№ 255
гр. Пловдив, 14.03.2022 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ в закрито заседание на четиринадесети
март през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:
Председател:Силвия Ал. Цанкова
като разгледа докладваното от Силвия Ал. Цанкова Частно наказателно дело
№ 20225300200404 по описа за 2022 година
за да се произнесе, взе предвид:
Производството е по чл.243, ал.5 от НПК.
Образувано е по жалба на ГЮР. АЛ. М. и Ф. ЕМ. М., в качеството им на
пострадали по ДП № 201/2017г. по описа на ОСлО при ОП гр. Пловдив,
против постановление на Окръжна прокуратура гр. Пловдив за частично
прекратяване на наказателното производство, водено за престъпление по чл.
123 ал.1 от НК. В жалбата се излагат доводи за необоснованост и
незаконосъобразност на атакувания прокурорски акт, като се формулира
искане за отмяна на атакуваното постановление и връщане на делото за
допълнително разследване.
Пловдивският окръжен съд, след като се запозна с изложените в
жалбата доводи, мотивите на постановлението, предмет на обжалване в
настоящото производство и с приложените към делото материали, прие за
установено следното:
Жалбата процесуално допустима, понеже е подадена в
законоустановения срок от лица, което имат надлежната легитимация да
атакуват прекратителния прокурорски акт. Разгледана по същество, жалбата е
НЕОСНОВАТЕЛНА.
Досъдебното производство било образувано на 11.11.2014 г., срещу
неизвестен извършител, за това, че през месец март 2014 г. в гр. Карлово, обл.
Пловдив е причинил смъртта на А.А. М., ЕГН: **********, поради незнание
или немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност,
представляваща източник на повишена опасност - престъпление по чл. 123,
ал.1 от НК.
В хода на разследването няма повдигнато обвинение по посочената
правна квалификация. Наказателното производство по делото нееднократно е
било прекратявано, като финализиращите процеса прокурорски актове са
били отменяни от съда с указания за провеждане на допълнително
1
разследване.
Предмет на настоящото производство е последното постановление на
Окръжна прокуратура-Пловдив от 10.02.2022г., с което на основание чл.243,
ал.1, т.1, вр. чл.24, ал.1, т.1 от НК е прекратено частично наказателното
производство за престъплението по чл.123, ал.1 от НК, като е постановено
изпращането на делото по компетентност на районната прокуратура с оглед
провеждане на разследване за деятелност по Глава 9 от НК. В обжалваното
постановление е възприето становището, че според събраните по делото
доказателства не се установява да е било осъществено деяние, субсумирано
под разпоредбата на чл.123, ал.1 от НК.
Недоволни от постановлението на прокуратурата, пострадалите Г.М. и
Ф.М. са обжалвали същото с твърдение за неговата незаконосъобразност и
необоснованост, претендирайки отмяна на атакувания акт. Акцентира се
върху непълноценното изпълнение на указанията, дадени в последното
отменително определение на Апелативен съд-Пловдив, като се очертават и
редица неизяснени въпроси в последното експертно заключение. Навеждат се
доводи относно необходимостта от провеждане на допълнителни действия по
разследването, като се обсъждат и неизвършени своевременно такива /напр.
изискване на справки по чл. 159а от НПК/, които понастоящем с оглед
изтичане на законовите срокове не могат да бъдат осъществени.
За да прекрати наказателното производство по делото, прокуратурата е
приела за безспорна следната фактическа установеност:
А. М. от гр. Карлово имал оплаквания от пъпна херния. С времето
започнал да изпитва дискомфорт и болка, поради което взел направление от
личния си лекар - св.Д.Т. за хоспитализация и оперативно лечение. В края на
2013 г. отишъл на преглед при свид. И.Д. - хирург в МБАЛ „К.П.“ - гр.
Карлово, който след като преценил здравословното състояние на пациента,
решил да извърши планова операция за отстраняване на проблема. М. се
съгласил, но понеже през периода от 22.01.2014 г. до 28.01.2014 г. бил
лекуван в същата болница от пневмония, се наложило отлагане на операцията
за отстраняване на хернията. По същото време било установено, че пациентът
страда и от допълнително заболяване - затлъстяване, трета степен, което било
отразено в съставената му епикриза.
М. постъпил отново в МБАЛ „К.П.“ - гр. Карлово по повод
отстраняване на пъпната херния на 03.03.2014 г., където свид. Д. назначил
извършване на всички необходими изследвания във връзка с предстоящата
планова операция. Резултатите от тях не показали противопоказания за
оперативната намеса. Единствените проблеми, които били констатирани при
М. били наднорменото му тегло и свързаното с него високо кръвно налягане,
като към онзи момент пациентът имал също атеросклероза, флеботромбоза на
долни крайници и карцинома на ляв лоб на щитовидната жлеза, които
обстоятелства не били известни. Въз основа на установения здравословен
статус на М., свид. Д., със съгласието на пациента, взел решение плановата
2
операция да се състои на 04.03.2014 г. Бил сформиран екип в състав -
оператор - свид. Д., първи асистент - свид. С.Ч. и две медицински сестри -
операционна - В.П., и анестезиологична - свид. Е.Н.. В оперативния протокол
№115/04.03.2014г. като втори асистент-хирург бил вписан свид.Н.С., без
същият да е взел реално участие в извършената хирургическа интервенция,
тъй като след приключване на дежурството си същия ден, напуснал
болничното заведение и със съпругата си свид.П.С. посетили майка й в
с.Каравелово. Вписването на свид.С. в протокола било необходимо, понеже
такива били изискванията на клиничната пътека, под която била извършена
операцията. Същевременно и тримата лекари, вписани в протокола: Д., Ч. и
С. имали медицинска специалност „хирургия“, като по този начин броят и
медицинската им специалност съответствали на утвърдените медицински
правила.
Непосредствено преди операцията лекарите разяснили на пациента
всичко, свързано с нея. Анестезията била направена от свид. Л.Н. без
затруднения, операцията била проведена под обща ендотрахеална упойка.
Послойно, при операцията свид. Д. проникнал до херниалния сак, като се
затруднил да достигане до фасциалния дефект поради силно изразената
подкожна тлъстина-около 20 см. Лекарят отворил херниалния сак и установил
наличие на тьнкочревни бримки в него с големи сраствания, като в него
имало и част от голямото було. Лекарският екип оперирал срастванията тъпо
и остро с електроножица и изрязване-сакът бил изрязан; била направена
пластика на херниалния дефект и върху фасцията - монтирано меш-платно.
След това послойно коремната стена била затворена. М. бил екстубиран лесно
и върнат в съзнание след приключване на операцията. Поради високото му
тегло и трудното дишане, бил настанен в отделението за интензивни грижи на
МБАЛ „К.П.“-гр. Карлово.
Следоперативният период протекъл гладко - на втория-третия ден
пациентът бил вертикализиран, раздвижен и захранен. Освен това му били
правени вливания с антибиотик - медаксон, обезболяващи и фракционен
хепарин. М. бил преглеждан всеки ден по време на визитацията, като свид.Д.
следял здравословното му състояние предимно в следобедните часове на
деня. Предвид доброто му общо състояние и липсата на оплаквания,
пациентът бил изписан на 10.03.2014г. Непосредствено преди това, след
съгласуване с дежурния в хирургичното отделение д-р Ч., медицинската
сестра-свид.Т.Р. извадила поставения в оперативната рана дрен и направила
превръзка на А. М.. Междувременно, вкл. и по време на ежедневните
визитации на М. бил разяснен хигиенно-диетичния режим, който трябвало да
провежда при възстановяването му вкъщи, което включвало: хранене, лична
хигиена, също така и кога да се яви на контролен преглед за сваляне на
конците. При изписването не било назначено медикаментозно лечение, тъй
като такова не му било необходимо. За проведеното лечение била съставена
епикриза, съгласно която окончателната диагноза на М. била „заклещена
пъпна херния, механичен илеус от сраствания“, а придружаващото
3
заболяване - „затлъстяване“.
След изписването му oт болницата М. получил зачервяване на кожата
около оперативната рана, придружено с неприятна миризма, като на практика
настъпило отпускане на оперативните шевове, в резултат от което в
отворения оперативен разрез навлезли гънки на тънкото черво, които поради
притискане на кръвоснабдяването им развили некроза, последвана от
повишена пропускливост на стените им, навлизане на патогенни
микроорганизми в коремната кухина и започване състояние на перитонит.
Поради въпросното влошаване на здравословното му състояние, едва на
13.03.2014 г. А. М. отишъл на преглед при свид.Д., при което лекарят
установил, че раната била инфектирана - херниалната пластика била
разкъсана, конците - откъснати от фасциалния ръб. В образувания дефект
имало заклещено тънко черво с тъмноливиден цвят. Свид. Д. разяснил на
пациента, че трябвало да постъпи незабавно отново в болницата, за да бъде
извършена оперативна намеса в спешен порядък и М. се съгласил.
Междувременно свид. Д. позвънил на свид. Ч., който също прегледал М. и
установил тежко загнояване на оперативната рана. Поради това двамата
събрали по спешност операционен екип, като свид. Ч. бил оператор, а свид. Д.
му асистирал. Пациентът бил въведен под обща ендотрахеална упойка.
Лекарите свалили конците и отворили оперативната рана, при което
установили тежко възпаление на коремната кухина - флегмон. Конците,
поставени на направената пластика, били прорязали тъканите, включително и
на подкожието. Освен това било намерено тънко черво, с дължина около 30
см, с некроза. Това наложило операцията да бъде разширена до лапаротомия
/отваряне на корема/. Лекарите направили ревизия на коремната кухина,
отстранили некротичните тънки черва до здрава тъкан и свързали червото
край в край. След това промили обстойно коремната кухина с физиологичен
разтвор и поставили тръбни дренове. Пациентът бил оставен е „отворен
корем“ - лапаростомия, като покрили раната с марлен компрес. Не
установили други патологични промени в коремната кухина.
Поради влошеното здравословно състояние на М., свид.Ч. извикал в
болницата в гр. Карлово за консултация свид. Б.С. - републикански
консултант по коремна хирургия, който на място установил, че оперативната
рана на пациента е обработена в съответствие с установените медицински
стандарти - покрита с марлен компрес. По време на прегледа М. бил в
съзнание, контактен. Коремът му бил с неовладян перитонит - състоянието му
било тежко, но не критично. Свид.С. преценил, че лечението на М. трябвало
да продължи в УМБАЛ „Св. Георги“ - гр. Пловдив, тъй като случаите на
„отворен корем“, изисквали обгрижване на пациентите чрез използване на
възможно най-добрия болничен ресурс /апаратура, персонал, условия и
терапия/. В този смисъл, ресурсът, с който разполагала болницата в гр.
Пловдив бил значително по-добър от този в болницата в гр. Карлово.
На 14.03.2014 г. М. бил транспортиран с негово съгласие с линейка в
УМБАЛ „Св. Георги“ - гр. Пловдив. Същия ден следобед свид. С. свикал
4
екип и пристъпил към операция на пациента поради неовладения перитонит и
необходимост от етапен лаваж, като в хода на интервенцията било
установено, че не са налице условия за затваряне на корема-перитонитът не
бил преодолян, имало възпаление вътре в корема. Въпреки това, там, където
било изрязано червото на пациента при операциите в болницата в гр.
Карлово, не се виждали дефекти или усложнения. Ревизии на коремната
кухина и промивки били извършени и на 16.03.,18.03.,19.03.,21.03. 24.03. и
26.03.2014 г. При проведената на 18.03.2014 г. ревизия свид. С. установил
недостатъчност на анастомозата, което наложило резекция на чревен сегмент
и извеждане на тънко черво. М. бил определен като рисков пациент поради
високото си наднормено тегло, около 150 кг., поради което грижите около
него били засилени. В лечението на М. по време на престоя му в УМБАЛ „Св.
Георги“-гр. Пловдив участвали следните лекари-свид.С.Б.-анестезиолог;
свид.В.М. - хирург; свид.Г.П.-анестезиолог; свид. А.Т. - хирург; свид.И.Ч.-
анестезиолог; свид.Х.М.-анестезиолог; св. В.В. И-К.-анестезиолог-реанимтор
и свид.И.М.- анестезиолог-реаниматор.
Въпреки проведеното медицинско лечение, на 27.03.2014 г., в 13:37
часа, А. М. починал. Съгласно протокола от извършената аутопсия на трупа
му клиничната диагноза била „тотален перитонит; тежък сепсис; полиорганна
недостатъчност; септичен шок“.
В хода на досъдебното производство е назначена и проведена
съдебнопочеркова експертиза с предмет-изследване на подписи, положени
върху медицински документи, издадени на името на М. /т. 2, л. 53-56, л. 86-
88/. Според експертното заключение, подписите върху декларацията за
информирано съгласие за преливане на кръв и кръвни съставки от 14.03.2014
г. и фактури с №№ 51926/28.01.2014 г. и 52636/10.03.2014 г. не са изпълнени
от А.А. М..
По делото е проведена тройна съдебномедицинска експертиза по
писмени данни /т. 2, л. 46-50/, според която непосредствената причината за
настъпване смъртта на А. М. е полиорганна недостатъчност, настъпила в
резултат на илеус-перитонита. Състоянието на пациента е налагало
извършването на оперативна интервенция на 04.03.2014 г. в МБАЛ „К.П.“ -
гр. Карлово, тъй като пъпната херния е хирургично заболяване, което се
лекува по хирургичен път, т.е. оперативно. В случая операцията е извършена
в планов порядък, след съответната предоперативна подготовка на пациента и
след неговото информирано съгласие. Реоперацията е извършена правилно,
със съгласието на пациента, с оглед настъпилото усложнение- дехисценция на
оперативната рана /частично или цялостно разкъсване на някой или на всички
слоеве на оперативната рана/ със заклещване на тънко черво и последващата
му некроза и развитие на перитонит. В експертното заключение се сочи, че
перитонитът е заболяване с изключително висока смъртност, независимо от
полаганите медицински грижи. Причината за перитонита в случая е
дехисценцията на опертивната рана, с последващото заклещване и некроза на
тънкочревната бримка. Уместно е било при наличието на иелус-перитонит да
5
се изведе илеостома /оперативен изкуствен отвор между част от тънкото
черво и повърхността на кожата/ или ако се прави едноетапна анастомоза да
се изведе „протективна“ илеостома с последващ лаваж и лапаростома. Д-р Д.
и д-р Ч. правилно са поискали консултация с доц. С., след като са установили
наличието на следоперативния перитонит и флегмон на предната коремна
стена. Решението за привеждане на пациента в УМБАЛ „Св. Георги“ - гр.
Пловдив също е било правилно.
В хода на разследването била назначена допълнителна
съдебномедицинска експертиза по писмени данни /т. 4, л. 3-54/, от която е
видно, че непосредствената причина за смъртта на М. е белодробна
тромбоемболия, развила се от тромботично запушване на венозен кръвоносен
съд на десния крак. Смъртта му не е резултат от неправилни медицински
действия нито на екипите в МБАЛ „К.П.“ — гр. Карлово, нито на тези в
УМБАЛ „Св. Георги“- гр. Пловдив. Проведена е оперативна намеса по повод
пъпна херния, реанимационното следоперативно наблюдение на пациента е
осъществено в реанимационни условия и е съобразено с тежкото му
затлъстяване. Същият е изписан от болницата в гр. Карлово без усложнения и
оплаквания. Впоследствие е получил разширяване на оперативните разрези,
заклещване на чревни примки с последващо развитие на перитонит, наложил
продължително залежаване. Това залежаване е в причинна връзка с
тромбозата на венозен съд до десния крак. Според коментираното експертно
заключение, разширяването на оперативното поле след успешно проведената
намеса за корекция и укрепване на коремната стена на М. от пъпната херния е
резултат на кашлица при пушач; с висока степен на затлъстяване.
Експертното мнение е, че правилно и в съответствие с хирургичната практика
са осъществени всички медицински манипулации на пациента, а именно:
проведеното оперативно лечение на пъпната херния, извършената пластиката
с поставяне на укрепващо платно в областта на оперативната корекция около
пъпа, предприетото лечение в МБАЛ „К.П.“ гр. Карлово след настъпилото
усложнение от дехисценция на оперативния разрез и странгулация на нерва,
както и хирургичното и реанимационно лечение в УМБАЛ „Св. Георги“ - гр.
Пловдив. Настъпилата тромбоемболия не е резултат от неправилни
медицински действия. М. е с висока степен н затлъстяване, пушач, с колоидна
струма и папиларен рак на щитовидната жлеза. При неопластични
заболявалия, какъвто е ракът на щитовидната жлеза, се променя
пропускливостта на съдовете, увеличава се склонността към
тромбообразуване, което е улеснило настъпването на фаталната белодробна
тромбоемболия.
Съгласно заключението на допълнителната експертиза членовете на
оперативния екип нямат пряко професионално задължение да наблюдават
опериран пациент в домашни условия. В случая е било редно пациентът със
съдействие на най-близките му да потърси медицински преглед и помощ в
лечебното заведение, където е бил опериран, при налични оплаквания, с
оглед преценка за усложнение от проведената оперативна намеса. В
6
конкретния случай, с оглед здравословните проблеми на М., е проведено
първоначално наблюдение в интензивно отделение - реанимация.
Впоследствие е бил в хирургичното отделение, като постоперативно не са
били регистрирани/установени оплаквания и усложнения.
В обобщение, експертното заключение приема, че не са допуснати
никакви професионални нарушения от страна на медицинските екипи по
отношение лечебния процес на пациента М., вкл. и наложилия се
продължителен лечебен процес след настъпилото усложнение- дехисценция
на оперативния разрез и странгулация, последвал перитонит. В случая е
подценено състоянието на пациента в домашни условия от близките му и от
самия него - пушел е след оперативната намеса и нито той, нито близките му
са търсили активно болнична преценка за оплакванията му. Причината за
смъртта на М. не е пряка последица от оперативното лечение, а е следствие от
наложилото се продължително залежаване поради релапаротомиите и
провежданите лаважи и други хирургични и реанимационни действия,
напълно съобрзени с медицинската практика при подобни случаи. Касае се за
развитие на тежко смъртоносно усложнение - тромбоза на венозен съд на
десния крак и настъпила белодробна тромбоемболия, при висока степен на
затлъстяване и рак на щитовидната жлеза.
В изпълнение на задължителните указания, дадени с определение от
06.10.2017г. по ЧНД №1910/2017г. по описа на ПОС, относно отстраняване
противоречията на двете коментирани по-горе съдебномедицински
експертизи, била назначена повторна арбитражна седморна
съдебномедицинска експертиза по писмени данни /т.7 л. 14-52 /. Според
становището на вещите лица, непосредствената причина за смъртта на А. М. е
белодробна тромбоемболия, развила се от тромботично запушване на венозен
кръвоносен съд на десния крак. Експертното заключение е категорично, че
смъртта на пациента не е резултат от неправилна медицинска дейност, както
на медицинския екип в МБАЛ-Карлово, така и в УМБАЛ „Св. Георги“ -
Пловдив. На пациента е извършена оперативна намеса по повод пъпна
херния, както и реанимация, съобразена с тежкото му затлъстяване. Изписан е
без усложнения и оплаквания след извършен контролен преглед и
изследвания, които са дали основание да продължи лечението му в домашна
обстановка. Впоследствие е получил разшиване на оперативните разрези,
заклещване на чревни примки с последващо развитие на перитонит, наложил
продължително залежаване, което е в причинна връзка с тромбозата на
венозен съд на десния крак. Разшиването на оперативното поле след успешно
проведена намеса за корекция и укрепване на коремната стена от пъпна
херния е резултат от кашлица при пушач, с висока степен на затлъстяване.
Вещите лица приемат, че смяната на превръзката над оперативната рана от
вдовицата на М. свид. Х. М. и нестерилната обработка на оперативната рана е
в причинна връзка с развитието на гнойно възпаление на коремната стена.
Основното заболяване на А. М. е пъпна херния, която е била хронична с
предхождащи усложнения от вътрекоремни сраствания на фона на
7
затлъстяване /дислипедимия, стеноза на черния дроб/, хронични възпаления
на белите дробове при пушач. При аутопсията е установено и наличие на рак
на щитовидната жлеза. Този злокачествен процес не е бил диагностициран
при операцията му, но е компрометирал общото му здравословно състояние,
вкл. имунитета. Прекараното от пациента месец и половина по-рано
заболяване, диагностицирано като пневмония, няма връзка с оперативната
намеса. В тази връзка правилно е била отложена хирургичната интервенция.
Според коментираното експертно заключение, оперативната
интервенция е единственото и необходимо лечение при херния в областта на
корема и коремната кухина. Същата е извършена с изричното желание и
информирано съгласие на самия пациент, който е и единственото лице, което
има право да даде това съгласие, като взетото решение за осъществената
медицинска манипулация е прието вещите лица за правилно и своевременно.
Правилно е било и проведеното постоперативно наблюдение и лечение, но
пациентът М. и близките му, не са потърсили своевременно спешна
медицинска помощ, след настъпилите и задълбочили се оплаквания в дома
му, въпреки, че са виждали влошаването на здравословното му състояние.
Вещите лица коментират приложените жалби и разпити на близките, като
обобщават, че първоначално оплакванията на М. са били свързани със самото
оперативно лечение, но след известно време са били характерни за настъпили
проблеми в оперативната област, в резултат от което са настъпили
постоперативни усложнения в домашна обстановка. Съгласно медицинската
практика операторите нямат задължение да посещават изписан в добро
състояние след операция пациент. При появата на продължителни оплаквания
и неприятна миризма от раната на М., не е имало пречка да бъде извикана
спешна помощ или да бъде закаран от близките му до лечебно заведение.
Експертите приемат, че по делото няма категорични данни, че пациентът да е
бил посетен от личния си лекар свид.Д.Т., доколкото според разпита му,
същият е дал препоръка в проведен телефонен разговор да се обърне към
хирурзите, извършили операцията. Няма данни по делото д-р Т. да е отказал
посещение и евентуална консултация на пациента. Вещите лица отбелязват,
че в лечебната схема на М. е бил включен фраксипарин, който се назначава с
цел предотвратяване на тромбообразуване и респективно на тромбоемболия
на белите дробове. Общоизвестно е в медицинската теория и практика, че
независимо от назначаването на това лечение, настъпват тромбози и
завършващи със смърт белодробни тромбоемболии. В резултат от проучване
на хистологични материали, вещите лица обобщават, че водещата причина за
смъртта на А. М. е белодробната тромбоемболия, която е тежко, очаквано, но
непреодолимо усложнение, резултат от продължителното залежаване на
пациента. И в двете лечебни заведения на пациента са били проведени
своевременно микробиологични изследвания, антибиограми и съответстващо
с тях антибиотично лечение на изолираните микроорганизми. И според това
експертно заключение, правилни и съобразени с утвърдената добра
хирургична и интензивна терапия е поведението на медицинските екипи в
8
МБАЛ-Карлово и в УМБАЛ-Пловдив, няма допуснати професионални
правонарушения и неправилни действия от служителите в двете лечебни
заведения.
След отмяна на предходното прокурорско постановление за прекратяване
на наказателното производство от Апелативен съд-Пловдив, по делото е била
извършена отново седморна повторна арбитражна експертиза с участието на
напълно нови специалисти от вече участвали в предходните специализирани
изследвания, която обобщава, че при пациента М. са били налични и двете
състояния, констатирани в първоначалната и двете последващи експертизи, а
именно полиорганна недостатъчност и белодробна тромбоемболия, всяко от
които самостоятелно или в комплекс може да доведе до летален изход.
Според коментираното експертно изследване, непосредствената пряка
причина за смъртта в конкретния случай, обаче е белодробната емболия
/т.8, л.38/. По-нататък вещите лица посочват /т.8, л.40, в.7/, че
тромбоемболията на белите дробове не е резултат от неправилни
медицински действия. Тя е с произход от предшестваща /и неизвестна на
хирургичните екипи/ флеботромбоза на венозни съдове на долните крайници.
При пациента е проведена профилактика с фраксипарин, но тя не дава пълна
гаранция за предпазване от емболията. Тромбоемболията се е развила
непосредствено преди настъпване на смъртта и сама по себе си е пряка
причина за смъртта, независимо от развилия се сепсис. В обосноваване на
отговора си по в.15 от експертното заключение /л.43, т.8, абз. предпоследен/
вещите лица отбелязват, че при по-ранна ревизия на оперативната рана и
предприети съответни мерки и грижи е било възможно да се избегне
развитието на перитонит, категорични са, обаче, че развитието на
белодробната тромбоемболия /която се приема за пряка и непосредствена
причина за смъртта според последните три от общо четирите експертни
съдебномедицински заключения по делото/ не е могло да бъде предвидено и
предотвратено. При формулиране на крайните си изводи от извършеното
експертно изследване вещите лица, обобщават /л.46, т.8/, че
непосредствената причина за смъртта на А. М. е белодробната
тромбоемболия, която в този вид и изразеност е неизбежно смъртоносна.
Произходът на емболиите е от варикозно променени съдове на долните
крайници. Тази емболия не е можело да бъде предотвратена /л.46, т.8, в.7/.
По отношение на развилия се перитонит и сепсис вещите лица отбелязват, че
същите са животозастрашаващи състояния с лоша прогноза в случая, но
макар и теоретично не може да се твърди какъв би бил изходът поради
прекъсването на лечебния процес /л.46, т.8, т.6/. И според това последно
експертно заключение, обстойно изследвало и коментирало, както хода на
проведените по отношение на М. медицински мероприятия и дейността на
участвалите в тях специалисти, така и изводите на предходните вещи лица,
няма основание да се посочат оперативни грешки и неправилни
оперативни методики. Медицинските действия са били съобразени със
състоянието на пациента, своевременни са и достатъчни по обем.
9
Предвид гореизложеното, правилен е изводът на прокуратурата, че по
делото не се установява да е била осъществена деятелност, обусловена от
незнание или немарливо изпълнение на съответната професионална дейност,
представляваща източник на повишена опасност /медицинска дейност/, която
да е причинила съставомерното последствие на престъплението по чл.123,
ал.1 от НК, а именно смъртта на пациента М.. В този смисъл, не могат да
бъдат игнорирани последните три от общо четирите експертни заключения
/две от които седморни/, изготвени по делото с участието на специалисти от
различни географски области в страната, които са единодушни и категорични
относно причината за смъртта на М., а именно белодробната
тромбоемболия, която в този вид и изразеност е неизбежно смъртоносна
и не е можело да бъде предотвратена. Този въпрос е най-прегледно обсъден
по достъпен и за неспециалисти начин именно в последната
съдебномедицинска експертиза, която не противостои, а напротив изяснява и
подкрепя становищата на вещите лица, инкорпорирани в допълнителната
/втора по ред/ и първата седморна експертиза /трета по ред по делото/. С
други думи, настъпилият изключително тежък резултат-смъртта на пациента,
настъпила от белодробната тромбоемболия, не е последица от деятелността,
нито на някой от медицинските специалисти, участвали в лечението на М.,
нито на самия пациент или неговите близки. В този смисъл, късното
обръщане за хирургична намеса и евентуално предприетите в домашни
условия превързочни мероприятия, са относими към злокачественото
протичане на развилия се перитонит и сепсис, които обаче не са причина за
смъртта на М.. В този смисъл, показателно е становището на последната
експертиза, според което развилият се перитонит и сепсис са
животозастрашаващи състояния с лоша прогноза в случая, но макар и
теоретично не може да се твърди какъв би бил изходът от тях поради
прекъсването на лечебния процес. А спирането на последния се дължи
именно на настъпилата смърт на пациента в резултат от непредвидимо и
непредотвратимо развилата се, непосредствено преди леталния изход
белодробна тромбоемболия.
Предвид гореизложеното, неоснователни са претенцията на
пострадалите за отмяна на постановлението за прекратяване на наказателното
производство и формулираните в жалбата възражения и искания. Според
съда, акцентът в коректната преценка на казуса е от правно естество при
всестранно и пълноценно изясняване в хода на наказателното производство
на всички факти, включени в предмета на доказване. Ето защо според съда
проведеното разследване е обективно, всестранно и пълно, а изведеното от
прокуратурата окончателно становище относно липсата на съставомерните
елементи на престъплението по чл.123, ал.1 от НК е обосновано и
законосъобразно. Същото е съобразено с резултатите от многобройните
съдебномедицински експертизи, коментирани по-горе, от които е изводимо
категоричното заключение, че настъпилият летален изход въобще не е
резултат от човешка деятелност /вкл. и на самия пациент или неговите
10
близки/, респ. не е бил предвидим и предотвратим. В този смисъл, съставът на
медицинския екип при карловските операции /в частност неучастието на
втори асистиращ хирург/, респ. евентуално предприетите превързочни
мероприятия в домашни условия, или вероятна кашлица на пушещия пациент,
нямат каквото и да било отношение към настъпилата емболия, причинила
смъртта /както се установява и от последната експертиза/. Ето защо
исканията на пострадалите, относими към изясняване причините и хода на
злокачественото протичане на развилия се перитонит и сепсис, се явяват
неоснователни според съда, доколкото тези факти са ирелевантни за основния
предмет на доказване. Последният е очертан от съставомерните елементи,
субсумирани под разпоредбата на чл.123, ал.1 от НК и се изчерпва с
причиняване на съставомерното последствие-смъртта на пострадалия в
резултат от незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга
правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена
опасност. Всяка друга деятелност, която не се намира в отношение на
причинно-следствена обусловеност с настъпилия престъпен резултат, се
явява несъставомерна. В конкретния случай това е именно онова поведение
/към което се отнасят исканията на жалбоподателите/, евентуално относимо
към развилия се перитонит и сепсис, който обаче не е причина за смъртта на
М..
С оглед избягване на всякакви съмнения в коректността на оспорваните
правни изводи на прокуратурата, необходимо е според съда да се изясни
правната същност на причинно-следствената връзка от гледна точка на
наказателната теория и съдебна практика.
Според правната доктрина, разгледаната на фона на наказателното
право, причинно-следствената връзка има същата конструкция, както
причинно-следствената връзка като философска категория. Наказателното
право търси отговора на въпроса: кога може да се счита, че дадени
общественоопасни последици са в причинна връзка с определено човешко
деяние, т.е. кога последното е частична причина, едно от необходимите
условия за настъпване на тези последици. В тази връзка причинно-
следствената връзка в наказателното право обединява именно престъпното
деяние и общественоопасните последици като факти от обективната
действителност по такъв начин, че общественоопасните последици се
приемат за обусловени от престъпното деяние. Този въпрос нееднократно е
бил предмет на обсъждане в правната доктрина. Така, според проф.Ив. Н.,
причината като явление, което предхожда и закономерно предизвиква друго явление, никога
не действа изолирано. Тя се проявява винаги при определени условия на времето и мястото,
тъй като отношението причина-следствие не само не изключва, а дори предполага
наличието на множество други връзки и обусловености, както по отношение на
предизвикващото явление /причината/, така и по отношение на предизвиканото явление
/следствието/. Болшинството от криминалистите на източноевропейската школа разглеждат
изпълнителното деяние като едно от необходимите условия /conditio sine qua non/ за
настъпване на общественоопасните последици. Т.напр. Т.В. Ц. посочва, че човешката
постъпка никога не бива единствената причина за настъпващото в обективния външен свят
11
изменение, а само един от факторите, съвместно с другите, способстващ за настъпването на
определено последствие.
От изложеното дотук би могъл да се направи изводът, че причината в
тесен смисъл /изпълнителното деяние/ и условията /съпътстващите
изпълнителното деяние явления/ се намират в състояние на диалектическо
проникване, по такъв начин, че заедно предизвикват дадени
общественоопасни последици по силата на една необходимост и неизменност.
Според проф. Н.Д. наказателното право използва понятието “причина” в неговия тесен
смисъл : като частична съпричина, като част от цялата съвкупност от необходимите условия
за настъпване на дадени общественоопасни последици. В тази връзка Н.Д. посочва: “Ако
бихме възприели широкото значение на думата причина, подобно на философията, ние
никога не бихме могли да считаме едно човешко деяние за причина на даден резултат,
защото никога то не представлява цялата съвкупност от всички необходими условия за този
резултат; а това би означавало да се намерим в невъзможност да установим каквато и да
било правна отговорност за дееца, щом, от друга страна, необходимата предпоставка за тая
отговорност е, щото деянието да бъде причина за резултата. Проф. Д. обобщава, че
“причината е винаги цялата съвкупност от всички необходими условия за дадена последица”
и “никое отделно условие не може да бъде възведено в единствената и пълна причина за
резултата, защото то е само една равноценна част от цялото, една частична съпричина”. Така
„причината на едно явление не може да се търси само в едно от неговите необходими
условия, тъй като наличността на всички други условия е еднакво необходима за неговото
конкретно настъпване и тъй като без наличието на тези условия резултатът не би настъпил,
макар да е налице условието, което се сочи като причина“. С други думи, релевантните
за наказателното право общественоопасни последици са необходим и
закономерен резултат от реализирането на изпълнителното деяние при
определени условия на време, място и обстановка. Ето защо изпълнителното
деяние, съчетано с определени условия на време, място и обстановка, вкл. и
действия на други лица, предизвикват или ускоряват определени процеси от
различен характер и с различно съдържание, които с оглед закономерностите,
при които протичат и се развиват, пораждат определени обективни промени в
действителността, представляващи отрицателно засягане на обществените
отношения, които са непосредствен обект на посегателство.
При разглеждане на въпроса относно наличието или липсата на
причинна връзка между конкретна съставомерна по чл.123, ал.1 от НК
деятелност и престъпния резултат в контекста на процесния случай, уместно е
да се обсъдят възможните усложнения при протичане на причинния процес,
които не особено прецизно в съдебната практика понякога се определят като
прекъсване на причинната връзка. Това най-общо са хипотезите на
последващи, привходящи фактори, които се дължат на проява на друго лице,
на принос на самия пострадал или на последващо действие на природни сили
или други фактори, както и случаите на възможност за предотватяване на
резултата, което не се е случило поради невземане на подходящи
контрамерки от пострадалия или друго лице. По отношение на т.нар
прекъсване на причинна връзка в съдебната практика е застъпено
становището, че ако между поведението на подсъдимия и свързания с него
престъпен резултат не се намеси нова причина, поставена от друго лице или
12
природни сили, не може да има прекъсване на причинната връзка /Р.№ 608/75г.
на ВКС, I н.о., Р.№833/1941г. на I н.о., интересни примери се съдържат в Наказателният
закон според тълкувателните решения на ВКС от 1896-1945 г., част I, 1946г., И.Николов,
с.56, 60/. Макар коментираните „усложнения“ да касаят напълно различни от
процесните факти, от значение за настоящия казус е изводът, че при всички
случаи за прекъсване на причинната връзка се приемат единствено намесата
на такива необикновени и виновни действия на пострадалия или такива
привходящи и чужди сили /трето лице, природни сили и пр./, които
самостоятелно изменят причинния ход на събитието, по начин, че изключват
отговорността на подсъдимия за предизвикания от другиго /или от
действието на природни сили/ резултат /Р.№101/1942г.,на I н.о. на ВС, интересни
примери за прекъсване на причинната връзка са наведени от Н.Д. в Наказателно право, 1994,
с.185-187/. Т.е. дори в случаите, в които е налице и човешка деятелност,
принципно, годна да бъде субсумирана под съответната правна
квалификация, е възможно да бъде изключена отговорността на дееца при
наличие на коментираните „привходящи фактори“. В процесния случай,
липсва въобще такава деятелност, принципно отговаряща на критериите,
поставени от разпоредбата на чл.123, ал.1 от НК за осъществяване на
съставомерното изпълнително деяние. Налични са две развили се тежки
болестни състояния на пациента М.-перитонитът /с последвалия сепсис/ и
емболията, като втората се е развила в темпорално отношение по-късно, но
паралелно с първото усложнение и единствено самостоятелно е причинила
настъпилия летален изход. Дали същият би настъпил неизбежно и в резултат
от перитонита /с последвалия сепсис/, който също не се дължат на „лекарска
грешка“/, не би могло да бъде прогнозирано, макар и теоретично, както
категорично отбелязват вещите лица, поради прекъсването на лечебния
процес за това заболяване със смъртта на М. следствие именно от емболията.
Последната е прекъснала и причинно-следствения процес, който евентуално
би могъл да се задвижи и в резултат от перитонита и сепсиса. Ето защо
същите нямат отношение към смъртта на М. и всяко поведение, относимо към
тяхното развитие, не би могло да бъде субсумирано под разпоредбата на
чл.123, ал.1 от НК.
Предвид гореизложеното, съдът намира, че понастоящем са положени
всички необходими процесуални усилия за изясняване на правнорелевантните
за делото факти /в частта, в която е водено срещу неизвестен извършител за
престъпление по чл. 123 ал.1 от НК/, а окончателният извод, инкорпориран в
постановлението за частично прекратяване на наказателното производство, е
законосъобразен и обоснован, което налага потвърждаването на обжалвания
прокурорски акт.
Ето защо и на основание чл.243, ал.6, т.1 от НПК съдът
ОПРЕДЕЛИ:
ПОТВЪРЖДАВА постановление на Окръжна прокуратура гр. Пловдив
13
от 10.02.2022г. за частично прекратяване на наказателното производство по
досъдебно производство № 201/2017г. по описа на ОСлО при ОП-Пловдив, в
частта, в която е водено срещу неизвестен извършител за престъпление по чл.
123 ал.1 от НК.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО подлежи на обжалване и протест в 7-дневен срок
от получаване на съобщение, че е изготвено пред Пловдивски апелативен съд.
Съдия при Окръжен съд – Пловдив: _______________________
14