Р Е Ш Е Н И Е
№313
гр. Велико Търново, 15.10.2021 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд гр. ВЕЛИКО ТЪРНОВО – шести състав, в открито заседание на двадесет и седми
септември през две хиляди двадесет и първа година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
РОСЕН БУЮКЛИЕВ
при
участието на секретаря С.М., като разгледа докладваното от председателя адм.
дело №84 по описа на Административния съд за 2021 година и за да се произнесе
взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 от АПК във връзка с чл.75, ал.6
от ЗЗО.
Жалбоподателят „ГППМП Сирона“ ООД със седалище и адрес на
управление град Павликени, площад „Стефан Караджа“ №11, вх.Б, чрез ***Д. от
ВТАК, е оспорил като незаконосъобразна заповед за налагане на санкция №РД-09-71
от 28.01.2021 година на директора на РЗОК – Велико Търново, с която на
основание чл.134, ал.1, ал.4 и 7 от НРД 2018 за МД във връзка с §1- от ПЗР на
НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл.30, т.1 и 2 от НРД 2018 и НРД 2020 -2022 за
МД във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО и чл.400 ,ал.1 от НРД 2018 за МД,
чл.414, ал.1 от НРД за МД 2020 -2022 година е наложена санкция финансова
неустойка в размер от 100 лв.
В обстоятелствената част на жалбата се сочи, че при извършена
проверка на лечебното заведение, контролиращият екип установил, че в АЛ от
проведените прегледи на ЗОЛ Г.Ц., д-р Ц./част от персонала на ГППМП/ не бил
издал медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение
тип 3 за избор/преизбор на специалист, извършващ диспансерно наблюдение до края
на първата година от интервенцията. Поддържа се, че посочените обстоятелства не
водят до нарушението на цитираните в заповедта на ответника правни норми.
Аргументира се, че ЛЗ е представило доказателства за консултация с кардиолог,
като извън това органът, наложил санкцията не е мотивирал размера на същата,
което е формално нарушение. В открито заседание тези оплаквания се поддържат,
като се претендират разноските по делото.
Ответникът по жалбата, директорът на Районната здравно
осигурителна каса – Велико Търново, отрича основателността и. В открито
заседание ,чрез процесуалния си представител поддържа законосъобразността на
оспорената заповед за налагането на санкция. Претендира сторените разноски.
Жалбата е допустима. Жалбоподателят обжалва акт, който го
засяга неблагоприятно, поради което притежава активна процесуална легитимация.
Що се касае до срока, то следва да се отбележи, че писмото, с което заповедта е
връчена на жалбоподателя, е получено от последния на 3.2.2021 година, като
видно от самата жалба е, че същата е получена в РЗОК на 17.02.2021 година. При
това положение следва да се приеем, че жалбата е подадена в срок.
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал.1 от АПК съдът е длъжен
да осъществи пълен контрол за законосъобразност на оспорения административен
акт.
Какво се установява от фактическа страна въз основа на
доказателствата, съдържащи се в представената от ответника преписка?
Със заповед №РД09-988 от 12.10.2020 година, директорът на
РЗОК - Велико Търново, на основание
чл.72, ал.2 от ЗЗО във връзка с Инструкция РД – 16 - 43 от 09.06.2020 година за условията и реда
за осъществяване на контрол по чл.72, ал.23,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО, е наредил да се
извърши проверка от 14.10.2020 до 16.10.2020 година, вкл. на лечебното
заведение за оказване на първична извънболнична медицинска помощ „ГППМП Сирона“
ООД с месторазположение на лечебното заведение в град Бяла Черква и в град
Павликени. Посочено е, че проверката следва да се извърши в сградата на
лечебното заведение в град Бяла Черква. Определен е обхвата и като тематична и
по справка, като е посочено, че задачата на проверката е „проверка на оказана
медицинска помощ и издадена първична документация от д-р Величко Ц.на ЗОЛ Г.Ц..
Определени са и контрольорите, които следва да извършат съответната тематична
проверка.
В резултат на проведената проверка е издаден протокол
№ПМ122/14.10.2020 година, в констативната част от който е посочено следното: според персонализираната
информационна система на НЗОК пациентката Ц.е била хоспитализирана в УМБАЛ
Медика Русе ООД за периода 14.07.2019 г.- 17.07.2019 година по клинична пътека
Р028 Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент
с интервенционално лечение с основна диагноза с МКБ код I21.0 „Остър трансмуларен инфаркт на миокарда на предната стена“ с
вложено медицинско изделие B04041020000074 на
дата 15.07.2019 година. Съответно, за периода 19.098.2019 година -08.01.2020
година доктор Ц.бил отчел в РЗОК – Велико Търново амбулаторни листи о проведени
прегледи на това ЗОЛ, от които 2 броя са с документиран диспансерен преглед и
вписана в тях диагноза с МКБ код I21.0 „Остър
трансмуларен инфаркт на миокарда на предната стена“ и с МКБ код I11.9 „Хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност“ . В
протокола е направен извода, че според чл.134, ал.4 от НРД 2018 и НРД 2020
-2022 за МД в случаите, в които диспансеризирано ЗОЛ над 18 години е със
заболявания, класифицирани в един клас, но с различни МКБ кодове, за едни от
които подлежи на диспансерно наблюдение при общопрактикуващият лекар, а за
други – при лекар специалист, то този пациент подлежи на на диспансерно наблюдение за всички дейности
от ОПЛ съгласно приложение №8 и №13. Изключение се допускало за пациентите с
инсулинозависим захарен диабет, неинсулинозависим захарен диабет на
инсулинолечение и пациенти, претърпели сърдечни интервенции и/или операции, до
края на първата година след интервенцията/операцията, при които диспансерното наблюдение се
осъществява от лекар специалист по СИМП. Посочено е в протокола, че според
чл.137, ал.7 от двата НРД в случаите, в които при прегледа от ОПЛ се установи,
че се касае за заболявания, влючени в Наредба №8 от 2016 година и приложение №8
или приложения №8 и №13, ЗОЛ подлежат на диспансеризация, като диагнозата, МКБ
кодът на заболяването и видът на прегледа се отразяват в амбулаторния лист.
Съответно, според Приложение №13 „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ,
диспансеризирани от лекар – специалист“, което е неразделна част от двата НРД за
МД, пациенти със заболяване Стенокардия с документиран спазъм с код I20.1 и Наличие на коронарен ангиопластичен имплантант и
трансплантант с МКБ z95.5 се диспансеризират от лекар специалист
по кардиология до края на първата година от операцията.
Посочено е най – сетне от фактическа страна, че в шест
амбулаторни листи /подробно описани в протокола/ д-р Ц.не е издал направление
за консултация или за провеждане на съвместно лечение тип 3 за избор
/преизбор/на специалист, извършващ диспансерно наблюдение от лекар с код
специалност 08 – лекар специалист по кардиология за диспансерно наблюдение до
края на първата година от интервенцията/операцията/.
Този протокол е връчен на жалбоподателя на 20.10.22020
година, видно от съдържанието му.
На 30.10.2020 година е подадено възражение против тези
констатации /лист 7 от делото/. От бланкетното оплакване в това възражение се
установява, че жалбоподателят счита, че не е нарушил цитираните разпоредби на
НРД 2018 и 2020-2022 за МД, като е поискал да не се издава заповед за налагане
на санкция.
На 11.12.2020 година е проведено заседание на Арбитражната
комисия по Заповед №РД18-34/13.11.2020 година, като на това заседание е
разгледано посоченото по-горе възражение.След възпроизвеждане на констатациите
на проверяващите, в протокола от заседанието на АСК е посочено изрично, че
според единодушното становище на представителите на РЗОК Велико Търново д-р Ц.е
следвало да издаде медицинско направление за консултация или провеждане на
съвместно лечение със специалист, извършващ съвместно наблюдение от лекар
специалист по кардиология, като липсва отказ от диспансеризация в амбулаторния
лист. Съответно, според единодушното мнение на представителите на БЛС, водещо е
желанието на пациента и грижата за неговото здраве, лечението и
административните грижи следва да се съобразят с постигане на цялостен здравен
резултат, а не със строгото спазване на формални процедури, особено при
изразена воля. Коментирана е в този аспект декларацията на ЗЛО Ц./лист 9 от
делото/ според съдържанието на която след изписването и от болницата в Русе и
предстои лечение в същата болница за рак на гърдата, като д-рЦ.я е информирал,
че след инфаркт следва да я наблюдава кардиолог, но тя е отказала да ходи
заради предстоящата операция. След пет-шест месеца докторът и направил същото
предложение и понеже тя била направила другото лечение, започнала да ходи при
кардиолог.
От представените становище на участващите в АК лекари д-р Х. Д.и
д-р М.В., съгласието на пациента за диспансерно лечение за период от 12 месеца
при кардиолог е водещо, като констатациите в протокола не следва да се
потвърждават. Посочено е, че според чл.91 от ЗЗ медицинската помощ против
волята на пациента може да се оказва само в определени със закон случаи.
Пред съда са представени следните амбулаторни листи за
първични и вторични прегледи, а именно: №005732/16.12.2019 година;
№005424/28.11.2019 година; №004217/16.09.2019 година; №003968/29.08.2019
година; №003873/22.08.2019 година; №3805/19.08.20219 година /листове 81-85 и 88
от делото/, които потвърждават посоченото в заповедта на ответника за липса на
насочване/издаване на медицинско направление за консултация или за провеждане
на съвместно лечение тип 3 за избор на специалист, извършващ диспансерно
наблюдение от лекар по кардиология, за да се извършва диспансерно наблюдение до
края на първата година от интервенцията. Следва да се отбележи, че в част от АЛ
е отбелязано изрично като придружаващо усложнение наличието на коронарен
ангиопластичен имплант и трансплант.
Единствено в АЛ №3873/22.08.2019 година е налице изявлението,
че ЗЗОЛ отказва диспансеризация от кардиолог.
Какви са изводите на съда?
На първо място следва да се
отбележи, че оспорената заповед е
издадена от компетентен по материя, степен и територия орган.
Съгласно разпоредбата на чл.76, ал.3
от ЗЗО „В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл.
75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието
решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана
заповед, с която може да наложи санкциите.“.
В процесният случай констатациите в протокола са оспорени чрез
становище по реда на чл.74, ал.4 от ЗЗО, при което приложение намират разпоредбите
на чл.75 от ЗЗО, както и разпоредбата на чл.76, ал.3 от закона, която
оправомощава ответника да наложи санкция.
Съгласно разпоредбата на чл.72, ал.2
от ЗЗО „Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска
и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица
– служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори.
Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед
да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на
служители на НЗОК.“. Чл.72, ал.3 от ЗЗО разпорежда следното:“Служителите на
НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по
заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице.
Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията
на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него
длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на
територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено
от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване
на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по
предложение на директора на РЗОК, на която са служители.“. Според чл.74, ал.3
от ЗЗО „При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти.
Екземпляр от протокола се предоставя на лицето – обект на проверката, срещу
подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на
директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на
лекарите или на лекарите по дентална медицина.“. Съответно разпоредбите на
чл.74, ал.4 и 5 разписват правото на подаване на писмено становище на
проверяваното лечебно заведение и последиците от неупражняването на това право.
Съгласно изискванията на чл.4, ал.1 т.2 от Инструкция №РД-16-43 от
9.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2,
3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване длъжностните лица
извършват и пълни и тематични проверки. Подробните процедурни правила,
доразвиващи разпоредбите на чл.72, ал.2 – 8 от ЗЗО са разписани в разпоредбите
на чл.9 -24 от тази инструкция.
В контекста на установените от съда
факти следва да се приеме, че са спазени при проверката на жалбоподателя
съществените административно производствени правила при извършването на проверката
на жалбоподателя.
Спазени са както изискванията на
разпоредбите на чл.72, ал.2 – 8 от ЗЗО, така и изискванията на разпоредбите на
чл.4, чл.9, чл.16, чл.18 и чл.19 от Инструкцията. Проверката е възложена въз
основа на заповед, съдържаща реквизитите, посочени в чл.9, ал.2 от
Инструкцията, като в резултат на проверката е издаден протокол по чл.74, ал.3
от ЗЗО, притежаващ съдържанието по чл.18, ал.1 от инструкцията, който е връчен
на груповата практика за първична помощ, като жалбоподателят се е възползвал от
правната възможност, разписана в чл.74, ал.4 от ЗЗО, респ. чл.19, ал.1 и ал.2
от Инструкцията.
Съответно, налице е и произнасяне на АК, което е в хипотезата на
чл.76, ал.3, предложение второ – при равен брой гласове, препятстващи вземането
на решение от този помощен орган. При това положение, както многократно е
изяснявано от съдебната практика, в случай, че налагащият санкцията орган реши
да издаде съответният санкционен акт, то в него следва да обсъди и
възраженията, които са представени пред АК, като изложи съответните мотиви по
тези възражения /така например решение № 5730 от 12.05.2021 г. на ВАС по адм.
д. № 3183/2021 г., и цитираната там практика/. В процесният случай в заповедта
на ответника са изложени отделно мотиви, в които е посочено изрично, че в два
от амбулаторните листи след извършен преглед е констатирано диагноза по МКБ /международна квалификация на
болестите/ с код I20.1 и едновременно с код I11.9.
Съответно, изложено е, че след като ЗОЛ е със заболявания, класифицирани в един
клас, но с различни МКБ кодове, за един от които подлежат на диспансерно
наблюдение при ОПЛ, а за други – при лекар специалист, то този пациент подлежи
на диспансеризация за всички заболявания при ОПЛ. Изключение се допускало за
пациенти с инсулинозависим захарен диабет, неинсулинозависим захарен диабет на
инсулинолечение и пациенти, претърпели интервенции, операции, при които
диспансерното наблюдение се осъществява от лекар специалист от СИМП.
Посочено е, според НРД следвало да се издаде медицинско направление за
консултация или за провеждане на съвместно лечение тип 3 от лекар с код на
специалността 08 /кардиология/ за диспансерно наблюдение до края на първата
година от интервенцията /което представлява – както се отбеляза – поставяне на
коронарен ангиопластичен имплант/.
Най – сетне, в допълващите мотиви на заповедта е посочено, че доколкото
заложеното нормативно изискване за наблюдение от лекар специалист в определен
период от време след стентиране на пациента е пряко свързано със съображения за
здравето на ЗОЛ и получаването на специализирана медицинска помощ в критичен
период след манипулацията, оправдано е налагането на санкция от 100 лв.
Заповедта е съответна на закона и на преследваната с него цел.
Както се установява от фактическите обстоятелства, наличието на които
е съобразено от административния орган при санкциониране на дружеството,
поддържа се, че в два амбулаторни листа са документирани диспансерни прегледи,
като е констатирана диагноза по МКБ I20.1/стенокардия по
международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани
със здравето/ и по МКБ I11.9 /хипертонична болест на сърцето по същата класификация/. Констатирано
е, че ОПЛ, който е част от състава на ЛЗ, не е издал медицинско направление за
консултация или съвместно лечение със специалист по кардиология, като в
амбулаторните листи липсва отказ от диспансеризация със специалист по
кардиология. При това е аргументирано, че по този начин са нарушени
разпоредбите на чл.134, ал.1, ал.4 и ал.7 от НРД за медицинските дейности за
2018 година във връзка с §10 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности, във
връзка с чл.30, т.1 и 2 от НРД за МД за 2018 г. и НРД за МД за 2020 -2022 г във
връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, като са посочени като основания
санкционните разпоредби на чл.400, ал.1 от НРД 2018 г. за МД, респ. чл.414,
ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г.
Амбулаторен лист, за който става въпрос в
допълнителните и уточняващи мотиви на практика не е индивидуализиран, но съдът
– предвид събраните доказателства – констатира, че става въпрос за АЛ №003968
от 29.08.2019 година, за проведен диспансерен амбулаторен първичен преглед, като
в този АЛ е отразено наличието на основно заболяване стенокардия с документиран
спазъм и придружаващи заболявания хипертонично сърце без сърдечна
недостатъчност, наличие на коронарен ангиопластичен имплант и трансплант,
хипертонично сърце и наличие на неинсулинозависим захарен диабет без указание
за усложнения и злокачествено образувание на горен външен квадрант на млечната
жлеза.
Вторият АЛ, касаещ диспансерен преглед, е АЛ
№ 5424/28.11.2019 година, в който е отразено на основно заболяване хипертонично
сърце без сърдечна недостатъчност и като придружаващи заболявания стенокардия с
документиран спазъм, наличие на коронарен ангиопластичен имплант и трансплант и
наличие на неинсулинозависим захарен диабет без указание за усложнения.
Както се установява от вече цитираната международната
статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето,
заболяванията с кодове I20 и I11 са от един клас – болести на органите на
кръвообращението, но са с различни МКБ кодове.
В заповедта е посочена като правно основание за налагането на
санкцията разпоредбата на чл.400, ал.1 от Националния рамков договор за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година /НРДМД 2018 за
лаконичност/, приложима по силата на преходното правило на §10 от НАЦИОНАЛЕН
РАМКОВ ДОГОВОР № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020
– 2022 г.
Според тази разпоредба когато изпълнител на извънболнична медицинска
помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в
размер от 50 до 150 лв. Според чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО Националните
рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45;, като
т.3 разпорежда, че те съдържат и условията и реда за оказване на помощта по т.
2. Както се отбеляза, претендира се, че е нарушен реда за предоставянето на
доболнична помощ от ПИМП, разписан в разпоредбите на чл.134, ал.4 и ал.7 от НРД
2020-2022.
Съдът счита, че жалбоподателят е
нарушил изискването на втората хипотеза на чл.134, ал.4 от НРД, която по силата
на посоченото правило е съобразима. Според изключението, съдържащо се в
изречение второ от тази разпоредба , изключение от режима, предвиден в
изречение второ се допуска за пациентите с инсулинозависим захарен диабет,
неинсулинозависим захарен диабет на инсулинолечение и пациенти, претърпели
сърдечни интервенции и/или операции, до края на първата година след
интервенцията/операцията. В случая става въпрос за ЗОЛ, което на възраст над 18
години, и което страда от заболявания, класифицирани в клас болести на органите
на кръвообращението, които болести са с различни МКБ кодове. Не е спорно, че
ЗОЛ е било хоспитализирано до 17.07.2019 година по КП № 28. Съгласно съдържанието
на Приложение 8 към НРДМД 2018 за болестите по тези МКБ подлежи на диспансерно
наблюдение при ОПЛ. В изречение второ от нормата обаче са предвидени
изчерпателно три изключения, при наличието на които диспансерното наблюдение се
осъществява от съответен лекар – специалист от СИМП. Единият от тези случаи
предвижда диспансерното наблюдение да се осъществява от лекар специалист
тогава, когато пациентът е претърпял сърдечна интервенция или операция в
рамките на една година , като в процесният случай такава интервенция е налице
предвид характера на терапевтичните процедури, предвидени в посочената клинична
пътека и констатираното от самия ОПЛ наличие на ангиопластичен имплант, като от
друга страна диспансерните прегледи са направени в рамките на една година от
констатираната интервенция.
При това следва да се констатира, че от съдържанието на двата описани
АЛ се установява липса на издадено направление за съвместно лечение с
кардиолог, каквото е императивното на практика изискване на нормата на чл.134,
ал.4, изречение второ от НРДМД 2018.
Без правно значение е декларацията
на ЗОЛ от 12.11.2020 година. Дори ида се приеме, че тя манифестира липсващия в
АЛ писмен отказ, предвиден в разпоредбата на чл.134, ал.6 от НРДМД 2018, то
този отказ е относим единствено към случаите, при които визира разпоредбата на
чл.134, ал.4, изречение първо от НРДМД 2018 г. Препоръката по чл.134, ал.5 от
рамковия договор касае хипотезите, при които диспансеризираният пациент, страда
от болести, които са класифицирани в един клас, но са с различни МКБ, при което
диспансерното му наблюдение се извършва съгласно приложението към договора от
ОПЛ. Само в този случай нормата на чл.135, ал.5 от НРДМД 2018 препоръчва на ОПЛ
извършването на два, но консултативни прегледа от съответния лекар – специалист
от СИМП, за съответната календарна година по преценка на ОПЛ, но не по-малко от
един, ОПЛ насочва пациента за консултативен преглед.
При това положение отказът по
чл.134, ал.6 от НРД е ирелевантен, като правилно ответникът не е ценил
представената декларация като обстоятелство, проявлението на което да води до
отпадане на задължението на ПИМП и оттам до препятстването на налагането на
санкция.
Съдът счита и, че размерът на
санкцията, посочен в процесната заповдед е пропорционален на преследваната чрез
санкционирането на жалбоподателя цел, при което правилно е определен среден
размер на финансовата неустойка от 100 лв.
Жалбата е неоснователна и следва да
се отхвърли.
При този изход на спора на ответника
се следва юрисконсултско възнаграждение съобразно разпоредбата на чл.143, ал.3
от АПК във връзка с чл.37 от ЗПП и чл.24, изречение второ от НЗПП в размер от 100
лв. като се има предвид сложността на делото и предмета на спора.
Водим от горното, Великотърновският административен съд,
шести състав
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „ГППМП
Сирона“ ООД – гр. Павликени, ЕИК *********, против заповед за налагане на
санкция №РД-09-71 от 28.01.2021 година на директора на РЗОК – Велико Търново.
ОСЪЖДА „ГППМП Сирона“ ООД –
гр.Павликени, ЕИК200933425, да заплати на НЗОК разноски в размер от 100 лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република
България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: