия, екстензия и инклинация вдясно. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната паравертебрална мускулатура вдясно в лумбална област. Липсват латентни парези. Анталгична походка. СНР - умерено живи, симетрични за горни и долни крайници. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - не се позитивират. Сетивност - палпаторна болезненост в точките на Вале паравертебрално на ниво L5-S1 вдясно, Форст, Брагард, Васерман положителни вдясно. Сетивни отпадни промени не се установяват.

В ИЗ е приложен АЛ № 000250/05.08.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект. Липсват писмени данни за това от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

При проверка в ИИС на НЗОК се установи, че в отчета на ЛЗ с РЦЗ № ********** липсва отчетен АЛ № 000250/05.08.2021 г. от д-р Л. р. - невролог.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ С.А.не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализиран.

В хода на проверката беше изпратена анкетна карта на г-н А.. До края на проверката в РЗОК - Плевен не беше получено известие за доставяне (обратна разписка) на анкетата.

10.ИЗ № 211/17.08.2021 год. - 23.08.2021 год. на пациентка с ЕГН **********, отчетена но КП № 56.1. Касае се за пациентка, лекувана в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Радикулопатия, поясен отдел с МКБ код М 54.16.

При проверка на медицинската документация се установи, че пациентката е хоспитализирана планово в отделението по повод на силни болки в кръста и десния крак. Оплакванията са с дългогодишна давност, като напоследък се засилили и придобили постоянен характер. Лекувана амбулаторно с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект.

Неврологичен статус при приемането: МРД - липсват. ЧМН - интактни. Активни движения ограничени и болезнени в лумбалния дял на гръбначния стълб при флексия, екстензия и инклинация вдясно. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната паравертебрална мускулатура вдясно в лумбална област. Липсват латентни парези. Анталгична походка. СНР - умерено живи, симетрични за горни и долни крайници. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - не се позитивираг. Сетивност - палпаторна болезненост в точките на Вале паравертебрално на ниво L5-S1 вдясно, Форст, Брагард, Васерман положителни вдясно. Сетивни отпадни промени не се установяват.

В ИЗ е приложен АЛ № 000256/16.08.2021 г. от консултативен амбулаторен вторичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект. Липсват писмени данни за това от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

При проверка в ИИС на НЗОК се установи, че в отчета на ЛЗ с РЦЗ № ********** липсват отчетен АЛ № 000256/16.08.2021 г. от д-р Л. р. - невролог, както и АЛ от първично посещение при СИМП с № 000430/24.11.2020 г.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ Р.С.не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализирана.

В хода на проверката беше изпратена анкетна карта на г-жа С.. До края на проверката в РЗОК - Плевен не беше получено известие за доставяне (обратна разписка) на анкетата.

11.ИЗ № 8/11.01.2021 год. - 18.01.2021 год. на пациентка с ЕГН **********, отчетен по КП № 56.1. Касае се за пациентка, лекувана в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Радикулопатия, шийна област с МКБ код М 54.12.

При проверка на медицинската документация се установи, че пациентката е хоспитализиран по спешност в отделението по повод на силни болки в шийна, главоболие и изтръпване на горни крайници. Оплакванията са с давност от около две години, като напоследък се засилвали и придобили постоянен характер. Лекувана с аналгетици с временен ефект.

Неврологичен статус при приемането: МРД - липсват. ЧМН - интактни. Активни движения ограничени и болезнени в шиен дял на гръбначния стълб при дорзална и вентрална флексия и ротация. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната паравертебрална мускулатура в шийна област двустранно. Липсват латентни парези. СНР - умерено живи симетрични за долни и горни крайници. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - не се позитивираг. Сетивност - палпаторна болезненост в точките на Вале паравертебрално в шийна област двустранно, феномен на Спурлинг-Сковил положителен двустранно. Сетивни отпадни промени не се установяват.

В ИЗ е приложен АЛ № 000010/11.01.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС, аналгетици и витамини без ефект. Липсват писмени данни за това от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

При проверка в ИИС на НЗОК се установи, че в отчета на ЛЗ с РЦЗ № ********** липсва отчетен АЛ № 000010/11.01.2021 г. от д-р Л. р. - невролог.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ И.Х.не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализирана.

В хода на проверката беше изпратена анкетна карта на г-жа Х.. В РЗОК - Плевен беше получено известие от дата 24.06.2022 г. за връчване (обратна разписка) на анкетата. До края на проверката в РЗОК-Плевен не беше получена попълнена анкетна карта от ЗОЛ.

12.ИЗ № 9/11.01.2021 год. - 18.01.2021 год. на пациент с ЕГН **********, отчетен по КП № 56.1. Касае се за пациент, лекуван в Отделение по нервни болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Радикулопатия, поясен сегмент с МКБ код 54.12.

При проверка на медицинската документация се установи, че пациента е хоспитализиран по спешност за първи път в отделението по повод на силни болки в кръста и седалището, засилващи се при продължително стоене и физическо натоварване. От около месец оплакванията се засилили и се разпространили по външно страничната повърхност на левия крак. Походката се затруднила. Лекуван амбулаторно без подобрение.

Неврологичен статус при приемането: МРД - липсват. ЧМН - интактни. Активни движения ограничени и болезнени в лумбалния дял на гръбначния стълб при вентрална, дорзална и латеро флексия. Съхранена мускулна сила. Пасивни движения в пълен обем. Мускулен тонус - напрегната паравертебрална мускулатура в лумбална област, двустранно по изразена в ляво. Липсват латентни парези. Анталгична походка. СНР - общо живи, с липсващи коленни двустранно и отслабен Ахилов в ляво. Кожни и лигавични - изонорморефлексия. Патологични рефлекси - не се позитивират. Сетивност - палпаторна болезненост в точките на Вале паравертебрално на ниво L4-L5-S1 двустранно по изразени в ляво, Ласег положителен в ляво. Тест на Форст позитивен двустранно. Брагард и Линдер позитивни в ляво.

В ИЗ е приложен АЛ № 000011/11.01.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с противовъзпалителни, без ефект. Липсват писмени данни за това от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ Г.С.не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализиран.

В хода на проверката беше изпратена анкетна карта на г-н С., в която на въпроса: „Провеждали ли сте лечение, назначено от личен лекар ши лекар - специалист за заболяването, за което сте били приети в болница? “ Той отговаря: “да“.

13.ИЗ № 51/23.02.2021 год. - 27.02.2021 год. на пациентка с ЕГН **********, отчетен по КП № 113.2. Касае се за пациентка, лекувана в Отделение по ушно-носно-гьрлени болести на „МБАЛ - Света П.“ ООД с окончателна диагноза: Други периферни световъртежи с МКБ код Н 81.3.

При проверка на медицинската документация се установи, че пациентката е хоспитализирана планово за първи път в отделението с оплаквания от световъртежи без определена посока, засилващи се при смяна на положението на тялото, замайване и чувство за нестабилност при движение. Оплакванията са с няколко месечна давност и периоди на засилване, придружени с гадене. Лекувана консервативно без траен ефект.

Локален статус при приемането: Уши-бледи мембрани с груб релеф. При Валсалва с намалена подвижност. Нос – оточна, леко зачервена лигавица с оскъдно количество ексудат в среден носов ход. Отоневрологично изследване – наличие на дребен, със слаб интензитет хоризонтално-ротаторен нистагъм, провокиран на ляво. Няма позиционен и спонтанен нистагьм. Показалечни проби изпълнява неуверено без отклонения. Статокинетични проби - нестабилни без отклонение в определена посока. Доплерово изследване на глава и шия със заключение: каротидни артерии двустранно с правилен ход. Не се визуализират хемодинамично значими стенози.

В ИЗ е приложен АЛ № 000088/22.02.2021 г. от консултативен амбулаторен първичен преглед. В анамнезата е отразено, че е лекувана консервативно без траен ефект. Липсват писмени данни за това от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност.

В частта „Терапия“ на АЛ е отразено: Поради недостатъчния ефект от назначената амбулаторна терапия се насочва за стационарно лечение.

При проверка в ИИС на НЗОК се установи, че в отчета на ЛЗ с РЦЗ № ********** липсва отчетен АЛ № 000088/22.02.2021 г. от д-р Ю.Н. - специалист УНГ.

Съгласно справка в ИИС на НЗОК за извършени амбулаторни прегледи се установи, че на ЗОЛ Е.В.не са отчетени прегледи и не е провеждано лечение в извънболнична медицинска помощ за заболяването, за което е хоспитализирана.

В хода на проверката беше изпратена анкетна карта на г-жа В.. В РЗОК - Плевен беше получено известие от дата 29.06.2022 г. за връчване (обратна разписка) на анкетата. До края на проверката в РЗОК-Плевен не беше получена попълнена анкетна карта от ЗОЛ.

Съгласно изискванията на Приложение № 17 от НРД за МД за 2020-2022 год. - по КП № 113.1:II. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ, считат, че не са налице и съгласно чл. 390, ал. 1 във връзка с чл.354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 год., за липсващи индикации за хоспитализация по КП № 113.2, ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума за описаният случай ИЗ № 51/23.02.2021 год. – 27.02.2021 год. на пациент с ЕГН **********, отчетен но КП № 113.2.

Посочено, че описаните случаи по т. 1, 2.1, 3, 4, 5, 6.1, 6.2.1, 7, 8, 9, 10, 11, 12 и 13 представляват нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във връзка с чл. 292, т. 6, буква “а“ от НРД за МД 2020-2022 год.

Посочено, че описаните случаи по т.2.2 и т.6.2.2, представляват нарушение на документацията и документооборота по чл.55, ал.2, т.5 от 330, във вр. с чл.27 и чл.295, т.5 и от НРД 2020-2022 за МД.

Протоколът е подписан от д-р А.К., която е посочена като съставила протокола, като останалите трима контрольори са подписали същия протокол в графата за свидетели, като са написани саморъчно трите им имена, посочен е служебния адрес и е поставен саморъчен подпис. Посочена е и дата на връчване на протокола – 08.07.2022 г., съвпадаща с датата на съставяне.

Изготвен е и доклад до директора на РЗОК с констатациите от проверката /л.л.312-364/, подписан от четиримата проверяващи, в който се излагат същите факти и обстоятелства, както в протокола от проверката.

Срещу констатациите в протокола /с изключение на т.2.2/ е подадено възражение от представляващия ЛЗ на 14.07.2022 г. /л.л.301-304/, в което се излагат същите твърдения, както и в жалбата до съда. Към същия е приложено и Становище от д-р р. – началник на НО, против констатациите в Протокол № РД – 08-Пр-583, в което се правят възражения, изложени и във възражението на представляващия на ЛЗ /л.л.305-310/. Приложен е и Констативен протокол за технически проблем № 26/11.07.2022 г. /л.311/, в който се сочи, че АЛ, които не са по линия на финансиране от НЗОК, не са влизали в генерираните електронни файлове с отчети. Твърди се, че същото се дължи на преинсталация на сървъра, извършено януари 2021 г.

Със заповед № РД-18-38/07.09.2022 г. на директора на РЗОК е сформирана арбитражна комисия /л.л.645-646/. Видно от същата заповед, лекарите от квотата на БЛС са със специалности „хирургия“, „анестезиология и интензивно лечение“ и „АГ“.

Арбитражната комисия е постановила решение № 2/08.09.2022 г. /л.л.368-389/, с което възражението е отхвърлено. Възпроизведени са подробно констатациите, като за случаите по КП 56.1 е посочено, че в ИЗ има приложени АЛ от проведени прегледи в извънболничната помощ, с които пациентите са насочени за хоспитализация. Невярно се твърди, че са приложени листове от платени прегледи с отразяване на предшестващо амбулаторно лечение, което е останало без ефект и е наложило хоспитализация на пациентите. В приложените листове липсват данни за назначено лечение, каква е прилаганата терапия, в каква дозировка и с каква продължителност. Извършените проверки по ЕГН на пациентите в ИИС на НЗОК не съдържат следи от провеждане на амбулаторни прегледи с назначена терапия и последващо неповлияване от същата, което да обуславя необходимостта от хоспитализация. АЛ с такава терапия не са приложени и във възражението от ЛЗ. Единодушно се приема, че констатациите са правилни и мотивирани и следва да бъдат потвърдени.

По отношение на случая по КП 113.2 е прието, че е приложен АЛ от преглед, извършен на 22.02.20121 г., в деня предхождащ хоспитализацията, а не такъв с доказателства за проведено лечение в извънболничната помощ и терапия, която не е повлияла лечението на заболяването. Последното е абсолютна предпоставка за хоспитализация по конкретната клинична пътека.

Издадена е процесната Заповед за налагане на санкции № РД-08-1726/10.10.2022 год. на Директора на РЗОК – Плевен /л.л.21-47/. В същата са възпроизведени констатациите от протокола, като по всяка от точките е наложена санкция – финансова неустойка в размер на 200 лева, общо 3200 лева за 16–те нарушения. Всички наказания са наложени на основание чл.414, ал.3 вр. с чл.413 от НРД за МД 2020 -2022 г.

По делото като доказателства са приети посочените в протокола от проверката и заповедта ИЗ, АЛ, справки за прегледи, справки за пролежавания в болница на посочените в заповедта лица, както и изпратени анкети и отговори на същите /когато е даден отговор - л.л.80-255/, анкетни карти по отношение на сочените в заповедта пациенти по т. 2, 3, 4, 5, 7 и 12, при които лицата посочват, че е извършено лечение.

Писмо от директора на ОД на МВР-Плевен от 28.03.2022 г. до директора на РЗОК Плевен /л.390/, в което се сочи, че във връзка с данни за фиктивни прегледи и лечения е необходимо да се извърши цялостна проверка на дейността и документацията на ЛЗ за периода 01.01.2020 г. – 31.12.2021 г.

Процесната заповед е връчена на представляващия ЛЗ на 28.11.2022 г., видно от саморъчния подпис на самата нея – л.47. Жалбата до съда е подадена на 12.12.2022 г., видно от поставения й вх.№ на РЗОК-Плевен /л.4/.

По делото бе допусната и изслушана съдебно-медицинска експертиза, при която вещото лице установи, че преценка за хоспитализация се осъществява от личен лекар или невролог и зависи от конкретния случай, оплаквания и неврологичен статус, като в процесните случаи са налице индикации за хоспитализация, а именно -възбудна болева и отпаднала рефлекторна симптоматика. Посочва, че с оглед отразено в писмени документи е провеждано амбулаторно лечение , без ефект, като посочва, че тези констатации са при извършен от нея преглед на писмени доказателства – данни в история на заболяването, данни от амбулаторни листи т.е. въз основа на медицински документи по делото. Съдът кредитира заключението на вещото лице като обективно и изградено въз основа на представените доказателства по делото и приема, че са налице данни за хоспитализация на посочените в процесната заповед пациенти, посочени в Приложение № 17 Индикации за хоспитализация и лечение, 1.Индикации за хоспитализация към НРД за МД 2020-2022 г. , като данни за проведено неуспешно амбулаторно лечение са взети предвид от представени по делото амбулаторни листи. Експертизата не е оспорена от ответника.

При така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна страна следното:

Жалбата, предмет на това производство, е подадена в срок, от надлежна страна и е процесуално допустима.

Разгледана по същество е основателна.

Оспорената в настоящото производство заповед е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 г. – директора на Регионална здравноосигурителна каса – Плевен.

Съдът намира, че същата е издадено в установената писмена форма, но при посочване на противоречиви правни основания, а именно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г.

Съгласно чл. 76, ал. 2 от ЗЗО санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето – обект на проверката, а съгласно чл. 422, ал. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. когато лицето – обект на проверката, не изрази писмено становище по чл. 402 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените констатации от длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава заповед, с която налага санкция. В случая е налице хипотеза на извършена проверка, която е завършила с издаване на протокол № РД-08-Пр-583/2022 г. и протокол за неоснователно получени суми № 226/2022 г. , които са връчени при отказ и срещу същите е подадено възражение на л. 301 по делото т.е. налице е хипотеза на оспорване на констатациите от проверяваното лечебно заведение по чл. 423 от НРД за МД за 2020 -2022 г., която норма не е посочена от органа като правно основание за издаване на акта и не става ясно, административният орган, коя процедура прилага.

Съдът намира , че са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила.Неправилно са оформени и протокол № РД-08-Пр-583/2022 г. и протокол за неоснователно получени суми № 226/2022 г., тъй като същите за „изготвил“ са подписани само от д-р А.К., но не и от другите определени от директора на РЗОК лица за извършване на проверката. Същите са подписали протоколите като свидетели на отказа да бъде връчен екземпляр от същите на представител на лечебното заведение, което е неправилно, тъй като съгласно чл. 74, ал. 3 от ЗЗО контролните органи съставят и подписват протокол и следва протоколите да са подписани от всички членове на комисията , която извършва проверката, което изискване е формално, но в случая не са подписани протоколите от длъжностните лица, определени да извършат проверката, което представлява нарушение на административно-производствените правила от категория на съществените.

В случая съгласно чл. 74, ал. 2 от ЗЗО, контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО (длъжностни лица – контрольори, определени със заповед на директора на РЗОК), осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по повод подадени жалби. Както бе посочено по- горе, в случая, въз основа на нарочна заповед, е наредено извършване на извънпланова проверка, възложена на конкретни длъжностни лица, притежаващи изискуемите по закон компетентност и правомощия, която е приключила формално с протокол, но не е приключила по установения в чл. 74, ал. 3 от ЗЗО ред, тъй като протоколите не са подписани от всички длъжностни лица, определени да извършат проверката, а същите са се подписали само в качество на „свидетели“ на отказа на представител на лечебното заведение да получи екземпляр от протоколите, а не за извършили същата.

Налице е нарушение и по отношение формиране на състав на Арбитражна комисия. В случаите по чл. 76, ал. 1 от ЗЗО на прилагане на санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ, наличието на валидно взето решение от арбитражната комисия е абсолютна процесуална предпоставка за издаване на заповед. Решението, с което са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, следва да е взето от законен състав на арбитражната комисия.

С чл. 75, ал. 5 от ЗЗО (ДВ, бр. 98 от 2015 г.) е поставено изискване арбитражната комисия да се създава за всеки конкретен случай, да се организира от директора на съответната РЗОК и тя да осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД. Съгласно чл. 423 от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г. в случаите, когато лицето – обект на проверка, оспори констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 402 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия, като арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката и арбитражът не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на чл. 75, ал. 5 от ЗЗО в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. Така регламентираното правило доразвива установеното с чл. 75, ал. 3 от ЗЗО, съгласно което в арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 по чл. 74, ал. 3.

Сформираният със заповед № РД-18-38/07.09.2022г. на директора на РЗОК – Плевен поименен състав на Арбитражна комисия, която да разгледа подаденото от оспорващия възражение по повод процесната проверка, е незаконен. Съобразно изискването на чл. 75, ал. 2 от ЗЗО, в състава на комисията са включени трима представители на РЗОК и трима на РК на БЛС. Съгласно цитираното правило, арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК и на съответните районни колегии на съсловните организации, на лекарите в случая. Разпоредбата на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО, изисква изрично в състава на арбитражната комисия, да се включват за всеки конкретен случай, представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 и по чл. 74, ал. 3. Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на РЗОК - чл. 75, ал. 5 от ЗЗО. В конкретния случай, в заповедта за определяне на арбитражна комисия, е очевидно, че от определените шестима членове нито един не е със специалност "Неврология", доколкото конкретните случаи по КП № 56.1 касаят именно подобни познания. При това положение, следва да се приеме, че Директорът на РЗОК - Плевен не е изпълнил задължението си да организира създаването на арбитражна комисия, която да отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО и чл. 425, ал. 4 и ал. 5 вр. чл. 427 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. за процесния случай, за да изпълни изискването за включване в състава й на лица "които имат отношение към описаните констатации в протокола за проверка". Касае се до нормативно регламентирани изисквания, които са част от процедурата по издаване на заповедта за налагане на санкции и нарушаването им опорочава изцяло тази процедура, като е без значение, дали в административния акт е налице позоваване от страна на издателя, на решението на Арбитражната комисия, още повече постановено и в посочения незаконен състав, доколкото същият не включва нито едно лице, имащо отношение към коментираната клинична пътека № 56.1 а включва медици с други специалности. В тази насока е и константната практика на ВАС по подобни казуси – напр. Решение № 239/08.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5448/2019 г. по описа на VІ-то отд., Решение № 13801/16.10.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2851/2019 г. по описа на VІ- то отд., Решение № 9396/10.07.2018 г. по адм. д. № 3085/2018 г. по описа на ВАС, VІ отд., Решение № 10413/06.08.2018 г. по адм. д. № 6362/2017 г. по описа на ВАС, VІ отд. и др.

С оглед горепосоченото съдът намира, че процесната заповед е незаконосъобразна като издадена при съществени процесуални нарушения.

По отношение на съответствие с материалния закон, съдът намира , че не е налице нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 292, т. 6, б. „а“ от НРД за МД 2020 г. – 2022г. за посочените 14 случая. Тези норми не съдържат правила за поведение, които да са нарушени.

В чл. 55 от ЗЗО, се посочва съдържанието, което следва да имат НРД, а именно – по т. 2 - отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и по т. 3 . условията и реда за оказване на помощта по т. 2 .

В чл. 292, т.6 б. „а“ от НРД за МД 2020-2022 г. се посочва, че КП се състоят от задължителни компоненти, които за задължителни за изпълнение от лечебните заведения и това в случая са индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. В конкретната хипотеза , съгласно неоспореното заключение на вещото лице са налице такива индикации по отношение на описаните в заповедта пациенти, а именно - възбудна болева и отпаднала рефлекторна симптоматика, които са посочени като оплаквания и основание за хоспитализация в Приложение № 17 Индикации за хоспитализация и лечение, 1.Индикации за хоспитализация към НРД за МД 2020-2022 г. , в редакция към датата на извършената хоспитализация. Обстоятелството, сочено от органа, че приложените АЛ към ИЗ и направление за хоспитализация, не са отчетени към НЗОК и поради това не се приема, че е извършено описаното в същите амбулаторно лечение, съдът не кредитира като основателно в насока за липса на доказателства, че има проведено такова.

Съгласно чл. 151 , ал. 1 вр. ал. 2 от НРД за МД 2020 – 2022 г. специалистът е длъжен да насочва за хоспитализация ЗОЛ, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ при наличие на индикации за хоспитализация, като в случаите по ал. 1 към направлението за хоспитализация специалистът прилага амбулаторния лист от извършения преглед на пациента с посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в т.ч. и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. Специалистът вписва в амбулаторния лист от прегледа на пациента и издаването на направлението за хоспитализация и диагнозата, с която пациентът се насочва за диагностика и лечение в болнични условия. В случая е издаден АЛ и не се спори, че същият не е изготвен съгласно изискването на НРД, като не е налице изискване, същият да е отчетен при НЗОК, за да може да се приложи към направлението, нито това отчитане да е необходимо условие, за да се приемат констатациите в него за верни т.е. неотчитането на АЛ не е основание да се приеме, че описаните оплаквания и здравословно състояние на пациента, не са обективни и фактът, че не са отчетени процесните АЛ не е основание да се приеме, че не е проведено лечение в домашни условия от лицата, а следва да се има предвид и проведената анкета от органа , при която сочените в т. 2, 3 , 4 , 5, 7 и 12 лица са посочили, че са се лекували преди посещение при лекар –специалист. В тази връзка справка от регистър на НЗОК, че по отношение на пациентите не са отразени посещения при личен лекар и прегледи не води до извод, че не е проведено лечение преди посещение на лекар –специалист, тъй като не се изисква да се представят конкретни документи за проведено домашно лечение, а такова е описано в АЛ въз основа на снети данни от пациентите и не са налични доказателства сочените АЛ да са установени по съответния предвиден процесуален ред за неистински документи, с невярно съдържание.

В оспорения акт като основание за налагане на санкцията за по т. 1, т. 2.1, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6.1, т. 6.2.1, т. 7, т. 8, т. 9, 10, 11 , 12 и 13 т.е. за 14 случая е посочен чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022, съгласно който когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. т.е. извършено е лечение на пациенти, за които не са налице са индикации за хоспитализация по КП № 56.1 , но в случая както бе посочено по-горе са налице такива индикации с оглед описаното в АЛ и установено от ВЛ и не е такова нарушение.

По т.2.2 от процесната заповед е установено при проверка на болничната медицинска документация, че по време на болничния престой на пациентката е прилагана терапия с: Манитол 15% 500 мл - и.в.; Алмирал 1 амп. дневно и.в., Дексаметазон х 1 амп. през ден и.в.; Милгамма N х 1 амп. и.м., Баклофен 10 мг 3x1; Пулсет 20 мг х 1 т. сутрин преди хранене. , то същата е подробно описана в приложения към ИЗ температурен лист, декурзус, епикриза и лекарствен лист от лекарствена табела. Посочва се, че за описаните медикаменти лечебното заведение е представило лекарствен лист от лекарствена табела на л. 93 по делото, който в частта „отпуснал магистър фармацевт“ е без попълнени данни за УИН, липсва име на „приел“, име на „предал“, както и остойностяването на лекарствените продукти. Прието е, че е нарушено изискването използваните лекарствени продукти да се вписват в болничната медицинска документация, съгласно изискванията на Министъра на Здравеопазването и утвърдените в ЛЗ правила, както и изискванията на Наредба №4/04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и е налице нарушение на чл. 295, т.5 от НРД за МД 2020-2022 г, съгласно който документи в хода на хоспитализацията са резултатите от извършените изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други обстоятелства се вписват в болничната медицинска документация съгласно изискванията на министъра на здравеопазването и утвърдените в лечебното заведение правила. На основание чл. 416, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г е наложена финансова санкция за нарушаване установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация. В случая органът констатира, че е отразена терапия на пациентката и са вписани лекарствени продукти, като сочените пропуски относно отпуснал магистър фармацевт , приел, предал не представляват нарушение, което се изразява в невписване на използваните медицински продукти, тъй като същите са описани и не се твърди, че не е приложена терапия с тях. Органът е посочил общо, че не са вписани медикаментите, но не се посочва това изискване, в кой член Наредба № 4 е регламентирано, в коя разпоредба на вътрешни правила на ЛЗ и кои изисквания на министъра на здравеопазването, за да се извърши преценка относно правилно прилагане на закона.

По т. 6.2.2. органът е установил по отношение на пациента, че е прилагана терапия, описана в т. 6.2 с медикаменти, но в представения лекарствен лист в частта „отпуснал магистър фармацевт“ е без попълнени данни за УИН, липсва име на „приел“, име на „предал“, както и остойностяването на лекарствените продукти и е прието, че е нарушено изискването използваните лекарствени продукти да се вписват в болничната медицинска документация, съгласно изискванията на Министъра на Здравеопазването и утвърдените в ЛЗ правила, както и изискванията на Наредба №4/04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и налице нарушение на чл. 295, т.5 от НРД за МД 2020-2022 г, съгласно който документи в хода на хоспитализацията са резултатите от извършените изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други обстоятелства се вписват в болничната медицинска документация съгласно изискванията на министъра на здравеопазването и утвърдените в лечебното заведение правила. На основание чл. 416, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. е наложена финансова санкция за нарушаване установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация. Съдът намира, че и в този случай органът констатира, че е отразена терапия на пациентката и са вписани лекарствени продукти, които й са назначени те.е налице е отразяване на лекарствени продукти, като сочените пропуски относно отпуснал магистър фармацевт , прие, предал не е нарушение за вписване на използваните медицински продукти, тъй като същите са описани , а и отделно не се посочва соченото изискване ,в кой текст на Наредба № 4 е регламентирано, коя разпоредба на вътрешни правила на ЛЗ е нарушена, за да се извърши преценка относно правилно прилагане на закона от съда.

Предвид горното съдът намира, че заповедта е незаконосъобразна като издадена при допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила и в несъответствие с материалния закон и следва да бъде отменена.

С оглед изход на делото, искане на пълномощник на оспорващ за присъждане на разноски и на основание чл. 143, ал. ал. 1 от АПК, съдът намира, че РЗОК Плевен следва да заплати на МБАЛ „Света П.“ ООД, ЕИК *********, гр. Плевен, ул. „Даскал Димо“ № 22, чрез управителя д-р Ю.Ц.Н. разноски в размер на 1150 лева, както следва – 50 лева държавна такса, 600 лева договорено изплатено в брой възнаграждение за един адвокат съгласно договор на л. 20 по делото и 500 лева –депозит за изготвяне на съдебно-медицинска експертиза.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК, Административен съд – Плевен, шести състав,

РЕШИ:

Отменя заповед за налагане на санкция № РД-08-1726/10.10.2022 година на директор на РЗОК Плевен.

Осъжда РЗОК Плевен да заплати на МБАЛ „Света П.“ ООД, ЕИК *********, гр. Плевен, ул. „Даскал Димо“ № 22, чрез управителя д-р Ю.Ц.Н. разноски в размер на 1150 лева.

Решението да се съобщи на страните.

Решението може да се обжалва пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от деня на съобщаването му на страните.

СЪДИЯ: /П/

Номер на акта:	252
Дата:	18 май 2023 г.
Съдия:	Снежина Мойнова Иванова

Дело:	20237170700010
Тип на делото:	Административно дело
Дата на образуване:	5 януари 2023 г.

Решение по дело №10/2023 на Административен съд - Плевен

Съдържание на акта Свали акта

СЪДИЯ: СНЕЖИНА ИВАНОВА

при секретар П.Цанева изслуша докладваното от съдията Снежина Иванова адм. дело № 10 по описа за 2023 година на Административен съд – Плевен.