РЕШЕНИЕ
№ 1176
гр. Варна, 07.04.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – ВАРНА, 8 СЪСТАВ, в публично заседание на
двадесет и осми март през две хиляди двадесет и пета година в следния
състав:
Председател:Симона Р. Донева
при участието на секретаря Веселина Д. Георгиева
като разгледа докладваното от Симона Р. Донева Гражданско дело №
20243110111219 по описа за 2024 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по предявен от С. Р. А. срещу „Ж.И.“ АД осъдителен
иск с правно основание чл. 427, ал. 1 КЗ за заплащане на сумата от 1400 лв., след допуснато
увеличение на цената на иска, представляваща застрахователно обезщетение по договор за
медицинска застраховка по Групова „Здравна застраховка“ от 29.01.2024 г. за имуществени
вреди от настъпило застрахователно събитие на 16.03.2024 г., изразяващо се в разходи за
проведено болнично лечение в „М.Ц.А.“ АД, ведно със законната лихва от подаване на
исковата молба – 02.09.2024 г., до окончателното й заплащане.
Твърди се в исковата молба, че ищецът е на 29.01.2024 г. „А.И.Б“ ЕООД е сключило
застраховка Групова „Здравна застраховка“ за 24 лица, в която застраховка е застрахован и
ищецът. Сочи се, че застрахователният договор е със срок на действие от 01.02.2024 г. до
31.01.2025 г. Поддържа се, че покритите рискове, съгласно застрахователна полица № 220793
от 29.01.2024 г. са „Извънболнична медицинска помощ - Клауза Г“, „Болнична медицинска
помощ - Клауза Г“ и „Възстановяване на разходи - Клауза В“. Застрахователната сума за
всяко застраховано лице е в размер на 2000 лв. за „Извънболнична медицинска помощ -
Клауза Г“, 3 000 лв. за „Болнична медицинска помощ - Клауза Г“ и 150 лв. за
„Възстановяване на разходи - Клауза В“. Застрахователната премия била разсрочена на 12
равни вноски, като към момента са платени седем вноски. Навежда се довод, че през март
месец 2024 г. ищецът усетил затруднено уриниране и изтъняване на уринната струя, поради
което отишъл на преглед при уролог. След прегледа се установило, че има запушване на
1
шийката на пикочния мехур и се налага да му бъде извършена операция. На 16.03.2024 г.
ищецът постъпил в „М.Ц.А.“ ООД за лечение на запушването на шийката на пикочния
мехур. Била му извършена операция, за която заплатил сумата от 1400.00 лв. Във връзка с
настъпилото събитие ищецът уведомил застрахователя и представил всички необходими
доказателства за установяване на застрахователното събитие и размера на обезщетението.
Излага се, че съгласно застрахователна полица № 220793 от 29.01.2024 г. и Общите условия
към нея, застрахователят изплаща обезщетение в размер до 3000 лв. при болнична
медицинска помощ, която включва здравни услуги за консервативно и/или оперативно
лечение, манипулации и др., предоставени на застрахованите лица при лечение в болница. В
случая било извършено оперативно лечение, като разходите за лечението са в размер на 1400
лв. Съгласно Общите условия по здравна застраховка на ответното застрахователно
дружество, срокът за изплащане на застрахователното обезщетение е 15 работни дни от
датата, на която са представени всички необходими доказателства за установяване на
застрахователното събитие и на размера на обезщетението. Ищецът твърди, че до момента
не е получил застрахователно обезщетение, поради което за него се явява правен интерес от
завеждане на настоящия иск. В този смисъл моли за уважаване на исковата претенция и
присъждане на сторените съдебни разноски.
В срока по чл. 131, ал. 1 ГПК е постъпил писмен отговор на исковата молба от
ответника „Ж.И.“ АД, в който се изразява становище за неоснователност на предявения иск.
Не се оспорва обстоятелството, че ищецът е застраховано лице по силата на договор на
„А.И.Б“ ЕООД с ответника за групова застраховка „Здравна застраховка“ с полица № 220793
от 29.01.2024 г., с валидност от 01.02.2024 г. до 31.01.2025 г. Оспорва се предявения иск по
основание и по размер, като ответникът счита, че липсва основание за изплащане на
застрахователно обезщетение, тъй като операцията, извършена в „М.Ц.А.“ ООД, за която
ищецът претендира възстановяване на разходите, представлява изключен риск по договора
за медицинска застраховка от 29.01.2024 г., поради което с писмо с изх. № 3-1731-
1/13.05.2024 г. застрахователят е отказал изплащането на обезщетение. Поддържа, че
съгласно т. 9 от Приложение 1 към Полица 220793 за групова „Здравна застраховка“,
лечението в амбулаторни условия на заболявания, за които има клинична пътека по НЗОК, е
изключен риск. Твърди, че извършената на ищеца в извънболнични условия „уретомия
интерна (ТУИ)“ попада в обхвата на съществуваща клинична пътека по НЗОК с № 152
„Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища“ за лечение в
условията на болнична помощ. При тези съображения ответникът счита, че разходите за тази
операция не подлежат на обезщетяване от страна на застрахователя по посочената здравна
застраховка. Моли за отхвърляне на предявения иск и присъждане на сторените съдебни
разноски.
В проведеното по делото о. с. з. ищецът увеличава иска до пълния предявен размер
от 1400 лева. Моли за уважаването на същия. Претендира разноски.
В о. с. з. ответникът, редовно уведомен, не се представлява.
Съдът, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, заедно и
2
поотделно, и по вътрешно убеждение, съобразно чл. 235 от ГПК, приема за установено от
фактическа страна следното:
Не се оспорва наличието на валидно застрахователно правоотношение между
„А.И.Б“ ЕООД и ответното дружество е сключен договор за медицинска застраховка по
Групова „Здравна застраховка“ от 29.01.2024 г., с валидност от 01.02.2024 г. до 31.01.2025 г.,
застраховано лице по който е ищецът, като последният е предявил претенция към
застрахователя за заплащане на застрахователно обезщетение за настъпили имуществени
вреди вследствие на процесното застрахователно събитие на 16.03.2024 г., по което е
образувана претенция № 24220001230/17.04.2024 г.
На основание чл. 161 ГПК, съдът намира за доказано заплащането на
застрахователни премии по процесния договор, доколкото в определения от съда срок не са
представени заверени копия на платежните документи от страна на ответника.
В приложение № 1 към застрахователната полица са посочени покритите рискове
по здравната застраховка. В т. 9 от частта покритие звън болнична медицинска помощ е
посочено, че се покрива лечение в извънболнични условия (амбулаторни хирургически
операции по медицински показания с изкл. на заболявания, за които има КП).
Съгласно Епикриза, издадена от „М.Ц.А.“ ООД от 16.03.2024 г. С. Р. А. е приет с
диагноза-запушване на шийката на пикочния мехур, като е извършена оперативно навлизане
в уретрата.
Издадена е фактура № 50 от 17.03.2024 г. от М.Ц.А.“ ООД за сумата от 1400 лева,
във връзка с уреторомия интерна на лицето С. А.. Към същата е представен и касов бон.
Представено е уведомление до застрахователя от 17.04.2024 г. във връзка със
заплащане на сумата от 1400 лева по застрахователна полица № 220793/2024 г.
Видно от доклада на застрахователя, последният е отказал плащането поради
наличието на застрахователен случай, по непокрит риск, доколкото има КП 152 по НЗОК.
С оглед гореустановената фактическа обстановка, съдът формира следните правни
изводи:
Съобразно разпоредбата на чл. 427, ал. 1 КЗ с договора за медицинска застраховка
застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи
от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги,
включително свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или
временна загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от
изброените покрития.
По делото е безспорно, че ищецът е застрахован по договор за медицинска
застраховка по Групова „Здравна застраховка“ от 29.01.2024 г., с валидност от 01.02.2024 г.
до 31.01.2025 г.
Настоящият съдебен състав намира, че клаузата по т. 9 от Приложение № 1 към
застрахователния договор е неравноправна и като такава не следва да бъде прилагана, по
3
следните съображения:
Съдебната практика е извела в обобщение, че договорната клауза се явява
неравноправна при наличието на следните предпоставки: 1 клаузата да не е индивидуално
уговорена; 2 да е сключена в нарушение на принципа на добросъвестността; 3 да създава
значителна неравнопоставеност между страните относно правата и задълженията –
съществено и необосновано несъответствие между правата и задълженията на страните; 4 да
е сключена във вреда на потребителя. Съдът намира, че при установените от закона
критерии за преценка, уговорката в т. 9 от Приложение № 1 би могла да се квалифицира като
неравноправна клауза по смисъла на чл. 143 ЗЗП, вкл. с оглед предложените от ищците
хипотези на чл. 143, ал. 2, т. 6 ЗЗП, предвид наличие на изброените по-горе предпоставки.
В закона има изискване всички клаузи, съдържащи се в общите условия или
приложенията към застрахователни договори да са ясно и недвусмислено определени.
Уредбата на покритите и изключените рискове са от съществено значение за договора за
медицинска застраховка. В разглеждания случай, регламентацията в т. 9 от Приложение № 1,
че не покрива дейности, за които има КП е твърде обща и неясна. Същата вменява тежест и
изискването на специфична подготовка за медицински познания у потребителя, като му е
възпрепятствана и възможността да прецени икономическите последици от сключването на
договора /чл. 143, ал. 2, т. 19 ЗЗП/.
Отделно, съгласно чл. 143, ал. 2, т. 6 ЗЗП, неравноправна е и всяка клауза в договор
с потребител, която позволява на търговеца да се освободи от задълженията си по договора
по своя преценка, като същата възможност не е предоставена на потребителя. Въпросната
клауза на практика позволява на застрахователя почти във всички случаи да се позове на
изключен застрахователен риск и да не заплати застрахователно обезщетение, докато
задължението на потребителя за плащане. Същата не е и индивидуално уговорена,
доколкото не са представени от страна на застрахователя доказателства в тази насока.
От друга страна, доколкото се касае за групова застраховка, следва да се приеме, че
доколкото договорът и приложението към същия, не са подписани от самия потребител,
последният не е бил запознат със същите, поради което и ограничението по т. 9 от
Приложение № 1 не го обвързва.
В продължение на горното, следва да се посочи, че с проекта за доклад по делото,
на застрахователя му е указано, че не сочи доказателства във връзка с правоизключващото
си възражение, че извършеното оперативно лечение на ищеца, попада в клинична пътека по
НЗОК с № 152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища“. В
производството от страна на ответника не са представени доказателства във връзка с
твърденията за наличие на клинична пътека по НЗОК. Затова и следва да се приеме, че
възражението, наведено в тази насока, се явява неоснователно, поради което и не следва да
бъде съобразявано.
Представени са доказателства за извършени разходи от ищеца по заплащане на
оказаното му лечение в „М.Ц.А.“ ООД в общ размер на 1400 лева, които следва да му бъдат
4
заплатени от застрахователя по формата на застрахователно обезщетение.
С оглед изложеното, предявеният осъдителен иск се явява основателен и като
такъв следва да се уважи в цялост.
Относно съдебно-деловодните разноски:
Предвид изхода на делото, съдебно-деловодни разноски се дължат в полза на
ищеца. Същият претендира заплащането на разноски в общ размер на 586.20 лева, от които
56,20 лева – държавна такса и 530 лева с ДДС – адвокатско възнаграждение. Възражението
за прекомерност, направено в отговора на исковата молба се явява неоснователно предвид
фактическата и правна сложност на спора. Отделно от това, следва да бъде съобразено и
обстоятелството, че претендираното адвокатско възнаграждение с ДДС съответства и на
размера по чл. 7, ал. 2, т. 2 от Наредба № 1/2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа.
Затова и в полза на ищеца следва да бъдат присъдени направените разноски в настоящото
производство в общ размер на 586,20 лева, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
Водим от горното, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА „Ж.И.“ АД, ЕИК: **********, със седалище и адрес на управление:
********* да заплати на С. Р. А., ЕГН: **********, с адрес: **** сумата от 1400 лева
/хиляда и четиристотин лева/, представляваща дължимо застрахователно обезщетение за
имуществени вреди по договор за медицинска застраховка по Групова „Здравна застраховка“
от 29.01.2024 г. за имуществени вреди от настъпило застрахователно събитие на 16.03.2024
г., изразяващо се в разходи за проведено болнично лечение в „М.Ц.А.“ АД, ведно със
законната лихва от подаване на исковата молба – 02.09.2024 г., до окончателното й
заплащане, на основание чл. 427, ал. 1 КЗ.
ОСЪЖДА „Ж.И.“ АД, ЕИК: **********, със седалище и адрес на управление:
****** да заплати на С. Р. А. сумата от 586,20 лева /пет стотин осемдесет и шест лева и
двадесет стотинки/, представляваща сторените съдебни разноски в производството, на
основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
Задължението може да бъде заплатено по следната банкова сметка: **********,
специална сметка с титуляр адвокат Й. К. А..
Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от получаването му пред
Варненския окръжен съд.
Съдия при Районен съд – Варна: _______________________
5
6