Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. Кърджали, 11.03.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Кърджали в открито заседание на двадесет и четвърти февруари през две хиляди двадесет и втора година в състав:
СЪДИЯ: АЙГЮЛ ШЕФКИ
при секретаря Мариана Кадиева, като разгледа
докладваното от съдия Шефки адм. дело № 239 по описа
за 2021 г. на КАС и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/, във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по жалба от МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски”
АД, *** срещу Писмена покана изх.
РД-14-199/26.08.2021
г., издадена от директора
на РЗОК - Кърджали, за възстановяване на неоснователно получени суми, общо в размер
на 4
895 лв.
Жалбоподателят
намира оспорената писмена покана за незаконосъобразна, като постановена при неправилно
приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила. Твърди, че дейностите по клиничните пътеки /КП/ и клинични
процедури /КПр./ за лечение на пациенти, описани в оспорения
протокол, са действително извършени, при спазване изискванията на НРД МД
2020-2022 и ЗЗО, както и на тези, установени диагностично–лечебния алгоритъм /ДЛА/
на съответната клинична пътека. В писмено становище, представено от пълномощник
се излагат съображения, че не се установяват визираните в поканата нарушения на
НРД МД 2020-2022 и ЗЗО. Иска отмяна на оспорената
писмена покана. Претендира направените по делото разноски, съобразно представен
списък.
Ответникът – Директор на
РЗОК - Кърджали, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата и моли за отхвърлянето
й, като неоснователна. Намира оспорената писмена покана /ПП/ за законосъобразна,
като издадена от компетентен орган, при спазване на материалния закон и административнопроизводствените правила. В писмено становище
излага подробни съображения за нарушение на условията и реда за отчитане на медицинска
помощ при случаите по т.1-5 от ПП, поради неизпълнение на диагностично – лечебния
алгоритъм и условията за завършеност на КП №78.1, КП 87.1, КП №29 и КП №52.1. Счита,
че приложените в горните случаи терапевтични и част от *** процедури, не са били
извършени в отделение „***“ /**/, „*** отделение“ /**/ или „*** отделение„ /**/,
поради краткия престой на пациентите в последните звена, а в отделение „***“, където
лицата били преведени непосредствено след приема им в ЛЗ. Моли съда да постанови
решение, с което да отхвърли подадената жалба. Претендира юрисконсултско
възнаграждение.
След
като обсъди събраните по делото доказателства и доводите на страните, настоящият
съд прие за установено следното:
Със Заповед №РД-20-245/15.07.2021
г. на директора на РЗОК - Кърджали, е наредена тематична проверка на ЛЗБП
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, ***, по
изпълнение на изискванията на НРД МД 2020-2022, Индивидуален договор №***/*** г.
и ЗЗО, при лечение на ЗОЛ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури и
проведено интензивно лечение. Във връзка с извършената проверка е изготвен протокол № ПП-238/05.08.2021 г. от контрольори при РЗОК
- Кърджали, в който, по отношение дейността на лечебното заведение за периода от
01.01.2021 г. до 30.04.2021 г., са установени нарушения
на условията и реда за отчитане на медицинска помощ по КП №29, КП 52.1, КП №78.1
и КП №87.1. Съставен е Протокол за неоснователно получени суми № РД-32-152/05.08.2021
г., за случаите по горните КП, описани в т. 1.1 – 1.5, по отношение на които
е констатирано неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ. За
резултатите от извършената проверка проверяващият екип е изготвил и Доклад № ДЗ-4-5/24.08.2021
г..
На 20.08.2021 г., в РЗОК - Кърджали е постъпило възражение вх.№29-02-620 от ИД на МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски” АД /л.16/, срещу констатациите, съдържащи се в
Протокол за неоснователно получени суми № РД-32-152/05.08.2021 г. Във възражението е посочено, че лицата, визирани в т.1.1,
т.1.2, т.1.3 и т.1.5, са преминали през Мултифункционалното спешно отделение на
ЛЗ, където е започнало изпълнението на диагностичните и *** процедури по клиничните
пътеки, чрез назначаване на необходимите изследвания, манипулации и реанимационни мероприятия. Посочено е също, че при горните пациенти
са спазени индикациите за хоспитализация, изпълнен е ДЛА, съобразен с утвърдените
медицински стандарти или консенсусни протоколи и документацията е водена изрядно,
поради което не са били налице основанията за съставяне на протокол за неоснователно
получени суми.
Горните възражения са били отхвърлени, видно от писмо изх.№29-02-629/26.08.2021
г. на директора на РЗОК – Кърджали.
С Писмена покана изх. РД-14-199/26.08.2021 г., издадена от директора на
РЗОК - Кърджали, предмет на настоящия спор, жалбоподателят е
приканен да възстанови неоснователно получени суми,
отчетени по КП №29, КП 52.1, КП №78.1 и КП №87.1, общо в размер на 4 895 лв., за нарушенията, описани
в т.1-5. Писмената покана е получена на 27.08.2021
г., от упълномощено лице, а жалбата срещу нея е подадена на 09.09.2021 г., чрез органа, чийто акт се оспорва.
По делото е представена
и медицинската документация на ЗОЛ, посочени в процесната
писмена покана /ПП/, след приема им в Спешно приемно отделение на ЛЗ.
Според
приетото по делото заключение на вещото лице-*** по назначената съдебно-медицинска
експертиза, пациентите, визирани в т.1 и т.2 от ПП са приети в ЛЗБП в ***. Приложено е комплексно лечение, като *** процедури по
отношение на *** са изпълнени в цялост. Извършени са и голям обем лабораторни изследвания
за изясняване на състоянието и проследяване ефекта от лечебните мерки, но не е изследван
лабораторния показател – *** /диагностична процедура с код ***/, който е задължителен,
според ДЛА на КП 78.1. В съдебно заседание вещото лице сочи, че е невъзможно подробното
диагностициране и лечение на пациентите в рамките на
15 минути. Сочи и липса на изследване за ***, както и подробно ***, поради което
не са изпълнени всички *** процедури предвидено в КП № 78.1.
Според
заключението на вещото лице – *** по назначената СМЕ, пациентът, посочен в т.2 от
ПП, е приет в *** отделение на *** г.,
в *** ч.,
***. Извършени
са лабораторни изследвания, *** и ***, но поради ***, в *** ч.,
пациентът е приведен в Отделение *** /***/, ***. Счита, че са изпълнени изискванията по КП №29 „***“.
Сочи, че в *** е проведено лечение на пациента по КП №30.1 “***“, а не по КП №29,
която е ***. Счита,
че медицинската дейност, започнала в *** и продължила в ***, е изпълнена в пълен обем. Твърди, че
в случай, че ЛЗБП има сключен договор за изпълнение на КП №30.1, неправилното отразяване
в медицинската документация на КП №29, вместо КП №30.1, е технически пропуск, като
при липса на такова договаряне счита, че следва да се отчете само КПр.№03. В с.з. вещото лице отново сочи, че пациентът е бил
лекуван в *** в рамките
на 15 минути, след което грижите и лечението са извършени в ***. Счита, че лечението
на ЗОЛ е следвало да протече по КП №30.1, която е за лечение на пациенти със ***, ***. Счита
също, че при липса на сключен договор между ЛЗБП и НЗОК за КП 30.1, следва да бъде
отчетена само изпълнената КПр.№03.
При така описаните факти
се налагат следните правни изводи:
Жалбата е допустима, като подадена
в срок, срещу подлежащ на оспорване акт и от лице с правен интерес от оспорването.
Разгледана по същество жалбата е неоснователна.
Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали,
който по силата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава писмена покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание.
При
извършената проверка не се констатираха и нарушения на административнопроизводствените
правила, като при издаването на писмена поканата е спазена процедурата, регламентирана
в чл.72-74 и чл. 76а, ал.2 и ал.3 от ЗЗО. Актът е издаден
след извършена тематична проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, надлежно
възложена от директора на РЗОК-Кърджали. Констатациите за сумите, изплатени на лечебното
заведение без основание са отразени в надлежно съставен протокол, който е връчен на проверяваното ЛЗБП. В установения срок,
жалбоподателят е упражнил правото си на възражение, което е обсъдено и взето предвид
при издаване на писмената покана.
Съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ /ИМП/
е получил суми
без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по
този закон или на НРД, и това е установено
при проверка от контролните органи по чл.
72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите. Сходно е и съдържанието на чл. 409, ал.1 от НРД
МД 2020-2022.
Безспорно
е, че жалбоподателят е сключил договор с НЗОК за оказване на БМП по обем, вид и
сложност, съответстващи договорените, в т.ч.
и по КП №29 „„***“, КП 52.1„***“, КП №78.1
„***“, КП №87.1 „***“, както и по КПр №03 и КПр №04. Видно от приложения Индивидуален договор №***/*** г.
и допълнително споразумение №**/*** г. към горния договор, в същите не е включено
оказването на медицинска помощ по КП №30.1“***“. Безспорно е също, че ЛЗБП е отчело
случаите по т.1 и т.3 от ПП, както по КП №78.1, така и по КПр
№04; случая по т.2 от ПП, е отчетен както
по КП №29, така и по КПр.№03; случая по т.4 е отчетен
по КП №52.1 и КПр№ 03, а посочения в т.5 случай, е отчетен
по КП №87.1 и КПр.№04. Отчетените дейности са заплатени от бюджета на
НЗОК, като последното се установява и от приложените електронни фактури и справки
/л.178-189 от делото/.
В т.1-5 от писмена покана са описани случаи по КП №78.1 „***“ /т.1 и т.3/,
КП №29 „***“
/т.2/, КП 52.1„***“ /т.4/ и КП №87.1 „***“/т.5/. По отношение на горните случаи са приети нарушения на
условията и реда за отчитане на медицинска помощ, поради неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм и условията за завършеност на клиничните пътеки. Посочено е, че пациентите
са били приети
в отделение „***“, непосредствено след
приема им в лечебното заведение и на практика не
бил осъществен престой съответно в отделение
„***“ /т.1,т.3 и т.5/, „*** отделение“ /т.2/ или „*** отделение„
/т.4/, поради което приложените *** и *** процедури, не са били извършени в последните
звена, а в *** и отчетени
по клинична процедура /КПр/ №04 или КПр №03. Прието е нарушение на изискванията на чл.292, т.6, б. „б“, вр. с чл.30,
ал.1, т.1 от НРД
МД 2020-2022 и §1, т.2, б.“б“ от ДР на НРД МД 2020-2022, като неоснователно получените суми по горните КП, подлежат на възстановяване, на основание чл.
76а, ал.1 от ЗЗО,
чл.409, ал.1, чл.352,
ал.1, т.3 и чл.354,
ал.1 от НРД МД 2020-2022.
Съгласно разпоредбата на чл. 292, т.6, б.„б“ от НРД МД 2020-2022, диагностично-лечебният алгоритъм
/ДЛА/, съобразен с утвърдените медицински
стандарти или консенсусни протоколи, е основен компонент на КП и е задължителен за
изпълнение от лечебните заведения.
Според
чл. 351, ал.3 от НРДМД 2020-2022, в случай на хоспитализация по
определена КП и необходимост от провеждане на КПр в рамките
на същия болничен престой, престоят по КПр не следва да
се счита като престой по съответната КП.
В чл. 352, ал.1, т.3
от НРДМД 2020-2022, е предвидено НЗОК да заплаща
на изпълнител на БМП за случай по КП когато са спазени индикациите за хоспитализация,
диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация
по съответната КП, поставена е окончателна диагноза, както и са изпълнени условията
за завършена КП. По отношение на КП, АПр и КПр, които не са завършени, индикациите за хоспитализация, ДЛА
и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, е
указано дейността да не се заплаща, като изключения са предвидени при смърт на пациент
в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички
основни *** и *** процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и
КПр. /чл.354, ал.1 и ал.2/.
Съгласно
§1, т.2, б. „б“ от ДР на НРД МД 2020-2022, "завършена клинична пътека"
е: за терапевтична КП – когато са извършени основните *** и *** процедури, заложени
в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната
КП.
Съгласно изискването в КП № 78.1, клиничната пътека
се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични, от
които задължително процедури с код *** и
*** и
две основни *** процедури,
посочени
в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ/АКМП. От своя страна, според указаното
в КП №29, клиничната пътека се счита за завършена,
ако са приложени и отчетени три основни
*** процедури, от които са задължително ***, *** и
***, както
и една основна
терапевтична процедура, посочени в блок
Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Клиничната пътека №52.1 се
счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни *** и *** процедури,
посочени в блок Кодове на основни процедури.
Процедура *** *, *** или
***
(или **** ***, ***),
е задължителна диагностична процедура, която се провежда в първите 24 часа (по изключение
до 72 час) от хоспитализацията. Клиничната
пътека №87.1 се счита за завършена,
ако са приложени и отчетени три основни *** и *** процедури, посочени в блок Кодове
на основни процедури.
Установи се от приложената по
делото медицинска документация на лицата, визирани в т.1-5 от писмената покана,
че пациентите са
били насочвани от ЦСМП и приемани *** в Спешно приемно отделение
/СПО/ на ЛЗ, в което са им били назначавани: ***, ***, *** /за случаите по т.2 и т.4/,
изследване на ***,
като са извършвани и *** процедури - ***, видно от Амбулаторни листове и Листове
за преглед на пациент в КДБ/СО. След прегледа и извършването на *** и *** процедури
в ***, пациентите са насочвани за незабавна хоспитализация
във отделение „***“
/т.1, т.3 и т.5/, „*** отделение“ /т.2/ или „*** отделение“ /т.4/ на ЛЗ. От данните
в медицинската документация се установява също, че времето на престой на пациентите
по т.1-3 във *** отделения е съответно 20, 15 и 45 минути, а в случаите по т.4 и т.5 от ПП, на практика
не е осъществяван престой в *** отделение и отделение „***“. По преценка на лекари
от горните три отделения, поради *** състояние на пациентите, последните
са били насочени към ***, ***.
Видно от приложените
по делото изследвания за ***, ***, ***, ***, както и *** изследвания, горните
изследвания са извършени в *** и в ***, като в медицинската документацията липсват
каквито и да било данни, някоя от *** процедури да е извършена във ***/***
отделение. По отношение на *** процедури – *** на лечебни вещества, приложени на
датата на постъпване в ЛЗ, не може да се определи кои процедури са извършени във
***/*** отделение, и кои - в ***.
При
така установеното, дори да се
приеме, че са изпълнени необходимите *** процедури по горните КП, то отново не са
изпълнени изискванията за завършеност на КП №78.1, КП №29, КП №52.1 и КП №87.1, според посочените в тях изисквания за прилагане на
поне три основни *** процедури /две основни *** процедури по КП №52.1/, в рамките на престоя
по съответната клинична пътека, каквито не се
установи да са били извършени
в обсъжданите случаи. В тази връзка е и заключението на вещото лице-***, според което за
случаите по т.1 и т.3 от ПП, не се установява
да е извършено задължителното изследване за *** - диагностична процедура с код ***, както и изследване за *** и подробно ***, поради което не са
изпълнени всички *** процедури. В тази връзка, съдът
намира, че в посочените в ПП случаи не е налице и хипотезата
на чл.354, ал.2 от НРД МД 2020-2022, защото последната се прилага само
по отношение на случаите, в които не е спазен
минималният болничен престой, поради смърт на пациента,
но са извършени всички основни
*** и *** процедури съгласно ДЛА на КП. Предвид изложеното и посочената
по-горе разпоредба
на чл. 351, ал.3 от НРД МД
2020-2022, според която престоят по КПр
не следва да се счита
като престой по съответната КП, съдът не кредитира заключението
на вещото лице - *** в частта му, в която е прието, че са
извършени всички необходими *** и *** процедури по КП №29. Впрочем, според последното вещо лице лечението на ЗОЛ, в случая по т.2 от ПП, е следвало да
протече по КП №30.1, която е за лечение на пациенти със ***, при които се налага
***, като при липса на сключен договор между ЛЗБП и НЗОК за КП 30.1, каквато е тази
хипотеза, следва да бъде отчетена само изпълнената КПр.№03.
Следва да се отбележи
също,
че извършените в *** *** и *** процедури, не следва да се отчитат
в рамките на КП №78.1,
КП №29, КП №52.1 и КП №87.1, тъй като спешното приемно отделение се явява звено
за оказване на неотложна медицинска
помощ, по смисъла на чл.2 от Наредба №10/31.05.1994 г. за неотложната медицинска
помощ и съгласно чл.45, ал.1,
т.3 и т.5 от ЗЗО, дейността на
последните звена се заплаща отделно
от дейността по оказване на
болнична медицинска помощ за диагностика
и лечение по повод на заболяване.
По изложените съображения, по отношение на случаите в ПП, не са изпълнени изискванията
за завършеност на КП №78.1, КП №29,
КП №52.1 и КП №87.1, в рамките на престоя по съответната
клинична пътека, тъй като не са
извършени основните ***
процедури, заложени в горните КП, поради което сумите са неоснователно платени и съобразно разпоредбата на чл.
390, ал. 2, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г., във вр. с чл.
76а от ЗЗО, подлежат на възстановяване. Горното води до извод за законосъобразност
на издадената писмена покана, а подадената жалба се явява неоснователна.
При този изход на делото и направеното
искане на ответната страна се следват разноски за юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100 лв., определени съгласно чл.78, ал. 8 ГПК, вр. с чл.24 от Наредба за заплащането
на правната помощ.
Ето защо и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***, ***, ЕИК ***, срещу Писмена
покана изх. РД-14-199/26.08.2021 г., издадена от директора
на РЗОК - Кърджали, за възстановяване на неоснователно получени суми, общо в размер
на 4
895 лв.
ОСЪЖДА МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***, ***, ЕИК ***, да заплати на Районна здравноосигурителна каса, гр.Кърджали разноски по делото
в размер на 100 лв.
Решението подлежи на обжалване с касационна
жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването
му на страните.
СЪДИЯ: