Р
Е Ш Е Н И Е
№ …
Гр. София, 18.06.2019 г.
В И М Е ТО
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ
ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 3 състав, в публичното съдебно заседание
на двадесет и седми май две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ:
ВЕНЕТА ЦВЕТКОВА
при секретаря Р.Аврамова,
като разгледа т.д. № 2705/2019 г.,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени
са обективно кумулативно и евентуално съединени искове по чл. 79, ал. 1 ЗЗД,
вр. чл. 59 ЗЗО и чл. 86, ал. 1 ЗЗД срещу ответника Национална
здравноосигурителна каса за неизплатена главница за период от м. март 2016г. –
м. април 2017г. по индивидуален договор № 22-2440 от 25.02.2015г. и
допълнително споразумение, ведно със законната лихва върху тази сума за
посочените в исковата молба периоди и суми.
Ищецът твърди, че като лечебно
заведение и изпълнител на болнична медицинска помощ с ответника Национална
здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключил индивидуален договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, медицински дейности по клинични процедури,
като ответникът е отказал да заплати /съобразно установеното в нормативната
уредба и сключените договори остойностяване на услугите/ част от отчетената и
извършена медицинска дейност, т.нар. надлимитна стойност на предиставените
услуги. Ищецът намира, че няма ограничение за приема на здравноосигурените лица
в съответствие със зададения лимит в договорите, както и че не е налице
основание за заплащане или доплащане от страна на пациентите или лечебното
заведение за дейност, предмет на договора. Счита, че следва да му бъде
заплатена и всяка дейност от предвидените в договора, която надвишава „лимита“.
В този смисъл намира клаузите във връзка с определените рамки на заплащане за
нищожни, поради противоречие със закона и Конституцията. Твърди, че
своевременно е отправял искания за преразглеждане на съответния лимит, както и
че е поканил ответника да заплати претендираните в процеса суми.
Претендира разноски.
Ответникът оспорва исковете.
Твърди, че претендираните суми над утвърдените стойности не се дължат, тъй като
ищецът не е подал заявление за увеличаването им /както за месечните стойности
за хоспитализации, така и за спешна диагностика и лечение/, а предвид
нормативната и договорна уредба няма основание за заплащането им, щом
надхвърлят определените стойностни рамки. Намира възраженията за нищожност на
клаузи за неоснователни, както и тези, че лечебното заведение може да приема за
хоспитализиране /при условията за това/ на неограничен брой лица, а също
твърди, че медицинската помощ, до която ЗОЛ имат достъп не е неограничена.
Твърди, че писмени заявления за увеличаване на лимита не са подавани в срока за
отчитане. Счита и че ищецът няма задължение да предоставя медицинска дейност
над определените му стойности.
Претендира разноски.
Съдът,
като прецени събраните по делото доказателства по свое убеждение и съобразно
чл. 235 от ГПК във връзка с наведените от
страните доводи, намира за установено следното от фактическа и правна страна:
За основателността на иска по
чл. 79, ал. 1 ЗЗД, в тежест на ищеца е да докаже наличието на облигационни
отношения между страните по индивидуален договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, с посоченото от него съдържание, изпълнение на задълженията
си по договора и съобразно императивната нормативна уредба – извършване на
медицинските дейности в уговорения обем и качество, на претендираната стойност,
които също така са своевременно отчетени и възникнало насрещно задължение на
ответника за заплащането на стойността им.
По иска по чл. 86 ЗЗД носи
тежест да докаже начална дата на забавата и размер на обезщетението за
забавата.
Страните не спорят относно
съществуване на облигационни отношения между тях по договорите, описани в
исковата молба и представени като писмени доказателства, не спорят и че
лечебното заведение е извършило твърдените в исковата молба медицински дейности
за исковия период /в съответния обем и качество/ по клинични пътеки и
процедури, както и че тяхната стойност отговаря на тази по издадените фактури.
Тези обстоятелства съдът приема за доказани в процеса.
По
иска с правно основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО.
За основателността на иска по
чл. 79, ал. 1 ЗЗД, в тежест на ищеца е да докаже наличието на облигационни
отношения между страните по индивидуален договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, с посоченото от него съдържание, изпълнение на задълженията
си по договора и съобразно императивната нормативна уредба – извършване на
медицински дейности, изразходвани медицински изделия на посочената в дебитните
известия стойност, които също така са своевременно отчетени и насрещно
задължение на ответника за заплащането на стойността им.
Ищецът претендира осъждане на
ответника за заплащане на договорено парично задължение, съответстващо на
стойността на предоставени дейности по медицинска болнична помощ и съответно – стойността
на вложени медицински изделия/лекарствени продукти.
Видно от
представения по делото договор № 22-2440/25.02.2015 година между страните
действително е възникнало облигационно правоотношение на основание чл. 59 ЗЗО /за
срока на действие и при условията на НРД 2015/ за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки по Приложение 5 към чл. 1 от Наредба 40/2004 г. и приложение №
16 от НРД за МД за 2015 г., като възложителят се е задължил да заплаща дейността
съгласно приетите с ПМС 94/2014 г. методики за остойностяване и за заплащане на
дейностите, а също и съгласно договора за обемите и цените на медицинската
помощ за 2015 г., сключен между НЗОК и БЛС по представени от ищеца отчетни
документи и в рамките на размера на определените стойности по реда на чл. 4
ЗБНЗОК за 2015 година. Именно този договор е регламентирал отношенията и към
процесния период – м. 03.2016 г. - м. 03. 2017 година. С допълнителни
споразумение Б-1 – Б-16, сключени в периода м. 06.2016 година – м. 03.2016
година е актуализирано Приложение 2. Страните са сключили и Допълнително
споразумение от 25.05.2016 година, с което е изменен предметният обхват на
договора, съобразно Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година на НС на НЗОК, в
сила от 01.04.2016 година, прието съгласно Приложение № 9 към чл. 1 от Наредба
№ 2/2016 година за определяне не основния пакет здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, както и са внесени други изменения в правоотношението и е актуализирано
Приложение 2 към договора – Част А /"Стойности и обеми на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП/, в което приложение са посочени определения брой легла и ниво на компетентност за 2016 година в 20
отделения на лечебното заведение. С аналогичен Договор № 22-4832/25.02.2015
година, изпълнителят е поел задължението срещу заплащане да извършва медицински
дейности /болнична помощ по клинични процедури/ по Приложение № 12,13 и 15 към
единствен член на Наредба 40/2004 година и посочени в Приложение 20 от същата.
С представеното допълнително споразумение към този договор от 22.03.2016
година, страните
са се съгласили до приемане на нов НРД в отношенията да действат приетите за
2015 година актове, регламентиращи плащанията към изпълнителите, както и са
определени коригирани месечни стойности по Приложение 2 от договора /които съответно са приложими и
за м. 03.2016 година/.
Няма спор по
делото, че ищецът е лечебно заведение за оказване на болнична помощ, което
притежава разрешение за осъществяване на дейности по диагностика и лечение на
заболявания; че претендираната стойност е за извършени качествено медицински
дейности по клинични пътеки и клинични процедури, които са надлежно отчетени и
попадат в обхвата на договорения пакет /тоест е в приложното поле по чл. 45,
вр. 51 ЗЗО/ и които са отхвърлени поради това, че надхвърлят определените
лимити / чл. 32, ал. 13, т. 6 от договор 22-2440 и като надвишаващи стойностите
и обемите, определени по реда на чл. 33-37 от Допълнителното споразумение от
25.05.2016 година, приложимо за периода м. 04.2016 г. – м. 03.2017 година
/вкл.//.
Отношенията във връзка с
предоставяне на медицински услуги /в случая, болнична помощ по клинични пътеки
и клинични процедури/ на здравноосигурени лица и тяхното заплащане, поради
техния специфичен характер, подлежат на засилена държавна регулация, израз на
което е създадената в тази връзка законова и подзаконова нормативна уредба.
Поради тази причина договорите с изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 ЗЗО се сключват между
императивно определени лица, по императивно определени ред, условия и
съдържание.
В този смисъл, същите са подчинени на засилена законова регламентация и
договорната свобода е ограничена от императивните правила в тази насока.
Предварително следва да се
уточни и че конкретните два индивидуални договора са сключени, съобразно
препращането на действалия при сключването им НРД за 2015, при спазване на
релевантната нормативна уредба, като императивните норми са възпроизведени в съдържанието
на договорите /относно реда, условията и сроковете за отчитане и заплащане на
отчетената медицинска дейност/ почти в пълнота, поради това не се налага
отделен анализ на законовата /вкл. подзаконова/ и договорната уредба на
отношенията, като с допълнителното споразумение от м. 05.2016 година клаузите
са актуализирани и с оглед измененията в нормативната регламентация. Поради
липса на НРД за 2016 година и съобразно чл. 54, ал. 8 и ал. 9 ЗЗО /ДВ 98/2015
година, приложимата към процесния период редакция/, е прието Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година, именно с което са съобразени измененията по
допълнителното споразумение от м.05.2016 година.
Във връзка с реда и начина на
остойностяване на процесните медицински услуги и изделия спор в производството
няма, няма твърдения за това същите да не са остойностени съобразно договорите
и приложимото право, както и в тях да са включени видове дейности, които не
попадат в обхвата на тези, които се гарантират от бюджета на НЗОК. В чл. 4
ЗБНЗОК за 2015 година е предвидено правомощието на НЗОК,
респективно РЗОК да определят месечните стойности за съответните дейности на
териториален принцип, а в рамките на съответния район на РЗОК - по
отношение на всеки от изпълнителите със
сключен индивидуален договор. Тези стойности са задължителна част от съдържанието на
договора с всеки изпълнител. Аналогична
е уредбата и в ЗБНЗОК за 2016 година. Съответно,
Надзорният съвет на НЗОК е приел на свое заседание от 27.01.2015 г. с решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г. по т. 1 от решението /в която част не е прогласено за нищожно/ "Правила
за условията и реда за определяне и изменение на чл. 4, ал. 1, т. 1 и 2 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г.", в които правила се съдържа механизмът за
разпределение на бюджетните средства по районни каси, респективно между
изпълнителите на болнична медицинска помощ в рамките на съответната районния
каса, като най-общо правилата се основават на принципа за разпределение на
средствата от новия бюджет на база осъществената дейност за предходна бюджетна
година по районни каси, респективно от изпълнителите в рамките на всяка РЗОК
при предвиждане на резерви относно нови дейности на стари изпълнители и
сключване на договори с нови изпълнители. Съобразно
делегацията по чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2016 година са приети и Правила за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016г.
с Решение № РД-НС-04-34
от 27.04.2016г. /Решението на ВАС, по адм. д. № 8647/2018 година не е влязло в
сила/. Горните актове покриват целия релевантен по делото период и установяват
сходна регламентация.
Съгласно приложимите към
релевантния период от време редакции на чл. 55а ЗЗО, Националната здравноосигурителна каса
планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2
в рамките на обемите, договорени в националните
рамкови договори и в съответствие и рамките на бюджета на НЗОК. Съгласно
ал. 3 на чл. 59, договорите по ал.
1 се сключват в писмена форма за срока на действие на НРД и са в сила до
приемането на нов или при промяна на действащия НРД. В случаите по чл. 54, ал. 9,
както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се
сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са
сключени допълнителни споразумения в сроковете по чл. 59а
и 59б, договорите
по ал. 1 се прекратяват. В случая, такива споразумения са сключени и по
двата процесни договора. Именно в НРД за 2015 година, съгласно чл. 55 ЗЗО /ред.
ДВ бр. 48/2015 година/, се
определят обемите, цените и методиките за остойностяване и
закупуване на видовете медицинска помощ за м. 03.2016
година, съответно – в Решението на НС на НЗОК по чл. 54, ал. 8, вр. ал. 9 ЗЗО
след 01.04.2016 година. Правилата за условията и реда за определяне и изменение
на стойностите и за използване на средства от резерва, по делегация по чл. 4,
ал. 4 ЗБНЗОК – 2015 година, са приети от НС /Надзорния съвет/ на НЗОК.
С Постановление № 94 от 24.04.2014 година и Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г., относими към процесните правоотношения, са приети методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от
Закона за здравното осигуряване, вкл. съгласно приложение № 2А и съгласно приложение № 2Б /чл. 2/,
последната приложима в конкретния случай на основание §44 от ПЗР на ЗИДЗЗО ДВ
брой 48/2015 година. Редът за отчитане и заплащане на тези стойности е възпроизведен и
в индивидуалните договори, представени и приети като писмени доказателства по делото,
като НЗОК заплаща
на изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека/клинична процедура,
ако отчетената пътека/процедура е включена в предмета на договора и е извършена
от съответните специалисти и съответния ред; хоспитализираното лице е с
непрекъснати здравноосигурителни права или попада в изключенията; изпълнителят
е спазил медицинските изисквания относно хоспитализация и начин на извършване
на лечението/процедурата; дейността е отчетена по предвидения ред. Изпълнителят
има задължение да отчита ежедневно по електронен път и по утвърден формат
оказаната помощ/дейност (чл. 17 от Методиката, приета с ПМС 57 и чл. 32 /чл. 31
по допълнително споразумение от 25.05.2016 година/ от договора, а по отношение
на процедурите - чл. 29 от Договор № 22-4832), като при констатиране на грешки
в ежедневния отчет е предвидена процедура по тяхното отстраняване; отчетената в
ежедневните отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК и
след окончателната обработка за календарен месец в срок до седем/пет работни
дни РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо
отхвърлената от заплащане дейност с посочване на основанието за отхвърлянето й.
Заплащането се извършва след представяне на фактура и спецификация, които
следва да съдържат само неотхвърлената за заплащане медицинска дейност (чл. 28,
ал. 2 /чл. 32 от договор № 22-2440 и чл. 37 от Договор – 22-4832). Предвидено е
и заплащането на медицинските изделия и лекарствени продукти - Националната здравноосигурителна каса заплаща вложените медицински
изделия и
лекарствени продукти /чиято легална дефиниция се съдържа в ЗМИ – т. 21 от ДР/ ако
те са е вложени при изпълнение на КП/Кпр съгласно изискванията на диагностично-лечебните алгоритми за
изпълнение на съответната КП/Кпр;
изпълнени са изискванията на НРД за медицинските
дейности за 2015 г.
и са в стойностите по Приложение 2 към договорите,
свързани с оказване на БМП;
както и ако медицинското изделие/лекарствен
продукт е отчетен при условията и по реда на Правилата.
И Постановлението,
и Правилата за 2015 година и 2016 година и Решението на НС на НЗОК и съответно
– договорите, в приложение на чл. 55а ЗЗО /ред. ДВ бр. 48/2015 година/ предвиждат, че стойностите на финансово - отчетните
документи /въз основа на които се извършва заплащането, при необходимост след
извършване на корекция/ не могат да надвишават размера на стойностите,
определени в индивидуалния договор в
съответствие със Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година, съответно за
2016 година и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК. В случая, тези
стойности са определени по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 година за м. 03.2016
година, а впоследствие – съобразно чл. 4 ЗБНЗОК за 2016 година – за м. 04.2016
година – м. 03. 2017 година и в Приложение 2, неразделна част от договорите, а
впоследствие и в измененията съгласно Допълнителните споразумения и коригирани
стойности по Приложения 2, неразделна част от същите.
Основание за незаплащане/незакупуване
на оказани медицински дейности /чл. 32, ал. 13, т. 6 от Договор 2440, чл. 29,
ал. 13, т. 4 и чл. 28 от Договор 2483 и чл. 34 и чл. 37 по Допълнителното
споразумение от 25.05.2016 година/ е надвишаване на стойността, определена по
реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и посочена в приложение 2 към договора
/стойността, определена в чл. 42 от договора/, както и съобразно стойностите и
обемите, приети в Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и
ал. 2 от ЗБНЗОК за 2015 година и 2016 година. В чл. 21 от Приложение 2Б от
Методиката по ПМС 57 е регламентирана процедурата, при провеждане на която е
възможно заплащане от страна на НЗОК на предоставена БМП и вложени МИ/ЛП над
определените стойности. Разпоредбите в тази връзка са императивни и не допускат
отклонения от предписаното. А именно - при
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на
достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение
изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на
размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2
от индивидуалния договор за сметка на: 1.
стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от
тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или 2. до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК
за 2015 г. стойности за следващото тримесечие; тази възможност не се допуска
през четвъртото тримесечие.
При увеличение размера на стойността на разходите за
дейностите в БМП промените в приложение № 2 към индивидуалния договор при
прилагане на ал. 4 се договарят между ИБМП и директора на РЗОК в срока за
представяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.
Изпълнителите на БМП задължително спазват разпоредбата на ал. 4. По изключение, при особено тежки или сложни
случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни
обстоятелства, изпълнителят на БМП информира
незабавно директора на съответната РЗОК с писмо, в което излага мотиви за
заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от
Управителния съвет на БЛС, като решение
за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. Действително, не е налице
пълно възпроизвеждане на цитираните норми в договора, но съгласно чл. 33, ал.
1, когато електронните отчети на изпълнителя съдържат дейности, определени като
надвишаващи стойността, но при обработката РЗОК е отхвърлила част от
дейностите, отчетени „в рамките на стойността“, за освободения ресурс
изпълнителят може да представи финансово-отчетни документи за случаи,
отхвърлени поради надвишаване на стойността. Този ред се прилага и в случаите
на увеличаване на стойностите по чл. 42 в рамките на отчетния период. Отделно
от това, цитираните разпоредби са императивни, поради което и страните не биха
могли да се отклонят от тях /нито напълно да изключат заплащането на надлимитна
дейност, нито да уговорят, различен, облекчен режим/. А последните предвиждат
възможност за заплащане на надлимитна дейност и изделия, но при определени
условия и процедура, наложени от финансови ограничения при бюджетиране на
здравната сфера. Посоченото е релевантно за периода м.03.2016 година, а за последващия
времеви период приетото в цитираното Решение на НС на НЗОК от 29.03.2016 година
е отнесено чрез допълнителното споразумение в договор № 22-2440, като се
предвижда идентично разрешение по отношение възможностите за заплащане на
надлимитните дейности в и след отчетния период. Според Решението - чл. 199 и
сл. /съответно, чл. 39 и сл. от Допълнителното споразумение от 25.05.2016
година/- НЗОК закупува предоставената медицинска помощ по чл. 55, ал. 2 ЗЗО в
рамките на обемите по чл. 193 – 198 и в съответствие с параметрите на разходите
по бюджета на НЗОК, определени в ЗБНЗОК за 2016 г. В чл. 221 от Решението е
уредена възможността за заплащане на надлимитна дейност /такава, надхвърляща
определените стойности/. Предвидено е при извършени медицински дейности от
основния пакет по чл. 1, ал. 2 на Наредба № 2 от 2016 г. на стойност,
надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят на БМП
да подаде в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за
увеличаване на месечната стойност, който има право да вземе решение за
закупуване на дейности, заявени по ал. 8, в рамките на неусвоените стойности по
ал. 7 и определените обеми и стойности по ал. 4. А в случай, че на ниво РЗОК не
са налични средства за закупуване на допълнителни дейности, директорът на РЗОК
извършва проверка на всички изпълнители на БМП и при невъзможност да се приложи
ал. 9, изготвя доклад до управителя на НЗОК за резултатите от извършените
проверки, мотивирано искане за корекции на стойностите по ал. 1, което управителят
внася за разглеждане от НС на НЗОК. Надзорният съвет на НЗОК утвърждава
корекции по стойностите на РЗОК по реда на правилата по чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за
2016 г. в рамките на договорените обеми, както и в съответствие с параметрите
на разходите по бюджета на НЗОК на национално ниво, определени в ЗБНЗОК за 2016
г. При достигане или надвишаване на средствата, предвидени по съответния
параграф за здравноосигурителни плащания на ЗБНЗОК за 2016 г. на национално
ниво и след верификация на надвишените дейности от НС на НЗОК, средствата не се
изплащат. При осигурена възможност на средства през следващите месеци и в
рамките на предвидените в ЗБНЗОК за 2016 г. НС на НЗОК взема решение за
извършване на корекция и изплащане на потвърдените дейности, частично или
напълно. Тези възможности са предвидени, съответно в чл. 42 на Договор 2440 и
чл. 33 от Договор 4832.
Следователно, анализът на
уговорените в договорите клаузи, спицификата на регулираните отношения и
правната уредба, налага извода, че НЗОК дължи заплащане за извършените дейности
и вложени изделия само до предварително определените лимити и по изключение и
при строго определени правила – дейностите, надхвърлящи уговорените обеми и
стойности.
Няма спор, че ищецът правилно е
отразявал в процесния период спешните случаи, както и че предоставената помощ е
по КП и КПр, обхванати от предмета на договорите и те са отчетени правилно в
зависимост от това дали са били спешни, неотложни или планови от изпълнителя на
болнична помощ. Тук е мястото да се отбележи, че нито нормативната уредба, нито
установеното в договорите и допълнителните споразумения предвижда различен
режим що се отнася до определяне лимита на заплащане на извършената болнична
помощ с оглед това дали медицинската дейност касае спешно състояние или планов
прием. Както договорите, така ЗЗО, така и ЗБНЗОК за 2015 година и за 2016
година предвиждат заплащане на изпълнителите на БМП на предоставената болнична
помощ, от една страна в рамките на бюджета на НЗОК за съответната бюджетна
година на национално ниво, а от друга страна – в рамките на общата годишна
стойност на разходите и месечни суми, приети и договорени по съответния ред на
териториална ниво и с всеки индивидуален изпълнител. Както беше посочено,
основание за отхвърляне на заплащане на извършена дейност /без оглед нейния
вид/ е същата да е надвишаваща уговорените в договорите по чл. 59 ЗЗО обеми и стойности
/по реда на последно извършената по време дейност и без оглед дали тя е планова
или спешна и неотложна помощ/. Единствената възможност за заплащане на
отхвърлената медицинска дейност и медицински изделия/ЛП е само съответно
писмено искане и само по решение на Директора на съответната РЗОК /при
условията на чл. 221, ал. 9 от цитираното Решение/ или съответно - решение на
НС на НЗОК при условията на чл. 221, ал. 15 и сл. от Решението. Същият подход
при определяне на реда да заплащане на надлимитната дейност е възприет и в
уредбата, приложима за дейностите, осъществени през месец март 2016 година – в чл.
21 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по
Приложение 2Б, приета с ПМС 57 от 2015 година /при изрично уточнение, че по
делото не е спорно, че незаплатената дейност не се отнася до изключението по
чл. 21, ал. 2 или това по чл. 42, ал. 2 от договора/. Същевременно, както беше
отбелязано, нито за м.03.2016 година, нито за последващия период, релевантен за
иска, относно заплащането на извъшената медицинска дейност е направено разграничение
по отношение на нейния вид – планова или спешна и неотложна. Единствената
разлика се отчита във връзка с различните възможности, предвидени за заплащане
на „надлимитна дейност” и границите, до които може да достигне увеличението на
стойностите, както и е приет приоритетен подход в тази връзка по отношение на
спешната и неотложна помощ.
Житейски разбираемо е
възражението на ответника относно невъзможността за изпълнителя да откаже
спешна помощ, въпреки опасността да не бъде закупена тя от НЗОК. Същевременно,
обаче, не може да не се държи сметка за това, че здравното осигуряване, а и
Държавата имат ограничен финансов ресурс /било от държавния бюджет, резерви или
друго/, което налага /според самата Конституция – чл. 52/ приемане на закон,
който да предвиди финансовия план за разходване на средствата в тази област на
регулация. Само така би могло да се постигне оптимално съблюдаване на
заложеното в Конституцията право със съдържанието му по чл. 52 от Конституцията. Следва да се държи сметка и за наличието на механизми
/осъществяване на стриктен контрол от НЗОК, вътрешна организация при ИБП, статистически
предвиждания и др., установените в чл. 221, ал. 5 и ал. 6 от Решението
правомощия и др./, за спазване на определената финансова рамка, вкл. и
възможностите за увеличение на предварително определените стойности. В този
смисъл са и заложени част от нормативните и договорни разпоредби /по отношение
правото и задължението на РЗОК/НЗОК с различни средства и методи да контролират
изпълнението на бюджета, вида, качеството и достъпността на предоставената
помощ, задължението на РЗОК ежеседмично да уведомява ИБП относно достигнатото разходване
на средства съобразно месечните стойности и др./. В този смисъл, разпоредбите
от договора, свързани с определяне на лимити на медицинската помощ и изделия,
подлежащи на закупуване от НЗОК, не противоречат на Конституцията. В чл. 52,
ал. 1 от същата е прогласено правото на гражданите да имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.
Същевременно е предвидено здравеопазването на гражданите да се финансира от
държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски
и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Следователно, именно
при оптимално изпълнение на заложеното в бюджетната рамка /по приетия съобразно
Конституцията закон/ е единствено възможно предоставянето на ефективна
безплатна медицинска помощ на здравноосигурените лица при условията на
равенство и ограничен финансов ресурс и по реда на чл. 52. В съответствие с
посоченото е приетият ЗЗО, чиято основна цел е именно провеждане на принципа на
свободен достъп на осигурените лица до безплатна медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на
изпълнител. Самата Конституция установява необходимостта от държавната намеса
при определяне на обхвата и обема на предоставяната помощ, тъй като предвид
обстоятелството, че тя се финансира от източниците, посочени в самия текст на
чл. 52, е явно, че същата не може да бъде неограничена. В този смисъл е и
възприетото в Решение на Конституционния съд № 2/22.02.2007 г. по к.д. №
12/2006 г. - че правото по чл. 52, ал. 1 от КРБ на безплатно ползване на
медицинско обслужване не е право от класически тип и по необходимост налага държавна
намеса, поради което и здравното осигуряване се осъществява по ред, определен в
закон. Възприето е и че ЗБНЗОК не отрича посочените в чл. 52, ал. 1 принципи на
здравното осигуряване и не води до неравно третиране на гражданите. Тоест, в
конкретния случай следва да се приеме, че както договорната, така и
нормативната регламентация на отношенията е в съответствие с целите и изискванията
на основния закон в държавата и са при съблюдаване в максимална степен
равноправното третиране на всички граждани, нуждаещи се от медицински грижи,
както и едновременното осигуряване на останалите, прогласени от Конституцията
социални права /освен на безплатно здравеопазване, така и на образование, на
социално подпомагане, обществено осигуряване и др./, доколкото всички те
зависят от фискалната политика и програма на държавата. Именно многопластовата
отговорност на Държавата налага поставянето на фискални лимити в различните
сфери, регулирани от нея, за да може да се постигне баланс между тях. Това,
съответно, не означава, гражданите да бъдат лишени от някои свои конституционно
установени права за сметка на други. А в конкретния случай, никъде в договорите
пряко или косвено не е изключено правото на здравноосигурените лица на достъп и
безплатна медицинска помощ. Отделно следва да се посочи, че неограничено
разходване на средствата от бюджета на НЗОК би имало ефекта преди края на
календарната година същият да се окаже изчерпан, а правото на
здравноосигурените лица на безплатна медицинска помощ невъзможно да бъде
осигурено. Същите мотиви обосновават извод и за липса на противоречие с добрите
нрави, каквото и не може да има щом е спазен императивния норматив ред.
По изложените по-горе причини
неоснователно е и възражението за нищожност на клаузите от договора, въвеждащи
лимит на стойностите на подлежащите на заплащане дейности и изделия /в т.ч. чл.
20, т. 6, чл. 32, ал. 13, т. 6, чл. 40, ал. 2 от Договор 2440; чл. 37, ал. 2 от
Допълнителното споразумение от 25.05.2016 година и чл. 29, ал. 13, т. 4, чл.
37, ал. 2 от Договор 4832/, тъй като те са приети по делегация и не
противоречат на закона, а напротив – същите или изцяло възпроизвеждат
нормативната уредба или са в съответствие с нея и с целта й – осигуряване равно
право на гражданите и достъп до безплатно здравеопазване, като е отчетен и
особеният ред и източник на финансиране в тази сфера – бюджета на НЗОК. Последният
се има предвид, че е лимитиран и е част от консолидираната фискална програма на
държавата за съответната година. Тази причина налага строги правила за
разходването му, израз на които са и въведените в законодателството, свързано
със здравеопазването механизъм и ред за отчитане, остойностяване и изплащане на
медицинските дейности. Отделно, и в договора и в нормативната уредба са
предвидени възможности, ред и механизми за предоставяне на безплатна медицинска
помощ и в условията на превишаване на зададените параметри, вкл. и за заплащане
на надлимитна дейност. Следователно, няма ограничаване в правата на
здравноосигурените лица, а за лечебните заведения съществуват способи да бъдат
възмездени за предоставените надлимитни услуги. А що се отнася до правото на
здравноосигурените лица да избират свободно изпълнител на болнична помощ, вкл.
без ограничения на териториален или административен принцип, то същото не е
ограничено от установеното в законите и поднормативните актове и уговореното,
тъй като тази разнопоставеност се осигурява при разпределяне на бюджетните
средства на териториално ниво и съответно – между изпълнителите, сключили
индивидуален договор, когато се съобразява и анализира именно предходната
отчетена от лечебното заведение дейност /вкл. „пациентския потоко”/,
тенденциите и т.н.
Във връзка с наведените от
ищеца доводи следва да се допълни, че действително изпълнителят има задължение
непрекъснато да осигурява спешна медицинска помощ, но предвид наличието на
финансови рамки, дейността следва да се организира при оптимално съобразяване
съотношението на плановите спрямо спешните и неотложни дейности.
На последно място, следва да се
отговори на въпроса дали е спазен редът за увеличаване на лимита за извършените
дейности в периода и налице ли е взето решение от надлежния орган за това,
което обуславя наличието на изискуемо вземане за ищеца.
За установяване на тези
обстоятелства ищецът е представил писма на л. 443 и сл. от делото, Заповед №
РД-18-105/20.01.2017 година и Протокол № РД-18-105-1/20.01.2017 година.
Както вече беше посочено,
нормативно е уредена възможността и редът за заплащане на надлимитна дейност,
както по отношение на спешната помощ, така и за плановите надлимитни дейности.
От представените доказателства се установява, че ищецът е отправял писмени
искания за увеличение на месечната стойност /чл. 221, ал. 8 от Решението, чл.
21 от ПМС 57, чл. 16 – 17 от Правилата по чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК от 2016 година/в
установените срокове, адресирани до надлежния орган. Наредена е и проверка за
установяване на надлимитните дейности по реда на чл. 221, ал. 15 и е изготвен
доклад за резултатите от нея през м. 01.2017 година, за дейностите, извършени
през 2016 година, като изводите са за изплащане на надлимитна дейност за
стойностите, посочени в Протокола /общо от 358 998 лева/. От съдържанието
на взетото решение от НС на НЗОК от 17.01.2017 година се установява именно
възложени такива проверки и принципно взето решение за закупуване на БМП на
стойност, надвишаваща, утвърдената по Приложения 2 към сключените договори,
която БМП е извършена през периода м. 04.2016 година – м. ноември 2017 година. Изплащането,
обаче, е обвързано с условие – след приемане от НС на НЗОК на месечно
разпределение на средствата по бюджета на НЗОК за 2017 година, в месеца в който
са осигурени заявените за закупуване средства. Доказателства за сбъдване на това
условие няма, а то е част от взетото решение. Или, налага се извод за липсата
на възникнало и изискуемо понастоящем задължение за ответника за закупуване на
отчетената надлимитна дейност, предмет на проверката. Тоест, налице е отхвърлена
надлимитна дейност и вложени изделия, която обаче при липса на изискуемо
вземане въз основа на решението на НС на НЗОК не подлежи на принудително
изпълнение по силата на осъдително съдебно решение.
По изложените по-горе мотиви,
съдът приема, че за ответника не е възникнало задължение по процесния
индивидуален договор и императивните норми за заплащане на стойността на
извършената надлимитна БМП и вложени МИ/ЛП и искът по чл. 79 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО е неоснователен. С оглед акцесорния си характер и липсата на установено
главно парично задължение, неоснователен е и искът по чл. 86 ЗЗД.
По
разноските:
Съобразно изхода от делото
ищецът следва да заплати на ответника разноски в размер на 300 лв. за юрисконсулт.
Така мотивиран,
съдът
Р
Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
предявените от
УМБАЛ „Н.И.П.” ЕАД, ЕИК ******* срещу Н.З.О.К.ЕИК ******, искове с правно
основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД за заплащане
на сумата от 550 168 лева, дължима главница по Договор № 22-2440/25.02.2015
г. и Допълнително споразумение от 25.05.2016 година за оказана и отчетена
болнична медицинска помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия за
месец март, април, юни, октомври и ноември 2016 година и месец март 2017 година
и по договор № 22-4832/25.05.2015 година за оказана и отчетена болнична
медицинска помощ по клинични процедури за месец март 2016 година и сумата от 124
601 лв., представляваща лихва за забава върху главницата по всяко месечно
плащане и до 19.12.2018 г.
ОСЪЖДА УМБАЛ „Н.И.П.” ЕАД, ЕИК ******да
заплати на Н.З.О.К.ЕИК ******, основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 300 лв.
разноски по делото.
Решението може
да бъде обжалвано пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването
му на страните.
СЪДИЯ: