РЕШЕНИЕ
Номер 314 12.06 Година 2019
Град
ПЛОВДИВ
В ИМЕТО НА НАРОДА
Пловдивски Окръжен Съд, Търговско отделение, ХІХ състав
На двадесет
и втори май, 2019 Година
В
публично заседание в следния състав:
Председател: Александър Стойчев
Секретар:
Мая Крушева
като
разгледа докладваните от Съдията т. дело номер 979 по описа за 2018
година намери за установено следното:
Искове с правно основание чл. 79
ал.1 от ЗЗД.
Ищцовото дружество се твърди да
е лечебно
заведение за болнична помощ, което е регистрирано по Търговския закон и по
Закона за лечебните заведения с регистрационен № ********** от 15.10.2008г. по
регистъра в МЗ и осъществява лечебна дейност съобразно Разрешение № 348 от
23.06.2011г., издадено от министъра на здравеопазването, и впоследствие
съгласно Разрешение № МБ-348 от 06.04.2015г., издадено от министъра на
здравеопазването.
Ищецът
посочва, че между страните по делото е сключен договор № 162382 от 19.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срокът на действие на
НРД за МД за 2015г. Съгласно чл.59, ал.1 от 330, договорът е сключен между
директора на РЗОК град Пловдив, представляващ ответника, и ищеца, като
изпълнител на медицинска помощ. Ответникът, като възложител по договора, има
задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според
чл.З, ал.1, т.З от договора. Договореният в чл.35 от договора срок е до 30-то
число на месеца, следващ отчетния.
Твърди се от
ищеца, че досега ответникът не е изпълнил изцяло задължението си да заплати
извършената и отчетена болнична медицинска помощ (БМП), оказана през м. ноември
2015г. - не е заплатил на ищеца сума в размер на 38 450 лв., представляваща
дължимата сума по фактура № 8583 от 08.12.2015г. за извършена болнична помощ по
клинични пътеки (КП) по процесния договор и спесификация към нея за дейността
през м. ноември 2015г.
След приключване на
м. ноември 2015г. ищцовото дружество е издало фактура № 8583 от 08.12.2015г. за
извършена болнична дейност по клинични пътеки на обща стойност 38 450 лв.,
която е над утвърдената стойност на разходите за м. ноември 2015г. по
Приложение № 2 към Допълнително споразумение № 17 от 14.01.16г. - неразделна
част от сключения между страните по делото договор № 162382 от 19.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
За извършената
болнична дейност през м. ноември 2015г. с писмо изх. № 599/08.12.15г. и с вх. №
29-02-28-34 от 08.12.2015г. ищецът е представил в РЗОК-Пловдив фактура № 8583
от 08.12.2015г. на стойност 38 450 лв. и спесификация към нея от 08.12.2015г.
С писмо изх. №
29-02-28-34 от 10.12.15г. РЗОК му е върнала фактурата и спесификацията с
обяснението, че към този момент не може да поеме задължение за заплащане на
стойности над определените, съгласно ДС № 14 от 18.12.15г. към индивидуалния
договор, изменен с ДС № 3 от 06.04.15г. (т. нар. „надлимитна дейност“), на
основание чл.20, ал.1, т.6 и чл,40, ал.З от индивидуалния договор, изменен с ДС
№ 3/06.04.15г. към него, и чл.23, ал.2, т.1 във връзка с чл.21, ал.7 от Приложение
№ 2Б към чл.2 от ПМС № 57 от 16.03.015г.
Утвърдената годишна
стойност за 2015г. по сключения между страните по делото договор № 162382 от
19.02.2015г, е определена с Допълнително споразумение № 4 от 09.04.15г. и тя е
в размер на 1 919 367 лв. (в същия размер като неокончателната годишна стойност
по ДС № 2 от 24.03.15г.). Общият размер на изплатената на ищеца сума за БМП за
2014г. е 2 427 387 лв. Още при първото определяне на годишната стойност за
2015г. ищецът е възразил срещу размера й с писмо изх. № 176 от 24,03.15г. до
НЗОК и РЗОК- Пловдив, постъпило при получателите на 24.03.15г., което е
останало без последствие. С това писмо ищецът е поискал преразглеждане на
определената му годишна стойност на дейностите за БМП и коригирането й в
съответствие с изработената и изплатена дейност за 2014г. при спазване на
изискванията на чл.5 и чл.55 от 330, защото определената за 2015г. годишна
стойност в размер на 1 919 367 лв. е едва 79,1 % от изплатената му
дейност за БМП за 2014г.
Това означава, че
при утвърждаването на годишната стойност за 2015г. по ДС № 4 от 09.04.15г. към
индивидуалния договор от 19.02.2015г. ответникът е намалил с над 20 % годишната
стойност на болничната дейност на ищеца по клинични пътеки спрямо предходната
година.
Размерът на
средствата за болнична дейност в страната се определя със Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за съответната календарна
година. Надзорният съвет на НЗОК е взел Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015г., с
което приема да се разпределят на изпълнителите на болнична медицинска помощ до
95 % от средствата, получени през 2014г., при които има спешна диагностика и
лечение, и до 90 % от средствата, получени през 2014г., при които няма спешна
медицинска помощ. С това решение се определя финансова рамка на стойностите за
БМП, различна от установената със ЗБНЗОК за 2015г.
С приложеното към
исковата молба решение по адм.д. № 7527/2015г. на Административен съд-София
град, 2 отд., 27 с. (т.20 от описа на представените доказателства), потвърдено
с решение № 493 от 12.01.2018г. по адм.д. № 11702/2016г. по описа на Върховен
административен съд, 6 отд. (т.21 от описа), е обявено за нищожно Решение № РД-НС-04-9 от
27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК в частта му по т.2 и т.З - частта, в
която приема да се разпределят на изпълнителите на болнична медицинска помощ до
95 % от средствата, получени през 2014г., при които има спешна диагностика и
лечение, и до 90 % от средствата, получени през 2014г., при които няма спешна
медицинска помощ. Основанието е, че решението на надзорния съвет противоречи на Закона за
бюджета на НЗОК за 2015г. Мотивите са, че НС на НЗОК няма компетентност да
намалява размера на определения със закон бюджет и тези диференцирани плащания,
предвидени със закон, не могат да бъдат променяни от надзорния съвет по
отношение на тяхната стойност за изплащане на конкретните изпълнители на
болнична помощ.
Годишната стойност
на дейността на ищеца за 2015г., определена в Приложение № 2 към ДС № 4 от
09.04.15г. е значително занижена в сравнение със средствата, получени през
2014г., заради приетите на 27.01.2015г. правила от Надзорния съвет на НЗОК, с
които се намалява размерът на определените със ЗБНЗОК за 2015г. суми за БМП.
Щом съдът е обявил за нищожно Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015г. на НС на НЗОК
в частта му по т.2 и т.3,
то нищожни са съответните му разпоредби в Приложение № 2 към сключения между
страните по делото индивидуален договор и допълнителните споразумения към него,
с които се намалява под 80 % стойността на болничната помощ в сравнение с
получените през 2014г. средства за БМП. Ето защо НЗОК има задължение да
заплати и „надлимитната дейност“, щом тя е под размера на средствата,
договорени и получени от изпълнителя през 2014г.
Задължителното
здравно осигуряване гарантира свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по
вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с районна здравноосигурителна каса (чл.4, ал.1 от
330). Според ал.2 на чл.4 от ЗЗО правото на избор е валидно за цялата територия на
страната и не може да бъде ограничавано
по географски и/или административни
основания. Процесният договор е смесен, защото съдържа
гражданскоправни и административноправни елементи. Определянето на ограничения
в стойността на извършваната дейност (лимитната дейност) се извършва
едностранно от възложителя и е административноправен елемент на договора.
Щом правото на
избор е гарантирано от задължителното здравно осигуряване, а последното се
осъществява от НЗОК, ответникът не може да ограничава с лимити дейността на
ищеца, като изпълнител на БМП. На правото на осигурените лица на избор на
изпълнител отговаря реципрочното задължение на НЗОК да заплати на изпълнителя,
свободно избран от ЗОЛ, извършената и отчетена дейност от гарантирания от НЗОК
пакет от здравни дейности. Уредената в ЗЗО дейност на ответника е
задължителното здравно осигуряване - дейността по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности, което се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения -
РЗОК, съгласно чл.2, ал.1 от ЗЗО. Основен принцип
на задължителното здравно осигуряване е свободен избор от осигурените на
изпълнители на медицинска помощ, уреден в нормата на чл.5, т.10 от ЗЗО. Затова са нищожни
поради противоречие със закона разпоредбите на чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6
от сключения между страните по делото индивидуален договор, изменен с ДС №
3/06.04.15г. към него, които ограничават заплащането на БМП до стойностите,
определени в Приложение № 2 към договора и ДС към него.
Ограничението в
размера на заплатената дейност може да бъде само рамката на бюджета на НЗОК за
2015г., определен от Народното събрание със закон. Но посоченото от ответника
основание да откаже плащането на исковата сума са нищожни поради противоречие
със ЗЗО
разпоредби от договора, а не липса на средства в резерва на НЗОК, който остава
от отпуснатия му със ЗБНЗОК бюджет след разпределяне на част от него на
изпълнителите на БМП.
На ищеца не е изпратено месечно известие, подписано е
усъвършенстван електронен подпис от директора на РЗОК или от упълномощено от
него длъжностно лице, както изрично изискват чл.17, ал.11 от Методиката за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б към
ПМС № 57/2015г. и чл.32, ал.11 от индивидуалния договор. Ищецът е изпълнил
договорното си и нормативно установено задължение ежедневно да отчита по
електронен път в утвърден от НЗОК формат оказаната за денонощие болнична
дейност (чл.32, ал.1 от договора). Но РЗОК не е изпълнила своето задължение да
изпрати месечно известие до края на седмия работен ден, следващ отчетения
месец, което трябва да съдържа и
отхвърлената за заплащане дейност, и основанията за нейното отхвърляне, съгласно чл.17, ал.10 от
Методиката. Това изискване е и нормативно установено, и договорно изискуемо -
то е част от сключения между страните по делото индивидуален договор, а със
сключването на ДС № 3 от 06.04.15г. към договора се приема т.10.7 от § 2 на ДС,
с която се изменя чл.32, ал.11 от договора.
Счита се
освен това, че отказът за плащане не отговаря на нормативно установените основания за
неприемане на финансовоотчетни документи на лечебното заведение в чл.23, ал.2
от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение
№ 2Б от ПМС № 57/2015г.
Отказът да бъде
платена на ищеца исковата сума е незаконосъобразен и по трите гореизложени
основания:
-
след като съдът е обявил за нищожно поради
противоречие със закона Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015г. на НС на НЗОК в частта
му по т.2 и т.З, то нищожни са съответните му разпоредби в Приложение № 2 към
сключения между страните по делото индивидуален договор и допълнителните
споразумения към него, с които се намалява стойността на болничната помощ под
80 % в сравнение с получените от ищеца през 2014г. средства за БМП. Затова
директорът на РЗОК има задължение да заплати и „надлимитната дейност“, щом тя е
до размера на средствата, получени от изпълнителя през 2014г. и е в рамките на
ЗБНЗОК;
-
нищожни поради противоречие със закона са разпоредбите
на чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 от сключения между страните по делото
индивидуален договор, изменен с ДС № 3/06.04.15г. към него, които ограничават
заплащането на БМП до стойностите, определени в Приложение № 2 към договора и
ДС към него;
-
на ищеца не е изпратено месечното известие по чл. 17,
ал. 11 от Приложение № 2Б, което да съдържа и отхвърлената за заплащане
дейност, и основанията за нейното отхвърляне. След като включената в процесната
спесификация дейност не съдържа отхвърлена от заплащане дейност, посочена в
изискуемото от нормата на чл. 17, ал. 11 месечното известие, отказът на
директора на РЗОК-Пловдив да заплати исковата сума е лишен от нормативно и от
договорно основание. Ето защо и ищецът претендира заплащане на следните
суми-
1.
сума в размер
на 38 450 лв., представляваща
неплатената сума по фактура № 8583 от 08.12.2015г. за извършена болнична помощ
по клинични пътеки по сключения между страните по делото договор №
162382/19.02.2015г. и спесификация от 08.12.2015г. към нея за месец ноември 2015г.;
2.
законната лихва върху главницата в размер на 38 450
лв., считано от падежа на задължението (01.01.2016г.) до 05.12.2018г., в размер
на 11 431 лв.,
3.
законната лихва върху неплатената главница по т.1,
считано от завеждане на делото до окончателното й изплащане, както и направените по делото
разноски.
НЗОК изцяло оспорва исковете.
Счита за неоснователно твърдението на ищеца, че индивидуалния договор е в
противоречие на ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените лица.
Надлимитната дейност на лечебните заведения не следва да бъде обвързвана с
правата и интересите на здравноосигурените лица. Това се счита за похват на
ищеца да черпи права от собственото си недобросъвестно поведение. С полагане на
подписа си под индивидуалния договор и Приложения № 2 - неразделна част от тях,
Изпълнителят се съгласява с така определените стойности / лимити/ за заплащане
на извършваната от него медицинска дейност. Предвиденият ред за увеличаване на
тези стойности дава възможност на лечебното заведение да мотивира подобна
необходимост. Уведомяването от страна на лечебното заведение за необходимост от
увеличаване на лимитите само по себе си е крайно недостатъчна предпоставка, за
да бъде реализирано търсеното увеличение. Изисква се мотивирано искане, което
следва да сочи новопостъпили обективни обстоятелства, т.е. счита се, че доказателствената тежест по
отношение на необходимостта за увеличение на договорените стойности е върху
лечебното заведение. На следващо място - това искане следва да бъде направено в
сроковете за отчитане на медицинската дейност. Преценката за увеличение е на
НЗОК. Отказът, мълчалив или изричен, да бъде увеличена стойността на
заплащаните медицински дейности подлежи на съдебен контрол пред съответния
административен съд. В изпълнение на така описания по-горе сключен договор за
м. ноември 2015 г., НЗОК/РЗОК-Пловдив заплаща само представена в отчетите на
лечебното заведение извършена и отчетена дейност, която е дейност като сума е с
размер, определенен в Приложение № 2 - неразделна част от договора. Ответникът
твърди, че ищецът неправилно тълкува факта, че не са констатирани нарушения, в
следствие на извършените проверки, като възможност да претендира неполагащите
му се „надлимитни стойности“. С оглед на горното и предвид обстоятелството, че
с Фактура № 8583/08.12.2015г. за извършена болнична помощ по Клинични пътеки и
спецификация от 08.12.2015г. към нея за м. ноември 2015г„ ищецът е претендирал
заплащане на нещо, за което не се е договорил и което не му се дължи, по силата
на подписаните от него Договор № 162382/19.02.2015 г. и допълнителни
споразумения към него, РЗОК - Пловдив, съвсем основателно е върнал
представената фактура и е отказал плащане, като е посочил причините за това.
Неправилно се счита и твърдението
на ищеца, че не му е изпратено месечно известие, подписано с усъвършенстван
електронен подпис от директора на РЗОК или упълномощено от него длъжностно
лице, съгласно чл. 17, ал. 31 от Методика за заплащане дейностите в БМП по
приложение Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г. Такава справка е изпратена в
срок. Отделно от това справката е достъпна в Персоналната информационна
система/ПИС/ на НЗОК и може да бъде видяна от ищеца по всяко време.
Ежеседмично РОЗК - Пловдив
изпраща чрез персоналната информационна система / ПИС / уведомление до
лечебното заведение за достигнатия процент от договорения съгласно
индивидуалния договор обем. На края на всеки месец, отново чрез ПИС, РЗОК -
Пловдив уведомява лечебното заведение относно неговата надлимитна дейност. Така
че пускането на отчет от страна на лечебното заведение не презюмира плащане на
цялата отчетена дейност. Уведомяването няма характер на административна
принуда. То има за цел от една страна добросъвестно изпълнение на задълженията
от страна на НЗОК / РЗОК по договорите, а от друга страна информира лечебното
заведение относно обстоятелството, че изработеното над уговорените с договора
дейности остават за негова сметка, тъй като РЗОК съгласно нормативната база
приема и заплаща дейности до договорените стойности. В този процес Изпълнителят
има право да оформи надлежно или да откаже да извърши корекция. В последната
хипотеза той няма да получи веднага плащане от РЗОК за цялостната си дейност,
но ще има възможност по съдебен ред да докаже твърденията си, че констатациите
от контролните органи са неверни и да осъди възложителя да му заплати цялата
сума по извършените дейности, включително и надлимитната такава. Видно е, че
ищецът не е инициирал такова производство. Обратно същият е фактурирал дейност
до определените лимитни стойности и е получил изцяло плащане за нея съобразно
договорените срокове. Всичко описано съставлява нормативни разпоредби, които са
във връзка с договорните отношения на страните и те са възприети от тях при
подписване на самия договор за изпълнение на медицинска дейност. С оглед на
горното и предвид факта, че към настоящия момент срокът на действие на
цитирания договор е приключил, същият е изчерпал предмета си и изпълнителят е
подписал допълнителни споразумение, в които е налице декларативна част относно
уреждане на отношенията по плащанията.
Неправилно е и твърдението, че са
налице всички условия за заплащане на дейността, уредени в чл. 20 от
индивидуалния договор между ищеца и НЗОК/РЗОК - Пловдив. Основанието за
неплащане е именно Факта, че не е налице условието на чл. 20. ал. 6 от
индивидуалния договора, а именно извършената и отчетена дейност да е в рамките
на стойностите, посочени в Приложение 2 към индивидуалния договор.
НЗОК респективно РЗОК-Пловдив
няма неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинската дейност за
твърдяния от него процесен период през 2015 г. Съгласно нормата на чл. 40, ал.
2 от индивидуалния договор за оказване на болнична помощ по КП за 2015 г.,
Възложителят (НЗОК/РЗОК-Пловдив) заплаща отчетената дейност в рамките на
установените лимити, посочени в Приложение № 2 към цитирания вече по-горе
договор.
Счита се от ответника за
неоснователно твърдението на ищеца, че така уговорените лимити съставляват нищожни клаузи, поради противоречието им със
закона. Именно в Раздел VIII от Закона за здравното осигуряване подробно са
описани основанията и начина за сключване на договор между НЗОК и изпълнителите
на медицинска помощ. В чл. 59, ал. 2 е посочено, че договорите за оказване на
медицинска дейност не могат да бъдат сключени при по-неизгодни условия от
посочените в НРД. В НРД за МД за 2015г. са посочени обемите и цените на
закупуваните от НЗОК дейности в болнична медицинска помощ. Посочени са
условията, при които се заплаща болничната дейност. Ищеца е бил запознат с
всички тези разпоредби преди подаване на заявленито за сключване на договор с
НЗОК, с оглед на което не е налице нищожност на разпоредбите на индивидуалния
договор.
Стойностите по финансовоотчетните
документи, представяни от изпълнителите на болнична медицинска помощ /БМП/ по
договор с НЗОК не следва да надвишават размера на стойностите, определени в
приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Това условие е
залегнало и в индивидуалните договори изпълнителите на БМП за периода 2015 г. -
2017 г., каквито те са подписали със съответната РЗОК. Определянето и
коригирането на стойностите по приложение № 2 към индивидуалните договори на
изпълнителите на БМП се регламентира от чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК
/ЗБНЗОК/ за съответната година и е обвързано с бюджетните средства на НЗОК общо
и в частност за здравноосигурителни плащания на БМП. Всеки изпълнител на БМП е
длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК и да съблюдава
отчетената от него дейност с определените му в приложение № 2 стойности. Ако
определена медицинска дейност е извършена от изпълнителя на медицинска помощ,
но не отговаря на определената стойност в Приложение № 2, плащане от страна на
НЗОК/РЗОК не се дължи.
Съгласно чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ са прокламирани като основни права на гражданите правото на
здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и правото на
гражданите на безплатно ползване на медицинско обслужване. Тази конституционна
разпоредба не е пряко приложима - приложението й предполага приемането на
законов нормативен акт, който да определя условията и реда за упражняване на
тези основни права, като съгласно, ал. 2 здравеопазването се финансира при
условия и по ред, определени със закон. Обществените отношения, свързани със
здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ са предмет на регулиране
от Закона за здравното осигуряване, разпоредбата на чл. 2 от който дефинира
задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности, което се осъществява от НЗОК. Задължителното здравно осигуряване
предоставя пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, което
означава, че на този държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на
медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и
съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с
разпоредбите на закона. Нормата на чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за
2015 г. предвижда в рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да
определи за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределени по
месеци, на която основа РЗОК да определят стойността на дейностите по
договорите с отделни изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на дейностите
се контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
разходи по бюджета на НЗОК. Изрично в
чл. 4, ал. 1, т. 2, б. „б“ ЗБНЗОК за 2015 г. е предвидено Директорите на РЗОК
да закупуват от изпълнителите на БМП здравни дейности от пакета по чл. 2 от ЗЗО
в рамките на обемите и стойностите на разпределените им годишни бюджети.
Следователно в нормативен акт е предвидено закупуването на здравни дейности да
се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период
разходи, т. е. с заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е
неограничено, а нарочно регулирано — в рамките на административно разпределени
обеми. Това лимитиране не нарушава правото на ЗОЛ на достъп до медицински
услуги, а тъкмо обратното - осигурява и обезпечева това право, като регулира
законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, че заплащането му
се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година. Това е така, защото
като всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по
смисъла на ЗЗО налага необходимост от планиране и контрол за ефикасно и
ефективно използване на средствата, които не са неограничени. Закупуването на
неограничени по обем здравни услуги /надлимитии такива/ с ограничени и
предварително рамкирани бюджетни средства е икономически неосъществимо и затова
нормативната уредба предвижда правила за изпълнение разходната част на бюджета
на НЗОК, които нямат основание да се считат за стоящи в противоречие с
конституционните разпоредби. В този смисъл установените правила в сключения
между ищеца и НЗОК/РОК-Пловдив договор и допълнителни споразумения за заплащане
на извършената болнична помощ в рамките на суми, за които изпълнителят-ищец е
дал изричното си съгласие да бъдат в определените в Приложение № 2 обеми, не са
нищожни, тъй като не противоречат на повелителни правни норми, а са израз на
съобразяването на страните с такива норми. Самият ЗЗО в чл. 58 - чл. 62
очертава предметните рамки на индивидуалния договор, сключван между НЗОК/РЗОК и
съответния изпълнител на медицинска помощ, който при всички положения следва да
е в съответствие с НРД, с решението по чл. 54, ал. 9 от 330 и със самия 330 -
чл. 59, ал. 1 от ЗЗО. Предвидения ред за регламентиране финансирането на
конституционното прогламираното социално право на достъпно здравеопазване
изключва пълната свобода на договаряне, като сключеният между страните договор
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки следва да се тълкува в
контекста на нормативно утвърдените финансови отношения между НЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ.
Пловдивски Окръжен Съд, Търговско
отделение, ХІХ състав, като обсъди обстоятелствата по делото и представените
доказателства поотделно и в тяхната съвкупност намери за установено следното:
Между
страните е безспорно, че ищцовото дружество е лечебно
заведение за болнична помощ, което е регистрирано по Търговския закон и по
Закона за лечебните заведения с регистрационен № ********** от 15.10.2008г. по
регистъра в МЗ и осъществява лечебна дейност съобразно Разрешение № 348 от
23.06.2011г., издадено от министъра на здравеопазването, и впоследствие
съгласно Разрешение № МБ-348 от 06.04.2015г., издадено от министъра на
здравеопазването.
Също, че между страните по делото е сключен договор № 162382 от 19.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срокът на действие на
НРД за МД за 2015г., но ответникът не е заплати
извършената и отчетена болнична медицинска помощ (БМП), оказана през м. ноември
2015г. - не е заплатил на ищеца сума в размер на 38 450 лв., представляваща
дължимата сума по фактура № 8583 от 08.12.2015г. за извършена болнична помощ по
клинични пътеки (КП) по процесния договор и спесификация към нея за дейността
през м. ноември 2015г.
След приключване на м. ноември 2015г. ищцовото дружество е издало фактура №
8583 от 08.12.2015г. за извършена болнична дейност по клинични пътеки на обща
стойност 38 450 лв., която е над утвърдената стойност на разходите за м.
ноември 2015г. по Приложение № 2 към Допълнително споразумение № 17 от
14.01.16г. - неразделна част от сключения между страните по делото договор №
162382 от 19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
За извършената болнична дейност през м. ноември 2015г. с писмо изх. №
599/08.12.15г. и с вх. № 29-02-28-34 от 08.12.2015г. ищецът е представил в
РЗОК-Пловдив фактура № 8583 от 08.12.2015г. на стойност 38 450 лв. и
спесификация към нея от 08.12.2015г.
С писмо изх. № 29-02-28-34 от 10.12.15г. РЗОК му е върнала фактурата и
спесификацията с обяснението, че към този момент не може да поеме задължение за
заплащане на стойности над определените, съгласно ДС № 14 от 18.12.15г. към
индивидуалния договор, изменен с ДС № 3 от 06.04.15г. (т. нар. „надлимитна
дейност“), на основание чл.20, ал.1, т.6 и чл,40, ал.З от индивидуалния договор,
изменен с ДС № 3/06.04.15г. към него, и чл.23, ал.2, т.1 във връзка с чл.21,
ал.7 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС № 57 от 16.03.015г.
По делото е
предявен осъдителни искове с правна квалификация чл. 79, ал.1, пр.1 ЗЗД за
осъждане на НЗОК да заплати на
Очевидно е
безспорен между страните и факта, че за ноември 2015г. ищецът е извършил
болнична медицинска помощ в рамките на претендираните в настоящия процес права,
като спорът е правен, а именно следва ли да се финансира надлимитната дейност
на лечебното заведение за процесния период.
В отговор на
този въпрос, следва да се посочи, че съгласно чл. 52 от Конституцията на
Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо
им достъпна медицинска помощ, както и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. В ал. 2 на посочената
разпоредба е предвидено, че здравеопазването на гражданите се финансира от
държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски
и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Законът, който
регламентира въпросите, отнасящи се до здравното осигуряване в държавата и
свързаните с него обществени и правни отношения, е Законът за здравното
осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2 от посочения закон, здравното осигуряване е
дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на
набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности,
услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД)
и в застрахователните договори. Съгласно чл. 2 от ЗЗО, задължителното здравно
осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което се
осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните
териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК).
Задължителното здравно осигуряване, според законодателя предоставя основен
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
На следващо
място, в чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата
от бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително
се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи.
Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в
случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания.
Съгласно чл.
4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата
на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности гарантирано от
задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е
предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на
отделните видове медицинска помощ по чл. 45
се определят в Националния рамков договор (НРД) и в договорите между РЗОК и
изпълнителите.
Националният
рамков договор от своя страна според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен
акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е
задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица
и осигурителите. Той, видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година
за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, като относно
медицинските такива приемането става
между НЗОК и Българският лекарски съюз. Самият договор, с оглед чл. 55,
ал. 2 от ЗЗО, определя:
- условията,
на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и
реда за сключване на договори с тях;
- отделните
видове медицинска помощ по чл. 45;
- условията
и реда за оказване на помощта по т. 2;
- критерии
за качество и достъпност на помощта по т. 2;
- документацията
и документооборота;
- задълженията
на страните по информационното осигуряване и обмена на информация;
- други
въпроси от значение за здравното осигуряване.
Видно от чл.
55д от ЗЗД обемите и цените на медицинската помощ, предвидена в НРД не са част
от същия, а са предмет на самостоятелно ежегодно договаряне. Същите, според
законодателя се определят в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната
година и следва да бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването на закона за
бюджета на НЗОК за следващата календарна година. Приетите цени от своя страна според чл. 55д,
ал. 8 от ЗЗО се обнародват в ДВ и са задължителни за НЗОК, РЗОК и за
изпълнителите на медицинска помощ.
От
съпоставката на изложените до тук нормативни разпоредби, следва извод, че
претендираните от ищеца субективни права са част от възникналото между ищеца и ответника
правоотношение въз основа на разпоредбата на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е
обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на гражданите на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. Именно за осъществяване
на същото са приети и разпоредбите на ЗЗО, където на първо место е дадено
определение за задължително здравно осигуряване в чл. 2, а с чл. 4 е предвидено, че същото гарантира на
осигурените лица свободен достъп до медицинска помощ, чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител.
Съобразени с така дадената гаранция са и правата на лицата, осигуряващи се
задължително/ЗЗЛ/ в чл. 35 от ЗЗО.
За
осигуряването на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗЗЛ с
разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени видове
медицинска помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че плащането на
предоставената на ЗЗЛ помощ от типа, описан в чл. 45 от ЗЗО е задължително, т.е. тази разпоредба има императивен
характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл. 46 от ЗЗО, според който
редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове
медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите
между РЗОК и изпълнителите, и че качеството на оказваната медицинска помощ,
заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и
правилата за добра медицинска практика. Посоченото означава, че с НРД и
индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за плащане, а
единствено на определяне подлежи реда за нейното предоставяне и момента, в
който това следва да стане.
Видно от
изложеното, предоставянето на гарантирания пакет здравни дейности на лицата, осигуряващи се задължително,
е обусловено от сключването на НРД за съответната година и от договорите,
сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част
от индивидуалните договори, съгласно споменатия чл. 24 от НРД са цените на
медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО, както
и приложения за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ,
за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за
лекарствена терапия при злокачествени заболявания.
Тези две
изисквания според съда са продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за
2015 г., изискващо НЗОК да определя за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да
определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.
От така изложеното и от съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО следва логичен извод, че предвиденото в чл. 52 от КРБ право може да бъде упражнено в рамките на бюджетът на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК. Това обаче не означава, че разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. По тази причина съдът счита, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква задължението да използва от споменатия по – горе бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, където се споменава, че
със
средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. в
случая водещото е осигуряване на предвиденото в Конституцията право на
гражданите по чл. 52, а не съблюдаване на фискалната дисциплина. Изискването за
посочване на стойността на дейностите в индивидуалните договори не следва при
процесния тип правоотношения да се приравнява на обем на възложената за
съответното лечебно заведение работа. Това е така, защото съгласно чл. 4 от ЗЗО
на ЗЗЛ се гарантира не само свободен достъп до медицинска помощ чрез определен
по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен избор на
изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, т.е. не касата,
а имащият нужда от лечение гражданин има правото да избира съответното лечебно
заведение. Гражданинът от своя страна не е страна по споменатите индивидуални
договори между НЗОК и лечебното заведение и по тази причина не може да се
говори за възможност да се съобразява със същите и определената в тях месечна
стойност. Това е съобразено с правото на свободен избор на ЛЗ и изключва
възможността да се говори за константно определяне на стойността на оказаната
от болницата медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО. Това, още веднъж за -твърждава
казаното, че така определените стойности са прогнозни и се включват като елемент от договорите за
създаване на определена бюджетна дисциплина. Същата обаче, както вече се
спомена не е водеща при даване отговор на въпроса дали за престирана от страна
на лечебното заведение медицинска услуга за дейности по чл. 45 от ЗЗО
последното има право на възнаграждение, ако е надвишен лимита по съответното
приложение към индивидуалния договор.
Съдът
намира, че на общо основание, в случая приложимо е правилото на чл. 81, ал. 2 ЗЗД.
Този текст изключва ограничените финансови възможности като основание за
отпадане отговорността на длъжника в правоотношението да плати дължимото. След
като длъжникът в частноправното отношение отговаря, макар и да не разполага с
възможност да престира, няма причина ответникът да се счита освободен от
отговорност.
Освен горното, съдът намира, че клаузите на
чл.20, ал. 1, т.6 и чл.40 от Договор № 162382/19.02.2015г несъмнено въвеждат
ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска
помощ. Поради това, същите противоречат на законовите разпоредби,
регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които този договор е
сключен, а именно - чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО. Това
е така, тъй като оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се
поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл.
26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД, предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са
нищожни и като такива не произвеждат действие. Горепосочените правни норми са
от категорията на императивните, поради което противоречащите им договорни
клаузи се явяват нищожни, в хипотезата на чл. 26, ал. 1, пр. 1 от ЗЗД и като
такива не произвеждат действие. Такива възражения са релевирани от ищеца, като
съдът ги намира за основателни. Настоящата съдебна инстанция счита също, че
горепосочените клаузи са в противоречие
и с добрите нрави, тъй като засягат свободното упражняване на правото на
безплатно ползване на медицинско обслужване от всички български граждани, както
и на свободен избор къде да се извърши лечението. Те не кореспондират и с духа
на ЗЗО, тъй като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да
плати на това основание, а индивидуално сключения договор сключен между
страните по делото не може да съдържа клаузи, по-неизгодни от Националния
рамков договор и ЗЗО. С оглед гореизложените съображения, съдът намира, че НЗОК
следва да се извърши плащане и на надлимитните дейности, тъй като в договора не
е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените
стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на възложените му
дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените лимити да остават за
сметка на лечебното заведение.
По
изложените съображения, съдът намира, че предявения искове за осъждане на
ответника НЗОК да заплати на ищеца процесната главница, са основателен и следва
да бъде уважен в предявените им размери. Предвид основателността на главния
иск, съдът намира за основателен и акцесорния иск за заплащане на мораторна
лихва върху посочената главница.
Воден от така изложените мотиви
Пловдивски Окръжен Съд, ХІХс.
Р
Е Ш И
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София, ул. „Кричим” №
1 да заплати на МБАЛ ТРИМОНЦИУМ ООД с ЕИК
********* със седалище гр. Пловдив и адрес на управление бул. Цар Борис III Обединител № 126 сумата в размер на 38 450 лв., представляваща неплатената стойност по фактура № 8583 от
08.12.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между
страните по делото договор № 162382/19.02.2015г. и спесификация от 08.12.2015г.
към нея за месец ноември 2015г.; сумата от 11 431 лв.,
представляваща законната лихва върху главницата, считано от падежа на задължението
(01.01.2016г.) до 05.12.2018г., ведно със законната лихва върху неплатената главница, считано
от завеждане на делото на 07.12.2018г. до окончателното й изплащане,
както и направените по делото разноски в размер на 4015.24 лева.
Решението подлежи на обжалване в двуседмичен
срок от връчването му на страните пред Пловдивски Апелативен Съд.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ :