Р Е Ш Е Н И Е №
Гр.Разград,
03. 11. 2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Разградският окръжен съд в публично
заседание на деветнадесети октомври
през две хиляди и двадесета година в състав:
Съдия: Анелия Йорданова
при секретаря С. Лазарова, като разгледа докладваното от
съдия Ан. Йорданова т. д. № 6 по описа за 2020 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е с правно
основание чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 59 от ЗЗО.
Постъпила
е искова молба от МБАЛ „Св. Иван Рилски - Разград”
АД гр. Разград против НАЦИОНАЛНА ЗРДАВНООСИГУРИГЕЛНА КАСА. Ищецът твърди, че с
ответника сключили Договор за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки № 170197/ 25. 02. 2015 г.; Допълнително
споразумение № 35/ 21. 12. 15 г.;
ДС № 38/ 25. 01. 16 г.г; ДС № 40/ 07. 03. 16 г; Договор за извършване на
амбулаторни процедури № 170423/ 27. 05. 2016 г. и към него ДС № 15/09.11.2016 г.; Договор № 170337/
25.02.2015г. за извършване на процедури и към него Допълнително споразумение №
15/ 11.01.2016 г.,
Допълнително споразумение № 16/25.01.2016 г., Допълнително споразумение № 17/07.03.2016 г., Допълнително
споразумение № 18/12.07.2016 г.
Въз основа на договорите и допълнителните споразумения, ищецът предоставял
болнична медицинска помощ по изрично указани клинични пътеки на
здравноосигурени и извършвал амбулаторни
процедури, а ответникът е следвало да заплати дейностите. Твърди, че
извършените от лечебното заведение дейности през 2016 г. са надлежно
документирани и отчитани пред НЗОК, без насрещни и при наличие на индикации за хоспитализация,
като е спазен диагностпчно-лечебният алгоритъм и медицинските критерии за
дехоспитализация по съответната клинична пътека (или амбулаторна такава), но за
месеците януари, февруари, март, април, юни, юли, август, октомври, ноември и
декември 2016 г., е останала извършена,
надлежно документирана и отчетена, но незаплатена „надлимитна" дейност,
надвишаваща определения от НЗОК бюджет, като дължимите от ответника към момента
на депозиране на исковата молба суми са следните: За м. януари 2016 г. - сумата от 56 411лв.,
представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки (изпълнени съгласно
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 170197/
25.02.2015г.); За м. февруари 2016 г.
- сумата от 91 912 лв.,
от които 91 447 лв., представляваща стойността на незаплатени
клинични пътеки (изпълнени съгласно Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 170197/ 25.02.2015г.) и 465 лв. - представляваща стойността на незаплатени
клинични процедури (изпълнени съгласно задълженията по Договор № 170337/
25.02.2015г. за извършване на процедури); За м. март 2016 г. - сумата от 161 109 лв., представляваща
стойността на незаплатени кшнични пътеки (изпълнени съгласно задълженията по
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 170197/
25.02.2015г.); За м. април 2016 г.
- сумата от 60 912 лв.,
представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки (изпълнени съгласно
задълженията по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
170197/ 25.02.2015г.); За м. юни 2016 г.
- сумата от 79 869 лв.,
представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки (изпълнени съгласно
задълженията по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
170197/ 25.02.2015г.); За м. юли 2016 г.
- сумата от 27 570 лв.,
представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки (изпълнени съгласно
задълженията по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
170197/ 25.02.2015г.); За м. август 2016 г. - сумата от 48 245 лв., представляваща
стойността на незаплатени клинични пътеки (изпълнени съгласно задълженията по
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 170197/
25.02.2015г.); За м. октомври 2016 г.
- сумата от 48 695 лв,
представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки (Договор за оказване
па болнична помощ по клинични пътеки № 170197/ 25.02.2015г.); За м. ноември
2016 г. - сумата от 24 677 лв., от които 14 103 лв., представляваща стойността на незаплатени
клинични пътеки (изпълнени съгласно задълженията по Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 170197/ 25.02.2015г.) и 10 574 лв. - представляваща стойността на незаплатени
амбулаторни процедури (изпълнени съгласно задълженията по Договор за извършване
на амбулаторни процедури № 170423/ 27.05.2016г.); За м. декември 2016 г. - сумата от 17 901 лв., представляваща
стойността на незаплатени клинични пътеки (изпълнени съгласно задълженията по
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 170197/
25.02.2015г.).
Общият размер на изработените от ищцовото
дружество, но незаплатени от ответника НЗОК клинични пътеки, процедури и
амбулаторни процедури за 2016 г.,
възлиза на 617 301 лв.
Твърди се, че съответното болнично
заведение не може да откаже достъп на гражданите до медицинска помощ и ако
видовете са договорени, то на това съответства и реципрочното задължение НЗОК
да закупи не само отчетеното по Приложение № 2, но и изпълнената дейност над
лимитите, като предвиди средства за изплащане към здравното заведение — било в
рамките на бюджета, било от бюджета по чл. 25 от ЗЗО. Разпоредбите от
договорите, сключени между страните и приложенията № 2 към договорите, с които
са били въведени стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на
изпълнителя оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица, са
нищожни като противоречащи на чл. 35 от ЗЗО, на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1
от ЗЗД, и като такива не провеждат действие. Осъществената болнична помощ,
следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за оказването на болнична
помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури не следва
да има уговорени лимити. След като е сключен договор между болница и Здравната
каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените клинични
пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури.
Моли съда да постанови решение, с което да осъди
ответника да му заплати сумата 617 301
лв., представляваща стойността на извършена болнична дейност по клинични пътеки, процедури и амбулаторни
процедури за 2016 г. , ведно със законната лихва от датата на
предявяване на иска.
Ответникът е подал писмени отговори на исковата молба.
Оспорва иска като
неоснователен. Твърди, на първо място, че исковете са погасени с изтичане на
3-годишен давностен срок, тъй като вземанията имат характер на „периодично
плащане“ по смисъла на чл. 111, б. „в“ от ЗЗД.
Твърди, че съгласно сключения
между страните по делото индивидуален Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 170197/25.02.2015 г., №
170337/25.02.2015 г. и №170423/27.05.2016 г. и нормативната уредба, ответникът е заплащал
извършените дейности от ищеца за процесните месеци на 2016г.
Претендираните от ищеца суми за
извършени дейности са
извън стойностите за съответните месеци и не са договорени с подписаните
договори и допълнителни споразумения към индивидуалния договор, заложени в
Приложение № 2. Липсва правно основание за ответника за заплащане на недоговорени в Приложение № 2 към договора
стойности на медицински дейности. Задължение на ответника като възложител е да
заплаща само отчетените по договора дейности до стойностите, определени в
Приложение № 2 и съобразно това, ответникът няма неизплатени към ищеца
задължения.
Твърди,
че дейността, която е извършена над утвърдените от НС на НЗОК стойности за
месеците от януари до декември, вкл. на 2016 г.
не е заплатена, тъй като не е отчетена в РЗОК Разград по условията и реда за
представяне на финансово-счетоводни документи. Формално претендираната сума не е фактурирана и не е
отчетена в РЗОК, не са спазени изискванията на ИД №170197/25.02.2015 г. и чл.19, ал.1 от Приложение №
2Б към чл.2 от ПМС 57/2015 г,
съответно чл. 222, ал.1 от Решение № РД-НС-04-21-1/29.03.2016 г., чл.29, ал.1
от ИД №170197/25.02.2015 г. и чл.42, ал.1 от ДС №44/27.05.2016 г. към ИД №170197/25.02.2015г.
свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ, а именно извършената
дейност по клинични пътеки да е отчетена при съответните условия и ред.
Съответно НЗОК/РЗОК е била лишена от възможността да получи, провери и валидира
цитираните по-горе финансово-отчетни документи, които не са отчетени в срок и
са едностранно издадени от ищеца.
На национално ниво средствата са
били изчерпани.
Процесната сумата представлява
недоговорена и неотчетена дейност, която превишава размера на определените
средства за процесиите месеци на 2016г. с Приложение № 2 към договора, сключен
с НЗОК. Въпросните дейности не са отчетени по установения ред. В случая не
става въпрос за неизпълнение на задължение поето от страна на Възложителя по
Договор № 170197/25.02.2015 г.,
ИД № 170337/25.02.2015 г.
и ИД №170423/27.05.2016 г.,
защото задължение за заплащането на тези средства не би могло да възникне след
като не се установи процесната сума да е била договорена в Приложение №2 и
необходимите документи не са представени в РЗОК, тоест НЗОК не се е задължавала
да заплати тези средства. Дори напротив, лечебното заведение не е изпълнило
своето договорно задължение за договаряне, представяне и отчитане в РЗОК на
извършената дейност в срок.
В допълнителна искова молба ищецът
оспорва възраженията на ответника.
В
допълнителния писмен отговор ответникът поддържа възраженията си и изложените
доводи за неоснователност на исковете.
Съдът, като прецени твърденията и становищата на
страните и събраните по делото доказателства, намира за установено от
фактическа страна следното:
Страните не спорят, относно наличието на сключени между
тях Договор за оказване на болнична помощ /БМП/ по клинични пътеки № 170197/ 25. 02. 2015 г., Допълнително
споразумение № 35/ 21. 12. 15 г.;
ДС № 38/ 25. 01. 16 г.; ДС № 40/ 07. 03. 16 г; Договор за извършване на
амбулаторни процедури № 170423/ 27. 05. 2016 г. и към него ДС № 15/09.11.2016
г.; Договор № 170337/ 25.02.2015 г., сключен на 25. 01. 16 г. за извършване на
процедури и към
него Допълнително споразумение № 15/ 11.01.2016г.,
Допълнително споразумение № 16/25.01.2016 г., Допълнително споразумение №
17/07.03.2016 г., Допълнително споразумение № 18/12.07.2016 г.
Според чл. 1 от договора,
ищецът като изпълнител се е задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/,
на ЗОЛ по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК
за 2015 г. , болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към
член единствен на Наредба № 40/ 24. 11. 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /Наредба № 40 от 2004 г./ със
съдържание посочено съответно в приложение № 16 /приложение № 2 от НРД за МД за
2015 г. В чл. 19 от договора са посочени цените за заплащане на КП /клинични
пътеки/. В чл. 28 от договора е
уговорено заплащането на договорената и извършена дейност по КП да се извършва
след представяне от изпълнителя на посочените медицински и финансовоотчетни
документи: Първи екземпляр от „Направление за хоспитализация“; фактура за дейностите
по КП, спецификация за извършената дейност по КП; за медицинските изделия –
фактура, спецификация за вложени медицински изделия по КП, формуляр за вложени
медицински изделия, като са диференцирани случаите за отчитане на извършена
дейност на здравно осигурени и неосигури лица.
В чл. 29 е договорено изпълнителят да предоставя отчетните документи
ежемесечно в РЗОК по утвърден график, а според чл. 30 възложителят да заплаща
ежемесечно договорената и извършена дейност след проверка на документите. Според
чл. 32, ал. 1 и ал. 6, изпълнителят
ежедневно отчита по електронен път оказаната за денонощие дейност, като
отчитането се извършва най-късно до 16. 00 ч. на първия работен ден, следващ
отчитания. Според чл. 32, ал. 13, т. 6, едно от основанията за отхвърляне на заплащане на дейностите по чл. 11, т. 2 е,
когато дейностите, надвишават стойността по чл. 42. Чл. 5, т. 9 от договора
вменява задължение на изпълнителя да осигурява на пациентите 24-часово
непрекъснато изпълнение лечебна дейност по медицински специалности, съгласно
разрешението за осъществяване на лечебна дейност, а чл. 11, т. 2 - да осигурява
на пациентите 24-часово непрекъснато
изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния. Не се заплаща отчетената
дейност, според чл. 37, ако изпълнителят не подаде електронен отчет по чл. 32.
Според чл. 40, ал. 3, изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни
документи дейности/лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност,
надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Отхвърлената от
заплащане дейност по чл. 32, ал. 13, т. 6, се заплаща от възложителя с решение
на НС на НЗОК, според чл. 42, ал. 4.
По делото са представени:
фактура № **********/
10. 02. 16 . за извършена дейност за м. януари 2016 г. на стойност 576 811
лв. и за м. декември 2015 г. на стойност 18 544 лв. , общо за плащане
595 355 лв. ; ф-ра **********/ 11. 03. 2016 г. за извършена дейност за м. 02. 2016 г. на
стойност 573 695 лв. и за м. 01. 2016 г. на стойност 14 280 лв. ,
общо за плащане 587 975 лв. с приложена спесификация; ф-ра № **********/
12. 04. 16 г. за извършена дейност през
м. 03. 16 г. на стойност 584 541 лв. и за м. 02. 16 г. за 9 435 лв.,
общо за 593976 лв.; ф-ра № **********/ 27. 05. 16 г. за извършена дейност през
м. 04. 16 г. на стойност 573 812 лв.; ф-ра № **********/ 10. 06. 16 г. за
дейност през м. 05. 16 г. на стойност 574 050 лв.; ф-ра № **********/ 12.
07. 16 г. за дейност през м. 06. 16 г. на стойност 522 219 лв.; ф-ра №
**********/ 10. 08. 16 г. за дейността през м. 07. 16 г. на стойност
569 361 лв.; ф-ра № **********/ 13. 09. 16 г. за дейността през м. 08. 16
г. за 560 034 лв.; ф-ра № **********/ 11. 10. 16 г. за дейността през м.
09. 16 г. на стойност 538 659 лв.; ф-ра № **********/ 10. 11. 16 г. за
дейността през м. 10. 16 г. на стойност 577 141 лв.; ф-ра № **********/ 12. 12. 16 г. за дейността през
м. 11. 16 г. за сумата 577 344 лв.; ф-ра № ********** за дейност през м. 11. 16
г. на стойност 15 382 лв. и спесификация; ф-ра № **********/ 11. 01. 17 г.
за дейността през м. 12. 16 г. на стойност 567 344 лв.; подадените месечни
справки пред РЗОК за надлимитните дейности, спесификации за болнична медицинска
помощ, за клинични пътеки и амбулаторни процедури за процесния период.
Представени са от ищеца 3 бр. писма с приложени фактури и
спесификации № РД 1570 и № 1569/ 18. 05.
16 г. , изх. № 29.02-286, които РЗОК Разград
е изпратила до изпълнителния директор на МБАЛ „Св. Иван Рилски-Разград“
АД и с които са върнати съставените от болницата ф-ри № **********/ 11. 03.
2016 г. на стойност 465 лв. и спесификация към фактурата, ф-ра № **********/ 11. 03. 2016 г. на стойност
91 447 лв. и спесификация към нея, ф-ра № 3217/ 27. 05. 16 г. на стойност
61 876 лв. и спесификация, тъй като стойностите във фактурите надвишават размера на определените стойности
на изпълнителя на болнична помощ. Ищецът е представил и Заявление изх. №
РД-3070/ 27. 05. 16 г., № 4115/ 12. 07. 16 г., № 3-2/ 10. 08. 16 г. , № П-182/
13. 09. 16 г. , № П-467/ 10. 11. 16 г. до РЗОК, в които са посочени отчетените
случаи и дейност по предоставена медицинска помощ на пациенти при спешна и
планова хоспитализация и стойността, надвишаваща определената месечна стойност
за месеците април, юни, юли, август, октомври и ноември 2016 г. , като е
посочил, че определението месечни стойности са недостатъчни и е поискал тяхното
увеличаване. С писма изх. № РД 3413/ 13. 06. 16 г. и П-537/ 28. 11. 16 г.
ищецът е уведомил министъра и зам. министъра на здравеопазването за извършената
надлимитна дейност до него момент, заявено е, че лимита на финансовите средства
е крайно недостатъчен, че това налага ежемесечно около 20-то число със заповед
на изпълнителния директор да се прекратява плановия прием на пациенти и са
поискани изработените финансови средства за пациенти със спешен прием и такива,
чиито отказ от хоспитализация би влошил значително тяхното здравословно
състояние.
Ответникът представя и са
приети като писмени доказателства: освен договорите и допълнителните
споразумения към тях, представени и от ищеца с исковата молба, справка за
постъпилите и изплатени фактури от страна РЗОК Разград към МБАЛ Разград, Приложение
№ 2, Становище от 24. 02. 2020 г. от Татяна Тодорова – началник на сектор
ДКИОБМП в РЗОК Разград, че процесните суми са недължими, тъй като надхвърлят
определените и договорени месечни стойности, както и и че не са отчетени по
надлежния ред. Приложени са и Решения от заседание на НС на НЗОК от 27. 07. 16
г. и 21. 12. 2016 г. , с които са определени максимални размери на
средномесечия разход за здравноосигурителни плащания за БМП за периода м.
август – м. декември 2016 г., утвърдени са стойностите за всяка РЗОК на
разходите и са преразпределени оставащите средства в „Резерв, включително за
непредвидени и неотложни разходи“ и от преизпълнението на приходите от
здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи.
По делото е назначена
съдебно-счетоводна експертиза. Вещото лице е установило процедурата за
снабдяване и изписване на необходимите лекарства и консумативи, нужни за
лечението на постъпилите пациенти, като лекарствата се закупуват от лицензирани
доставчици, съхраняват се в МБАЛ, изписват се на основание предписания на
лекуващите лекари в лекарствените листи.
Анализът на изписаните по лекарствен лист лекарствени форми по дати се
покрива с наличните /заприходени в болничната аптека/, поради което е прилагано
лечение на пациентите по клиничната пътека, по която са приети в болничното
заведение, вкл. и лекуваните над лимита. Вещото лице е установило, че списъците
за преминали пациенти, касаещи надлимитната дейност за процесния период от
време м. 01. – м. 12. 2016 г. и за извършена болнична медицинска дейност по
клинични пътеки са документално обосновани с „История на заболяването“ и съответната
клинична пътека, както и с медикаментите, лекарствените форми и консумативи,
налични в болничната аптека за всеки един от проверяваните месеци и са
обвързани със съответните фактури за доставени лекарства, консумативи и други. Предоставени
са общо 1 197 броя папки по
отделения. Вещото лице е констатирало, че през процесните месеци имената по
списъците на преминали пациенти и ЕГН отговарят на тези, изписани на
съответната папка „История на заболяването“, като всяка съдържа необходимите
документи. По организацията на работата, до 8-я ден на следващия месец ищеца е
следвало да представя на ответника спесификации, направления, фактури и др.
направленията са представяни, фактури са представяни само дейностите, които са
в лимита. За процесната сума няма представени спесификации и фактури, тъй като
надхвърлят лимита и ответника отказал плащане. Ищецът е представял фактури за
надлимитната дейност за два месеца - февруари и април, но документите му били
върнати и било отказано плащане. Въпреки, че не са издавани фактури, счетоводни
документи за дейностите били издавани от ищеца. На база лекарствените листи
индивидуално за всеки пациент от различните отделения са планирани и получавани
от болничната аптека назначените медикаменти за лечение.
Според заключението на
експертизата:
През м. януари 2016 г. през
болничното заведение за болнична медицинска помощ /БМП/ са преминали пациенти,
изпратени от личен лекар, лекар специалист от спешна помощ при болницата. Според счетоводните
документи, за този период РЗОК Разград е превела сумата
735 480, 54 лв., покриваща лиминтата дейност. За останалите 115 пациента, изведени по клинични
пътеки /КП/ над лимита, болницата е направила разход за лечение в размер на
56 411 лв. и този разход не е заплатен. От посочените 115 пациенти, 89 са
постъпили при спешен прием и лечението им е на стойност 45 154 лв. , а
плановия прием е за 26 пациенти на стойност 11 257 лева. За този
период в болничната аптека са
заприходени по прилаганите КП лекарствени форми и консумативи на стойност
52 872, 38 лв.
През м. февруари 2016 г. през болничното заведение за БМП са преминали пациенти,
изпратени от личен лекар, лекар специалист от спешна помощ при болницата. Според счетоводните
документи, за този период РЗОК Разград е превела сумата 758 77,
96 лв., покриваща лиминтата дейност. За останалите 174 пациенти, изведени по
КП, болницата е направила разход за лечение в размер на 91 912 лв. , която
дейност е над лимита и не е заплатена от РЗОК. От тези 174 пациенти, 146 са
постъпили по спешен прием и лечението им е на стойност 79 618 лв., а по
планов прием са постъпили 28 с лечение на стойност 11 829 лв. За този период в болничната аптека са заприходени по
прилаганите КП лекарствени форми и консумативи на стойност 60 338, 98 лв.
През периода м. март 2016 г. през болничното заведение за
БМП са преминали пациенти, изпратени от личен лекар, лекар
специалист от спешна помощ при болницата.
Според счетоводните документи, за този период РЗОК Разград е
превела сумата 735 000, 94 лв., покриваща лиминтата дейност. За останалите
313 пациенти по КП, болницата е направила разход за лечение в размер на
161 109 лв. , явяваща се надлимитна дейност и не е заплатена от РЗОК. От
посочените 313 пациенти, 281 са постъпили по спешен прием, като лечението им е
на стойност 143 645 лв. , а по планов прием са постъпили 32 с лечение на
стойност 17 464 лв. За този период
в болничната аптека са заприходени по прилаганите КП лекарствени форми и
консумативи на стойност 84 412, 96 лв.
През периода м. април 2016 г.
през болничното заведение за болнична медицинска помощ /БМП/ са преминали
пациенти, изпратени от личен лекар, лекар специалист от спешна помощ при
болницата. Според
счетоводните документи, за този период РЗОК Разград е превела
сумата 742 481, 96 лв. , покриваща лимитнтата дейност. За останалите 116 пациенти по КП, болницата е
направила разход за лечение в размер на 60 912 лв. , която е надлимитна
дейност и не е заплатена от РЗОК. От посочените 116 пациенти, 80 са постъпили по спешен прием и лечението
им е на стойност 43 989 лв. , а по планов прием са 36 с лечение на
стойност 16 948 лв. За този период
в болничната аптека са заприходени по прилаганите КП лекарствени форми и
консумативи на стойност 113 166, 85 лв.
През периода м. юни 2016 г. през болничното
заведение за болнична медицинска помощ /БМП/ са преминали пациенти, изпратени
от личен лекар, лекар специалист от спешна помощ при болницата. Според счетоводните
документи, за този период РЗОК Разград е превела сумата
720 752, 42 лв. , покриваща лимитната дейност. За останалите 151 пациенти
по КП болницата е направила разход за лечение на стойност 79 869 лв. ,
явяваща се надлимитна дейност, незаплатена от РЗОК. От посочените 151 пациенти,
119 са постъпили по спешен прием и лечението им е на стойност 74 771 лв. ,
а останалите 32 са по планов прием на стойност 5 098 лв. За този
период в болничната аптека са
заприходени по прилаганите КП лекарствени форми и консумативи на стойност
60 215, 87 лв.
През периода м. юли 2016 г. през болничното
заведение за болнична медицинска помощ /БМП/ са преминали пациенти, изпратени
от личен лекар, лекар специалист от спешна помощ при болницата. Според счетоводните
документи, за този период РЗОК Разград е превела сумата
738 319, 62 лв. , покриваща лимитната дейност. За останалите 45 пациенти
по КП, болницата е направила разход за лечение в размер на 27 570 лв. ,
явяваща се надлимитна дейност и незаплатена от РЗОК. От посочените 45 пациенти,
31 са по спешен прием с лечение на стойност 24 574 лв. , а по планов прием
са 14 с лечение на стойност 2 996 лв. За този период в болничната аптека са заприходени по прилаганите
КП лекарствени форми и консумативи на стойност 79 695, 96 лв., покриваща
лимитната дейност.
През периода м. август 2016 г. през болничното заведение за
болнична медицинска помощ /БМП/ са преминали пациенти, изпратени от личен
лекар, лекар специалист от спешна помощ при болницата.
Според счетоводните документи, за този период РЗОК Разград е
превела сумата 731 163, 88 лв. За
останалите 106 пациенти, изведени по КП, болницата е направила разход в размер
на 48 245 лв. , явяваща се надлимитна дейност и незаплатена от РЗОК. От
посочените 106, 84 пациенти са постъпили по спешен прием със стойност на
лечението 41 341 лв. , а по планов са 22 на стойност 6 904 лв. За
този период в болничната аптека са
заприходени по прилаганите КП лекарствени форми и консумативи на стойност
88 204, 34 лв.
През периода м. октомври 2016
г. през болничното заведение за болнична медицинска помощ /БМП/ са преминали
пациенти, изпратени от личен лекар, лекар специалист от спешна помощ при
болницата. Според
счетоводните документи, за този период РЗОК Разград е превела
сумата 708 336, 14 лв., покриваща лимитната дейност. За останалите 83
пациенти, изведени по КП болницата е направила разход за лечение в размер на
48 695 лв., явяваща се надлимитна дейност, незаплатена от РЗОК. От
посочените 83 пациенти, 65 са по спешен прием с лечение на стойност 45 245
лв. , а по планов прием са 18 с лечение на стойност 3 450 лв. За този
период в болничната аптека са
заприходени по прилаганите КП лекарствени форми и консумативи на стойност
84 607, 14 лв.
През периода м. ноември 2016 г.
през болничното заведение за болнична медицинска помощ /БМП/ са преминали
пациенти, изпратени от личен лекар, лекар специалист от спешна помощ при
болницата. Според
счетоводните документи, за този период РЗОК Разград е превела
сумата 752 821, 56 лв. , явяваща се лимитна дейност. За останалите 62
пациенти, изведени по КП, болницата е направила разход за лечение в размер на
24 677 лв., явяваща се надлимитна дейност, незаплатена от РЗОК. От
посочените 62 пациенти, 55 е по спешен прием с лечение на стойност 21 148
лв. , а 7 са по планов прием с лечение на стойност 3 529 лв. За този
период в болничната аптека са
заприходени по прилаганите КП лекарствени форми и консумативи на стойност
108 197, 57 лв.
През периода м. декември 2016 г. през
болничното заведение за болнична медицинска помощ /БМП/ са преминали пациенти,
изпратени от личен лекар, лекар специалист от спешна помощ при болницата. Според счетоводните
документи, за този период РЗОК Разград е превела сумата
731 119, 42 лв. , явяваща се заплащане на лимитна дейност. За останалите
32 пациента по КП, болницата е направила разход в размер на 17 901 лв. ,
явяваща се надлимитна дейност и незаплатена от РЗОК. От посочените 32 пациенти,
26 са постъпили по спешен прием с лечение на стойност 14 103 лв. , а по
планов прием са 6 с лечение на стойност 3 798 лв. За този период в болничната аптека са заприходени по
прилаганите КП лекарствени форми и консумативи на стойност 110 956, 32 лв.
За процесният период от време,
според заключението на ССЕ, е налице
надлимитна деност по КП на 1 197 пациенти, като стойността на тяхното
лечение е 617 301 лв. От тях приетите по спешност са 976, а лечението им е на стойност 533 588
лв.
Вещото лице е констатирало, че
през проверявания период в болничната аптека са работили фармацевти, които са
обобщавали и заявявали пред фирмата – доставчик на медикаменти необходимите
лекарствени форми, които са били доставяни ведно с фактура и складова разписка
и по които са били приемани от МОЛ. С тези документи е направено
заприхождаването им в счетоводството. Общо
за 2016 г., според вещото лице, доставките на лекарства и консумативи са на
стойност 1 055 446, 45 лв. , като са посочени и подробно по месеци.
По делото е
назначена съдебно-техническа експертиза, извършила проверка на информационните
масиви при ищеца и ответника. Вещото лице е констатирало, че в МБАЛ „Св. Иван
Рилски - Разград“ АД през процесния период е функционирал програмния продукт
„Гама Кодмастер“. Тази програма е предназначена да регистрира амбулаторни и
стационарни пациенти в лечебни заведения за болнична и доболнична медицинска
помощ. В програмата се съхраняват най-съществените данни за приема, позволяващ
икономически анализ и изготвяне на статистически отчети. Програмата генерира
ежедневна справка в табличен вид във файл с разширение „xls“. Справката
се генерира при задаване на начална и крайна дата на съответния период.
Файловете могат да се прегледат с програмата Microsft
Excel, която е
програма за електронни таблици, позволяваща да се обработват и съхраняват
списъци от данни, да се извършват изчисления, да се създават отчети и диаграми.
Програмата „Гама Кодмастер“ генерира и файлове във формат „xml“, които
съдържат данните за приети през деня пациенти като история на заболяването №;
имена; клинична пътека; отказан; приет на. Електронният портал на НЗОК
представлява информационна софтуерна система „Персонализирана Информационна
Система - ПИС“ . Представлява програмен продукт за електронно поддържане на
здравна информация за пациентите и ежедневно отчитане на извършената медицинска
дейност от договорните партньори на НЗОК. Файловете „xml“, които се генерират за всеки
ден от програмата „Гама Кодмастер“ ежедневно са били зареждани през 2016 г. от
лице, отговарящо за тази дейност в ПИС – информационната система на НЗОК. По
този начин от МБАЛ „Св. Иван Рилски - Разград“ АД в електронния портал на НЗОК
са изпращани ежедневни отчети за дейностите през процесните месеци януари,
февруари, март, април, юни, юли, август, октомври, ноември и декември 2016
г. След извършена проверка в информационната
система „Гама Кодмастер“, вещото лице е установило данни, че за всеки един от
месеците януари, февруари, март, април, юни, юли, август, октомври, ноември и
декември 2016 г. програмата е генерирала
ежедневна справка в табличен вид във файл с разширение „xls“.
Всички генерирани и записани справки съдържат подробна информация за клиничната
пътека и пациента. Съдържат информация
за извършената надлимитна дейност и съвпадат със спецификациите за надлимитна
дейност на ищеца. Ежедневните отчети са зареждани в информационната система на
Здравната каса ПИС и в техните файлове са отразени надлимитните дейности. В
последната колона в справките „Надлимит“ с „не“ или „да“ е отразено за
съответната дейност в лимита ли е по КП или е
над лимита. Дейностите, за
които ищецът претендира плащане са включени в ежедневните отчети, които са били
изпращани от ищеца към електронния портал на НЗОК. Вещото лице е установило, че в
информационната система на РЗОК не се генерират ежеседмични справки. За процесните месеци е генерирана месечна
справка от информационната система ПИС, която използва РЗОК. Ежемесечните
справки за всеки един от процесните месеци се генерират от програмата „Гама
Кодмастер“ на база на въведените ежедневни отчети за тези периоди. Всички данни
от файловете, генерирани от програмата „Гама Кодмастер“ в МБАЛ „Св. Иван Рилски
- Разград“ АД със съответния код „История на заболяването“ се съдържат и в
месечните справки, генерирани от информационната система ПИС при РЗОК. Сравнителният
анализ е установил, че всички пациенти, които са отразени в програмата „Гама Кодмастер“ в МБАЛ „Св. Иван Рилски - разград“ АД със
съответен код „История на заболяването“ и са отбелязани като „надлимитни“, са
отразени и във файловете, генерирани от информационната система ПИС в РЗОК
Разград. В информационната система на
РЗОК Разград няма информация за ежемесечни отчети /спецификации и фактури/,
поради това, че функционалните възможности на програмата „Гама Кодмастер“ не са
позволявали това през процесния период.
По делото като свидетели са разпитани М.С.и И.И..
Св. М.С.през 2016 г. е работила в МБАЛ „Св. Иван Рилски -
Разград“ АД като системен администратор и работата й била да поддържа локалната
компютърна мрежа и правилната работа на информационната система. През 2015 г. болницата започнала да изпраща
към сайта на НЗОК ежедневни отчети за цялостната дейност на лечебното
заведение. Отчетите се изпращали от
колежката й И.И.. Отчетите се изпращали
всеки ден до 17. 00 часа. Дейността се обобщавала на базата на ежедневните
отчети. В сайта на НЗОК се правели съответните обработки, които се препращали
към РЗОК и последната изпращала на болницата съобщения за извършената дейност,
която трябва да бъде платена, съответно лимитната и която не трябва да бъде
платена - надлимитната. За 2016 г. в края на месеца в таблица на Excel се
изпращала информацията от Здравната каса до лечебното заведение за процедурите,
които се заплащали и за тези, които са надвишили лимита и се отказва плащане.
Фактурите и спесификации се издавали след получаване на таблиците от здравната
каса. Фактури за дейностите, за които е
отказано плащане, не се издавали. В края на календарния месец всички
направления от лечебното заведение, независимо
дали подлежат на плащане, се
носели в здравната каса. За месеците февруари и април били издадени
фактури и спесификации, но били върнати от касата.
Св. И.И. е работила в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Разград“ АД от 2011
г. до края на 2017 г. като Ръководител –
звено за усъвършенстване и развитие, Център за медико-статистическа информация.
През 2016 г. се занимавала с отчитане на дейността на болницата. Информация за дейността се изпращала на всеки
следващ ден за предходния по електронен път. В ежедневните отчети била включена
и обобщена цялата дейност на всички отделения, които преди това електронно
въвеждали данните. Били съставяни електронно и ежемесечни отчети. Когато се
установяла надлимитна дейност, електронно РЗОК отговаряла, че връща част от
дейността и няма да бъде заплатена. През
2016 г. болницата започнала да издава фактури за цялата изработена дейност, както
за месеците февруари и април, но РЗОК ги върнала, тъй като нямало да бъдат
заплатени и поискала да се издадат нови фактури
само за лимитната дейност. Служители на РЗОК им казали, че дори и да
представят фактури, ако са за надлимитна дейност, няма да бъдат заплатени,
затова болницата престанала да издава фактури за тази дейност.
Въз основа на тази фактическа
обстановка, съдът приема от правна
страна следното следното:
Предявеният от ищеца иск с правно основание
чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 59 от ЗЗО за заплащане на сумата от 617 301 лв. , представляваща стойността
на незаплатена от ответника НЗОК дейност на ищеца,
извършена по клинични пътеки, процедури и амбулаторни процедури за месеци януари, февруари, март,
април, юни, юли, август, октомври, ноември и декември
2016 г. е основателен
и доказан.
Страните по делото не спорят,
относно наличието на сключени между тях Договор за оказване на болнична помощ
/БМП/ по клинични пътеки № 170197/
25. 02. 2015 г..; Допълнително споразумение № 35/ 21. 12. 15 г.; ДС №
38/ 25. 01. 16 г.; ДС № 40/ 07. 03. 16 г; Договор за извършване на амбулаторни
процедури № 170423/ 27. 05. 2016 г. и към него ДС № 15/09.11.2016
г.; Договор № 170337/ 25.02.2015 г., сключен на 25. 01. 16 г. за извършване на
процедури и към
него Допълнително споразумение № 15/ 11.01.2016г.,
Допълнително споразумение № 16/25.01.2016 г., Допълнително споразумение №
17/07.03.2016 г., Допълнително споразумение № 18/12.07.2016 г.
Според чл. 1 от Договор за оказване на
болнична помощ /БМП/ по клинични пътеки № 170197/ 25. 02. 2015 г., ищецът като
изпълнител се е задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на ЗОЛ по §
2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. ,
болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член
единствен на Наредба № 40/ 24. 11. 2004 г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК /Наредба № 40 от 2004 г./ със
съдържание посочено съответно в приложение № 16 /приложение № 2 от НРД за МД за
2015 г. НЗОК като възложител по договора се е задължила да заплаща за
дейностите по ал.1.
Не се спори от страните по
делото, че ищецът е извършил болнична медицинска дейност по клинични пътеки
през периода: м. януари 2016 г. – за сумата
от 56 411 лв., представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки; За м.
февруари 2016 г. - сумата от 91 912 лв., от които 91 447 лв.,
представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки и 465 лв. ,
представляваща стойността на незаплатени клинични процедури; За м. март 2016 г.
- сумата от 161 109 лв., представляваща стойността на незаплатени клинични
пътеки; За м. април 2016 г. - сумата от 60 912 лв., представляваща стойността
на незаплатени клинични пътеки; За м. юни 2016 г. - сумата от 79 869 лв.,
представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки; За м. юли 2016 г. -
сумата от 27 570 лв., представляваща стойността на незаплатени клинични
пътеки; За м. август 2016 г. - сумата от 48 245 лв., представляваща стойността
на незаплатени клинични пътеки; За м. октомври 2016 г. - сумата от 48 695 лв.,
представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки; За м. ноември 2016 г.
- сумата от 24 677 лв., от които 14 103 лв., представляваща стойността на
незаплатени клинични пътеки и 10 574 лв., представляваща стойността на
незаплатени амбулаторни процедури; За м. декември 2016 г. - сумата от 17 901 лв.
представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки.
Страните не спорят, че
надлимитната болнична дейност е реално извършена, което се установява и от
заключението на ССЕ. Вещото лице е установило, че фактурираните дейности са
документално обосновани с „История на заболяването“ и съответната клинична
пътека, както и с медикаментите, лекарствените форми и консумативи, налични в
болничната аптека за всеки един от проверяваните месеци и са обвързани със
съответните фактури за доставени лекарства, консумативи и други. През
процесните месеци имената по списъците на преминали пациенти и ЕГН отговарят на
тези, изписани на съответната папка „История на заболяването“, като всяка
съдържа необходимите документи. От заключението на същата експертиза се
установява, което не е спорно между страните, че исковата сума е
формирана от надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки и
амбулаторни процедури за м. януари 2016 г. - сумата от
56 411 лв., за м. февруари 2016 г. - сумата от 91 912 лв., за м. март 2016
г. - сумата от 161 109 лв., за м. април 2016 г. - сумата от 60 912 лв., за
м. юни 2016 г. - сумата от 79 869 лв., за м. юли 2016 г. - сумата от
27 570 лв., за м. август 2016 г. - сумата от 48 245 лв., за м. октомври
2016 г. - сумата от 48 695 лв., за м. ноември 2016 г. - сумата от 24 677 лв.,
за м. декември 2016 г. - сумата от 17 901
лв. Приетите над лимита общо са надлимитна
деност по КП на 1 197 пациенти, като стойността на тяхното лечение е
617 301 лв., като от тях - по
спешен прием са 976
пациенти, като стойността на тяхното лечение е 533 588 лева , а по планов прием са 221 пациенти, за които лечението
е на стойност 83 713 лв.
Спорният между страните въпрос
е дължи ли се на изпълнителя заплащане на извършената болнична медицинска
дейност, надхвърляща договорно определените стойности.
В изпълнение на задълженията си
по чл.1 и чл.5 от договора, ищецът е оказал болнична медицинска помощ на
здравноосигурени лица по клинични пътеки, подробно посочени в отчетите, които
са включени в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
съгласно Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК /действала за процесния период/.
Ищецът е лечебно заведение за
болнична помощ по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 и ал. 2, пр. 1 от ЗЛЗ. С чл. 5,
т. 9 и чл. 11, т. 2 от договора му е вменено задължение да осигурява на
пациентите 24-часово непрекъснато изпълнение лечебна дейност по медицински
специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност, както
и да осигурява на пациентите 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска
помощ при спешни състояния.
С чл. 5, т. 14 и т. 15 от
договора ищецът се е задължил да спазва
правата на ЗОЛ /задължително осигурените лица/ и на пациента, регламентирани в
ЗЗО и ЗЗ, както и да ги запознава с тях, да осигурява условия, които гарантират
правата на ЗОЛ, вкл. и в качеството им на пациенти, при оказване на болнична
помощ.
Според чл. 35, ал. 1, т. 1, т.
2 и т. 3 от ЗЗО, задължително осигурените лица имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК; да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ,
сключило договор с РЗОК; на спешна помощ там, където попаднат. Във връзка с горните
договорни клаузи и разпоредбата на закона е и поетото задължение на ищеца по
чл. 8, ал. 5 от договора, при необходимост от хоспитализация, същата да се
осъществи в срока на валидност на направлението, който е до 30 календарни дни
от издаването му. С оглед на това,
приема на пациенти с издадено направление за хоспитализация, дори и надвишаващо
месечните стойности, посочени в Приложение № 2, не може да бъде отказан или
отложен. Осъществената медицинска помощ от ищеца, както по планов прием на 221 пациенти, така и
по спешен прием на 976 пациенти през процесния период е в изпълнение на
договорните му задължения, не противоречи на закона и следва да бъде заплатена.
Доводът на ответника, че
дейността, която е извършена над утвърдените от НС на НЗОК стойности не подлежи
на заплащане, тъй като не е отчетена в РЗОК Разград с ежемесечни отчети по
условията и реда за представяне на финансово-счетоводни документи, е
необоснован. Според чл. 26, ал. 4, чл. 32, ал. 10, чл. 37 от договора,
ответникът като възложител има право да
не заплати на изпълнителя дейностите, които не са били включени в ежедневните
електронни отчети по чл. 33 за
съответния отчетен период. От
заключението на СТЕ, извършила проверка в информационните масиви на страните по
делото, безспорно се установява, че през процесния период, всички генерирани и
записани електронни справки, подадени от ищеца,
съдържат подробна информация за клиничната пътека и пациента. Съдържат информация за извършената надлимитна
дейност и съвпадат със справките за надлимитна
дейност на ищеца. Сравнителният анализ на експертизата е установил, че всички
пациенти, които са отразени в програмата
„Гама Кодмастер“ в МБАЛ „Св. Иван
Рилски“ АД със съответен код „История на заболяването“ и са отбелязани като
„надлимитни“, са отразени и във
файловете, генерирани от информационната система ПИС в РЗОК Разград. Включването
на надлимитните суми в ежедневните отчети съдържа имплицитно искане за корекция
на определените месечни стойности, след като информацията за надлимитната
дейност автоматично се генерира в
информационния масив при ответника ежемесечно на база подадените електронни
ежедневни отчети от ищеца. Ето защо, съдът се приема, че претендираната сума е
била надлежно заявена от ищеца с представяне на ежедневните отчети, както и че
непредставянето на ежемесечни отчети не може да бъде основание за отказ на
плащане. Следва да се вземе предвид, че ищецът е предприел необходимите
действия, изпращайки Заявление изх. № РД-3070/ 27. 05. 16 г., № 4115/ 12. 07.
16 г., № 3-2/ 10. 08. 16 г. , № П-182/ 13. 09. 16 г. , № П-467/ 10. 11. 16 г.
до РЗОК, в които са посочени отчетените случаи и дейност по предоставена
медицинска помощ на пациенти при спешна и планова хоспитализация и стойността,
надвишаваща определената месечна стойност за месеците април, юни, юли, август,
октомври и ноември 2016 г. , като е посочил, че определените месечни стойности
са недостатъчни и е поискал тяхното увеличаване. С писма изх. № РД 3413/ 13.
06. 16 г. и П-537/ 28. 11. 16 г. ищецът е уведомил министъра и зам. министъра
на здравеопазването за извършената надлимитна дейност до него момент, заявено
е, че лимита на финансовите средства е крайно недостатъчен, че това налага
ежемесечно около 20-то число със заповед на изпълнителния директор да се
прекратява плановия прием на пациенти и са поискани изработените финансови
средства за пациенти със спешен прием и такива, чиито отказ от хоспитализация
би влошил значително тяхното здравословно състояние.
Основанието,
на което ответникът е отказал да заплати надлимитната дейност на ищеца, според приложената кореспонденция между страните е, че
тя се отнася за дейност, надвишаваща стойността по чл.42 от договора, т.е. за
надлимитна дейност, а не за неизпълнение на задължението на ищеца да изпраща на
ответника ежедневни отчети и такъв в края на месеца с приложените към тях
документи за извършената от него дейност. Ответникът твърди,
че изпълнителят не може да отчита дейности, надвишаващи утвърдената стойност в
Приложение № 2 за съответния месец и превишението на стойността на дейностите е основание
за отхвърляне на плащането. Тези факти се установяват и от представените от ищеца 3 бр. писма с
приложени фактури и спесификации № РД
1570 и № 1569/ 18. 05. 16 г. , изх. № 29.02-286, , които РЗОК Разград е изпратила до изпълнителния директор на МБАЛ
„Св. Иван Рилски-Разград“ АД и с които са върнати съставените от болницата ф-ри
№ **********/ 11. 03. 2016 г. на стойност 465 лв. и спесификация към фактурата,
ф-ра № **********/ 11. 03. 2016 г. на
стойност 91 447 лв. и спесификация към нея,ф-ра № 3217/ 27. 05. 16 г. на
стойност 61 876 лв. и спесификация, тъй като стойностите във фактурите надвишават размера на определените стойности
на изпълнителя на болнична помощ
Съгласно
чл. 2 ЗЗО, задължителното здравно
осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което се
осъществява от Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ и от нейните
териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Това, според
законодателя предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК. Следва да бъде
посочено, че Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване
на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от
държавния бюджет. Неразделна част от същия е годишната стойност на разходите за
видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК. В чл.24 от
ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от бюджета на НЗОК,
а в чл.25 изрично е предвидено, че в същия задължително се предвижда резерв,
включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл.26, ал. 2 ЗЗО
със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения
от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Според
чл.4 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с
районна здравноосигурителна каса. Наред с това, както бе
изложено по-горе, на
здравноосигурените лица с чл.35 ЗЗО са предоставени права да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, без въведени ограничения на тази помощ. От съпоставката на
изложените до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от
ищеца субективни права са част от възникналото между ищеца и ответника
правоотношение въз основа на разпоредбата на чл.59 и сл. ЗЗО, което е
обусловено от предвиденото в чл.52 от КРБ право на гражданите на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. Безспорно е, че
предвиденото в чл.52 от КРБ право може да бъде упражнено в рамките на бюджета
на НЗОК за съответната година. Но разходването на бюджета за годината в един по
ранен период не лишава гражданите да се възползват от
правата си по чл. 52 КРБ. В тези случаи за
Касата възниква задължението да използва суми от бюджетния си резерв, което е
предвидено с разпоредбата на чл.26, ал.2 ЗЗО, че със
средствата от резерва се плащат разходи в случаи на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Водещото
е осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл.52, а
не съблюдаване на фискалната дисциплина.
В
действащата след 20.03.2015 г. нова Методика и съответно приложима при отчитане
дейността за процесния период на 2016
г., на първо място е отпаднало условието за отхвърляне на дейността,
поради превишаване стойностите, залегнали в Приложение
№ 2 към индивидуалните договори, според
разпоредбата на чл.21, ал.4 от Приложение № 2Б на същата. В посочената
разпоредба е предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности,
водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с
изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на
чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ. В случая, лечебното заведение не се е съобразило с тази
възможност и е престирало съответната медицинска услуга по отношение на 221 пациенти. За настоящия съдебен състав, това
неспазване на законовата разпоредба не може да игнорира факта на извършването й
и съответно възникване на задължението за нейното заплащане от страна на НЗОК с
оглед задължението за плащане по чл.45 ЗЗО. В
действителност, плащането на тези надлимитни стойности е дължимо, защото би станало факт или в един
по - късен момент, ако пациентът се
включи в листата на чакащите или през процесния период на 2016 г.,
при условие, че пациентът избере да се лекува в друго здравно заведение, което
не е превишило лимита си.
Без значение е соченото от ответника обстоятелство, че приетите
Решения от заседание на НС на НЗОК от 27. 07. 16 г. и 21. 12. 2016 г., с които
са определени максимални размери на средномесечия разход за здравноосигурителни
плащания за БМП за периода м. август – м. декември 2016 г., утвърдени са
стойностите за всяка РЗОК на разходите и са преразпределени оставащите средства
в „Резерв, включително за непредвидени и неотложни разходи“ и от
преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи, няма конкретни предвиждания за такъв вид плащания. Липсата на такива правила
не е основание да се откаже изпълнение на вменени на НЗОК задължения с КРБ и
ЗЗО.
С оглед на горното, от съпоставката на изложените до тук нормативни разпоредби,
следва извод, че за ищеца МБАЛ „Св. Иван
Рилски-Разград“ АД, като изпълнител на медицинска помощ,
не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да
откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица на каквото
и да било основание, в това число и поради изчерпване на средствата от
разпределените им лимитирани бюджети. Поради това, като е превишил лимитираните
стойности на дейности по Приложение № 2, ищецът не е допуснал неизпълнение на
договора, тъй като не на касата, а на здравноосигуреното лице е признато от
закона правото на свободен избор на изпълнител. За осигуряването на гарантирания свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, а и за гарантиране
спазването на правата на ЗОЛ с разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска
помощ, каквито са процесните, уговорени в
индивидуалния договор.
Неоснователно е и възражението на НЗОК, че плащане не се дължи,
тъй като болницата не е предоставила в посочените в договора срокове фактура и
спецификация за надлимитната дейност. Съгласно чл. 28, ал. 2 от договора, задължението
за представяне на тези документи (фактура и спецификация) е пряко свързано с
обстоятелството, че касаят услуги в рамките на договорения лимит. За месеците февруари и април 2016 г. ищецът е съставял фактури и спесификации
за надлиминтат си дейност /ф-ра №
**********/ 11. 03. 2016 г. на стойност 465 лв. и спесификация към фактурата,
ф-ра № **********/ 11. 03. 2016 г. на
стойност 91 447 лв. и спесификация към нея,ф-ра № 3217/ 27. 05. 16 г. на
стойност 61 876 лв. и спесификация/, които са
върнати от РЗОК. От гласните доказателства се установява, че служители на РЗОК
са указали на ищеца да не се съставят фактури и спесификации за надлимидната
дейност.
В чл. 40, ал. 3 от договора е посочено изрично, че изпълнителят
не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности/лекарствени
продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение №
2 за съответния месец. Ето защо, непредставянето на спецификации и фактури в срока по чл. 29, ал.
1 от договора не може да се разглежда като нарушение на договора.
Неоснователно е възражението на ответника, че
вземането на ищеца е погасено по давност. Искът е предявен на 20. 01. 2020 г. за
вземане, произтичащо от медицински дейности, извършени през 2016 г. и се
погасява с изтичане на общия 5 – годишен срок, според чл. 110 от ЗЗД. Вземането
не съдържа характеристиките на периодично плащане, посочени
в ТР 3/2012 г. на ОСГТК на ВКС- повтарящи се задължения за предаване на пари
или други заместими вещи, имащи единен правопораждащ факт, чиито падеж настъпва
през предварително определени интервали от време, а размерите на плащанията са
изначално определени или определяеми без да е необходимо периодите да са равни
и плащанията да са еднакви. В случая,
липсва единния
правопораждащ факт, тъй като задължението за плащане от страна на
НЗОК на стойността на извършената БМП предполага лечение на здравноосигурено
лице, а не се извършва единствено на основание сключения договор между касата и
болничното заведение. Плащанията не са предварително известни за
страните по правоотношението, не са повтаряеми, а изцяло зависят от здравноосигурените
пациенти, които имат свободен достъп до медицинска помощ. Страните по договора
не знаят предварително кога и колко от тези лица ще осъществят свободния си
достъп до избор на лечебно заведение, респ. не е
известно основанието и размера на плащането. Предвид изложеното, след като искът е предявен преди изтичане
на петгодишния давностен срок, правопогасяващото възражение, въведено от
ответника с отговора на исковата молба е неоснователно.
По изложените съображения, съдът
намира, че предявеният иск е основателен и доказан за всеки от
претендираните месеци за 2016 г. , поради което ответникът следва
да заплати на ищеца надлимитните
дейности за м. януари, февруари, март, април, юни, юли, август, октомври,
ноември и декември
2016
г. в общ размер на 617 301
лв., ведно със законната лихва от датата на предявяване на
иска.
На осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК ответникът
следва да бъде осъден да заплати на ищеца разноските по делото. Според представения
списък по чл. 80 ГПК, разноските на ищеца са в размер на 35 138, 44 лева,
от които 24 692, 04 лв. за заплатена държавна такса, 1641, 40 лв. внесени
депозити за вещи лица, 110 лв. депозит за призоваване на свидетел и 8704
лв. за заплатено адвокатско възнаграждение.
Воден от изложеното, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА , ЕИК
*********, гр. София, ул. „Кричим“ № 1 да заплати на МБАЛ „СВ. ИВАН РИЛСКИ
-Разград“ АД гр. Разград, ЕИК *********, ул. „Коста Петров“ № 2 сумата общо в
размер на 617 301 /шестстотин и седемнадесет хиляди триста и един/ лева на
осн. чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 59 от ЗЗО, представляваща стойността на
извършена болнична дейност, както следва: За
м. януари 2016 г. - сумата от 56 411 лв., представляваща стойността на
незаплатени клинични пътеки; За м. февруари 2016 г. - сумата от 91 912
лв., от които 91 447 лв., представляваща стойността на незаплатени
клинични пътеки и 465 лв. , представляваща стойността на незаплатени клинични
процедури; За м. март 2016 г. - сумата от 161 109 лв., представляваща
стойността на незаплатени клинични пътеки; За м. април 2016 г. - сумата от 60
912 лв., представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки; За м. юни
2016 г. - сумата от 79 869 лв., представляваща стойността на незаплатени
клинични пътеки; За м. юли 2016 г. - сумата от 27 570 лв., представляваща
стойността на незаплатени клинични пътеки; За м. август 2016 г. - сумата от 48
245 лв., представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки; За м.
октомври 2016 г. - сумата от 48 695 лв., представляваща стойността на
незаплатени клинични пътеки; За м. ноември 2016 г. - сумата от 24 677 лв., от
които 14 103 лв., представляваща стойността на незаплатени клинични пътеки и 10
574 лв., представляваща стойността на незаплатени амбулаторни процедури; За м.
декември 2016 г. - сумата от 17 901 лв. представляваща стойността на
незаплатени клинични пътеки,
ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА
КАСА , ЕИК ********* да заплати на МБАЛ „СВ. ИВАН РИЛСКИ -Разград“ АД гр.
Разград, ЕИК ********* сумата 35 138,
44 /тридесет и пет хиляди сто тредесет и осем лв. и 44 ст./ лева разноски по
делото.
Решението подлежи на обжалване в
двуседмичен срок от връчването му на страните пред Варненския апелативен съд.
СЪДИЯ: