Мотиви на присъда № 91/
12.11.2013г.постановена по нохд № 442/ 2012г.по описа на ЯОС:
Ямболската окръжна прокуратура е предявила
обвинение против подсъдимия Н.Р. *** за
престъпление по чл.123 а..1 от НК,
затова че поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност,
представляваща източник на повишена опасност е причинил смъртта на П.И.С. настъпила в 0,02часа на 8.02.2010г.в гр.Ямбол
като във времето след 22,30часа на 5.02.2010г.до 0,02часа на 8.02.2010г.в
качеството си на лекар, кардиолог в „Специализирана болница за активно лечение
по кардиология Ямбол” ЕАД гр.Ямбол нарушил, неизпълнил и неследвал общоприетите
от медицинската наука и практика професионални
правила и установените, наложени и приложими добри медицински практики и
лечебен алгоритъм, като при настъпил в 22.,30часа на 5.02.2010г.внезапен срив
на хемодинамиката на П.И.С. атрериално налягане /АН/ 60/40 с регистриран
пристъп от предсмъртно мъждене с висока сърдечна чистота- 120 удара / мин.и
установен с ехокардиография голям
перикарден излив от не по- малко от 400мл.кръв с перикардна тампонада /бързо
изпълване на околосърцевата торбичка с кръв/ без рентгенов контрол, като при и
след нейното извършване не е сторил дължимо необходимото за установяване на
причините за наличната у С. масивна
кръвозагуба при установени стойности на
хемоглобина 112, 100, 78 и установен
посредством контролна ехография 400мл.перикарден излив, чрез
задължително връщане на пациента П.С. в ангиографската /катетеризационна/ зала
на СБАЛК Ямбол за осъществяване на перикардиоцинтеза под рентгенов контрол, за
извършване скопия на сърцето на
рентгенов апарат, за предприемане на действия за извършване на повторна /контролна/ коронарография и за контрол на
позицията на пейсиращия катетър в дясна камера
и
при
установяване неефективността на извършената перикардиоцинтеза, при продължаващо
кървене и кръвозагуба у П.С., при продължаващо налични и установени след
извършване на перикардиоцинтезата белези за тампонада /продължаващо кървене в
перикарда и продължаващо евакуиране на кръв от него/ при същевременно нормални
фактори на кръвосъсирване у С. и въпреки общоприлятото му количество от
1 350мл.кръв и плазма, от които 1 080мл.еритроцитна маса прелети за
по- малко от три часа между 3,30часа и 6,20 на 6.02.2010г.не е сторил дължимо
необходимото за изясняване на причините за това кървене и за проверка на
произхода му чрез предприемане на действия за провеждане на необходимата за
това нова коронарография и ангажиране на
нужната за пациента – П.С. спешна кардиохирургична намеса включително и чрез
превеждането /транспортирането/ му в кардиохирургична клиника,
всяко от
което поотделно и в съвкупност е довело
до нестабилна и неовладяна хемодинамика в резултат на продължаваща
тампонада и съпътстващ остър миокарден
инфаркт и до настъпването на тежка
хипотония и ритъмно- проводни нарушения, които от своя страна са довели до
остра сърдечна недостатъчност и исхимичен мозъчен инсулт от хипотония, съчетана неблагоприятно с анемия /или емболия/, довело до запушване
на клон от мозъчна артерия- причина за смъртта на пострадалия.
По делото са
приети за съвместно разглеждане граждански искове от В.П.И., И.П.И. и Й. В. С.
против подс.Н.Р. и „Специа.изирана болница за активно лечение по кардиология
Ямбол” ЕАД гр.Ямбол представлявана от Б. Ч. за причинени неимуществени вреди в
размер на по 700 000лв.за всеки един от гражданските ищци, ведно със
законната лихва, считано от 8.02.2010г.до окончателното изплащане на сумите.
Участващия по делото прокурор от Ямболската
окръжна прокуратура не поддържа предявеното против подс.Р. обвинение за
престъпление по чл.123 ал.1 НК. Твърди се, че обвинението е повдигнато въз
основа на фактическа обстановка установена на досъдебното производство в това
число и въз основа на първонача.ното и допълнителното заключение на четворната
съдебно- медицинска експертиза. На съдебното следствие с оглед на събраните доказателства
вещите лица не поддържат даденото заключение и правят допълнително такова, в
което преценяват действията на
подсъдимия за правилни и единствено възможни. На това основание прокурора
счита, че от събраните доказателства не се доказва по несъмнен и категоричен начин от страна на подс.Р.
немарливо изпълнение на действия в кръга на лекарските правомощия, които да са
в пряка причинна връзка със смъртта на П.С.. На това основание прокурора прави
искане съда да постанови присъда , с която да признае подс.Р. за невинен и да
го оправдае по предявеното му обвинение по чл.123 ал.1 НК, като се отхвърлят и
приетите за съвместно разглеждане граждански искове.
Гражданските
ищци и частни обвинители В.И., И. И. и Й.С.
участват в съдебното заседание лично и с повереник адвокат Н. ***, чрез който
поддържат обвинението така както е предявено. Въпреки това се пледира за
неизясняване на обстоятелствата по делото с оглед депозираните противоречиви заключения
на допълнителната и повторната комплексна съдебно медицинска експертиза , които
на практика са коренно противоречиви с тези депозирани на досъдебното
производство. Това обстоятелство се
приема от страните като недопустимо, тъй като на съдебното следствие не са
събрани нови доказателства, които да доведат до тази промяна в становището на
вещите лица. Прави се искане съда да постанови присъда , с която да признае
подсъдимия за виновен по предявеното му обвинение и да се уважат изцяло
приетите за съвместно разглеждане граждански искове, ведно със законната
лихва. Иска се и заплащане на
направените разноски по делото.
Подсъдимият Н.Р.
участва лично и със защитник адвокат Т.
от АК Ст.Загора. Същия не се признава за виновен по предявеното му обвинение,
тъй като не е допусна. грешка при лечението на П.С. в кръга на своите
правомощия и компетентност. Пледира се за пълно и всестранно изясняване на
обстоятелствата по делото, като от всички събрани доказателства следва да бъде направен
единствено възможния и правилен извод, че подс.Р. не е извършил инкриминираното
му престъпление. На това основание се иска съда да постанови присъда, с която
да признае Р. за невинен и да го оправдае по обвинението по чл.123 ал.1 НК,
като се отхвърлят и приетите за съвместно разглеждане граждански искове. Иска
се присъждане на направените по делото разноски.
Гражданският
ответник „Специа.изирана болница за активно лечение по кардиология Ямбол” ЕАД
гр.Ямбол се представлява в съдебно заседание от адв.С. *** и адв.Г. ***, чрез които се пледира подс.Р. да бъде
изцяло оправдан по предявеното му обвинение, тъй като от събраните по делото
доказателства се установява , че същия не е извършил вмененото му престъпление
по чл.123 ал.1 НК. На това основание се иска и отхвърляне на приетите за
съвместно разглеждане граждански искове от гражданските ищци против СБАЛК Ямбол
и подсъдимия. Иска се присъждане на направените разноски по делото.
Съдът за да
постанови присъдата си приема за установена следната фактическа обстановка:
Подс. Н.Р.Р.
е роден на ***г.в гр.Стара Загора, български гражданин, живее в гр.Сливен, с
висше медицинско образование- лекар – кардиолог, неосъждан.
Н.Р.
притежава специалностите вътрешни болести и кардиология. С трудов договор /прил.на
л. 108-110 т.ІІ ДП/ от 8.07.2009г.е назначен на длъжност лекар – кардиолог в
„Специализирана болница за активно лечение по кардиология Ямбол” ЕАД гр.Ямбол
/СБАЛК/. От длъжностната му характеристика /л.111-116 т. ІІ ДП/ е видно, че работното му място включва и
интензивен сектор на СБАЛК. Установено е също така, че през инкриминирания
период нощта на 5/6.02.2010г.същия не е бил дежурен лекар, нито лекар на
повикване /видно от заповед №46/29.01.2010г. и график прил.на л.25 и списък на
здравните работници оказали помощ на постр.С.- л. 10п 12 т.V ДП/.
Пострадалият
П.И.С. живеел със съпругата си св.Й.С. ***, а от няколко години се преместили в
с.Каменец обл.Ямбол в наследствена къща на първия. От младини той пушел цигари,
като ежедневно употребявал по две кутии. Консумирал и алкохол в умерени
количества. Рядко боледувал, не се оплаквал на близките си за здравословни
проблеми и не ходел на профилактични прегледи.
На 2.02.2010г.около
14 часа пострадалият се почувствал зле като се оплакал на съпругата си от
изгаряща болка в областта на хранопровода
и болка в областта на гърдите. Около 16 часа в дома им пристигнал екип
на ЦСМП Ямбол филиал с.Войника – св.Т.Н.Т.- медицински фелдшер, който го
прегледал и не констатирал проблем в сърдечно- съдовата система. За болките в
областта на стомаха поставил инжекция но-шпа, за коригиране на кръвното
налягане поставил фероземид и деган против повръщане и гадене, след което го
насочил към личния лекар. На 3.02.2010г.единствено споделил за тъпа болка в
областта на стомаха и гърдите, като на следващия ден около 13,15 часа заедно
със съпругата си посетил медицински център „Мадика 1”Ямбол в екипа на който
работил личния лекар на С.. Дежурния лекар св.В. прегледал пострадалия като
направил и кардиограма. От нейните резултати лекаря преценил, че има проблем в
областта на сърцето и издал талон за преглед от лекар специалист- кардиолог,
както и направление за снимка на бял дроб и изследване на кръв и урина. Двамата
със съпругата си се прибрали в дома си в гр.Ямбол, като С. продължил да се
оплаква от пареща лека болка в гърдите. На 5.02.2010г.около 8 часа С. придружен
отново от съпругата си отишъл в медицинския център където дал за изследване
кръв и урина, а към 9 часа отишъл на преглед при лекар специалист- кардиолог
свидетеля д.-р Г.А.. След преглед на
пострадалия била поставена диагноза „ исхемична кардиомиопатия, нестабилна стенокардия” с придружаващо го заболяване
хипертонична болест по данни на пациента. Д-р А. казал на пострадалия, че до
няколко дни следва да постъпи за болнично лечение в МБАЛ „Св.Пантелеймон” Ямбол
– І-во вътрешно отделение. За целта
издал медицинско направление за хоспитализация, както и резултата от ЕЕГ и
амбулаторния лист от прегледа. След това
двамата минали покрай болницата за да видят точно къде се намира отделението и
тъй като д-р А. ги успокоил, че състоянието на С. не е спешно, той направил
снимката на бял дроб изписана му от д-р В., обядвал със съпругата си, посетили
кантората на нотариус поради личен ангажимент. Около 15 часа на 5.02.2010г.
постр.С. бил хоспитализиран в І-во вътрешно отделение на МБАЛ „Св.Пантелеймон”
Ямбол, като преди това получил отказ за лечение в „СБАЛК Ямбол” ЕАД. Приема в
болницата извършил св.д-р Б. по клинична пътека 047 с МКБ І 20 и диагноза
исхемична болест на сърцето, нестабилна ангина пекторис /ИБС-НАП/. Резултатите
от направените изследвания показват
положителност на ензимните маркери за миокардна некроза. Въз основа на тези изследвания и
симптоматичните данни св.д-р Ф.Д. стигнала до извод, че постр.С. е получил
остър миокарден инфаркт. Тази диагноза определя състоянието му като високо рисково
с пряка опасност за неговия живот, поради което свидетелката взела решение
болния да бъде приведен за лечение в „СБАЛК - Ямбол” за целта издала
направление за хоспитализация и епикриза за проведеното му лечение.
В
19,50часа на 5.02.2010г.постр.С. е приет за лечение в СБАЛК Ямбол с диагноза –
остър миокарден инфаркт, усложнен с пълен АV – блок /вид разстройство на ритъма на сърцето- прекъсване проводимостта на
електрическите импулси, които регулират пулса, а това води до забавяне честотата
на сърдечните контракции/. След
приемането в болницата на пострадалия е предоставена за подпис декларация за
информирано съгласие /прил.на л. 12 папка V/. Като лекар дал разяснението е
вписан медицинския директор на СБАЛК д-р И. и е положен подпис от него.
Безспорно е установено, че на посочената в декларацията дата и час 5.02.2010г.-
19,50часа същия не се е намирал в град Ямбол и съответно е отсъствал от
болницата. Пострадалия подписал и декларация за информирано съгласие за вземане
на кръв /л.14/ и формуляр за поставяне на клапи , протези, стентове, кохлеарни
импланти,постоянни кариостимулатори , сет за временна кардиостимулация,
заплащани изцяло или частично от НЗОК по НРД 2006 /л.15/. Направени са му
следните изследвания: ЕКГ / електрокардиограма/, взета е кръв за изследване, ехокардиография.
Въз основа на резултата от направените изследвания е взето решение за
извършване на инвазивна процедура за първична РТСА / абревиатура от английски и
означава перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика и означава коригиране на стеснение или запушване на
коронарен съд чрез съдов достъп с пункция през кожата т.е.без хирургичен
разрез/ - коронарография.
По делото е
безспорно установено, че посочената инвазивна процедура е извършена в специално
изградена за това ангиографска зала- катетеризационна лаборатория / КАТ ЛАБ/ за
времето от 20,30часа до 22 часа. Участие в процедурата е взел св. д-р Д.М. –
лекар ординатор в СБАЛК със специалност
„спешна медицина”, същия е съставил
катетеризационен протокол № 593/ 2010г./л. 11/, в който отразил съдържанието и естеството на извършената по отношение на
пострадалия инвазивна намеса, ведно с това е направил запис на CD, в който са отразени отделни фази на процедурата. В КАТ
ЛАБ е установено, че е взел участие в инвазивната процедура св.д-р И.С.- лекар
ординатор без специалност/ същия е завършил медицина през м.ноември 2009г./ .
От събраните по делото доказателства не се установи по безспорен и категоричен
начин от кого е била извършена инвазивната процедура. В протокола е записано,
че е извършена от д-р Ф. /инвазивен кардиолог/ и д-р К. / кардиолог/, които са били дежурни
по график, но е установено по несъмнен начин, че са отсъствали от болницата и града. Д-р Ф. се е намирал в
Италия, а д-р К. в гр.София. Свидетелите С. и М. сочат, че процедурата е
извършена от д-р Ливио М. от Италия. От
споразумение за назначаване от 1.02.2010г. / прил.на л. 132- 135 т.V ДП/ е
видно, че същия е сключил договор със СБАЛК Ямбол по силата на който му е
възложено да подготвя и представя лекции, да участва в семинари и да обучава
служителите на възложителя т.е.на СБАЛК . Същия няма сключен трудов договор за
назначаването му на длъжност лекар- инвазивен кардиолог и съответно не е вписан
нито в графиците за дежурства, нито в РЗОК Ямбол, поради което същия има право
само да наблюдава /по силата на споразумението за назначаване/, но не и да
лекува. Вписания в катетеризационния протокол ренгенолог д-р И., също не е участвал в процедурата, а подписал протокола по- късно. Подписите
положени в долния ляв ъгъл на катетеризационния протокол от д-р К. и д-р Ф. не
са изпълнени от тях / видно от заключенията на графическите експертизи
изготвени от в.л.Ю.Г. / л. 109- 117 и и
от в.л. И.И. и И.И.- л. 125- 132 т.ІХ ДП/.
От приложения по делото катетеризационен
протокол и запис на CD е установено, че на пострадалия С. е извършена процедура
за първична РТСА в КАТ ЛАБ , която се е състояла в следните действия: 1.
имплантация на катетър за временно пейсиране в дясна камера чрез феморален
достъп по повод AV блок; 2. възстановяване на кръвотока в дясна
коронарна артерия / в случая , виновната артерия за миокардния инфаркт/ и
имплантация на коронарен стент; 3. разширяване /дилатация/ на лявата
циркурмферентна артерия /РЦХ/ чрез балон
и имплантация на втори коронарен стент.
Инвазивната процедура приключва в 22,30часа на 5.02.2010г.след което
пострадалия е изведен от катетеризационната зала и е настанен в интензивното отделение на
болницата където св.д-р М. е дежурен лекар на длъжност лекар ординатор т.е. без
придобита специалност / съгласно медицинския стандарт в интензивното отделение
дежурния лекар следва да бъде кардиолог/. Непосредствено след излизане от процедурата С.
е бил в относително добро състояние и сравнително стебилна хемодинамика, като в
период до половин час състоянието му се влошава със срив на хемодинамиката.
Измерени са ниски стойности на артериалното
налягане /АН/ 60/40, регистриран пристъп от предсърдно мъждене с висока
сърдечна честота – 120 удара / мин., намаляване на хемоглобина от 140 на 78. Пострадалият станал объркан, не можел да обясни
на какво се дължи внезапната промяна на състоянието му, изпаднал в състояние на
кардиогенен шок, възбуден психомоторно.
В този момент в СБАЛК Ямбол не е имало на разположение нито инвазивен
кардиолог нито кардиолог. По спешност д-р М. е повикал подсъдимия Н.Р., който е
работи в СБЛАК Ямбол като кардиолог, с
придобита специалност „кардиология”. През
нощта на 5/ 6.02.2010г.същия не е бил на работа не е бил и дежурен лекар на повикване.
По спешност е повикана и св.д-р П.С. на длъжност анестезиолог , със специалност
„анестезиолог и интензивно лечение”.
Подс. Д-р Р. пристигнал в болницата няколко
минути след обаждането в 22,30часа. Веднага се запознава със състоянието на
пострадалия: кръвно 50/30, 60/40, сърдечна дейност предсърдно мъждене с честота
180, след което извършва ехокардиографски преглед с наличния в интензивно отделение
портативен ехокардиограф /който не е имал принтер и поради това липсва запис от
прегледа/. След проведения преглед подсъдимият установил перикарден излив
на от не по- малко от 400мл.кръв с
перикардна тампонада / перикард- мембрана / ципа/ която обвива сърцето,
тампонада- наличие на кръв или друга течност, която притиска сърцето и пречи на
нормалното му съкращение/. При преглед
със слушалка не установява тонове на сърцето. Това състояние е
животозастрашаващо и изисква моментална намеса- изкарване /евакуация/ на
течността и освобождаване на перикардното пространство. Преценявайки
състоянието на пострадалия като спешно подсъдимият взема незабавно решение да
извърши перикардиоцинтеза / перикардна пункция и евакуация на наличната кръв/ .
Подсъдимият
извършва на място на леглото в интензивно отделение незабавна перикардиоцинтеза
под ехографски контрол, като за тази дейност му асистира св.д-р М., а св.д-р М.
записва извършеното в тетрадката за рапорт за нощни дежурства /л.77- 79/ и в ИЗ.
Свид.д-р С. седира пострадалия по указание на под.Р., тъй като е буйствал и
било невъзможно да се извърши манипулацията. След инвазивната процедура с оглед
предпазване от тромбоза на пострадалия е
предписана насищаща доза антиагрестати и
антикоагуланти, които били спрени от подсъдимия, тъй като същите пречат на
кръвосъсирването. След това подсъдимият Р. вкарва катетър в областта под
гръдната кост и евакуира 100мл.кръв, при което пострадалия възстановява синусов
ритъм с честота между 50/60, а артериалното
налягане се покачва от 60/40 до 100/60, което показва че е постигнато
отбременяване на перикарда. След това д-р Р. продължава бавно евакуацията на
перикардния излив , за да даде възможност на организма на пострадалия да се
справи сам с кръвоизлива. Процедурата приключва около 2 часа на 6.02.2010г. Към
4,30часа дрена отделя оскъдно количество кървава течност. Сутринта на
6.02.2010г.общото количество евакуирана кръв от перикарда е 1200мл., като
едновременно с това по указание на подсъдимия на пострадалия са направени
четири кръвопреливания и две преливания на плазма/1080мл./. Общо прелятото
количество е 1350мл.и има за цел да компенсира
загубата на кръв в перикардния излив.
Хемоглобина на постр.С. по време и след перикардния излив спада от 140
на 78 , като след извършените
хемотрасфузии се подобряват клиничните показатели и се качва на 133. В
4.,30часа подс.д-р Р. напуска болницата и се прибира в дома си. По време на извършване на перикардиоцинтезата
от подс.Р. в стаята са присъствали д-р С., д-р С. и медицинските сестри К., а
към края на процедурата и италианския лекар М.
На
6.02.2010г.състоянието на пострадалия е все още критично, поради което в
19,30часа е повикан невролог от МБАЛ „Св.Пантелеймон” Ямбол за да го прегледа.
Св.д-р Н.Н. – ординатор в неврологично отделение на болницата преглежда
пострадалия и установява , че същия е в тежко състояние, неконтактен, седиран ,
като преценява че може би същия е получил инсулт. С цел да се установи точната диагноза д-р Н. е
назначил скенер , а след това и повторна
консултация с невролог. Св. Д-р Е.Т.
дежурен лекар ординатор в интензивно отделение на СБАЛК Ямбол на
6.02.2010г. придружава пострадалия до МБАЛ „Св.Пантелеймон” където се намира скенера
с цел да следи и поддържа жизнените му показатели. В 21часа е направено компютър- томографско изследване
на глава, гръден кош и корем. Св.д-р А.К. рентгенолог разчита показанията и
описва находките в мозъка, белия дроб и корема съответно в протоколи №12,13 и
14 / прил.на л. 61-63 папка V ИЗ 371 ДП/ . Не е направено разчитане на
находките на сърцето, но на една от снимките /прил. На л.64,65 и 66 в
същата папка/ се вижда ясно, че
количеството кръв в перикарда е не повече от 100-120мл., което показва, че към
това време перикардиоцинтезата ефективно е довела до стабилизиране на сърдечната функция от
гледна точка на възникналата тампоната. Клиничното състояние вече се определя
от застойна сърдечна недостатъчност в резултат на миокардния инфаркт и ритъмно-
проводното нарушение потвърждаващо се и от скенера на белия дроб.
След скенера
пострадалия отново е прегледан от невролог св.д-р Р.И. / невролог в
неврологично отделение при МБАЛ Ямбол/ , който потвърдил поставената от св. Н.
диагноза- мозъчен инфаркт в басейна на дясна средномозъчна артерия. Свидетеля
преценил назначените от д-р Н. лекарства за лечение на инсулт за правилни като
към тях добавил и други.
На
7.02.2010г.в 23,30часа е регистриран сърдечен арест у пострадалия, при което са
били проведени в пълен обем реанимационни действия са спасяване живота му от
св.д-р Ж.Д. лекар ординатор в СБАЛК и св. Д-р К.Д. стажант специализант по
кардиология. В 0,02ч.на 8.02.2010г.пострадалият С. починал.
На 8.02.2010г.св.
И.П.И. в качеството си на наследник на пострадалия направил писмен отказ от
извършване на паталогоантомична аутопсия / прил.на л. 7 папка V ДП/.
През целия
престой в СБАЛК от 5 до 7.02.2010г. близките на пострадалия свидетелите Й.С., В.И.
и И.И. негови съпруга и синове многократно са посещавали болницата и са молели служителите да ги пуснат за да видят близкия
си, но същите не им разрешили с обяснението , че е настанен в интензивно
отделение и там не се допускат външни лица.
По делото са
изготвени съдебно медицински експертизи както следва:
Първоначална
комплексна съдебно – медицинска експертиза изготвена от вещите лица проф.Н.Г.-
началник кардиологична клиника СБАЛССЗ - НКБ София, доц. Б.Ф.- началник клиника
по кардиология в УМБАЛ „С.А.” София, д-р Н.Р.- началник катетеризационна
лаборатория към клиника по кардиология на УМБАЛ „С.А.” София и доц. Б.Г.
републикански консултант по спешна неврология / прил.на л. 17- 25 т.ІІ ДП/ и
допълнителна комплексна съдебно- медицинска експертиза изготвена от вещите лица
доц.Ф., проф.Н.Г. и д-р Р. / прил.на л. 33- 42 т. ІІ ДП/. От
заключенията на експертизите е видно, че
причината за смъртта на постр.С. е нестабилната хемодинамика в резултат на
продължаваща тампонада, съпътстващ остър
миокарден инфаркт, ритъмно- проводни нарушения, остра сърдечна
недостатъчност и исхемичен мозъчен инсулт. При лечението в СБАЛК Ямбол са
допуснати следните грешни действия и бездействия:
1. Стентиране
на втора артерия РЦХ /невиновна артерия за инфаркта/, което в случая има големи
отрицателни последствия, защото спирането на антикуагулантите наложено поради
кървене е довело до тромбоза на единия или на двата стента, съответно зоната на
инфаркта е разширена вместо да бъде ограничена. Това действие е погрешно тъй
като пациента не е бил в шок и следователно не е необходимо да се третира
артерия, която не е виновна за инфаркта.
Хепарина /антигуагулант/ и аграстата /антиагрегант/ са лекарства, които
намаляват съсирването на кръвта с цел намаляване вероятността от
тромбообразуване. При възникване на тампонадата те са спрени правилно. Поради
липса на аутопсия вещите лица не са категорични дали допълнителната манипулация
на циркумферентна артерия /РЦХ/ е довела до кървене или друго усложнение
причинило смъртта на пострадалия;
2. Липсата
на дежурен кардиолог в интензивното кардиологично отделение е недопустимо и
води до загуба на ценно време;
3. Нарушени
са изискванията на правилника за устройството и вътрешния ред на СБАЛК Ямбол
глава 4 т.5.1 и 5.2 от медицинския стандарт по кардиология, европейските
препоръки за лечение на болестите на перикарда 2004г.и на лечение на остър
коронарен синдром 2008г.и обичайната клинична практика от страна на
катетеризиращите двама лекари, дежурния кардиолог и началника на отделението и
администрацията на болницата;
4. Перикардиоцинтезата
не е направена под ехографски или рентгенов контрол, което само по себе си е
опасно и крие риск от допълнителна травма;
5. Болният не е върнат в кактетеризационна
зала за контролна коронарография и за контрол на позицията на пейсиращия
катетър в дясна камера;
6.Болният не
е приведен своевременно в кардиохирургия при положение, че е било ясно, че
извършените действия са неефективни. В заключение се стига до извода, че е
налице причинна връзка между неадекватното лечение на усложненията и смъртта на
пациента.
В съдебно
заседание вещите лица не поддържат част от заключението в първоначалната и
допълнителната експертиза, тъй като същите са изготвени в един начален етап на
разследването, след което са били събирани допълнителни писмени и гласни
доказателства, които не са взети предвид от тях. На това основание в съдебно заседание е
назначена и изготвена допълнителна съдебно- медицинска експертиза изготвена от
вещите лица проф.Г., доц.Ф., д-р Р. и доц. Г..
В заключението на допълнителната СМЕ се поддържа
даденото първоначално заключение, че:
1. Основен
виновник за смъртта на постр.С. е катетеризиращия екип- д-р С. и неизвестен
италиански лекар – консултант, поради
вероятни погрешни действия в хода на инвазивната процедура , свързани с
необичайно голямата продължителност /повече от час и половина, като
международния медицински стандарт за тази процедура от подготовката на болния
до изваждането му от зала е 40-45мин./, липса на опит , липса на документи за
квалификация /признати специалности с оглед включването му в програма за
обучение и удостоверение за правоспособност за високоспециализирана дейност по
инвазивна кардиология/, определено погрешни действия в хода на инвазивната
процедура- третиране на втората „
неинфарктна” артерия без показания за това и бездействие – задължително е да се
направи повторна коронарография и скопия на сърце и перикард от катетеризиращия
лекар за установяване причината за перикардната тампонада.
2. Д-р Н.Р.
в качеството си на дежурен лекар и дежурен кардиолог и ехографист на
разположение, след възникване на сърдечната тампонада, се явява в интензивно
отделение и действа правилно и незабавно
за спасяване живота на П.С., като прави спасяваща перикардиоцинтеза под
ехографски контрол;
3. Липсата
на дежурен кардиолог в кардиологично интензивно отделение е нарушение на стандарта по кардиология, вина
за което носят директорите на лечебното заведение и началника на кардиологично
отделение. Същите носят отговорност и за допускането на лица без необходимата квалификация в качеството на
катетеризиращи лекари;
5. Отказа на
катетеризиращия лекар /въпреки че това е негово задължение/ да направи повторна
коронарлография или скопия на постр.С., както и отказа да направи
перикардиоцинтеза също са грешка, за която д-р Р. не носи отговорност;
6.
Извършената от д-р Р. перикардиоцинтеза е била единствената възможна намеса към този момент с оглед спасяване живота на
постр.С.;
7.
Преодоляването на шоковото състояние на П.С.
след извършената перикардиоцинтеза
/покачване на артериарното налягане
от 60/40 до 100/60 след първоначалното понижение /показва, че е
постигнато отбременяване на перикарда вследствие източване на известно
количество кръв /липсват точни данни за количеството източен пунктат/;
8. Извършените
хемотрансфузии също са навременни и адекватни и с тях се постига подобряване на
клиничните показатели на следващия ден /хемоглобинът се качва от 78 на 133,
след първоначалното спадане от 140 на 78/;
9.
Направено е компютър- томографско изследване на глава, гръден кош и корем на
6.02.2010г. в 21чаяса. Рентгенологът разчита и описва находките в мозъка, белия дроб и корема. Не е направено
разчитане на находката в сърцето, но на снимките се вижда ясно, че количеството
кръв в перикарда е не повече от 100- 120мл., което показва, че към това време
перикардиоцинтезата ефективно е довела до стабилизиране на сърдечната
функция от гледна точка на възникналата тампонада. Клиничното състояние вече се
определя от застойна сърдечна недостатъчност в резултат на миокардния инфаркт и
ритъмно- проводното нарушение, потвърждаващо се и от скенера на белия дроб;
10 Появилите
се неврологични симптоми на мозъчен инсулт вероятно са емболия вследствие
пристъпа от предсърдното мъждене. Действията на консултантите невролози са
правилни и единствени при това състояние на болния. Направените изследвания и
назначеното лечение са правилни и достатъчни за доказване вида и локализацията
на инсулта и назначеното е оптимално и необходимо лечение. Леталният изход е
естествен ход при това утежнено неврологично общо увредено състояние, въпреки
проведеното правилно лечение на инсулта, отразено в ИЗ и медицинската
документация. Действията на д-р Н.Р. не са причинно- следствена връзка с
инсулта.
11.
Преживяването на П.С. до 48 часа след
извършената перикардиоцинтеза говорят за това, че перикардиоцинтезата е
удължила живота на С. достатъчно време
така, че да бъдат взети други адекватни действия, в противен случай
смъртта е щяла да настъпи в първите часове на тампонадата.
Вещите лица
поддържат заключението на допълнителната експертиза изготвена в хода на
съдебното следствие, тъй като същата е съобразена с всички събрани писмени и
гласни доказателства. Причината поради която считат, че извършената от подс.д-р
Р. перикардиоцинтеза е направена успешно са откритите два слайда със запис на
сърцето сред многото снимки направени при прегледа със скенер. Един от тези слайдове показва, че 24часа след
перикардиоцинтезата няма излив в перикарда, тъй като се съдържа само 100-
120мл.т.е. толкова колкото се съдържа в нормално сърце.
На съдебното
следствие са събрани достатъчно гласни доказателства, показанията на свидетелите д-р М., д-р М. и
обясненията на подсъдимия, от които се установява, че подсъдимият е извършил
перикардиоцинтезата под ехографски контрол. За това действие няма писмени
доказателства, тъй като портативния
ехограф в интензивното отделението е бил без принтер. В подкрепа на това
твърдение са и показанията на св.д-р И.- медицински управител на СБА.К.
Исхемичния
мозъчен инсулт се получава по три начина-
от откъсване на ембол /тромб/ по време на манипулацията на сърцето от повишена
съсирваемост на кръвта /след спиране на лекарствата „разреждащи” кръвта/ или от понижено налягане на кръвта / при
предсърдното мъждене/, като при липса на аутопсия вещите лица не са категорични
коя от трите посочени причини е довела до получаване на инсулт на пострадалия.
Исхемичния мозъчен инсулт не може да се види веднага на скенер, като същия е
констатиран от снимката след 24 часа. Назначеното лечение е правилно и
адекватно. Извършената перикардиоцинтеза от д-р Р. не би могла да доведе до
исхемичен инсулт, тъй като се третира кръвта която вече се намира извън
кръвоносната система. Мозъчния инсулт се получава от ембол , който се движи в
кръвоносната система.
Според
вещите лица вероятните причини за излива на кръв в перикарда и настъпилата
тампонада са две. Едната е пробив на
дясната камера в тресиращия катетър и другата перфорация на някоя коронарна
артерия при извършването на инвазивната процедура. Пробива от катетър е по-
малък и обикновено се затваря от само себе си, докато пробива от спукан
коронарен съд обикновено няма добра прогноза, тъй като рядко се затваря
спонтанно.
Лекарите със
специалност кардиология какъвто е подсъдимия имат право да правят
перикардиоцинтеза, като тази манипулация е включена и в техния изпит. Те следва да могат да я правят както под
ехографски контрол така и без да ползват нищо. / проф.Г. л.360 нохд/.
Според проф.Г.
/л.362 нохд/ никой не може да каже дали болката получена на 1.02.2010г.от
пострадалия е начало на инфаркт, но няма инфаркт който да трае пет дни, като
по- скоро тази болка е била предвестник на евентуално развитие в късните
дни.
След стигане
до извод, че тампонадата е била овладяна вещите лица не поддържат становището
си в първоначалвната експертиза, че постр.С. е имал нужда от кардиохирургично
лечение.
Поради
промяната в становището на вещите лица
досежно правилността на действията на подсъдимия и по искане на прокурора и
повереника на гражданските ищци и с оглед пълното, всестранно и обективно
изясняване на обстоятелствата по делото е назначена повторна комплексна съдебно
медицинска експертиза. Същата е изпълнена от вещите лица- доц.д-р М.Г. / съдебен лекар в
Университетска болница „Лозенец” София/, д-р Р.Х. /съдебен лекар в УБ „Лозенец”/,
доц.д-р П.Г. /началник клиника по кардиология в УБ”Лозенец”/ и д-р Т.Х. /
невролог в УБ „Лозенец”/. От заключението на тази експертиза е видно, че най-
вероятната причина за смъртта на П.С. независимо, че не е извършена аутопсия е
остра сърдечно- съдова и дихателна недостатъчност. Водещото страдание е
пресният инфаркт на миокарда, довел до миомалация /размекчение/ в инфарцирания
участък и разкъсване на същия. Това е довело до излив на кръв в околосърцевата
торбичка /перикарда/ и е причинило последва.ите тежки клинични прояви.
Проведена е спешна интервенция- перикардиоцинтеза с изваждане на излялата се
кръв извън околосърцевата торбичка , което е довело до стабилизиране на
хемодинамиката му. На фона на хронични увреждания в организма на С. от
хипертонична болест и исхемична болест на сърцето /доказано образно и клинично/
най- вероятно се е развил и стволов
мозъчен инсулт /инфаркт/, причинил
фата.ен мозъчен оток, с последвало малкомозъчно вклиняване. От тук може
да се приеме с категоричност, че смъртта на пострадалия е в резултат от кардиоцеребралния
синдром.
В предвид
посочената причина за смъртта на С. с категоричност се отхвърля да е в пряка
причинна връзка с неправилни или несвоевременни медицински действия. Самият
болен е отложил във времето необходимата му спешна медицинска помощ, като
според вещите лица клиничните прояви с давност 1.02.2010г.са прояви на пресен
инфаркт на миокарда, на задната стена на сърцето. Извършени са били всички
необходими действия, отговарящи на утвърдените правила за добра медицинска
практика и медицински стандарти, по отношение на диагностицирането и лечението
на П.С. в МБАЛ и СБАЛК. Била поставена правилна диагноза на пациента във всеки
един от етапите на неговото болнично
лечение след постъпването му в лечебното заведение. Не може да се твърди, че медицинските
действия са несвоевременни, като същите са забавени единствено поради
закъснялото постъпване на С. болницата. В заключението се сочи, че няма грешка в
проведеното инвазивно лечение, което е документирано с образно изследване. Независимо от липсата на аутопсия се сочи, че
кръвоизлива в перикардната торбичка е единствено в резултат от болестно
разкъсване на сърдечния мускул в областта на пресния инфаркт. В момента на
диагностицираното усложнение хемоперикардит и тампонада на сърцето правилно са
спрени антикоагулантното лечение. Хепарин и аграстат са назначени правилно и в подходяща дозировка. Сочи се, че хемоперикардът е резултат от
пресния инфаркт на миокарда, а не от поставения пейсмейкър.
Доктор Р. е
действал при крайна спешност като лекар
на разположение и правилно е провел по спешност перикардиоцинтезата, с което за
съжаление единствено отложил настъпилата смърт, тъй като в останалите часове
след перикардиоцинтезата се е задълбочила клиниката и е довело до фатално развитие на мозъчния инсулт /инфаркт/.
Пропуск е, че при възникналата тампонада не е повикан инвазивния кардиолог
извършил процедурата, но и при неговото лично участие единственото, което е
следвало да бъде извършено е било перикардиоцинтеза. В заключение вещите лица
сочат, че в СБАЛК Ямбол има организационни слабости, но при получен лиценз не
може да се отхвърли правото на болницата
да извършва тази високоспециализирана
кардиологична дейност.
Вещите лица
поддържат изцяло даденото писмено заключение в съдебно заседание.
При така
установената фактическа обстановка съдът
прави следните правни изводи:
Против подс.Н.Р.
е предявено обвинение за престъпление по чл.123 ал.1 от НК, затова че поради
немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник
на повишена опасност е причинил смъртта на П.И.С. настъпила в 0,02часа на 8.02.2010г.в гр.Ямбол
като във времето след 22,30часа на 5.02.2010г.до 0,02часа на 8.02.2010г.в
качеството си на лекар, кардиолог в „Специализирана болница за активно лечение
по кардиология Ямбол” ЕАД гр.Ямбол нарушил, неизпълнил и неследвал общоприетите
от медицинската наука и практика
професионални правила и установените, наложени и приложими добри медицински
практики и лечебен алгоритъм, като при настъпил в 22.,30часа на
5.02.2010г.внезапен срив на хемодинамиката на П.И.С. АН 60/40 с регистриран пристъп
от предсмъртно мъждене с висока сърдечна чистота- 120 удара/мин.и
установен с ехокардиография голям
перикарден излив от не по- малко от 400мл.кръв с перикардна тампонада /бързо
изпълване на околосърцевата торбичка с кръв/ без рентгенов контрол, като при и
след нейното извършване не е сторил дължимо необходимото за установяване на
причините за наличната у С. масивна
кръвозагуба при установени стойности на
хемоглобина 112, 100, 78 и установен
посредством контролна ехография 400мл.перикарден излив, чрез
задължително връщане на пациента П.С. в ангиографската /катетеризационна/ зала
на СБАЛК Ямбол за осъществяване на перикардиоцинтеза под рентгенов контрол, за
извършване скопия на сърцето на
рентгенов апарат, за предприемане на действия за извършване на повторна /контролна/ коронарография и за контрол на
позицията на пейсиращия катетър в дясна камера
и
При
установяване неефективността на извършената перикардиоцинтеза, при продължаващо
кървене и кръвозагуба у П.С., при продължаващо налични и установени след
извършване на перикардиоцинтезата белези за тампонада /продължаващо кървене в
перикарда и продължаващо евакуиране на кръв от него/ при същевременно нормални
фактори на кръвосъсирване у С. и въпреки общоприлятото му количество от
1 350мл.кръв и плазма, от които 1 080мл.еритроцитна маса прелети за
по- малко от три часа между 3,30часа и 6,20 на 6.02.2010г.не е сторил дължимо
необходимото за изясняване на причините за това кървене и за проверка на
произхода му чрез предприемане на действия за провеждане на необходимата за
това нова коронарография и ангажиране на
нужната за пациента – П.С. спешна кардиохирургична намеса включително и чрез
превеждането /транспортирането/ му в кардиохирургична клиника,
Всяко от
което поотделно и в съвкупност е довело
до нестабилна и неовладяна хемодинамика в резултат на продължаваща
тампонада и съпътстващ остър миокарден
инфаркт и до настъпването на тежка
хипотония и ритъмно- проводни нарушения, които от своя страна са довели до остра
сърдечна недостатъчност и исхимичен мозъчен инсулт от хипотония, съчетана неблагоприятно с анемия /или емболия/, довело до запушване
на клон от мозъчна артерия- причина за смъртта на пострадалия.
Съдът след
съвкупна преценка на събраните доказателства достигна до единствено възможния
правен извод, че подс.Р. не е осъществил състава на престъпление по чл.123 ал.1 НК нито от обективна нито от субективна
страна.
От обективна
страна състава на престъплението по чл.123 ал.1 НК убийство при професионална
непредпазливост изисква да е извършено определено действие или да е допуснато
бездействие, които обаче да са елемент от упражняването на правно
регламентирана дейност или занятие, представляваща източник на повишена
опасност. Лекарската професия безспорно е такава дейност и занятие, поради
което подс.Н.Р. в качеството си на лекар, кардиолог в СБАЛК Ямбол може да бъде
субект на престъплението убийство поради
професионална небрежност или непредпазливост.
От събраните на съдебното следствие писмени и гласни доказателства обаче
се установи по безспорен начин, че оказаната от него лекарска помощ на
пострадалия С. е правилна , навременна и необходима и същата няма отношение и
причинна връзка с настъпилата смърт.
Извършената от подсъдимия перикардиоцинтеза
под ехографски контрол / за който няма записи, тъй като ехографа в интензивно
отделение е без принтер/ е единствено възможната към този момент за спасяване
живота на пострадалия. Неговите действия са правилни, тъй като са довели до
преодоляване на шоковото състояние на С., горното е установено от покаченото
артериално налягане от 60/40 до 100/60. Извършените хемотрансфузии предписани
от подсъдимия също са навременни и адекватни и с тях е постигнато подобряване
на клиничните показатели на следващия ден – хемоглобинът е повишен от 78 до
133, след първоначалното спадане при излива на кръв в перикарда от 140 на 78. Нареждането
да се спре вливането на антикуагулантите и аграстата също е правилно действие, тъй като същите не
позволяват на кръвта да се съсири и респективно организмът не би могъл да се
справи с кръвоизлива.
За да стигне
до този извод съдът кредитира напълно заключението на назначената в хода на
съдебното следствие допълнителна съдебно медицинска експертиза изготвена от вещите лица проф. Г., доц.Ф., д-р
Р. и доц. Г. , както и заключението на допълнителната комплексна съдебно-
медицинска експертиза изготвена от вещите лица доц.Г., д-р Х., доц. Г. и д-р Х..
Двете заключения са еднозначни по отношение оценката на извършените от
подсъдимия действия по лечението на пострадалия. Същите определят действията му
като правилни, навременни, извършени професионално и съобразени с медицинските
стандарти по кардиология.
Съдът не
кредитира заключенията на първоначалната и допълнителната съдебно медицинска
експертиза изготвена от вещите лица проф. Г., доц.Ф., д-р Р. и доц. Г. на
досъдебното производство и приобщена към доказателствения материал чрез
прочитането й досежно оценката на действията на подсъдимия. Заключенията в тази
част не се поддържат от вещите лица като съдът приема техните обяснения за
напълно логични и професиона.ни, тъй
като същите сочат, че при изготвянето на експертизата не са взели предвид
резултата от направеното на С. компютър-
томографско изследване на глава, гръден кош и корем на 6.02.2010г.в 21часа. На
едната от снимките вещите лица откриват, че е заснето сърцето на пострадалия и
ясно се вижда, че количеството излив в перикарда е не повече от 100- 120мл.,
което показва,че към това време перикардиоцинтезата ефективно е довела до
стабилизиране на сърдечната функция от гледна точка на възникналата
тампонада.
На
подсъдимия е вменено като нарушение, че е следвало да извърши
перикардиоцинтеза в катетеризационната
зала под рентгенов контрол и че е следвало да предприеме действия за извършване
на повторна коронарография за контрол позицията на пейсиращия катетър в дясна
камера. По отношение мястото и начина на
извършване на перикардиоцинтезата вещите лица по допълнителната и повторната
съдебно- медицинска експертиза са категорични, че подсъдимият действайки в
условията на спешност, тъй като пострадалия се е намирал в състояние на
сърдечна тампонада правилно е извършил перикардиоцинтезата на място, на леглото
на пострадалия в интензивното отделение. В тази насока се кредитират
показанията на вещото лице д-р Р.,
според който ”видиш ли веднъж истинска
тампонада, какъвто е случая – с ниско кръвно, излив в перикарда, изпадане в
пресъдно мъждене , всеки лекар, който може да извърши перикардиоцинтезата е
длъжен колкото си може по бързо да я направи. Всяко закъснение може да води до
фаталност и 5 мин.могат да са от значение „ /л. 354 нохд/. Това становище за спешност на състоянието на
пострадалия се споделя и от останалите вещи лица. Несъстоятелно е вмененото нарушение на
подсъдимия, че е следва.о да извърши перикардиоцинтезата под рентгенов контрол,
тъй като рентгеновия апарат се намира в ангиографската за.а, която е работното
място на инвазивните кардиолози имащи право и умения да работят с апарата.
Подсъдимия в качеството си на кардиолог и ехографист може и има право да работи
с ехограф, какъвто апарат е използвал за да извърши перикардиоцинтезата. Това
негово действие се определя от вещите лица като правилно и професиона.но.
Следващото
вменено нарушение на подсъдимия, че не е предприел действия за извършване на
повторна коронарография за контрол позицията на пейсиращия катетър в дясна
камера е в противоречие с правата и задълженията на подсъдимия. Същия е
назначен на длъжност кардиолог, поради което няма право да взема решения и да
извършва действия свързани с инвазивна кардиология. Такова право в СБАЛК Ямбол
имат само инвазивните кардиолози. По делото се установи по безспорен и
категоричен начин , че инкриминираната вечер на 5.02.2010г. в СБА.К на практика
не е имало дежурен инвазивен кардиолог , което е грубо нарушение на медицинския
стандарт по кардиология, но това нарушение може да бъде вменено на ръководството на болницата,
но не и на подсъдимия. По делото не се установи по безспорен начин кой лекар е
извършил инвазивната процедура, но съда отказа да събира допълни доказателства
в тази насока , тъй като този факт е извън предмета на доказване по настоящото
дело и настоящото обвинение. Събраха се
доказателства, че вероятно инвазивната процедура е извършена от д-р Ливио М., с
когото СБАЛК Ямбол има сключено споразумение за обучение и четене на лекции, но
и и за лечение, което също е грубо нарушение на медицинските стандарти по
кардиология и на закона за здравето, но това нарушение също не може да бъде
вменено на подсъдимия. Същия е работил в болницата по трудов договор на
длъжност кардиолог и извършените от него действия по отношение спасяването
живота на С. са влизали в неговите правомощия и съобразени с познанията и уменията му. Решение за връщане на болния в КАТ ЛАБ и
повторна коронарография може да се вземе само от инвазивния кардиолог , а не от
подсъдимия.
Следващото
вменено нарушение, че след като е
установил неефективността от перикардиоцинтезата и извършените хемотрасфузии е
следвало да предприеме действия за извършване на нова коронарография и
евентуалното превеждане на болния кардиохирургична клиника също не е
осъществено от подсъдимия, като посочените в обвинителния акт бездействия не са
в кръга на служебните задължения на подсъдимия и съответно същия няма право да
ги извършва. По- горе съдът взе отношение, че подсъдимият в качеството си на
кардиолог не може да взема решения както и няма правото да извършва никакви
действия влизащи в кръга на високоспециализираната инвазивна кардиология. Подсъдимият не е имал право да взема решение
по транспортирането на пострадалия в кардиохирургична клиника , тъй като по
делото се установи по безспрорен начин, че вечерта на 5-6.02.2010г.дежурен в
интензивно отделение е била д-р М.. Същата в това свое качество е оправомощена
да взема решенията свързани с лечението на болните в отделението. Подсъдимият
не е бил дежурен , както и не е бил лекар на повикване, поради което се е явил в отделението на позвъняването на д-р М. единствено като
консултант специалист за да окаже спешна помощ на болния , но в това свое
качество той няма право да изземва правата на дежурния лекар в отделението. На
съдебното следствие след като се доказа по безспорен начин от допълнителната и
повторната комплексна съдебно- медицинска експертиза , че перикардиоцинтезата е
извършена успешно се установи и че пострадалия не е следвало да бъде приведен в
кардиохирургична клиника. Това становище
е застъпено в първоначалната четворна съдебно медицинска експертиза , но същото
не се поддържа от вещите лица с оглед събраните нови доказателства и промяната
в становището им.
По отношение
конкретно извършените действия на подсъдимия съдът кредитира освен заключенията
на съдебно медицинските експертизи посочени по- горе така и събраните в тази
насока гласни доказателства –обясненията на подсъдимия, показанията на
свидетелите д-р М., д-р С., д-р С. и медицинските сестри К. и Д.. Посочените
гласни доказателства са непротиворечиви и последователни по отношение действията на подсъдимия- веднага след пристигането в интензивното
отделение е извършил преглед на пострадалия С. посредством ехограф, установил е
наличие на тампонада, разпоредил се да се спре вливането на антигуагуланти и
аграстати, след което е направил перикардиоцинтеза под ехографски контрол,
поставил дрен, продължил е да следи количеството на отделената течност от
перикарда, разпоредил е извършване на хемотрасфузии и в 4,30 часа на
6.02.2010г.след като се убедил, че критичното
състояние на С. е преодоляно си тръгнал от болницата. Кредитират се напълно и приложените по делото
писмени доказателства- ИЗ 671 с приложенията към него /папка V П.С.
5-8.02.2010г./, трудов договор на подсъдимия, длъжностна характеристика на
лекар кардиолог, трудовите договори на посочените по- горе свидетели и правилник за работата на СБАЛК Ямбол. Съдът
не съобрази правните си изводи с цитираната от вещите лица Наредба № от 25.01.2010г.
за утвърждаване на медицински стандарт по „кардиология”, тъй като същата е
обнародвана в ДВ на 9.02.2010г., т.е. след инкриминирания период.
По
изложените по- горе съображения съдът прие че подсъдимия Н.Р. не е осъществил
от обективна страна инкриминираното му престъпление по чл.123 ал.1 НК, тъй като
не е допуснал описаните в обвинителния акт действия и бездействия.
Поради липса
на обективен състав на престъплението безспорно е ,че не е налице и
осъществяване на престъплението от субективна страна.
По делото са
събрани множество доказателства, които нямат отношение към инкриминираното
деяние и поради това е напълно ненужно да се обсъжда от съда.
Показанията
на свидетелите Й.С., Т., В. и А. се
отнасят за диагностицирането на сърдечния проблем на пострадалия преди
приемането му за лечение. Показанията на свидетелите д-р Б., д-р Ф., д-р А. и
м.с. Ж. се отнасят за приемането на пострадалия в МБАЛ „Св.Пантелеймон” Ямбол
диагностицирането му и превеждането му за лечение в СБАЛК Ямбол поради
поставяне на диагноза- инфаркт. В тази насока са събрани и писмени
доказателства- ИЗ 2308/ 5.02.2010г., както и заключението на графическата
експертиза за изследване подписите положени
в съпътстващите документи при приемането му в МБАЛ протокол № 272/2010г. Съдът кредитира тези доказателства, които
установяват реда по който подсъдимият е
бил приет в СБАЛК Ямбол, но същите нямат отношение към обвинението и предмета
на доказване.
Изготвените
графически експертизи установяващи,че
д-р К. и д-р Ф. не са автори положените подписи под техните имена също
са неотносими към настоящото дело, тъй като по отношение на тях обвиненията са
прекратени, а и липсват обвинения срещу ръководството на болницата.
Показанията
на свидетелите К., Ф. , Р.С., К. и И. също не се отнасят до предмета на
доказване, същите установяват
извършените в СБАЛК Ямбол системни нарушения относно фалшифициране на
подписи, липса на дежурни лекари
кардиолози и инвазивни кардиолози в нощните дежурства, извършване на инвазивна
процедура от лекари без да имат право да го извършват. В тази насока е и
заключението на експертизата изготвена от З.К.. Тази доказателства обаче нямат
отношение към обвинението против подс.Р. и поради това съдът счита, че същите
не следва да бъдат подлагани на по- задълбочен анализ.
Заключението
на допълнителната съдебно медицинска експертиза изготвена от вещите лица проф.Г.,
доц.Ф., д-р Р. и доц. Г. и заключението на повторната такава изготвена от вещите лица доц.д-р М.Г.,
д-р Р.Х., доц.д-р П.Г. и д-р Т.Х. са
непротиворечиви по отношение оценката действията на подсъдимия, поради които
съдът ги кредитира изцяло. Двете
заключения дават различна професионална
оценка на извършената перикардиоцинтеза , както и различна причина за
кръвоизлива довел до перикардния излив, но това няма отношение към обвинението
на подсъдимия.
Изхождайки
от горното съдът постанови присъда, с която призна подс.Н.Р. за невинен в това
, че поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност,
представляваща източник на повишена опасност
да е причинил на смъртта на П.С. настъпила в 0,02часа на 8.02.2010г.,
като във времето след 22,30часа на 5.02.2010г.до 0,02часа на 8.02.2010г.в
качеството си на лекар кардиолог в „СБАЛК Ямбол” ЕАД да е нарушил, неизпълнил и неследвал
общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и
установените наложени и приложими добри медицински практики и лечебен
алгоритъм, поради което и на основание чл.304 НПК го оправда по предявеното му обвинение по
чл.123 ал.1 НК.
Относно
приетите за съвместно разглеждане граждански искове:
С
определение № 7/ 14.01.2013г.по делото са приети за съвместно разглеждане в наказателния
процес граждански искове от Й.С., В.И. и
И.И. против подсъдимия и „СБАЛК Ямбол”
ЕАД Ямбол представлявано от управителя Б. Ч. за сумите от по
700 000лв.за всеки един от тях, ведно със законната лихва от датата на
увреждането до окончателното им изплащане.
Гражданските
искове са допустими, тъй като са предявени от лица имащи право да търсят
обезщетение за вреди причинени им от инкриминираното престъпление по чл.123
ал.1 НК. Същите са съпруга и синове на пострадалия П.С. и са от кръга на лицата имащи право на
обезвреда. СБАЛК Ямбол като работодател на подсъдимия Р. носи гражданска
отговорност по силата на чл.49 ЗЗД, поради което е конституиран в процеса като
граждански ответник.
Съдът призна
подсъдимия Н.Р. за невинен по предявеното му обвинение по чл.123 ал.1 НК, като
прие че същия не е извършил престъплението описано в обвинителния акт, от което
следва и че същия не е виновен за
смъртта на постр.С.. По тези съображения се приема, че не са налице условията
за носене на отговорност по чл.45 ал.1 ЗЗД, тъй като по аргумент на противното
подсъдимият не е длъжен да поправя вреди, които не е причинил. В предвид това
съдът отхвърли приетите за съвместно разглеждане граждански искове против
подсъдимия, като неоснователни.
Поради липса
на виновно поведение от страна д-р Р. неговия работодател гражданския ответник
СБАЛК Ямбол също не следва да носи гражданска отговорност, поради което съдът
отхвърли гражданските искове предявени и против болницата.
Съдът не
уважи направените искания от подсъдимия и представителите на гражданския
ответник за присъждане на направените разноски, тъй като при оправдаване на
подсъдимия разноските остават така както са направени- чл 191 НПК.
По
изложените по- горе съображения съдът постанови присъдата си.
Окръжен съдия: