Р Е Ш Е Н И Е
№…………
гр. Варна, ………….2022г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Варненският
административен съд, ХХІ състав, в открито съдебно заседание на двадесети декември през две хиляди
двадесет и първа година в състав:
Председател:
Стоян Колев
С участието на
секретаря ЕЛЕНА ВОДЕНИЧАРОВА, като разгледа докладваното от съдията СТОЯН КОЛЕВ
адм. дело № 2115 по описа за 2021 год., за да се произнесе, взе предвид:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния
кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО).
Образувано е по жалба на МБАЛ „С.А.-В.” АД ЕИК
*********, представлявано от д-р К.П.П - Изп. директор, против Заповед № РД-253С-283/13.08.2021 г. издадена от проф. д-р П.С
- управител на НЗОК, с която на жалбоподателя са наложени 46 бр. финансови санкции, всяка по
500 лева и общ размер на санкциите от 23 000 (двадесет и три хиляди) лева.
Жалбоподателят твърди, че оспореният акт е
незаконосъобразен, като издаден в противоречие и в
несъответствие с материалния
закон и е необоснован. Твърди се
неправилно приложение на чл. 388, ал. 1, вр. чл. 30, т. 1 НРД за МД 2020-2022г.,
с аргумента, че цитирания текст визира извършване на „медицински дейности”,
каквито извършваните от д-р Р. Д. клинико-лабораторни изследвания не са.
В съдебно заседание, чрез процесуален представител адв. Т., жалбоподателят
поддържа жалбата. Налага твърдения, че приложеният текст на чл. 388, ал. 1 НРД
за медицинските дейности 2020-2022 г. по никакъв начин не отговаря на
действителното положение. Обосновава се с довода, че вложеното в същия текст на
НРД понятие „медицинска дейност“ не е еквивалентно на „клинично изследване“.
Аргументира се с текстовете във въпросния НРД на чл. 134, ал. 3 и 4, чл. 158,
ал. 3 и 4, чл. 183, ал. 2 и чл. 198, ал. 3 т. 3, както и на Наредба № 40/2004
г. за определяне на основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК. Обяснява, че цитираните норми разделят понятията „медицинска дейност“ и „клинично
изследване“ и съответно, не слага знак за равенство между тях. С тези аргументи
моли за решение, с което оспорената заповед за налагане на санкции да бъде отменена
изцяло. Претендира съдебно-деловодни разноски и адвокатско възнаграждение, като
представя списък на разноските ведно с договор за правна защита и съдействие.
Ответникът – Управител на НЗОК, чрез процесуален представител – Й.Й , оспорва твърденията в жалбата и намира същата за неоснователна. В съдебно заседание излага, че при проверката е
установено извършването на изследвания с
посочен автор д-р Р.Т, която на посочените дати не е била на работа. Това
предполага липса на добър контрол при извършването на тези изследвания. Разпоредбата
на чл. 388 ал. 1 НРД е въведена именно за да се създадат условия за добър
контрол на медицинските дейности. В същата е посочено ясно, че лекар-специалист
в болничната помощ, който отсъства от работа поради някаква причина, няма право
да извършва медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да
подписва документи.
По отношение на това дали изследванията са медицински дейности или не са
излага, че разпоредбата на чл. 388 НРД обхваща всички дейности, включително
лечението и изследването на пациента. По отношение на това дали изследванията
представляват документи или част от болничната документация, сочи за приложима разпоредбата
на чл. 295 НРД, където са посочени видовете документи от болничната помощ, в
които влизат именно и изследванията, които са към историите на заболяванията.
В тази връзка счита, че правилно и законосъобразно управителят на НЗОК е
наложил съответните санкции на лечебното заведение и моли за отхвърляне на жалбата.
Претендират се разноски за юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът, като обсъди доводите
на страните и прецени събраните по делото доказателства, намира за установено
от фактическа страна следното:
Със заповед № РД-25-332/03.06.2021 г. на управителя на НЗОК е наредено да
се извърши планова, тематична проверка за периода от 07.06.2021 г. до 11.06.2021 г. на лечебно заведение за
БМП: МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА А.- ВАРНА” АД. Задачите на
същата проверка са във връзка с контрол по изпълнение на договора на лечебното
заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г.
За извършената проверка е съставен протокол № РД-25-332-1/18.06.2021 г, в
който е прието, че за проверените случаи по ИЗ № 2033, 2044, 1950, 3281, 3744,
3566, 3067, 3065, 3062, 3803, 4033, 4044, 4079, 4118, 1818, 1834, 1811, 1838,
1948, 1958, 1959, 2878, 4046, 1540, 1956, 3063, 2662, 3543, 4048, 2823, 3663,
2884, 3125, 4043, 4045, 3802, 2969, 2866, 4088, 3659, 3806, 3588, 3132, 4368,
4032 и 4089, отчетени по клинични пътеки, проверяващите констатират нарушение
на установените изисквания за работа с медицинска документация, определени в
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022г. Според
констатациите в акта от посочените ИЗ се установява отчитане на различни клинико-лабораторни
изследвания с разписано име на лекаря специалист - д-р Р. Т.. Във връзка тях
проверяващите са изискали график на специалистите по клинична лаборатория за
месец март 2021г., утвърден от Управителя на „МБАЛ Света А.- Варна“ АД, д-р К.П..
От предоставеният график се установило, че д-р Р.Т - единствен лекар специалист
„клинична лаборатория“ не е била на работа на датата на която е посочено че е
било направено всяко от изследванията, тъй като същата е ползвала отпуск.
Протоколът е връчен на дата 24.06.2021 г. на упълномощено от Изпълнителния
директор на дружеството лице (съгласно пълномощно приложено на л. 9 от делото).
Изложени са констатации за нарушение
на чл. 388, ал. 1, вр. чл. 30, т. 1 НРД за медицинските дейности между НЗОК и
БЛС за 2020 - 2022 г.
Между страните по делото липсва спор, че срещу издадения протокол с № РД-25-332-1/18.06.2021
г. не е подадено писмено становище или възражения по смисъла на чл. 74, ал. 5 ЗЗО.
Издадена е процесната заповед за налагане на санкции № РД-253С-283/13.08.2021
г. на проф. д-р П.С - управител на НЗОК. Посочено е, че същата се издава на
основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, чл. 432, ал. 3 НРД 2020 - 2022. Възпроизведени
са констатациите от протокола за проверка относно 46-те ИЗ, като е посочено, че
в случаите по тях е нарушен чл. 388, ал. 1 НРД 2020-2022г., съгласно който лекар
специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр, който отсъства поради ползваме на
отпуск, заболяване, командировка или друга причина, няма право за извършва
медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписва
документи по чл. 294 НРД, първични медицински и финансови документи и епикризи
за периода на отсъствието си. За всяко от нарушенията е посочено, че е
извършено за първи път. За всяко нарушение е наложена финансова неустойка в
размер на 500 лева на основание чл. 416, ал. 3 НРД. Общо финансова неустойка в
размер на 23 000 лева.
При така установената
фактическа обстановка, съдът направи следните правни изводи:
Нормата на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО регламентира, че санкциите
подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.
Следователно приложим е 14-дневен срок от съобщаването, съгласно чл. 149, ал. 1 АПК. Заповедта е връчена на 27.08.2021 г. на упълномощено за целта лице, което
е видно от документа на л. 35 от делото и пълномощното приложено на л. 9 от
същото. Видно от положеното пощенско клеймо, жалбата е подадена на 10.09.2020
г. чрез административния орган (копие от пощенски плик на л. 56 от делото), в
рамките на регламентирания 14-дневен срок за обжалване.
Разгледана по
същество, жалбата е неоснователна.
Обжалваната заповед е
издадена от Управител на НЗОК, действащ при спазване на териториалния обхват на
правомощията и предоставената му от закона материална компетентност по чл. 76,
ал. 2 ЗЗО. Заповедта е издадена в задължителната по закон писмена форма - чл.
59, ал. 2 АПК. От формална страна актът съдържа фактически и правни основания с
оглед на изискванията на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК.
Заповедта съдържа подробни мотиви в които е описано конкретно
нарушението и са посочени нарушените норми – чл. 388, ал. 1 НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г. Според заповедта става въпрос за
изписване в съдържанието на протоколите от изследване на името и длъжността на
лице, което на датата на която е посочено, че е извършено конкретното
изследване е отсъствало поради отпуск. Предвид словесното описание на
нарушението несъмнено става въпрос за нарушение разпоредбите на чл. 388, ал. 1
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г., според които лекар
специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр, който отсъства поради ползване на
отпуск, заболяване, командировка или друга причина, няма право да извършва
медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписва
документи по чл. 294, първични медицински и финансови документи и епикризи за
периода на отсъствието си.
По отношение на
спазването на административно производствените правила съдът съобразява
следното:
Съгласно чл. 74, ал. 2 от ЗЗО, контролните органи по чл. 72,
ал. 2 от ЗЗО - длъжностни лица – контрольори, определени със заповед на
директора на НЗОК, осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и
по повод подадени жалби. Безспорно е по делото, видно от посочените по-горе
писмени доказателства, че е налице възлагане на планова тематична проверка,
като са надлежно определени длъжностни лица от НЗОК, които да извършат същата.
Безспорно е по делото също, че проверката е приключила по установения в чл. 74,
ал. 3 от ЗЗО ред - със съставяне на протокол, като процесната заповед, както бе
посочено по-горе, е основана на протокол № РД-25-332-1/18.06.2021 г.
Нормата на чл. 74, ал. 4 ЗЗО постановява, че лицето, обект на
проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК,
съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор, по направените
от длъжностното лице по ал. 3 констатации, в 7-мо дневен срок от връчването на
протокола по чл. 74, ал. 3 ЗЗО. В случая, както е посочено по-горе, безспорно се
установява, че такова писмено становище не е било подавано, нито е подадено
възражение, което да съдържа оспорване констатациите по протокола от
проверката.
Съгласно нормата на чл. 75, ал. 5 ЗЗО, когато лицето – обект
на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не
съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която
налага санкция.
Съдът намира също, че при постановяване на заповедта административният
орган правилно е приложил материалния закон.
От съдържанието на заповедта за налагане на санкции, е видно,
че Управителят на НЗОК е наложил санкциите затова, че лечебното заведение e нарушило чл. 388, ал. 1 НРД 2020-2022г.,
съгласно който лекар специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр, който отсъства
поради ползване на отпуск, заболяване, командировка или друга причина, няма
право да извършва медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както
и да подписва документи по чл. 294 НРД 2020-2022г., първични медицински и
финансови документи и епикризи за периода на отсъствието си. За всяко от
нарушенията е посочено, че е извършено за първи път.
По делото липсва спор, че към датата на която са проведени
клиничните изследвания във връзка с 46-те ИЗ д-р Д. е ползвала отпуск. Няма
спор и че в медицинската документация отразяваща провеждане на клиничните изследвания
по 46-те ИЗ, като лице извършило изследването е посочена д-р Р. Д..
Предвид наведените от жалбоподателя с жалбата и в съдебно
заседание възражения и доводи, спорът между страните се свежда до въпроса дали
извършените от д-р Р. Д. диагностични дейности представляват медицински
дейности по смисъла на чл. 388, ал. 1 НРД 2020-2022г. и дали за да е
съставомерно нарушението на същата разпоредба, е необходимо в протокола от
изследване освен имената и длъжността да се съдържа и подпис на лицето
извършило изследването.
При така изложените в процесната заповед твърдения съдът
съобразява, че Законът за здравното осигуряване
не съдържа конкретни правила за поведение относно видовете медицински дейности
и реда за извършването им, а същите са разписани подробно в Националния рамков
договор. Това означава, че НРД представлява подзаконов нормативен акт по
приложението на ЗЗО, приет на основание чл. 53, ал. 1 ЗЗО, който се приема
ежегодно и има за предмет правата и задълженията по оказването на медицинска
помощ в рамките на чл. 55 ЗЗО, като редът за приемането му и съдържанието му са
императивно разписани в ЗЗО.
Разпоредбата на чл. 388, ал. 1 НРД
2020-2022г., предвижда забрана за лекарите специалисти, оказващи БМП (болнична
медицинска помощ) по КП (клинични пътеки), АПр (амбулаторни процедури) и КПр (клинични
процедури), да осъществяват посочените медицински
дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписват документи по
чл. 294, първични медицински и финансови документи и епикризи за периода на
отсъствието си.
Нормата на чл. 10 НРД 2020-2022г. дефинира видовете медицинска помощ по чл.
45, ал. 1 ЗЗО, подлежаща на заплащане от НЗОК по обеми и цени, договорени в
НРД, в това число и за работа при неблагоприятни условия, свързани с обявено
извънредно положение, съответно извънредна епидемична обстановка. Медицинската
помощ е определена, като пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Съгласно
чл. 11, т. 3 НРД 2020-2022г., като медицинска помощ се включва и болнична медицинска
помощ (БМП), включваща: амбулаторни процедури (АПр) по приложение № 7 към чл. 1
от Наредба № 9 от 2019 г.; клинични процедури (КПр) по приложение № 8 към чл. 1
от Наредба № 9 от 2019 г.; клинични пътеки (КП) по приложение № 9 към чл. 1 от
Наредба № 9 от 2019 г. и комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение (КДН)
по приложение № 6 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019 г.
Броят и видовете АПр са уредени в приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 9
от 2019 г., като във всичките 45 АПр се съдържат диагностични и лечебни
дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица по
конкретно посочени заболявания. Приложение № 8 към Наредба № 9 от 2019 г.
урежда изчерпателно броя, видовете КПр и свързаните с тях дейности, които
подлежат на заплащане от пакета медицинска помощ, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Във всяка от тези КПр са включени диагностични, лечебни и/или рехабилитационни
дейности и услуги. В приложение № 9 от същата наредба са уредени и посочени КП,
които по които се заплащат диагностичните, лечебни и рехабилитационни дейности
и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурените лица.
Законът за здравното осигуряване, НРД 2020-2022г. и Наредба № 9 от 2019 г. не съдържат дефиниция
за понятието „диагностична дейност“, но в чл. 166 - 169а НРД 2020-2022г.
са посочени условията и редът за извършване на медико-диагностичната дейност. В
посочените текстове на НРД 2020-2022г. ясно личи, че извършването на
изследвания в медико-диагностичните лаборатории и лечебните заведения са
възприети, като медико-диагностична дейност. Следователно извършването на
медицински изследвания с цел диагностика на заболявания, чието лечение е
включено в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК съставлява
медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, съобразно нормата на чл.
388, ал. 1 НРД 2020-2022г. Поради това неоснователни се явяват възраженията на
жалбоподателя, че извършването на медицински изследвания по процесните ИЗ е
извън обхвата на забраната по този текст на НРД.
Член 295 НРД 2020-2022г. урежда реда и начина на оформяне на водената в
хода на хоспитализацията документация, като в т. 2 е посочено, че
хоспитализацията на пациента се документира в ИЗ (съгласно изисквания и
реквизити, посочени в приложение № 2) и в част II на "Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7). Точка
5 на същия член сочи, че резултатите от извършените изследвания и процедури,
използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други
обстоятелства се вписват в болничната медицинска документация съгласно
изискванията на министъра на здравеопазването и утвърдените в лечебното заведение
правила. Това означава, че противно на възраженията на жалбоподателя,
протоколите от медицински изследвания са част от болничната медицинска
документация, поради което нарушението на установените изисквания за работа с
нея се санкционира по реда на чл. 416, ал. 3 НРД 2020-2022г.
Неоснователно е и възражението на жалбоподателя, че липсата на подпис в
протоколите от изследванията води до несъставомерност на нарушението на чл.
388, ал. 1 НРД 2020-2022г. В текста на цитираната разпоредба се съдържа забрана
за извършване на медицински дейности, а също и забрана за подписване на
документи. Обвинението на административния орган в случая се основава на
хипотеза за извършване на нарушение при водене на медицинската документация, в
нарушение на забраната на чл. 388, ал. 1 НРД 2020-2022г. за извършване
на медицински дейности от лекар специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр, който
отсъства поради ползване на отпуск и изискването за изпълнение на медицинска
помощ при изпълнение правилата за добра медицинска практика съгласно условията
на НРД (чл. 30, т. 1 НРД 2020-2022г.).
Освен това с това свое възражение жалбоподателят се домогва да черпи права
от друго свое противоправно поведение. Разпоредбата на чл. 27 НРД 2020-2022г.,
предвижда задължение за изпълнителите на медицинска помощ, да осъществяват
дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, 33О, 33, Кодекса на професионалната
етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД. Липсата на подпис в
протоколите от изследвания само по себе си съставлява нарушение на изискването по
чл. 1, ал. 1, раздел 5, т. 5.1.5.2. и т. 5.1.5.9. на Наредба № 5/10.12.201Зг. Посочените
правила предвиждат като гаранция за валидността на протокола от изпитване или
свидетелството/сертификата за калибриране, изискване във всеки протокол от
изследване да се съдържа името (имената), длъжността (длъжностите) и подписа
(подписите) или еквивалентна идентификация на лицето (лицата) извършили
изследването. По този начин са предвидени две алтернативни изисквания относно
съдържанието на протокола от изпитване
или свидетелството/сертификата за калибриране: 1. Наличие на посочени име
(имена), длъжността (длъжности) и подписа (подписи) и/или 2. Наличие на
еквивалентна идентификация на лицето (лицата). При изпълнение на само на едно
от тези две изисквания е достатъчно да се приеме, че документът отразяващ
изследването е редовен и гарантира достоверността на самото изследване. В
съдържащите се по процесните ИЗ протоколи за извършено изследване е посочено
лицето извършило изследването и неговата длъжност, но липсва негов подпис,
което само по себе си съставлява нарушение подлежи на санкциониране по реда на чл.
416, ал. 3 НРД 2020-2022 г.
Съгласно чл. 416, ал. 3 НРД 2020-2022 г., когато изпълнител
на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с
медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна
фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага
санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Съгласно чл.
413 НРД 2020-2022 г., видът и размерът на санкцията се определят от управителя
на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от: вида и тежестта на
констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение,
поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия в
случаите, когато същата се е произнесла с решение.
Съдът намира, че оспорената заповед на Директор на Районна
здравноосигурителна каса – Варна е постановена при изяснени факти и при правилно приложение на материалния закон,
поради което жалбата срещу нея е неоснователна и следва да бъде оставена без
уважение.
С оглед изхода на делото, искането на процесуален
представител на ответника за присъждане на разноски на основание чл. 143, ал. 3
от АПК е основателно. В полза на НЗОК, следва да бъдат присъдени разноски в
размер на 300 лева за юрисконсултско възнаграждение, съобразно чл. 24, изр.
второ НЗПП, вр. чл. 78, ал. 8 ГПК дължими от жалбоподателя.
По изложените съображения, Административен съд Варна, ХХІ-ви състав, на основание чл. 172, ал. 2 АПК
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на МБАЛ „С.А.-В.” АД ЕИК *********,
представлявано от д-р К.П.П - Изп. директор, против Заповед №
РД-253С-283/13.08.2021 г. издадена от проф. д-р П.С - управител на НЗОК, с
която на жалбоподателя са наложени 46 бр. финансови санкции, всяка в размер на
500,00 лева и в общ размер от 23 000 (двадесет и три хиляди) лева.
ОСЪЖДА МБАЛ
„Св. А.- Варна" АД да заплати на НЗОК
- София сумата от 300,00 (триста) лева разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи
на обжалване пред Върховния административен съд на Република България в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: