№ 1209
гр. София, 26.11.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 12-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на тридесет и първи октомври през две хиляди двадесет и четвърта
година в следния състав:
Председател:Мария Янк. Иванова Вранеску
Членове:Даниела Христова
Цветомира П. Кордоловска Дачева
при участието на секретаря Мария Г. Паскова
като разгледа докладваното от Цветомира П. Кордоловска Дачева Въззивно
гражданско дело № 20231000501753 по описа за 2023 година
Производството е по реда на чл. 258-273 във връзка с чл. 294 от ГПК.
С решение № 50062 от 21.06.2022 г. по гр. д. № 3284/2022 г. на
Върховния касационен съд, Второ гражданско отделение, е отменено
Решение № 479 от 06.04.2022 г. по гр. д. № 2415/2021 г. по описа на
Апелативен съд – София, 7-ми граждански състав, като делото е върнато за
ново разглеждане от друг състав на Апелативен съд – София със
задължителни указания по приложението на закона.
Въззивното производство е образувано по жалба на ищцата Б. Л. В.,
ЕГН ********** срещу Решение № 13 от 01.06.2020 г. по гр. д. № 472/2019 г.
по описа на Окръжен съд – Видин, Гражданско отделение, с което е бил
отхвърлен предявеният от ищцата срещу ответника „Първа частна МБАЛ
– Враца“ ЕООД, ЕИК *********, иск с правно основание чл. 49 от ЗЗД
във връзка с чл. 45 от ЗЗД, за присъждане на обезщетение за
неимуществени вреди в размер на 120 000 (сто и двадесет хиляди) лева и
имуществени вреди в размер на 5 665 (пет хиляди шестстотин шестдесет и
пет) лева.
С обжалваното решение и на основание чл. 78, ал. 3 от ГПК , Окръжен
съд – Видин е осъдил ищцата Б. Л. В., ЕГН **********, да заплати на
ответника „Първа частна МБАЛ – Враца“ ЕООД, ЕИК ********* , сума в
размер на 4 750 (четири хиляди седемстотин и петдесет) лева ,
1
представляващи съдебни разноски по делото.
Във въззивната жалба са наведени възражения за необоснованост и
неправилност на първоинстанционното решение, доколкото същото било
постановено при нарушение на материалния закон, от една страна, а от друга е
наведено възражение и за допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила. По същество, фактическите и правни изводи на Окръжен съд –
Видин се оспорват с твърдения, основаващи се на установеното здравословно
състояние на ищцата при прегледа й в Република Италия и изследванията там,
ведно с отразеното в назначената по делото съдебно-медицинска експертиза,
изготвена от в. л. д-р М. М. (по отношение на заключението, че пластика на
маншона трябвало да бъде комбинирана с артропластика, което е направено
едва при втората операция във ВМА-София). Същевременно по делото били
налице данни, че д-р Х. Г. (опериращият ищцата по време на операцията в
ПЧМБАЛ-Враца) не бил запознат и не взел предвид ЯМР, направен в
Република Италия, доколкото не е описал установените от него находки в
предоперативната документация или в оперативния протокол. Не само това,
но липсвало физиолечение (макар да било част от алгоритъма на лечение на
този вид увреди), не били използвани напълно и възможностите на други
методики за преодоляване на болковия синдром и подобряване на функциите
на раменната става. Ищцата поддържа също, че липсвало нейно информирано
съгласие за операцията в ПЧМБАЛ – Враца, като тя желаела артроскопска
операция, но не получила от опериращия я лекар ясна и достъпна информация
за здравословното си състояние и методите на евентуалното й лечение. Към
възраженията за допуснати процесуални нарушения, доколкото според ищцата
по делото не били събрани всички необходими доказателства, са отправени
доказателствени искания за допускане на графологична експертиза и разпит
на лекарите, участвали в диагностиката и лечението, съобразно искането по т.
4 на исковата молба. С развитите във въззивната жалба доводи, ищцата счита
предявеният иск по чл. 49 от ЗЗД във връзка с чл. 45 от ЗЗД за напълно доказан
по основание и размер, като с това моли да бъде отменено
първоинстанционното решение и да бъде уважен така предявеният от нея иск.
Претендират се разноски.
Въззиваемата страна – „Първа частна МБАЛ – Враца“ ЕООД – ответник
в първоинстанционното производство, оспорва така депозираната въззивна
жалба като неоснователна по съображения изложени в подадения по реда на
чл. 263, ал.1 от ГПК писмен отговор. Претендират се разноски.
Въззивният съд, като взе предвид събраните доказателства по
делото във връзка с инвокираните от страните доводи и възражения в
пределите на правомощията си по чл. 269 от ГПК, намери следното
относно депозираната въззивна жалба:
Въззивната жалба е подадена в рамките на законоустановения срок за
обжалване по чл. 259, ал. 1 от ГПК от легитимиранo лице и срещу подлежащ
на обжалване съдебен акт, поради което същата е процесуално допустима.
2
Разгледана по същество въззивната жалба е неоснователна.
Съгласно чл. 269 от ГПК, въззивният съд се произнася служебно по
валидността на решението, по допустимостта му само в обжалваната част, а
по останалите въпроси е ограничен от посоченото в жалбата. Както вече
Върховният касационен съд многократно се е произнасял (решение № 176 от
08.06.2011 г. по гр. д. № 1281/2010 г. ІІІ г. о.; № 95 от 16.03.2011 г. по гр. д. №
331/10 г. на ІV г. о.; № 764 от 19.01.2011 г. по гр. д. № 1645/09 г. на ІV г. о.; №
702 от 5.01.2011 г. по гр. д. № 1036/09 г. на ІV г. о.; № 643 от 12.10.2010 г. по
гр. д. № 1246/09 г. на ІV г. о) въззивният съд се произнася по правилността на
фактическите и правни констатации само въз основа на въведените във
въззивната жалба оплаквания; проверява законосъобразността само на
посочените процесуални действия и обосноваността само на посочените
фактически констатации на първоинстанционния съд; относно правилността
на първоинстанционното решение той е обвързан от посочените в жалбата
пороци, а надхвърлянето на правомощията по чл. 269 от ГПК е основание за
касиране на въззивното решение.
В случая, обжалваното решение е издадено от надлежен съдебен състав
на Окръжен съд – Видин, в рамките на предоставената му от закона
правораздавателна власт и компетентност, поради което същото е валидно.
Предвид изискванията на процесуалния закон за служебната проверка на
постановеното решение в обжалваната му част, съдът счита, че се установяват
нарушения на съдопроизводствените правила във връзка със съществуване и
упражняване правото на иск, поради което първоинстанционното съдебно
решение е частично недопустимо. Това е така, доколкото съдържанието на
първоначалната искова молба и на допълнителната (уточняваща) такава от
15.05.2019 г., преценени съвместно, сочат, че искът за имуществени вреди се
явява заявен (поддържан) до размера на сумата от общо 3 635, 92 лева.
Въпреки това, първоинстанционният съд е постановил отхвърлителен
диспозитив по иска за имуществени вреди за сума в размер на 5 665 лева,
тоест е налице произнасяне при т. нар. „свръх петитум“. В останалата част,
първоинстанционното решение се явява допустимо.
Въззивният съд намира първоинстанционното решение за правилно
и обосновано. Окръжен съд – Видин правилно е изяснил фактическата
обстановка по делото и въз основа на нея е извел изводите си за
неоснователността на предявения иск, което е в съответствие с
материалния закон, поради което и на основание чл. 272 от ГПК
въззивният съд препраща към мотивите му.
От фактическа страна по делото не е спорно, а от доказателствената
съвкупност (сред която и: Магнитно-резонансна томография (МРТ) на
дясната раменна става на ищцата от 09.11.2016 г.; Амбулаторен лист с №
000010 от 09.01.2017 г. за преглед на ищцата от д-р Х. Г.; Амбулаторен лист
№ 000044 от 16.01.2017 г. за преглед на ищцата от д-р Х. Г.; Амбулаторен
лист № 000056 от 16.01.2017 г. за преглед на ищцата от д-р Х. Г.; Лист за
3
преглед на пациент в КДБ от д-р А. Г. от 17.01.2017 г.; История на
заболяването с № 287 от ПЧМБАЛ – Враца от 23.01.2017 г.; Резултат от
рентгенологично изследване на дясната раменна става на ищцата от
23.01.2017 г.; Резултат от рентгенологично изследване на дясната раменна
става на ищцата от 26.01.2017 г.; Амбулаторен лист № 000142 от
06.02.2017 г. на ищцата от д-р Х. Г.; История на заболяването с № 531 от
ПЧМБАЛ – Враца от 13.02.2017 г.; Амбулаторен лист № 000249/20.02.2017 г.
на ищцата от д-р Х. Г.; История на заболяването с № 629 от ПЧМБАЛ –
Враца от 21.02.2017 г.; Епикриза от ИЗ с № 629 на Неврологично отделение
на ПЧМБАЛ – Враца; ЕМГ на десен горен крайник на ищцата от 22.02.2017
г.; МРТ на дясната раменна става от 01.03.2017 г. от гр. Монтана;
Епикриза от Клиника по артроскопска травматология при ВМА-София и др.)
се установява, че на 09.11.2016 г. в Република Италия (при медицински
преглед и след извършване на изследване с рентген и ЯМР) е констатирано, че
ищцата Б. В. страда от т.нар. „импинджмънт синдром“ („синдром на
ротаторния маншон“), характеризиращ се с усещане за силна болка,
затруднени движения, слабост в областта на рамото и нарушен захват на
ръката. Именно с тези оплаквания, на 16.01.2017 г. ищцата е била прегледана
от д-р Х. Г. (служител при ПЧМБАЛ – Враца). По предписание на последния е
била проведена медикаментозна терапия, която обаче не дала обективен
резултат (не облекчила болките в раменната става, нито улеснила движението
на същата). Същевременно, на 17.01.2017 г. и след повторен преглед от д-р А.
Г. (служител при ПЧМБАЛ – Враца) първоначално поставената диагноза
(„синдром на ротаторния маншон“) е била потвърдена и заради това ищцата Б.
В. е била насочена към хоспитализация с цел провеждане на хирургическа
интервенция. На 23.01.2017 г. в ПЧМБАЛ – Враца такава хирургическа
интервенция е била осъществена по т.нар. „класически-открит“ метод.
Веднага след операцията в зоната на раменната става на ищцата е била
поставена т.нар. „абдукционна ортеза – шина“, предназначението на която е за
определен период от време да фиксира процесната става в определена позиция
с оглед правилното й зарастване. В периода от 13.02.2017 г. до 20.02.2017 г.
двукратно е била извършена рехабилитация на рамото, но последната не дала
резултат, доколкото не подобрила двигателната способност на раменната
става. На 21.02.2017 г. ищцата Б. В. е била приета в неврологичното отделение
на ПЧМБАЛ – Враца с оплакване и поставена диагноза – „увреждане на
междупрешленен диск в шийния отдел на гръбначния стълб“. След проведено
медикаментозно лечение ищцата Б. В. е била изписана на 26.02.2017 г. с
констатация за „подобрение“ и същата е била насочена към специализирана
рехабилитационна терапия. Поради неотзвучаващ болков синдром и
незадоволителна функция на раменната става, на 03.04.2017 г. ищцата е
претърпяла втора операция във ВМА – София, осъществена по т.нар.
„артроскопски метод“.
По делото пред първоинстанционния съд е била допусната и приета
съдебно-медицинска експертиза, изпълнена от вещото лице д-р М. М. –
4
специалист по ортопедия и травматология в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“. След
запознаване с медицинската документация по делото и след извършен преглед
на ищцата Б. В. е установено, че преди процесната операция от 23.01.2017 г. в
ПЧМБАЛ – Враца, ищцата е страдала от т.нар. „синдром на ротаторния
маншон“ на рамото, който се характеризира патоморфологично с непълна
руптура и хипотрофия на м. супраспинатус, частични разкъсвания и
нарушение на фасциите на м. инфраспинатус и м. субскапуларис, акромио-
клавикуларна артроза с ангажиране на мастната тъкан на субакромиалната
тъкан, тендосиновит на дългата глава на бицепса и артроза на раменната
става. По време на операцията е извършено опресняване и реинсерция на
сухожилието на м. супраспинатус с два броя титаниеви анкъри; тенотомия с
мекотъканна деза (реинсерция) на сухожилието на дългата глава на м. бицепс
брахии; декомпресио субакромиалис и акромиопластика; дренаж с послоен
шев. Установява се, че ищцата е носила е абдукционна шина от 45 градуса
абдукция и е постигнато добро анатомично възстановяване на тъканите и
незадоволителен резултат във функцията. Вещото лице посочва, че
използваната от медицинските специалисти при ПЧМБАЛ – Враца открита
оперативна методика е утвърдена в клиничната практика заедно с
артроскопското лечение, като двете методики се характеризират с определени
показания и усложнения. В заключението си, вещото лице е пояснило, че
целта на оперативното лечение е била да се възстанови височината на
пространството между акромиона и горната част на раменната глава до 1 см.
(предоперативно тя е била намалена до 6-6,5 мм.), да се премахне
механичната причина (долната част на акромиона), затрудняваща движението
на м. супраспинатус и по този начин да се подобри отвеждането на ръката и да
се намали или отстрани болковия симптом. Изписването от ПЧМБАЛ – Враца
е станало в срок по клиничната пътека, раната е била спокойна, не е имала
фебрилитет, но болковия синдром е обхванал ръката в дисталната й част.
Според вещото лице – тази болка постоперативно и нейната интензивност не
могат да се обяснят само с оперативния разрез, постоперативния хематом и
оток или с извършените оперативни манипулации. Именно в клиничната
практика по време на оперативни интервенции в раменната става поради
необходимост от завъртане на главата в обратна посока за подобряване на
оперативното поле при дегенеративни промени в шийния отдел и каскадни
дискови промени могат да се инициират болки от коренчетата на
гръбначномозъчните нерви. Постоперативно е назначена ортеза, за поставяне
на ръката в анталгична (безболкова) позиция. Функциите не били
възстановени, защото е минал само първия етап от лечението – операцията. За
лечението на ищцата Б. В. в ПЧМБАЛ – Враца, вещото лице е извело извод, че
в това болнично заведение е спазен медицинският стандарт по КП с № 220,
като е избран открит оперативен метод за постигане на целта на оперативното
лечение. Освен това, в представената медицинска документация липсвали
данни за разкъсване или преместване на ротаторния маншон по време на
операцията от 23.01.2017 г., респективно за необходимост от реинсерция.
5
Касателно лечението на ищцата във ВМА – София, вещото лице подчертава,
че причината за приемането и в това болнично заведение била
неотзвучаващия болков синдром и незадоволителната функция на раменната
става. Диагнозата е поставена след анамнеза, клиничния преглед и използване
на медицинските изследвания преди приемането, включително и МРТ.
Именно чрез процесното МРТ са били диагностицирани частични
разкъсвания на м. супраспинатус преди операцията във ВМА – София. По
отношение на тях, вещото лице заключва, че същите биха могли да се получат
и по време на първата операция в ПЧМБАЛ – Враца, но нямало данни за това
в оперативния протокол. Нещо повече, въпросното разкъсване на
сухожилието м. супраспинатус с ретракция около 3 см, според вещото лице е
било възможно да е причинено вследствие на падане, удар или друга травма в
постоперативния период след първата операция или при неправилно и
непостоянно носене на абдукционната ортеза за предписания период. От
всичко изложено, вещото лице е направило заключение, че двете оперативни
интервенции са етапи от опита да бъде разрешен здравословния проблем на
ищцата. Относно извършения преглед от служители на ПЧМБАЛ – Враца, в
частност д-р Х. Г., вещото лице е уточнило, че поставената диагноза преди
първата операция от 23.01.2017 г. е отчела анамнестичните оплаквания,
данните от клиничния преглед, направената рентгенография на дясната
раменна става в предно задна позиция и МРТ, направена в Република Италия.
Поради това, нямало необходимост от направата на рентгенография на Y
позиция и ехография на ротаторния маншон. Поради това началното
терапевтично поведение с нестероидни противовъзпалителни средства,
последвано от локално приложение на кортикостероиден препарат в зоната на
субделтоидо- акромиалната бурса е било обосновано. Индикациите за открито
оперативно лечение са поставени и обосновани със силен болков синдром в
раменната става, ограничени и болезнени активни движения и данни за
намалено пространство между акромиона и проксималната част на
хумералната глава до 6-6,5 мм. Целта на оперативното лечение е била да се
възстанови височината на това пространство и по този начин да се подобрят
функциите на мускулите от ротаторния маншон и да се увеличи обема на
активните движения и намали или отстрани болковия синдром. Според
вещото лице, д-р Х. Г. е избрал една от възможните две методики за
оперативно лечение.
Поради неизяснени обстоятелства, от значение за правилното
разрешаване на настоящия правен спор, пред отменената въззивна инстанция
от ВКС – по в. гр. д. № 2415/2021 г. по описа на Апелативен съд – София, 7-ми
граждански състав, е била допусната и приета повторна съдебно-
медицинска експертиза, изпълнена от вещото лице д-р Б. Б. – хирург,
ортопед и травматолог, която следва да бъде зачетена при условията на чл.
294, ал. 1, изр. 2 от ГПК. Въз основа на материалите по делото, представената
медицинската документация и данните от медицинския преглед на ищцата от
19.10.2021 г., вещото лице д-р Б. Б. заключва, че при постъпването за преглед
6
и лечение в ПЧМБАЛ – Враца, при ищцата Б. В. са били установени много
увреждания – в ротаторния маншон и дегенеративни неврологични увреди в
шийно-раменния сплит. От направените изследвания е установено, че е
налице „синдром на ротаторния маншон“ на рамото, характеризиращ се с
непълна руптура и хипотрофия на м. супраспинатус, акромио-клавикуларна
артроза с ангажиране на мастната тъкан на субакромиалната тъкан,
тендосиновит на дългата глава на бицепса и артроза на ставната ямка на
раменната кост. За вещото лице е неизвестно дали лекарите-оператори при
ПЧМБАЛ – Враца са били запознати с разчитането на диска от проведеното
изследване в Република Италия. Установява се, че първоначалното лечение на
синдрома при ищцата е започнало неоперативно – с инжектиране на
нестероидни кортизонови препарати, каквото първоначално лечение е
получила ищцата и при ПЧМБАЛ – Враца. Според вещото лице, такова
лечение понякога дава бързи резултати, но най-вече в начални форми на
заболяването и то при млади пациенти и при спортисти, а вече при
хроничните случаи задължително се пристъпва към оперативно лечение,
както са постъпили и лекарите при ПЧМБАЛ – Враца. Уточнено е, че още от
направените изследвания в Република Италия е било установено, че е налице
„синдром на ротаторния маншон на рамото“, който се характеризира
патоморфологично със следните увреди: „Свободен фрагмент от големия
туберкул (вържицата) на дясната раменна кост, който е затруднявал
движението на сухожилието на м. супраспинатус и е причина за
появяващата се болка непълна руптура и хипотрофия на м. супраспинатус,
частични разкъсвания и нарушение на фасциите на м. инфраспинатус и м.
субскапуларис, акромио-клавикуларна артоза с ангажиране на мастната
тъкан на субакромиалната тъкан, тендосиновит на дългата глава на
бицепса и артоза на гленоидалната ямка“. Подчертано е, че когато хирурзите
имат данни за наличието на костен фрагмент от туберкулума на главата на
раменната кост, за предпочитане в ортопедичната практика е т.нар. „открита
операция“ – операция чрез широко отваряне на раменната става, пълен оглед и
извършване на всички дейности, свързани с ревизия и лечение на сухожилията
на ставата. Именно ортопедичната операция при ищцата в ПЧМБАЛ – Враца
е била по т.нар. „открит метод“, тоест чрез „широко отваряне на ставата“,
което е дало възможност на хирурзите за директен поглед върху настъпилите
дегенеративни процеси в нея. При огледа обаче не бил установен откъснат
от туберкулума костен фрагмент (както е описано в ЯМР от Република
Италия), а е била осификация (калциране) на инсерцията (залавното място)
на сухожилието на м. супраспинатус. Според вещото лице д-р Б. Б. –
изборът на вида операция, извършена в ПЧМБАЛ – Враца при
конкретния случай е бил правилен, защото хирурзите са имали
информация за наличие в ставата на костен фрагмент, откъснал се от големия
туберкул на раменната кост (установено още в Република Италия), за който е
захванато сухожилието на м. супраспинатус и е трябвало той да бъде
локализиран и при нужда отстранен, а това не е възможно да бъде
7
осъществено чрез т.нар. „артроскопска операция“, поради по-големия размер
на фрагмента от диаметъра на отвора на артроскопа. След локализирането на
този откъс, операцията е продължила по класическия метод. В експертизата е
подчертано, че извършената операция в ПЧМБАЛ – Враца и преследваната от
нея цел не са предвиждали втора (последваща) операция, доколкото лекарите в
ПЧМБАЛ – Враца са били извършили основните дейности по премахване на
стеснението на сухожилието на м. супраспинатус чрез извършена
акромиопластика. При ищцата е била спазен медицинският стандарт по КП с
№ 220, като е бил избран открит оперативен метод за постигане на целта на
оперативното лечение. Констатирано е, че след тази операция, на ищцата е
била поставена „абукционна шина“, но за твърде кратък период, като след това
(само 40 дни след първата операция) ищцата е потърсила нова медицинска
помощ във ВМА – София, където на 03.04.2017 г. е била оперирана по т.нар.
„артроскопски метод“. Споменатия период, според вещото лице е бил
прекалено къс. Точно обратното, според вещото лице – възстановителният
период и рехабилитацията е трябвало да са по-продължителни, тъй като една
целенасочена и продължителна рехабилитация при ищцата би довела до
т.нар. „ретракция“ (свиване и стесняване) на въпросното сухожилие и
движенията й щяха да се подобрят значително. От тук следва извод, че
извършената операция във ВМА – София е била проведена много скоро след
тази в ПЧМБАЛ – Враца, а ищцата е трябвало да продължи физиолечението и
рехабилитацията с постепенно натоварване на увредената става за по-
продължителен период, при което втората (последваща) операция във ВМА –
София би се явила безпредметна. От съществено значение е да се спомене
заключението на вещото лице, че въпреки проведените две костни
реконструктивни операции в ПЧМБАЛ – Враца и ВМА – София, то
болките и ограниченията на движенията на дясната раменна става при
ищцата продължават и днес. Обяснението за това се корени в изминалия
кратък период от време между двете операции, което от своя страна е
довело до дегенеративни постоперативни усложнения. Д-р Б. Б. категорично
отхвърля твърденията на ищцата, че при първата операция при ПЧМБАЛ –
Враца са й били увредени (срязани/разкъсани) мускули или сухожилия, като е
заключил, че дегенеративните увреждания в дясна раменна става при ищцата
не се дължат на операцията, извършена в ПЧМБАЛ – Враца. Доказателства в
тази насока били констатациите на лекарите-оператори от ВМА – София по
време на втората операция (при които липсват установени прерязани
сухожилия в зоната на дясната раменна става и мишница, те по-скоро били
„разнищени и частично прекъснати“, което е типично за сухожилия, които
продължително време са се движили в силно стеснено пространство и при
условия на постоянен натиск и триене между две костни повърхности).
Вещото лице е категорично, че стеснението на субакромиалното пространство
и частичните лезии (разкъсвания) на някои от сухожилията не могат да бъдат
образувани за къс период (в това число периода от 40 дни между първата и
втората операция на ищцата). Такива тежки ставни промени се получават за
8
период от най-малко 5 до 10 и повече години след силно обременяване на
съответната става, а силните болки и ограничените движения се проявяват в
напреднала възраст. Доказателство за това заключение са и резултатите от
извършеното ядрено-магнитно резонансно изследване на лявата раменна става
на 12.10.2018 г., която никога не е била оперирана. Установените констатации
в лявата раменна става сочат категорично, че настъпилите дегенеративни
промени в дясната раменна става са съществували отпреди операциите на
ищцата в ПЧМБАЛ – Враца и ВМА – София.
След съобразяване с указанията, дадени в мотивната част на Решение №
50062 от 21.06.2022 г. по гр. д. № 3284/2022 г. на Върховния касационен съд,
Второ гражданско отделение, по делото през настоящата въззивна
инстанция е допусната и приета Съдебно-медицинска експертиза,
изпълнена от д-р О. З. – специалист по „Образна диагностика“ в МЦ
„Неоклиник“, със задача да се изясни и посочи каква точно информация
съдържа електронния диск от направеното в Република Италия през 2016 г.
МРТ – изследване. Видно от представеното в срок заключение, както и от
допълнителните пояснения на вещото лице, дадени в о.с.з. по делото от
31.10.2024 г., то се установява, че изследването МРТ в Република Италия е
установило при ищцата наличието на т.нар. „ограничен синдром на
ротаторния маншнон“, както и счупена кост на върха на рамото. От опита на
вещото лице се заключва, че е било наложително т.нар. „открита операция“,
каквато е била извършена в ПЧМБАЛ – Враца. Касателно установеното в
Република Италия отчупено парче, се установява, че същото не е дислокирано
от туберкулума, тоест не е било разместено. Конкретната област, където е
установено парчето фрагмент, е зона, в която сухожилието на м.
супраспинатус се захваща за върха на раменната кост и когато има хронични
увреди на това сухожилие с давност (какъвто е случаят) се получава т. нар.
„инсерционит“, тоест там, където се захваща сухожилието, подлежащата кост
става уязвима с нарушено кръвообращение и се получава т.нар. „скрита
фрактура“, която може да се долови или да не се долови на рентген. Според
вещото лице, това е т.нар. „слабо място“, което при евентуална артроскопска
интервенция би могло да доведе до усложнение за оперирания. Установената в
МРТ в Република Италия „счупена кост“ всъщност не представлявала
свободен фрагмент, тоест той не е бил отделен от костта, поради което и не
бил измерен, а неговото отстраняване не било необходимо. В тази връзка, при
т.нар. „декомпресия“, вещото лице уточнява, че биват отстранявани костните
неравности по долно предната повърхност на акромиона, която пряко
контактува с м. супраспинатус. Целта на тази интервенция била да се разшири
субакромиалното пространство (под акромиона), за да се улеснят движенията.
Казано с други думи, според вещото лице в случая нужно било да се отстранят
костните остатъци под акромиона за да се разшири пространството, откъдето
да се подобри обемът на движенията на ръката при ищцата. Именно
откритата интервенция, която била извършена в ПЧМБАЛ – Враца, е
осигурила достъп до пространството под акромиона и е било отстранено
9
правилно. Генералното заключение на вещото лице д-р О. З., с условието, че
същата не е травматолог или ортопед, е че по-малко рисковата за
усложнение на пациента операция е тази от т.нар. „открит тип“, каквато
е била извършена в ПЧМБАЛ – Враца.
Настоящият въззивен съд кредитира заключенията на съдебно-
медицинските експертизи, които са компетентно изготвени, не противоречат
на останалите събрани по делото доказателства, а напротив – те се основават
на тях. Вещите лица са работили след детайлен анализ на представената по
делото обемна медицинска документация, както и при данни от преглед на
ищцата. Относно констатираното противоречие между първоначалната
съдебно-медицинската експертиза и повторната съдебно-медицинска
експертиза, в частта установяваща причините за разкъсването на сухожилието
м. супраспинатус при ищцата, настоящият въззивен съд кредитира
заключението на повторната съдебно-медицинска експертиза, изготвена от
д-р Б. Б.. Същото е обосновано чрез заключението, че подобни разкъсвания се
получават за период от най-малко 5 до 10, а и повече години, съответно те не
могат да се образуват за къс период (камо ли в периода между двете операции
за ищцата, в каквато насока са заключенията на д-р М. М. по първоначалната
съдебно-медицинска експертиза). Доказателство за последното са и
резултатите от извършеното ядрено-магнитно резонансно изследване на
лявата раменна става, даващи информация за настъпили дегенеративни
промени в дясната раменна става отпреди операциите на ищцата в ПЧМБАЛ –
Враца и ВМА – София.
При съобразяване с указанията, дадени в мотивната част на Решение №
50062 от 21.06.2022 г. по гр. д. № 3284/2022 г. на Върховния касационен съд,
Второ гражданско отделение, по делото е допусната и приета съдебно-
почеркова експертиза, изпълнена от вещо лице – инж. С. Ц.. Съгласно
нейното заключение, то подписът, изпълнен от името на ищцата Б. В. и
положен в мястото за „ПОДПИС:“ на информирано съгласие от 23.01.2017 г. –
обект на експертизата е ксерокопие на подпис, който не е изпълнен от ищцата
Б. В..
Настоящият въззивен съд кредитира изцяло заключението на
съдебно-почерковата експертиза, която е компетентно изготвена. Вещото
лице е работило след предоставяне на достатъчен обем от сравнителни
материали, обсъдило е използваните методи и е обоснован красноречив извод,
че подписът-обект на експертизата не е изпълнен от ищцата.
По делото пред първоинстанционния съд са били разпитани
свидетелите Д. Д. и И. Д. (синове на ищцата), от чиито показания се
установява, че през 2017 г. на ищцата е била направена операция в ПЧМБАЛ –
Враца, като преди това им е споделяла, че желае тази интервенция да й бъде
направена по т.нар. артроскопски метод. Според показанията на св. Д. Д.,
последният е присъствал на разговор между майка му и д-р Б., на който
ищцата е заявила желание за извършване на артроскопска операция. От друга
10
страна, св. И. Д. споменава, че не е присъствал в кабинетите за преглед и
консултация в ПЧМБАЛ – Враца преди процесната операция, съответно и не
знае майка му да е заявявала пред лекарите в ответното медицинско заведение
категорично желание за артроскопска интервенция. И двамата свидетели
излагат твърдения за следоперативното увредено физическо и психическо
състояние на ищцата, характеризиращо се с отявлени болки в раменната
област (областта на операцията), които и до днес продължават, протеклата
рехабилитация, извършената втора операция във ВМА – София, както и че
двамата са й помагали с основните битови потребности – пазаруване, къпане,
готвене – в цялост гледане и обгрижване.
Пред първоинстанционния съд е била разпитана и свидетелката П. П.-
Л. (служител при ответника), от чиито показания се установява, че работи в
ПЧМБАЛ – Враца като старши медицинска сестра в ортопедичното отделение
на медицинското заведение, като си спомня за пациентката – Б. В.
(представена на екипа в медицинското заведение от д-р Б. като негова близка)
и проведеното следоперативно лечение в ПЧМБАЛ – Враца. По спомени на
тази свидетелка, на ищцата следоперативно й е била поставена ортеза, която
обаче на няколко пъти била разхлабвана от ищцата, съответно и по този начин
оперираната част от ръката била поставяна в неправилна позиция. Поради
това, се налагало дежурния лекар на няколко пъти да намества ортезата в
правилната позиция.
В хипотезата на чл. 266, ал. 3 от ГПК (поради допуснато процесуално
нарушение от първоинстанционния съд – предвид твърденията на ищцата в
исковата молба за непълна и неточна медицинска документация, която е била
съставена в ПЧМБАЛ – Враца и липсата на разпит на лицата, изготвили
същата документация и участвали в операцията в ПЧМБАЛ – Враца) и при
условията на чл. 159, ал. 2 от ГПК пред отменената въззивна от ВКС – по в. гр.
д. № 2415/2021 г. по описа на Апелативен съд – София, 7-ми граждански
състав, са били допуснати и приети показанията на свидетеля д-р Х. Г. и
свидетеля д-р И. Б.. Същите показания са от значение за правилното
разрешаване на настоящия правен спор и следва да бъдат зачетени от
настоящата въззивна инстанция при условията на чл. 294, ал. 1, изр. 2 от ГПК.
Така, от показанията на свидетеля д-р Х. Г. (лекар при ПЧМБАЛ –
Враца) се установява, че ищцата е била негова пациентка, като уточнява, че до
оперативно лечение се стига в случаите, когато неоперативно такова не е дало
резултат. Подобен бил и случаят с ищцата, която е преминала през
неоперативно лечение – били приложени пълен спектър нестероидни
противовъзпалителни, кортикостероиди локални и физиолечение, което било
практиката при подобни клинични случаи като при ищцата. Установява се, че
ищцата Б. В. е донесла диска – ЯМР, направен в Република Италия, с който
свидетелят се е запознал. Лекарите при ПЧМБАЛ – Враца са направили
всички необходими изследвания (по критерии на НЗОК), а именно: рентгенови
снимки, лаборатория, кръвни изследвания, ЕКГ и всичко друго по съответната
клинична пътека. Според свидетелят, при ищцата артроскопската
11
операция не е била възможна поради това, че основният проблем при нея
бил в стесняването на пространството между акромиома и хумеруса. Това
разстояние било нормално да бъде около 1 см, но при патологията, това
пространство се стеснява и когато е под 8 мм чисто костно разстояние не е
възможно да се направи артроскопска операция. Причината за това е, че
диаметърът на хинулите е 6 мм, а следва да се отчете и, че при тези 8 мм има и
2 мм или 3 мм мускули, калцификати и други патологични структури. Затова
метод на избор в случаите като този на ищцата е откритата акромиопластика
по Мир. Пояснено е, че Мир е най-титулуваният световен хирург в хирургията
на рамото. Тази техника се правила в страната и по света и давала страхотни
резултати. Споменато е, че това, което опериращите при ПЧМБАЛ – Враца
при процесната операция потвърдило данните от ЯМР от Република Италия.
При освобождаването на субакромиалното пространство сухожилията на
ищцата са били абсолютно интактни и здрави, което обстоятелство се
потвърждавало от ЯМР, направен след тази оперативна интервенция. Не само
това, но при операцията е било забелязано отчупено костно парче, стесненият
импинджмънт или т.нар. импинджмънт синдром. В тази връзка, не било
възможно някой от оперативния екип по време на операцията да е срязал
мускул или сухожилие на ищцата, доколкото самата оперативна техника се
правила по алгоритъм, а освен това когато се работило в зоната на костната
резекция, целият оперативен маншон е проектиран от протектор-предпазител.
Освен това, ако е било прекъснато сухожилието, то съвсем логично е трябвало
да бъде върнато обратно, а това е щяло да удължи оперативната интервенция
почти двойно, защото ставали две оперативни интервенции в една. На
свидетеля не му е известно със сигурност дали ищцата е правила
рехабилитация след операцията в ПЧМБАЛ – Враца, но принципно би
следвало да е правила, тъй като всички пациенти минават по алгоритъма за
следоперативно възстановяване. Алгоритъмът на лечение включвал и
поставяне на ортеза – шина, която обикновено се сваляла след 2 до 3 седмици,
разбира се с уговорката, че за всеки пациент този срок е индивидуален.
Свидетелят няма спомен дали с ищцата са говорили за рехабилитация, дали тя
му е споделяла че болковият синдром е овладян или не. Практиката в подобни
случаи била да се обясняват проблемите и да се дава информация за самата
интервенция преди самата нея. Категоричен е обаче, че с ищцата не е била
обсъждана възможността за извършване на артроскопска операция, тъй като
това било технически невъзможно.
От показанията на свидетеля д-р И. Б. (лекар при ПЧМБАЛ – Враца), се
установява, че той и св. д-р Х. Г. са извършили процесната операция на
ищцата в ПЧМБАЛ – Враца. Операцията се характеризирала със специфичен
инструментариум за разширяване на субакромиалното пространство или по
т.нар. акромиопластика на Мир. По спомен на свидетеля, процесната
операция е протекла в необходимата хирургична бързина и без усложнения,
доколкото тя била по специфичен открит способ, под контрола на окото, както
и използването на специфичен инструментариум, който протектира меките
12
тъкани от усложнения. Свидетелят няма спомен за това дали е имало или не
костно парче, което да е било отстранено по време на оперативната
интервенция. Липсва спомен и за това дали преди операцията е било
установено счупено костно парче, кой е извършил прегледа на ищцата, дали
последната се е оплаквала от силни болки, както и кой й е поставил ортезата.
Според свидетелят, строго индивидуално било за какъв период е следвало да
започне рехабилитацията, но предвид характера на операцията и
необходимостта тъканите да заздравеят, то същата следвало да започне едва
след поне 40 до 50 дни или дори повече.
Преценени в светлината на чл. 172 от ГПК, настоящият въззивен съд
кредитира показанията на разпитаните по делото свидетели, тъй като същите
са дадени непосредствено пред предходните инстанции по същество и
възпроизвеждат лично възприети обстоятелства, които са пълни, логични и
непротиворечиви.
С оглед на установената фактическа обстановка, настоящият
въззивен съд достига до следните правни изводи.
Предявеният иск за заплащане на неимуществени и имуществени вреди
е с правно основание чл. 49 във връзка с чл. 45 от ЗЗД, а отговорността на
ПЧМБАЛ – Враца се претендира с фактически твърдения за причиняване на
неимуществени и имуществени вреди на Б. В., произтекли от некачествено
лечение и операция, извършена на 23.01.2017 г. в ПЧМБАЛ – Враца, която е
довела до скъсване на сухожилия в дясната раменна става на ищцата.
Съгласно установената съдебна практика (ППВС № 9/1966 г., ППВС №
7/1958 г.) отговорността по чл. 49 от ЗЗД възниква за лицето, което е
възложило работата другиму и в този смисъл тя е за чужди виновни
противоправни действия и има обезпечително гаранционна функция.
За ангажиране на отговорността на ответника по иск с правна
квалификация чл. 49 във връзка с чл. 45 от ЗЗД обаче е необходимо ищецът да
установи при условията на пълно и главно доказване: претърпените от него
вреди, които да са резултат на противоправно поведение на лицето, комуто е
възложена работата, както и тези вреди да са преки и да са причинени
виновно от лицето, на което е възложена работата, чрез действия, които
съставляват извършване на възложената работа, или чрез бездействия за
изпълнение на задължения, които произтичат от закона, техническите и други
правила или от характера на работата, тоест да се явяват причинени при или
по повод изпълнението на възложената работа (възлагане на работа по
смисъла на чл. 49 от ЗЗД представлява натоварване с извършване на действия,
които спадат към областта, в която възлагащият работата осъществява някаква
собствена деятелност); причинна връзка между деянието и вредите.
В настоящия случай по делото не се установява противоправно
поведение, като елемент от фактическия състав на отговорността по чл.
49 от ЗЗД, на което и да е било лице от ПЧМБАЛ – Враца, на което
ответникът е възложил работа във връзка с лечението на ищцата.
13
Това е така, доколкото при съвкупна преценка на медицинската
документация по делото, допуснатите и приети съдебно-медицински
експертизи и показанията на св. д-р Х. Г. и св. д-р И. Б. (участвали при
извършването на процесната операция), се установява, че по отношение на
ищцата, в съответствие с вида и естеството на заболяването й, е била
проведена първоначална медикаментозна терапия, която обаче не е довела
до позитивен резултат, доколкото е било налице напреднал стадий на
болестта, а дори следва да бъде отчетена и възрастта на ищцата като
критерий за липсата на подобрение. С оглед развитието на болестта и
продължаващите болки, ищцата е била насочена към оперативна
интервенция, което е било единственият възможен вариант за лекуване
на заболяването и подобрение на здравословното й състояние. Преди
извършване на оперативната намеса са били проведени в съответствие с
медицинските правила съответни консултации с интернист, рентгенолог,
невролог, анестезиолог, били са направени кръвни изследвания и рентгенова
снимка. В допълнение се установи, че лекуващият я лекар – д-р Х. Г. е бил
запознат с предоставените от ищцата изследвания, направени й в Република
Италия, от които се установява наличие на т. нар. „ограничен синдром на
ротаторния маншнон“, както и счупена кост на върха на рамото, по
същество представляващо отчупено парче, което не е дислокирано от
туберкулума, тоест не е било разместено. Така, на 23.01.2017 г. в ПЧМБАЛ –
Враца била извършена операция по т.нар. „открит тип“ (представляваща
операция чрез широко отваряне на раменната става, пълен оглед и извършване
на всички дейности, свързани с ревизия и лечение на сухожилията на ставата),
която според еднозначните и категорични заключения на вещите лица е била
необходима и правилна, доколкото е било нужно да се отвори широко
ставата, което да даде възможност на хирурзите за директен поглед върху
настъпилите дегенеративни процеси в нея, а от тук и да се осигури
пространство за отстраняване на костните остатъци под акромиона, за да се
разшири пространството, откъдето да се подобри обемът на движенията на
ръката при ищцата. Освен това, именно тази интервенция от открит тип е била
по-малко рискова откъм възможни усложнения за ищцата, сравнение с
артроскопската интервенция.
От друга страна, по делото се установи, че при оперативната
интервенция от 23.01.2017 г. в ПЧМБАЛ – Враца не са били допуснати
срязвания на сухожилия при ищцата. Твърденията на последната в обратна
посока не могат да се споделят, доколкото при последващия преглед във ВМА
– София и извършената там повторна операция не се установява наличие на
такива прорези, а единствено съществуване само на „разнищени и частично
прекъснати“ сухожилия. Причина за последните се явява самото естество на
заболяването на ищцата, а именно дегенеративния прогресиращ във времето
характер на заболяването, към който се е насложил е негативния ефект от
констатираното друго заболяване на ищцата - „увреждане на
междупрешленен диск в шийния отдел на гръбначния стълб“ или
14
„неврологични увреди в шийно - раменния сплит“. В допълнение към това,
както и вещото лице д-р Б. Б. е пояснил в своето заключение, стеснението на
субакромиалното пространство и въпросните частичните лезии
(разкъсвания) на някои от сухожилията, представляващи дегенеративни
промени, не могат да бъдат образувани за къс период (в това число
периода от 40 дни между първата и втората операция на ищцата). Такива
тежки ставни промени се получават за период от най-малко 5 до 10 и повече
години след силно обременяване на съответната става, а силните болки и
ограничените движения се проявяват в напреднала възраст. Доказателство за
това заключение са и резултатите от извършеното ядрено-магнитно
резонансно изследване на лявата раменна става на 12.10.2018 г., която никога
не е била оперирана. Установените констатации в лявата раменна става сочат
категорично, че настъпилите дегенеративни промени в дясната раменна
става са съществували отпреди операциите на ищцата в ПЧМБАЛ –
Враца и ВМА – София.
Освен това, след оперативната интервенция в ПЧМБАЛ – Враца и в
съответствие с медицинските стандарти е била поставена на ищцата
обездвижваща ортеза. Въпреки това, подобрение в здравословното състояние
(болките в зоната на дясната раменна става) на ищцата не е настъпило, което е
наложило да бъде провеждана рехабилитация в периода 13.02.2017 г. до
20.02.2017 г., а впоследствие и да бъде извършена втора операция в областта
на дясната раменна става във ВМА – София на 31.03.2017 г., този път по
артроскопски метод, след която обаче болките при ищцата продължили.
От съвкупната преценка на съдебно-медицинските експертизи по
делото, както и обясненията на вещите лица по същите, се обосновава извод,
че неуспехът на проведеното двукратно оперативно лечение се явяват
следствие не от самите хирургически интервенции или от
ненавременната рехабилитация, а от самото естество на заболяването на
ищцата. Поради това и самите действия на последната, изразяващи се в
противопоказно премахване/разместване на поставената след операцията
ортеза - шина, в каквато връзка са събрани гласни доказателства пред
първоинстанционния съд, са ирелевантни и не могат да бъдат поставени в
причинно-следствена връзка с настъпилата необходимост за провеждане на
второто оперативно лечение.
Всичко казано по-горе, води до единствено възможен и обоснован
извод, че по отношение на ищцата Б. В. е било проведено лечение в ПЧМБАЛ
– Враца, което освен, че отговаря на установените медицински стандарти, но и
предвид данните от диагностицирането на заболяването на ищцата и
проведените изследвания, това лечение е било подходящо и изпълнено в
степен да постигне търсения резултат – да излекува ищцата от болките в
дясна раменна става. Съвсем правилно от медицинска гледна точка,
медицинската интервенция е протекла по т.нар. „открит метод“, а не по
„артроскопски метод“, в какъвто смисъл се явяват възраженията на ищцата.
Това е така доколкото, на първо място, лекарският екип разполага с
15
принципната възможност и право, според медицинските стандарти и
практика, да прецени с оглед конкретните вид и естество на съответното
заболяване какъв тип оперативна интервенция да бъде предприета
изначално или в процеса на оперативното лечение да бъде заменена с
друг вид, дори и без съгласието, но във всички случаи в интерес на
пациента, за да се защитят здравето и живота му. От друга страна
констатациите на съдебно-медицинските експертизи по делото, преценени в
съвкупност, дават основание да се направи, извод, че в процесната хипотеза –
артроскопска интервенция не е могла да бъде извършена предвид естеството
на заболяването така, както е било констатирано в Италия и при пред-
оперативните прегледи в ПЧМБАЛ – Враца. Такава (артроскопска)
интервенция, като се съобрази обстоятелството, че откритата операция във
всички случаи предоставя по широка възможност за наблюдение и
манипулация, в случая не би довела до други, в това число по-добри,
резултати, а косвено доказателство в тази насока е фактът, че втората
операция, направена по такъв метод, също не е успяла да постигне ефект.
Казано с други думи, предприемайки операцията по т.нар. „открит метод“,
хирурзите при ПЧМБАЛ – Враца не са нарушили въведените в чл. 81 от
Закона за здравето основни принципи на медицинска помощ.
Относно възражението на ищцата, че тя изначално е искала
извършването на артроскопска интервенция, същото следва да се отхвърли
като неоснователно, доколкото е недоказано по делото при условията на чл.
154, ал. 1 от ГПК – не е установено ищцата да е коментирала желанието си с
опериращия я д-р Х. Г..
Относно спазването в случая или не на изискването на чл. 89 от ЗЗ и
преценката дали е било необходимо, макар по делото да е установено, че
подписът положен в документа за информирано съгласие от 23.01.2017 г. не е
изпълнен от ищцата Б. В., настоящият въззивен съд намира, че това
обстоятелство в случая е без самостоятелно правно значение за разглеждания
спор. Установеното обстоятелство, в светлината на извършено от
медицинското заведение административно нарушение, би имало значение към
ангажирането на отговорността на ПЧМБАЛ – Враца по специалния закон и
евентуално налагането на имуществена санкция.
По изложените съображения и поради съвпадане изводите на двете
съдебни инстанции, обжалваното решение следва да бъде потвърдено в
посочената по-горе част и обезсилено в частта, с която искът за
имуществени вреди по чл. 49 във връзка с чл. 45 от ЗЗД на Б. Л. В., ЕГН
**********, срещу „Първа частна МБАЛ – Враца“ ЕООД, ЕИК ********* ,
е отхвърлен за разликата над 3 635, 92 лева до 5 665 лева– доколкото в тази
част - частта, касаеща обезщетението за имуществени вреди, съдебният акт е
постановен „свръх петитум“ .
При този изход на делото и на основание чл. 78, ал. 3 от ГПК и чл. 294,
ал. 2 от ГПК ищцата Б. В. следва да заплати на ПЧМБАЛ – Враца сторените
пред въззивната (отменената и настоящата такава) и касационна инстанции
16
разноски в общ размер на 12 150 (дванадесет хиляди сто и петдесет) лева.
Настоящият въззивен съд намира възражението за прекомерност за
неоснователно, отчитайки материалния интерес на предявения иск,
фактическата и правна сложност на делото (характеризиращо се с множество
разпитани свидетели и допуснати експертизи) и предвид разпоредбата на чл.
7, ал. 2 от Наредба № 1/2004 г. на ВАС за минималните размери на
адвокатските възнаграждения (редакция, ДВ, бр. 88/04.11.2022 г.).
Водим от горното, Софийски апелативен съд
РЕШИ:
ОБЕЗСИЛВА Решение № 13 от 01.06.2020 г. по гр. д. № 472/2019 г. по
описа на Окръжен съд – Видин, Гражданско отделение, в частта, с която
искът за имуществени вреди по чл. 49 във връзка с чл. 45 от ЗЗД на Б. Л. В.,
ЕГН **********, срещу „Първа частна МБАЛ – Враца“ ЕООД, ЕИК
*********, е отхвърлен за разликата над 3 635, 92 лева до 5 665 лева.
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 13 от 01.06.2020 г. по гр. д. № 472/2019 г.
по описа на Окръжен съд – Видин, Гражданско отделение в останалата част.
ОСЪЖДА Б. Л. В., ЕГН **********, на основание чл. 78, ал. 3 от ГПК
във връзка с чл. 294, ал. 2 от ГПК да заплати на „Първа частна МБАЛ –
Враца“ ЕООД, ЕИК *********, сумата от 12 150 (дванадесет хиляди сто и
петдесет) лева, представляващи разноски за адвокатско възнаграждение
Решението може да се обжалва в едномесечен срок от съобщаването му
чрез връчване на препис от същото пред ВКС при условията на чл.280, ал.1 от
ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
17