Р Е Ш
Е Н И Е
№ 260745/19.10.2020г.
гр. В.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
Варненският
районен съд, гражданско отделение, четиридесет и трети състав, в публично
съдебно заседание, проведено на осемнадесети септември две
хиляди и двадесета година, в състав:
Председател:
Т. Л.
Секретар:
Д.Д.
разгледа
докладваното от районния съдия гр. дело №1396/2020 г.,
по описа на ВРС и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството по делото е образувано по
искова молба на
„Амбулатория – медицински център за специализирана медицинска помощ св. Петка
Ай Кеър“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление:***, чрез управителя на дружеството д-р Т.М., с
която против „Национална здравноосигурителна каса“, ЕИК *********, със седалище
и адрес на управление:***, е
предявен иск за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 720 лева,
представляваща сбор от дължими суми за извършени от ищеца 2 бр. медицински
дейности, от които: 1 бр. за м.юни 2017 г., на стойност 360 лева и 1 бр. за м.
декември 2017 г., на стойност 360 лева, по договор №032102/23.05.2017 г. Претендират се сторените разноски.
Обстоятелствата, от които произтичат
претендираните от ищеца права
Между страните е сключен договор
за извършване на амбулаторни процедури за 2017 г. №032102 от 23.05.2017 г.,
съгласно който срещу заплащане от възложителя РЗОК – В., ищецът следва да
осъществява прегледи на пациенти. През 2017 г. ищецът е извършвал такива
прегледи на пациенти, като всеки преглед е бил документиран и отчитан на
ответника. Последният не заплатил същите изцяло. През 2017 г. са извършени общо
160 бр. прегледи, на стойност 57600 лева. Ищецът претендира заплащане на
извършени дейности по амбулаторна процедура 19, както следва: за м.06.2017 г. –
1 бр. на обща стойност 360 лева и м.12.2017 г. на обща стойност 360 лева.
Останалите 158 прегледа са заплатени. Падежът за заплащане на медицинските
дейности е 30 дни от приемане на издадената от ищеца фактура. Според последния,
соченото от ответника основание за отказ за извършване на плащане е надхвърлен
лимит по клинични пътеки.
Ищецът твърди, че с решение №
493/12.01.2018 г., по адм. д. № 11702/2016 г. на ВАС, с което се потвърждава
решение №5750/29.08.2016 г. по адм. д. № 7527/2015 г. на АС – София, лимитите
по клинични пътеки на НЗОК са обявени за противоречащи на закона, като
решението има ретроактивно действие по отношение на всяка неплатена сума,
надхвърляща лимита. В тази връзка намира, че договорните клаузи, въвеждащи
ограничения при отчитането и заплащането на извършените от ищеца прегледи,
противоречат на чл. 52 КРБ, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО, поради което същите са нищожни.
В срока по чл.131 ГПК ответникът
представя отговор на исковата молба, с която оспорва основателността на
предявения иск. Не оспорва, че между страните по делото е сключен договор за
извършване на амбулаторни процедури за 2017 г. №032102 от 23.05.2017 г.,
неразделна част, от който са стойностите
и обемите на дейностите в БМП. Сочи, че Възложителят /НЗОК/ закупува от
Изпълнителя дейностите, съгласно сключения договор, в рамките на стойностите,
определени по чл.40. Съгласно чл. 41, ал. 5 от договора, потвърдените за
заплащане дейности и медицински изделия следва да са в рамките на стойностите
за съответния месец в приложение 2 към договора, с което императивно е вменено
на НЗОК да не заплаща суми над определените месечни стойности. Оспорва
твърдението на ищеца, че претендираната сума се дължи на годно правно
основание. Твърди, че наведените в искова молба доводи за нищожност на
договорните клаузи са неоснователни. Претендираните от ищеца суми са недължими,
а отказът за заплащане на отчетена дейност е законосъобразен. Твърди се, че ако
претендираната сума е била заплатена, то с това НЗОК би извършила нарушение на
чл.119 ЗПФ. Сочи недължимост на сумата и на осн. чл.43, ал.2 и ал.3 от
договора, тъй като ищецът не е заявил пред Възложителя искане за увеличаване
месечните стойности за месеците април-декември 2017 г. По отношение сочените от
ищеца съдебни решения на АС – София и ВАС, намира, че същите са неотносими към
процесния случай, тъй като касае бюджета на НЗОК за 2015 г., а не този за 2017
г., както и стойностите по Приложение №2 се определени по Правилата за 2017 г.,
които не са отменени. Твърди, че претендираната сума е извън предмета на
сключения договор между страните и Възложителят не е приел да финансира същата.
Не оспорва размера ѝ, тъй като са налице доказателства за формирането
ѝ. Не оспорва ежедневното отчитане на дейностите.
В открито съдебно заседание, страните,
чрез упълномощени процесуални представители, поддържат заявените писмени
становища с исковата молба за ищеца, респективно – с отговора на исковата молба
– за ответника.
Варненският районен съд, като прецени доказателствата по делото и
доводите на страните, приема за установено, от фактическа и правна страна, следното:
Искът черпи правното си основание от
разпоредбите на чл.79, ал.1 ЗЗД вр. чл.59 ЗЗО. Същият е допустим, поради което
съдът следва да се произнесе относно основателността му.
Страните не спорят и по делото са
отделени като безспорни и ненуждаещи се от доказване, следните обстоятелства: между страните е
сключен договор за извършване на амбулаторни процедури за 2017 г. №032102 от
23.05.2017 г.; ищецът ежедневно е отчитал извършените медицински
дейности; сочените от ищеца 2 бр. дейности – по 1 бр. за м.06.2017 г. и
за м.12.2017 г. са реално осъществени, а размерът на претендираната сума - 720 лв. е определен правилно.
Ищецът е изпълнител на медицинска
помощ по смисъла на чл.58 ЗЗО, като със сключване на процесния договор, същият
се е задължил да оказва на здравноосигурените лица и на лицата по §8, ал.1 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г., медицински дейности по приложение №7, към
чл.1 от Наредба №2/2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени в приложение №18, „Амбулаторни
процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2017 г., а именно – амбулаторна
процедура № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“ на пълнолетни пациенти
/така чл.1, ал.1 от договора/.
Договорът е сключен на 23.05.2017
г., като влиза в сила от 01 април 2017 г. /§2 ПЗР от същия/. Съгласно чл. 68 от
договора, срокът на действие съвпада със
срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2017 г. и е в сила до
приемането на нов или при промяна на действащия НРД.
На основание чл.4, ал.1 от
договора, за изпълнение на дейностите по чл.1, изпълнителят има право да
получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по амбулаторната
процедура, при условията, сроковете и по реда, определени в НРД за медецинските
дейности за 2017 г. и договора. Предвидено е, при неизпъление на задължението
по ал.1, възложителят да заплати на изпълнителя, законна лихва за забава, за
периода на просрочие.
Цената на амбулаторната
процедура, изпълнявана от ищеца, съгласно НРД за медицинските дейности за 2017
г., е в размер на 360 лева.
По делото са представени Правила
на НЗОК за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2, ал.3 ЗБНЗОК за
2017 г.
Ищецът
твърди, че по време на действие на процесния договор, реално е извършил 2 бр. дейности – по
1 бр. за м.06.2017 г. и за м.12.2017 г., всяка на стойност 360 лева, като
същите са останали неплатени от ответника. Последният не оспорва тези твърдения,
но въвежда възражение, че същите са надвишили месечната стойност за 2017 г.,
определени с чл.40 от договора.
Спорният въпрос между страните е
следва ли извършените надлимитни дейности от медицинския изпълнител да се
заплащат от НЗОК или следва да се приложи ограничението на чл.40 от процесния
договор.
Разпоредбата на чл.52, ал.3 от Конституцията на Република България възлага в тежест на държавата отговорността
и грижата за здравето на гражданите. Последните, съгласно чл.52, ал.1 КРБ, имат
право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, както и
безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени
със закон. Определено е финансирането на здравеопазването на гражданите да се
извършва от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни
осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със
закон.
Според чл.35 ЗЗО, задължително
осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а според чл.4, ал.1 ЗЗО,
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор за РЗОК.
Нито КРБ, нито ЗЗО поставя
каквото и да е ограничение във възможността на здравноосигурените лица свободно
да избират медицински услуги и изпълнител на тези услуги. Определянето на
лимит, с който медицинският изпълнител следва да се съобразява, води до пречка същият
да изпълни вмененото му задължение, като действа в категорично нарушение на
чл.52 КРБ и чл.35 ЗЗО, а изпълнението на надлимитна дейност, която възложителят
НЗОК откаже да заплати, неминуемо ще доведе до имуществени вреди за
изпълнителя.
С разпоредбата на чл.5 ЗЗО са
посочени принципите, при които се осъществява задължителното здравно
осигуряване, в т.ч. равнопоставеност при ползването на медицинска помощ и
свободен избор от страна на осигурените на изпълнители на медицинска помощ. В
тежест на НЗОК е да защити тази равнопоставеност, като предостави възможност на
всеки осигурен сам да избере специалист и лечебно заведение, в което да се
лекува, чрез предоставяне на необходимите за това средства от бюджета. Бюджетът на НЗОК се разпределя с НРД или с решение на Надзорния съвет на
НЗОК, като превишаването му не може да бъде в ущърб на здравноосигурените лица,
още повече, че с разпоредбата на чл.25 ЗЗО е предвиден задължителен резерв в
бюджета на НЗОК, включително за непредвидени и неотложни разходи.
В § 1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017 г.
обн., ДВ, бр. 98 от 9.12.2016 г., в сила от 1.01.2017 г. е предвидена
възможността преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски и
неданъчни приходи, да се ползва като източник за допълнителни
здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и предоставени трансфери
по бюджета на НЗОК по решение на Надзорния съвет на НЗОК. Съгласно чл.41, ал.1
от договора, изпълнителят има право да отчита с финансово-отчетни документи
дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди с до
3% спрямо определените стойности за съответния месец, като е предвиден и ред за
компенсиране на превишението. Клаузите от договор №032102/23.05.2017 г. /чл.37-чл.41/,
въз основа, на които ответникът отказва заплащане на надлимитни дейности, не
представляват законосъобразно основание да бъде отказано заплащане на
извършените от медицинския изпълнител надлимитни дейности.
При горните доводи, съдът намира,
че ответникът дължи заплащане на извършените и отчетени от ищеца 2 бр. медицински
дейности – амбулаторна процедура „Оперативно отстраняване на катаракта“ - за
м.юни 2017 г. - 1 бр. на стойност 360 лева и за м. декември 2017 г. - 1 бр., на
стойност 360 лева, по договор №032102/23.05.2017 г. Предявеният иск е доказан
по основание и размер, поради което съдът следва да уважи същият изцяло.
С оглед изхода от спора, и на
основание чл.78, ал.1 ГПК, в полза на ищеца се следват сторените разноски по
делото в общ размер на 330 лева, от които: 30 лева – държавна такса, 300 лева –
адвокатско възнаграждение.
Съдът констатира, че дължимата
държавна такса в размер на 50 лева не е събрана изцяло при депозиране на
исковата молба, поради което и на основание чл.77 ГПК, с оглед изхода от спора,
следва да осъди ответника да внесе по сметка на РС – В., държавна такса в
размер на 20 лева, след приспадане на внесената с исковата молба такса в размер
на 30 лева.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА „Национална здравноосигурителна каса“, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление:*** да заплати на „Амбулатория – медицински
център за специализирана медицинска помощ св. Петка Ай Кеър“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление:***, сумата от 720 лева, представляваща сбор от дължими суми за
извършени от ищеца 2 бр. медицински дейности по амбулаторна процедура №19 –
„оперативно отстраняване на катаракта“, от които: 1 бр. за м.юни 2017 г., на
стойност 360 лева и 1 бр. за м. декември 2017 г., на стойност 360 лева, по
договор №032102/23.05.2017 г.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса“, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление:*** да заплати на „Амбулатория – медицински център
за специализирана медицинска помощ св. Петка Ай Кеър“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление:***, сторените разноски по делото в общ размер на 330 лева.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса“, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:***
да заплати по сметка на Районен съд – В., държавна такса в размер на 20 лева,
на основание чл.77 ГПК.
РЕШЕНИЕТО, в частта с характер на определение по чл.77 ГПК,
подлежи на обжалване пред Окръжен съд – В., в
едноседмичен срок, а в останалата част - в двуседмичен срок от връчването му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: