Решение по дело №689/2018 на Административен съд - Хасково

          Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е   № 1055

 

                  21.01.2019г., гр.Хасково

 

                            В   И  М  Е  Т  О   Н  А   Н  А  Р  О  Д  А

 

Хасковски административен съд, пети състав, в открито съдебно заседание на осемнадесети декември през две хиляди и осемнадесета година в състав:

 

                                                           ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРЕМЕНА КОСТОВА-ГРОЗЕВА

 

при  секретаря Ангелина Латунова

и в присъствието на прокурора

изслуша докладваното от съдията КОСТОВА-ГРОЗЕВА адм.д. №689 по описа на съда за 2015г.

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл.76, ал.3 /сега ал.5/ от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на „МБАЛ-Хасково“ АД, със седалище гр. Хасково, представлявано от Изп. Директор д-р Г. против Заповед №РД-08-625/22.06.2018г. на Директора на РЗОК Хасково.

Жалбоподателят твърди, че с посочената заповед на МБАЛ Хасково, АД били наложени единадесет санкции /финансови неустойки/ по единадесет точки от заповедта, всяка от които по 200 лева. Основанието за налагане на същите било чл.403, ал.3 от НРД за 2017г. РЗОК приела, че лечебното заведение  изпълнител на болнична медицинска помощ, нарушило условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в НРД 2017г. при всичките единадесет хоспитализации, свързани с нарушение при извършване на диагностична процедура „МРТ“ в сферата на процедури по образна диагностика.

Счита се, че обжалваната заповед била издадена при съществено нарушение на административно-производствените правила и в противоречие с материален закон и неговата цел /осн. по чл.146, т.3-5 от АПК/. От лечебното заведение не били извършвани нарушения при провеждане на процедурата по ядрено-магнитна резонансна диагностика /ЯМРД/ в посочените единадесет случая, като се оспорвал Протокол № РД-13-479/01.06.2018г. от проверката на РЗОК.

В нарушение на чл.59 от АПК заповедта несъдържала ясни фактически основания за издаването си по всеки от единадесетте случая, а се задоволявала да препише констатациите от протокола за извършена проверка. Не била налице проверка, целяща установяване на релевантните за случаите факти. В хода на тази проверка лечебното заведение представило договор за извършване на ЯМРД на болни със „СМДЛ-Русев 91“, гр. Пловдив от 03.01.2017г., която лаборатория имала сключен договор с НЗОК. От страна на лечебното заведение на проверяващите лица бил подробно обяснен механизма на провеждане на процедурата по образна диагностика с наличния в лечебното заведение апарат за ЯМР, както и интерпретирането на образните изследвания, направени с апарата. Представени били документите за сертифицирания апарат за ЯМР. Следва описание и на самата технология по извършване на въпросното ЯМР изследване от страна на „СМДЛ-Русев 91“, гр. Пловдив. Сочи се, че при тази високо технологична медицинска дейност не било необходимо пациентът да се транспортирал до друго лечебно заведение, което имало договор с НЗОК за извършване на въпросното изследване. В заповедта  не била изследвана въпросната фактическа обстановка, като липсвали и процесуални действия от страна на органа за изясняването й, което било нарушение на чл.35 от АПК, т.е. съществено нарушение на общите процесуални правила и отменително основание по см. на чл.145, т.3 от АПК. Твърди се, че и административното производство не почивало на основните принципи на административното производство, заложени в чл.4, чл.6 и чл.7 от АПК.

Твърди, че се чл.46 от ЗЗО сочел, че изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45се определяли в НРД и в договорите между НЗОК и изпълнителите. Текстът на ал.2 на същата норма указвал, че качеството на оказваната медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябвало да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика, които изисквали своевременност, достатъчност и качество. С Решение от 20.04.2017г. ВАС отменил Наредба № 27/30.10.2010г. за утвърждаване на медицински стандарт „образна диагностика“. Съгласно ЗЗО и НРД 2017г. всички задължения на изпълнителите на болнична помощ по индивидуалните договори /ИД/ с НЗОК били обвързани със съотв. медицински стандарт, относим за конкретната клинична пътека /КП/. Следвало административният органа да преценявал тези обстоятелства при извършване на преценката дали да наложи санкция за установените от контролните органи обстоятелства. Жалбоподателят твърди, че именно в тази насока ответникът допуснал нарушение на принципа на чл.6, ал.1 и ал.2 от АПК.  В случая се касаело за изследване и отчитане на резултатите от образното изследване – високоспециализираната дейност, извършена с оглед защита на интересите на пациента, за своевременност и достъпност на медицинската помощ. Макар и в по-нисък единичен размер, то общо наложени единадесет такива се явявали абсолютно несъразмерни санкции от преследваните от закона цели. Били налице предпоставки от въздържане на органа от издаването на обжалваната заповед за налагане на санкции, в какъвто смисъл била и разпоредбата на чл.6, ал.5 от АПК.

В с.з. оспорващият се представлява от проц. пълномощник адв. Захариева, която поддържа оспорването. В защитата по същество, адв. З.акцентира на твърдението, че органът стеснително тълкувала разпоредба от закона, като приемал, че медико- диагностичната лаборатория следвало да има договор с НЗОК. Изрично било посочено, че въпросната лаборатория имала договор с РЗОК Пловдив, която пък била част от системата на НЗОК.

Ответникът, редовно призован, се представлява от юрк. А., която оспорва жалбата. В хода по същество излага своите съображения за неоснователността на оспорването.

Съдът, като съобрази приетия по делото доказателствен материал, намира за установено от фактическа страна следното :

На 22.05.2017г.   между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК Хасково, в качеството й на Възложител и МБАЛ-Хасково АД, град Хасково, като изпълнител бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. С договора изпълнителят се задължил да оказва на здравно осигурени лица /ЗОЛ/, медицинска помощ по КП от Приложение №9 към чл.1 от Наредба № 2/2016г. и посочени в Приложение №6 на НРД за медицински дейности за  2017г. Договорът влизал в сила от 01.04.2017г.

Със Заповед № РД-08-485/09.05.2018г. /л.17/ Директорът на РЗОК-Хасково, на осн. чл.72, ал.3 от ЗЗО наредил извършване на тематична проверка на лечебното заведение за болнична помощ „МБАЛ Хасково“, АД със задача – контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение в съответствие с НРД за медицински дейност за 2017 година. Посочени били и длъжностните лица, които следва да извършат проверката.Удостоверява се, че заповедта била получена от представляващия ЛЗ на 10.05.2017г.

За резултатите от извършената тематична проверка от длъжностните лица при РЗОК- Хасково бил съставен Протокол № РД-13-479/01.06.2018г. /л.11-16/. Удостоверява се, че с констатациите на проверяващия екип представляващият МБАЛ Хасково, АД бил запознат на 04.06.2018г. Съгласно протокола, проверяваното лице имало право на писмено становище относно направените констатации в 7-дневен срок от връчването му. По делото не се удостоверява подаване на такова становище.

На 22.06.2018г. Директорът на РЗОК-Хасково издал по отношение на „МБАЛ-Хасково“АД заповед за налагане на санкции на осн. чл.74, ал.5 от Закона за здравното осигуряване и чл.408 от НРД за медицинските дейности за 2017г., вр. с §10 от ПЗР на НРД – 2018г. за МД, с която на ЛЗ били наложени единадесет финансови неустойки от по 200 лева на осн. чл.403, ал.3 от НРД – МД 2017г. Заповедта била връчена на представляващия ЛЗ на 25.06.2018г. Жалбата против заповедта била подадена до съда чрез ответника на 09.07.2018г.

По делото се представят още и: лицензия за използване на източници на йонизиращи лъчения за медицински цели Рег. № 5286 издадена в полза на „СМДЛ-Русев 91“, ЕООД със седалище и адрес на управление гр.София, издадена на 21.09.2017г. за срок от десет години; удостоверение №1058/16.03.2017г., на осн. чл.40, ал.1 от ЗЛЗ, удостоверяващо, че „СМДЛ-Русев 91“, ЕООД, адрес Хасково е регистрирано като ЛЗ с предмет – магнитно резонансна диагностика, ехографии, рентгенографии, компютърна томография. В удостоверението се сочи, че лицето е вписано в регистъра на РЗИ Хасково, под №2; Представя се и договор за оказване на МДД №261030/09.05.2018г., сключен на същата дата между НЗОК, представлява от Директора на РЗОК и „СМДЛ-Русев 91“, с адрес в гр. София и с разположение на ЛЗ /адрес на помещенията, в които ще се извършва дейност/ в гр.Хасково; Прилагат се и четири броя декларации по образец.

При така установеното от фактическа страна, от правна съдът намира следното:

По допустимостта на жалбата – същата, като направено от лице, притежаващо активната процесуална легитимация, доколкото е адресат на заповедта, срещу  годен за съдебен контрол административен акт, в срок и пред местно компетентния административен съд, при липса на други обстоятелства по см. на чл.15 от АПК, се явява допустима.

Разгледана по същество, съдът намира следното:

Процесната Заповед за налагане на санкции № РД-08-625/ 22.06.2018г. следва да се приеме за издадена от материално и териториално компетентен орган по смисъла на чл.59, ал.11 от ЗЗО, а именно Директорът на РЗОК Хасково по аргумент на чл.74, ал.5 от ЗЗО.

Не е налице осн. 146, т.1 от АПК.

Обективирана е в писмена форма, съдържа мотиви от фактическо и правно естество. Неоснователно съдът намира оплакването на жалбоподателя, че има допуснато съществено процесуално нарушение в смисъл, че фактическите констатации в заповедта в нейните различни части не са ясни, а се явяват преписване на констатациите от протокола за извършена проверка. Това, че въпросните фактически констатации на проверяващите, се излагат и намират своето отражение в процесното  властническо волеизявление по идентичен начин с това, което се сочи и в констативен протокол ….,не съставлява нарушение в търсения от жалбоподателя смисъл. По този начин ответният орган, чрез тяхното изрично обективиране и в заповедта си, ги въздига като конкретни фактически основания за нейното издаване. Дали тези факти ще се установят или не, и дали те са правилно подведени под визираната правна обосновка, е въпрос на материално-правна законосъобразност. Наличието на конкретни факти в административния акт го прави издаден при изпълнение на императива на чл.59, ал.1, т. 4 от АПК, както и не е налице нарушение на правото на защита на засегнатото лице да знае за какво се явява адресат на въпросното властническо волеизявление. Това, че жалбоподателят знае и е наясно какво точно се претендира като неизпълнено от него, се вижда от подробната жалба и въздигнатия като спорен въпрос.

При провеждане на административното производство няма допуснати нарушения на регламентираните особени и общи процесуални правила. Неоснователно съдът намира оплакването за допуснати нарушения на чл.35 от АПК. В хода на особеното административно производство са събирани всички необходими писмени доказателства, а индикация за извода, че няма допуснато нарушение на чл.35 от АПК е и фактът, че жалещата страна не прави пред съда никакви допълнителни доказателствени искания в насока установяване на факти от значение за спора и сама сочи, че спорът е единствено правен.

Проверката е инициирана по изрична заповед на Директора на РЗОК-Хасково, като се касае за тематична такава. В заповедта на л.17 се определя и обхвата й, т.е. дейността по изпълнение на кои индивидуални договори за изпълнение на болнична медицинска помощ ще обект на проверка, като се вижда ясно, че в този обхват попада и индивидуален договор с № 260478 от 22.05.2017г. /л.22-42/.  Проверката е възложена и извършена от три длъжностни лица при РЗОС Хасково, като спор относно това няма повдиган от страните, т.е. от лица по чл.72, ал.2 от ЗЗО. В същата заповед е посочен и вида контролна дейност – тази по изпълнение на индивидуалните договори на лечебното заведение /ЛЗ/ за оказване на болнична медицинска помощ /БМЦ/ в съотв. с НРД за 2017г.  Заповедта за извършване на проверката е надлежно връчена на законния представляващ на проверяваното ЛЗ. Има съставен изричен писмен протокол в съотв. с 74, ал.2, вр. с чл.73, ал.1, т.6 от ЗЗО, който удостоверява и подписите на тримата определени за контрольори с акта на л.17. В този протокол се съдържат и конкретните установявания от извършената проверка, същият надлежно е предявен на ЛЗ за запознаване, както и изрично в документа има указване за правото на възражения по направените установявания, в съотв. с чл.74, ал.4 от ЗЗО.  Такива не се доказва да са направени от страна на жалбоподателя, поради което и след изтичане на срока за писмено становище от ЛЗ процесната заповед за налагане на санкции на Директора на РЗОК Хасково е издадена.

При тези факти, съдът намира, че няма допуснати съществени процесуални нарушения, т.е. такива, които да водят до лишаване или ограничаване на правото на защита на проверяваното лице и не са налице основанията по чл.146, т.2-3 от АПК.

Спорът следва да се разгледа и с оглед неговата материална законосъобразност. При извършената проверка за съответствието на акта с приложения закон, съдът намира следното:

Видно от протокола за проверка, контрольорите при РЗОК-Хасково установяват единадесет нарушения по см. на чл.73, ал.1, т.6 от ЗЗО засягащи четири от КП, за изпълнението на които ЛБ има сключен индивидуален договор № 260478 от 22.05.2017г. при действието на НРД от 2017г. и за която дейност нему са заплащани съотв. суми от бюджета на НЗОК.  

Според протокола от 01.06.2018г., както и според самия процесен административен акт, допуснатото нарушение е еднотипно и се състои в това, че при извършване на основна диагностична процедура /ОДП/- магнитно – резонансна томография“, по четири различни КП, същата е изпълнена от трето лице – СМДЛ „Русев 91“, гр. Хасково, като резултатът е разчетен от специалисти по образна диагностика, включени като основни изпълнители по КП, съгласно Приложение №1 към индивидуалния договор, но медицинското заведение СМДЛ „Русев 91“, град Хасково няма сключен договор с НЗОК. Това се определя от ответника като нарушение на изискванията на съотв. КП в частта им на „р.I, т.2 - Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека. Задължителни звена. Медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на пътеката. Неналични на територията на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ.“. 

Няма спор относно факта, че по всички четири отделни КЛ въпросната ОДП е извършена по отношение на хоспитализираните лица. Също не се спори по делото, че жалбоподателят не разполага със звено по образна диагностика- КТ и МРТ. Това звено е задължително и по четирите КП, като се допуска то да се намира на територията на ЛЗ.

Така по КП 50 – „Диагностика и лечение на исхемичен и неисхемичен мозъчен инсулт без тромболиза“ и съгласно Приложение №16 към НРД за 2017г. ЛЗ, което изпълнява по договор дейност по въпросната КП е длъжно да има определени задължителни звена, които да са налични на неговата територия, както и следва да има и такива задължителни звена, които може и да не се намират на негова територия, т.е. в ЛЗ. Едно от тези задължителни звена, които могат да не се намират на територията на ЛБ е това по образна диагностика – КТ и МРТ, като в този случай изпълнителят на болничната помощ, т.е. ЛЗ, което по договор с НЗОК следва да извършва такава, може да сключи договор /поддоговор/ с трето лице за осигуряване на това звено и дейност, което друго ЛЗ обаче следва да се намира на територията на същото населено място, където се намира и основният изпълнител на БМП, отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Ответникът не оспорва факта, че жалбоподателят има сключен на 03.01.2017г.  договор с едно трето лице, на което е възложил да извършва дейността по ядрено-магнитна резонансна диагностика на стационарно и спешно болни лица, насочени от „МБАЛ Хасково“ ЕООД. Страна по този договор, като изпълнител на тази специфична медицинска дейност е „СМДЛ-Русев 91“ЕООД, със седалище гр.София, ЕИК *********, представлявано от Управителя д-р Мария Калчева. Доказва се, че именно на това лице има издадена на 21.09.2017г. Лицензия за използване на източници на йонизиращи лъчения за медицински цели с рег. № 5286 за срок от десет години /л.104/. Това лице обаче несъмнено не се намира на територията на същото населено място, където е и ЛЗ жалбоподател. Чисто формално и видно от въпросния приложен по делото договор, подизпълнителят е със седалище в град София. Установява се, че на територията на гр.Хасково едва след 19.10.2017г. в РЗИ-Хасково има регистрирано седалище на „СМДЛ-Русев 91“ ЕООД, гр. София, видно от л.105. Преди тази дата не се удостоверява такова вписване, но също така се удостоверява по делото, че въпросният подизпълнител със седалище в гр.София и регистрирана лаборатория в град Хасково, едва на 09.05.2018г. сключва договор с НЗОК за оказване на медико-диагностична дейност. /л.106-109/.

При така удостовереното чрез писмените доказателства от обективна страна, то несъмнено се следва правния извод, че договаряйки на 03.01.2017г. дейност по ядрено-магнитна резонансна диагностика със „СМДЛ-Русев-91“ЕООД, гр.София, извършените такива дейности от това дружество, залегнали в проверката и в констативния протокол, а в последствие описани и в процесната заповед досежно КП-50, несъмнено са в нарушение на изисквания на КДА на тази пътека и нарушителят „МБАЛ-Хасково“ АД извършва нарушение по см. на чл.280 и чл.283 от НРД 2017г., за което му се следва съответната санкция по чл.403, ал.3 от НРД 2017г, вр. с §10 от ПЗР на НРД – 2018г. за медицинските дейности. Санкциите по т.1-3, касаещи КЛ-50, са в минималния предвиден в норматива размер от 200 лева и съдът ги намира за законосъобразно наложени. Дори и фактът, че след 19.10.2017г. се регистрира седалище и в град Хасково, не обосновава различен извод, тъй като и след тази дата продължава да не е налице друго кумулативно предвидено изискване по ДЛА на КП-50, а именно въпросният подизпълнител да има сключен договор с НЗОК, а такъв е налице едва към дата  09.05.2018г.

За яснота следва да се посочи, че от преписката не се удостоверява, че „СМДЛ-Русев-91“ЕООД, гр. София има седалище /или свое звено/ и в град Пловдив. Видно от договора, дружеството има само адрес за кореспонденция в този град, поради което неправилно се визира в акта, а и в коментарите по същество на пълномощниците, че дейността е извършвана от „СМДЛ-Русев-91“ЕООД, гр.Пловдив, което имало договор с РЗОК. Нито е удостоверен този факти, нито тези аргументи почиват на норматива, който изисква индивидуалните договори да се сключват с НЗОК, а не с нейните регионални поделения, т.е. съотв. РЗОК.

Оспорването в частта на т.1-3 е неоснователно.

Досежно КП–56 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви /ЧМН/, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми“ – съгласно Приложение №16 към НРД за 2017г. ЛЗ, което изпълнява по договор дейност по въпросната КП /р. I, т.2/ е длъжно да има определени задължителни звена, които да са налични на неговата територия, както и следва да има и такива задължителни звена, които може и да не се намират на негова територия, т.е. в ЛЗ и едно от тези задължителни звена, които могат да не се намират на територията на ЛБ е това по образна диагностика – КТ и МРТ, като в този случай изпълнителят на болничната помощ, т.е. ЛЗ, което по договор с НЗОК следва да извършва такава, може да сключи договор /поддоговор/ с трето лице за осигуряване на това звено и дейност, което друго ЛЗ обаче следва да се намира на територията на същото населено място, където се намира и основният изпълнител на БМП, отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК. Т.е. изискванията на ДЛА и по тази КП са идентични, поради което важи гореустановеното и направените въз основа на това правни доводи  и изводи за извършени нарушения на чл.280 и чл.283 от НРД – 2017г. от страна на оспорващото ЛЗ, които законосъобразно са санкционирани с минимално предвидената в норматива санкция от 200 лева.

Така оспорването в части т.4-т.6 също се явява неоснователно.

Досежно КП-61 „Диагностика и лечение на мултипленна склероза“ - съгласно Приложение №16 към НРД за 2017г. ЛЗ, което изпълнява по договор дейност по въпросната КП /р.I, т.2/ е длъжно да има определени задължителни звена, които да са налични на неговата територия, както и следва да има и такива задължителни звена, които може и да не се намират на негова територия, т.е. в ЛЗ и едно от тези задължителни звена, които могат да не се намират на територията на ЛБ е това по образна диагностика – КТ и МРТ, като в този случай изпълнителят на болничната помощ, т.е. ЛЗ, което по договор с НЗОК следва да извършва такава, може да сключи договор /поддоговор/ с трето лице за осигуряване на това звено и дейност, което друго ЛЗ обаче следва да се намира на територията на същото населено място, където се намира и основният изпълнител на БМП, отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК. Отново специфичните  изисквания на ДЛА и по тази КП са идентични – задължително звено по образна диагностика - КТ и МРТ, което да се намира на същата територия, на която е ЛЗ, т.е. град Хасково и това друго ЛЗ /подизпълнител/ да има сключен договор с НЗОК.

Ето защо и при тази КП и установените по нея три случая на нарушения,  важат горните факти и направените въз основа на тях правни доводи  и изводи за извършени нарушения на чл.280 и чл.283 от НРД – 2017г. от страна на оспорващото ЛЗ, които законосъобразно са санкционирани с минимално предвидената в норматива санкция от 200 лева.

Оспорването в частта му на т.7-8 също е неоснователно.

Досежно КП – 208 “Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно-мозъчни травми“ – идентичността на изискванията на ДАЛ и по тази КП с тези от горепосочените три КП досежно раздел I, т.2 – задължителни звена, медицинска апаратура  и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на пътеката, неналични на територията на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ, не налага отново излагане на горните фактически и правни доводи и извод в насока неоснователността на оспорването и в неговите части от т.9-11 от процесната заповед.

Всички доводи за незачитане механизма на извършване на този вид диагностика се явяват ирелевантни за спора при условията, които се предвиждат в НРД-2017г. и които намира отражение и в индивидуалния договор, който ЛЗ-ИБП подписва с НЗОК за тази специфична и безспорно високотехнологична дейност и за чието им /на НРД и на индивидуален договор/ неизпълнение оспорващият носи въпросната имуществена отговорност. Индикация за това е и безспорният факт на извършена регистрацията на лабораторията и в град Хасково, като индивидуалният договор с НЗОК обаче е сключен със „СМДЛ-Русев -91“ЕООД, град София.

Ирелевантно за спора съдът намира и обстоятелството на извършена съдебна отмяна на норматива, който регламентира медицински стандарт „Образна диагностика“ и липсата на действащ такъв през процесния период, а целения с този довод резултат отново няма да е в полза на ИБП, т.е. „МБАЛ-Хасково“АД, нито обосновава извод за незаконосъобразна административна дейност, като извършена от Директора на РЗОК-Хасково.

При извод за пълна неоснователност на настоящото оспорване, съдът намира, че следва да го отхвърли. Ответникът не прави искане за присъждане на деловодни разноски, поради което такива не следва да се присъждат от съда.

Водим от горното съдът

Р Е Ш И :

 

ОТХВЪРЛЯ оспорването на „МБАЛ-Хасково“ АД, със седалище гр. Хасково, представлявано от Изп.Директор д-р Г. против Заповед №РД-08-625/22.06.2018г. на Директора на РЗОК Хасково.

            Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в 14-дневен срок от съобщението му на страните.

 

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :