Р
Е Ш Е Н И Е № 2248
гр. Пловдив, 19.11.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Пловдив, II
състав, в публично съдебно заседание на двадесети октомври две хиляди двадесет и първа
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ДИЧО ДИЧЕВ
при секретаря ТЕОДОРА ЦАНОВА като разгледа
докладваното ОТ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ адм. дело №
2503 по описа на съда за 2021 г., за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е образувано по жалба на
„Многопрофилна болница за активно лечение – Медицински комплекс Свети Иван
Рилски“ ЕООД, ЕИК ***, седалище и адрес
на управление: гр. Пловдив, бул. „Васил Левски" №144А, представлявано от
управителя д-р Н. П. С., срещу Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание изх. № 29-02-1451/24.08.2021 г., издадена от д-р Ж.
Ж. З. - Директор на РЗОК - Cтapa Загора. В жалбата се твърди, че поканата е
издадена при: неспазване на установената форма,
противоречие с материалноправни разпоредби, несъответствие с целта на закона,
при очевидни нарушения на чл. 34 и чл. 35 АПК, което представлявало съществено
нарушение на административнопроизводствените правила, нарушение на основни
принципи на АПК, липса на мотиви, пряко противоречие с правото на ЕС, като се
моли съда да я отмени по съображения, подробно изложени в жалбата.
В СЗ процесуален
представител поддържа жалбата и претендира разноски.
Ответникът чрез процесуален
представители в писмени бележки оспорва
жалбата и моли жалбата да бъде отхвърлена. Претендира юисконсултско
възнаграждение.
Жалбата е подадена в срок и
от лице с правен интерес /клонът на жалбодателя в гр.Стара Загора е пряко
засегнат от акта, но тъй като клонът не е персонифициран, жалбата е подадена от
„Многопрофилна болница за активно лечение – Медицински комплекс Свети Иван
Рилски“ ЕООД/, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество е
неоснователна.
От фактическа страна съдът
установи следното:
На основание Заповед № РД-18-816/06.07.2021г. на директора на РЗОК-гр.
Стара Загора е извършена проверка на „МБАЛ „Медицински комплекс-Свети Иван
Рилски " ЕООД - клон Стара Загора, по изпълнение на договор №
241469/25.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури . За резултатите от
проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми №
Р-967/06.08.2021 г., връчен и подписан на дата 10.08.2021г. от д-р К.Д., в
качеството на упълномощен от Управителя представител на лечебното заведение. В
протокола е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно
основание съгласно чл.76а от Закона за здравното осигуряване, по договор №
241469/25.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури. Издадена е оспорената
писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми, общо в размер на 19 781.00 /деветнадесет
хиляди седемстотин осемдесет и един/ лева, както следва: по КПр № 3 -1 бр. на
стойност 426.00 лв.; по КПр № 4 -1 бр. на стойност 155.00 лв.; по КП № 104 - 16
бр. на стойност 19 200.00 лв.
В хода ва проверката е установено, че
не са спазени условията за завършеност на КПр №3: Диагностична процедура с код
90.59 Мониториране на кръвни показатели-изследване на кръв е осъществена на
втория ден от началото на процедурата, а по изискване на КПр №03 същата се
прилага задължително при постъпване. Няма данни за извършени задължителните
изследвания билирубин, общ белтък, албумин от диагностична процедура с код
90.59. Липсват данни и за извършена диагностична процедура с код 89.29 Други
неоперативни измервания на пикочополовата система - мониториране на показатели
в урина, които се прилагат задължително при постъпване. Предвид изложеното е
прието, че не са спазени условията за завършеност на КПр №03 -ИЗ №23 на един
брой КПр №3, заплатена от РЗОК – Стара Загора. /т.1 от поканата/№
32/15.03.2021г./ На следващо място
е установено, че ИЗ № 32 не са налични фишове за извършени изследвания: 90.59
мониториране па кръвни показатели-изследване на кръв, 89.65 алкално-киселинно
състояние в проби от артериална кръв, 89.29
Други неоперативни измервания на пикочополовата система - мониториране
на показатели в урина. В реанимационния лист
са вписани назначения за изследване на кръвна картина, хемостатус,
биохимия, но липсват резултати от проведени изследвания. Прието е, че не са
спазени условията за завършеност на КПр №04. Отчетената 1 /един/ брой КПр № 04
с ИЗ № 32/15.03.2021г. е заплатена от РЗОК-Стара Загора /т.2 от поканата/. В други случаи /ИЗ, посочени в т.3-6/ е
установено неспазване на изискванията за завършеност на Клинична пътека (КП) №
104, изразяващо се в липса на извършен PCR тест за COVID-19, като се посочва,
че провеждането на това изследване е задължително за тези случаи, като това
условие за завършеност било вписано на
стр.8 от КП № 104 в раздел Кодове на болести по МКБ – 10, а условието на КП №
104 гласяло, че при отчитане на заболяване, причинено от COV1D - 19 с код U
07.1 изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код 91.29
(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
(високоспециализирано медико-диагностично изследване) „Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID - 19, е извършено това изследване." В други случаи /ИЗ, посочени в т.7-10/ е
установено също неспазване на изискванията за завършеност на Клинична пътека
(КП) № 104, като подробно се посочват различни изследвания, които не са били
извършени на пациентите, а са били задължителни според проверяващите. В последната група случаи, описани в
посочените в т.11-18 ИЗ, всички заплатени от РЗОК – Стара Загора, е установено неизпълнение на дейностите по КП
№ 104 в пълен обем и по-конкретно липса на изискуемите две ежедневни визитации
на всеки пациент. Посочва се, че Съгласно чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „б" от
НРД 2020-2022 за МД „Националната
здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от
изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019г., както следва: т.1. за
дейностите по КП, които включват: буква „б" - "две ежедневни визитации от лекуващия
и/или дежурния лекар ( при липса на промяна в състоянието на пациента се
записва „статус идем"). Заключено е, че в посочените случаи не са
спазени Не изискванията на чл. 352, ал.
1, т.3, чл. 353, ал. 1, т.3, чл. 354, ал. 1, чл. 30, т. 1 и 2, чл. 278, ал.1,
т. 1 и чл. 344, ал.1, т. 1, буква "б“, във връзка с чл. 352, ал.1, т. 4 от
НРД 2020-2022 за МД, а сумата, която
подлежи на възстановяване от лечебното заведение „МБАЛ-Медицински
комплекс-Свети Иван Рилски" ЕООД -
клон Стара Загора, по изпълнение на договор № 241469/25.02.2020г. за оказване
на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и
клинични процедури, съгласно изложеното в протокол № Р-967/06.08.2021г. за
неоснователно получени суми, е общо в размер на 19 781.00 /деветнадесет хиляди
седемстотин осемдесет и един/ лева, както следва: по КПр № 3 -1 бр. на стойност
426.00 лв.; по КПр № 4 -1 бр. на стойност 155.00 лв.; по КП № 104 - 16 бр. на
стойност 19 200.00 лв.
При така изложеното и във връзка с
твърденията в жалбата могат да бъдат направени следните изводи:
В жалбата се
сочи на първо място, че в поканата липсват фактически и правни основания за
издаването й. Установява се обаче, че същата съдържа подробно отразяване на
фактическите обстоятелства, както и правни основания за издаването. Поканата е
издадена на основание чл.76а от 330, т.е. констатациите за неоснователно
получени суми не са свързани с нарушения, а е установено че са заплатени
неоснователно дейности по KП № 104, КПр № 3 и КПр № 4, при което е изготвен
протокол за неоснователно получени суми, както и е издадена писмена покана за
възстановяване на тези суми. Констатациите, отразени в т. 1 до т. 10 от
протокола и писмената покана са за неизпълнение на условието за завършеност на
КП № 104, КПр № 3 и КПр № 4, а тези в т.11 до т.18 от протокола и писмената
покана сочат неизпълнен обем на оказаната медицинска помощ по КП № 104. В
протокола и поканата са посочени
съответните разпоредби на НРД за МД за 2020-2022 г., които регламентират при
какви условия НЗОК заплаща отчетената дейност, в кои случаи отчетената дейност
не се заплаща и в кои случаи директорът на РЗОК удържа неоснователно получените
суми. Доколкото тези правни основания съответстват на фактическите такива,
изложени по-горе, следва това оплакване да се приеме за неоснователно. На
следващо място се твърди, че преди да одобри
заплащане за отчетената болнична медицинска помощ, РЗОК е следвало да
установи неизпълнението на условията за заплащане по КП № 104 и КПр № 3 и КПр
№4 чрез т.нар. предварителен контрол. Дори понякога това да е възможно,
доколкото РЗОК разполага с някаква макар и непълна информация, следва да се
отчете, че същата не разполага с пълната медицинска документация от една
страна, а от друга страна няма никаква пречка чрез т.нар. последващ контрол,
който е осъществен в случая, да се установи дали отчетената дейност е
основателно платена, съответно няма и пречки да се иска възстановяване на тази
дейност или част от нея е заплатена без основание. Неоснователно се твърди също
така, че поканата противоречи на целта на закона, като в случая целта е да се
установи дали по отношение на пациентите са извършени задължително изискуемите
изследвания, дали се спазва алгоритъма на лечение, както и дали същите
получават в пълен обхват и обем договорената медицинска помощ, която НЗОК заплаща.
Оплакването, че директорът на РЗОК лишавал медицинските специалисти, които
лекуват пациенти с COVID - 19 от възнаграждение, и то в условия на пандемия, не
е правно, при което няма смисъл да бъде обсъждано, още повече че писмената покана по никакъв начин не лишава тези специалисти от
възнаграждение, а се издава поради това, че са налице неоснователно получени
суми, което впрочем се дължи изцяло на пропуските в дейността на клона на жалбодателя.
Не е налице и твърдяното нарушение на принципа за съразмерност, доколкото
сумите, подлежащи на връщане са нормативно определени в НРД.
Неоснователни са и твърденията за
очевидни нарушения на чл. 34 и чл. 35 АПК, както и за нарушение на
основни принципи на АПК, доколкото не се установяват такива. За липса на мотиви
също в случая трудно може да се говори, предвид подробното описание на
допуснатите пропуски от страна на ЛЗ, които са довели до неоснователно
заплащане на суми. Що се отнася до
твърденията, че поканата
противоречи на правото на Европейския съюз, тъй като като нарушава правото на
свободно предоставяне на услуги, както и че ограничаването на заплащането на
извънредните суми по време на обявената епидемична обстановка представлявало
ограничаване на свободата на предоставяне на медицински услуги, следва да се
отбележи, че в случая не става въпрос за извънредни суми, а за конкретни суми
по конкретни КП и КПр, като при установяване на
неоснователно получени суми, директорът на РЗОК е длъжен да издаде
съответната писмена покана за възстановяване на тези суми.
В
заключение следва да се посочи, че въпреки указаната му доказателствена тежест,
жалбодателят не е направил никакви доказателствени искания, чрез които да обори
констатациите на проверяващите. В същото време се установява, че оспорената
писмена покана е издадена при спазване на всички изисквания на чл.146 от АПК, и
при липсата на отменителни основания жалбата следва да бъде отхвърлена като
неоснователна.
При този изход на делото е
дължимо своевременно поисканото юрисконсултско възнаграждение, в размер на 100
лв.
Мотивиран от горното,
съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна
болница за активно лечение – Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, ЕИК ***, седалище и адрес на управление: гр. Пловдив,
бул. „Васил Левски" №144А, представлявано от управителя д-р Н. П. С.,
срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание
изх. № 29-02-1451/24.08.2021 г., издадена от д-р Ж. Ж. З. - Директор на РЗОК -
Cтapa Загора.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за
активно лечение – Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, ЕИК ***, седалище и адрес на управление: гр. Пловдив,
бул. „Васил Левски" №144А, представлявано от управителя д-р Н. П. С., да
заплати на НЗОК разноски в размер на 100 лв. за осъществената юрисконсултска
защита.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС
в 14-дневен срок от съобщаването му.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: