Р
Е Ш Е
Н И Е
гр.Бургас,
№ 2462 / 28.12.2018г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Бургас, в открито
заседание на четвърти декември през две хиляди и осемнадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ЛИЛИЯ А.
при секретар М.Вълчева,
като разгледа докладваното от съдия Л.А. адм.д. № 1534
по описа за 2017 година и за да се произнесе, съобрази:
Производството
и по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) вр. чл.76а, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Жалбоподателят
„Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед” („МБАЛ Бургасмед”)
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр.Пещера,
ул.„Освобождение“ №3, представлявано от управителя д-р З. П., е оспорил писмена
покана издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО с изх.№ 29-02-416/17.05.2017г.
от директора на РЗОК Бургас, в частта й по т.1 и т.3, по които са определени
съответно неоснователно получени суми по т.1 в размер на 545 лв., а по т.3 в
размер на 277 лв.
След извършена от съда справка в търговския
регистър е установено, че от 15.12.2017г. управител на „МБАЛ Бургасмед“ е С. Г. А..
Жалбоподателят
твърди, че писмената покана е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, в противоречие с материалноправните разпоредби и в несъответствие с целта на
закона. По същество излагат твърдения, според които констатациите и изводите
направени при извършената на лечебното заведение проверка са неправилни. В
съдебно заседание жалбоподателят, чрез представител по пълномощие, поддържа
жалбата, ангажира доказателства и пледира за отмяна на обжалвания акт, в частта
по т.1 и т.3 от същата. Претендира разноски. Депозира писмени бележки.
Ответникът
по жалбата – директор на РЗОК Бургас, чрез процесуалния си представител,
оспорва жалбата, иска да бъде оставена без уважение като недоказана и да му
бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение.
Депозира писмени бележки.
ФАКТИ:
В
качеството си на възложител НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Бургас
е сключила с „Многопрофилна болница за активно
лечение „Черноморска-Бургас” ЕООД договор № 021372/26.02.2015г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки (л.66-85) и допълнително споразумение към
него № 109/25.05.2016г. (л.86-39). Фактът на сключване на този договор и
допълнителното споразумение не е спорен между страните.
След
извършена от съда справка в търговския регистър е установено, че от 12.03.2015г.
наименованието на болницата е променено от „Многопрофилна
болница за активно лечение „Черноморска-Бургас” на „Многопрофилна
болница за активно лечение „Булгасмед”.
Със
заповед № РД-25-384/06.03.2017г. (л.13), директорът на РЗОК – Бургас е наредил
да бъде извършена медицинска проверка на жалбоподателя по изпълнението на
индивидуален договор № 021372/26.02.2015г. и допълнително споразумение № 109/25.05.2016г.,
със задача контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските
дейности за 2015г., Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК и ЗЗО на
извършената от лечебното заведение дейност за периода 01-28.02.2017г. по
договорените КП.
В
изпълнение на възложената проверка е съставен протокол № 412/16.03.2017г. (л.14),
в който по отношение на обжалваната част е посочено следното:
ЗОЛ
с ЕГН ********** е хоспитализирано в отделение по педиатрия от 25.02.2017г. по
КП №48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ с
окончателна диагноза Пневмония декстра. Детето е
хоспитализирано с направление за хоспитализация
и амбулаторен лист от педиатър в Център в МЦ1 – Бургас ЕООД, издадени на
20.02.2017г.. В деня на постъпването е извършена рентгенография на бял дроб с
наличие на бронхопневмонични промени в дясно долно
белодробно поле паракардиално. Изследването е
извършено с издадено от педиатъра направление. От анамнезата в амбулаторния
лист на специалиста няма данни за проведено лечение. От анамнезата в ИЗ –
заболяло преди 3 дни, започнало лечение с Аугментин и
Флудитек без уточнен курс.
Проверяващите
са посочили, че от медицинската документация се констатира липса на индикации
за хоспитализация съгласно т.ІІ.1 от алгоритъма на КП № 48, поради следното: от
извършената рентгенография на бял дроб липсва масивно засягане на белодробния паренхим и ателектаза от обтурационен тип; от обективното състояние при постъпването
липсва тежко общо състояние с изразен интоксикационен
синдром и цианоза, афебрилно
при постъпването и по време на болничния престой, липсват данни за тахипнея; липсват данни за дихателна недостатъчност ІІ-ІІІ
степен; липсват данни за сърдечно засягане и за придружаващо заболяване.
ЗОЛ
с ЕГН ********** е хоспитализирано в ГО от 27-29.01.2017г. по КП № 163
„Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения
или инвазивно изследване на женските полови органи“ с окончателна диагноза Субмукозен лейомиом на матката.
Проверяващите
са констатирали неспазени изисквания за дехоспитализация
съгласно т.ІІ.4 от алгоритъма на КП поради следното: при дехоспитализацията
в ИЗ липсва медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни параклинични
данни. Болната постъпва с обилен генитален кръвоизлив и с данни за анемия от
изследване на кръв. Хемоглобин – 80, ERY – 3.97, Ht – 0.25. Оперирана по
спешност в деня на постъпването. В Оперативният протокол липсват данни за
степента на кръвозагубата. От Наблюдение на болната – с генитално кървене на
27, 28 и 29.01.2017г. Включен Малтофер, RR при постъпването 120/80 Hg, в деня на дехоспитализацията
RR 100/60. Липсва контролно изследване на кръв
при дехоспитализацията за обективизиране
на стабилизиране на патологично променени показатели. Приложеният към ИЗ фиш за
„Клинико – лабораторен минимум при изписване“ е
попълнен с данните от лабораторното изследване на кръвта при постъпването.
Протоколът
е връчен на Милена Казлачева - упълномощено лице.
Въз
основа на констатациите в протокол № 412/16.03.2017г. е съставен протокол за неоснователно
получени суми № 491/03.04.2017г. (л.11), съгласно който „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е длъжен да възстанови неоснователно
получена сума в размер на 454 лв. Този протокол е връчен лично на управителя на
дружеството.
С
докладна записка (л.7) началник отдел ДКИОД е уведомил директорът на РЗОК –
Бургас, че с оглед констатациите при извършената проверка, изпълнителят дължи
възстановяване на неоснователно получената сума в общ размер от 1 422 лв., но
не подлежи на санкция.
Управителят
на лечебното заведение С. А. е депозирал до директора на РЗОК – Бургас писмено
възражение (л.19) против протокола за неоснователно получени суми.
Въз
основа протокол № 412/16.03.2017г. и протокол за неоснователно получени суми № 491/03.04.2017г.
е издаден процесният административен акт – писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх.№
29-02-416/17.05.2017г., издадена от директора на РЗОК – Бургас.
За
установяване на релевантните за спорното правоотношение юридически факти, по
делото са приети заключения на две съдебно-медицински експертизи.
От
заключението, изготвено от вещо лице лекар – специалист гинекология, се
установява, че при интервенции – операции с малък обем и сложност, „малка“
хирургия не е задължително вписването на количеството кръвозагуба, ако такава
няма или няма патологична загуба на кръв. Посочва, че е на лице коректно
попълнен фиш „Клинико-лабораторен минимум“, защото в
клиничната пътека няма изискване за контролни изследвания или за такива на
патологично променени показатели, а само за вписване на фиш „Клинико-лабораторен мининум при
изписването“, където може да се отразяват и тези, реализирани по време на
хоспитализацията и/или при приема. Отбелязва, че на самия фиш категорично е записано,
че резултатите не са диагноза и се тълкуват от лекуващия лекар и общото
състояния на болния. Заявява, че не може категорично да се твърди, че има
причинно следствена връзка между кръвната картина и гинекологичната диагноза,
независимо, че това трябва да се постави на първо място в диференциално
диагностичен план. Посочва, че дори и да е така проведеното етиологично лечение
е абсолютно правилно и е извършено с пълен обем на фона на антианемичен
медикамент, като лечението на анемията след нейното верифициране е обект на
друга медицинска специалност и може по преценка на лекуващият лекар да се
проведе след изписване от стационара (болницата). В заключение вещото лице
приема, че при така изложените клинични и параклинични
данни по случая, намира за спазени индикациите за дехоспитализация
съобразно алгоритъма на клинична пътека № 163. Счита, че терапията – хирургична
и медикаментозна е адекватна и не установява противоречие с медицинските
стандарти и добрата клинична практика. Като допълнение уточнява, че ВАС е
отменил стандартите по 18 медицински стандарта в т.ч. – Акушерство и
гинекология - Отменена е Наредба № 19/22.12.2014г. на министъра на
здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и
гинекология“ (Обн., ДВ, бр.106 от 23.12.2014г.)
включително в която §4 се отменя Наредба №12 от 2014г. (ДВ, бр.66 от 2014г.)
Решение №2499/28.02.2017г., постановено по адм.д. №
14584/2016г.
При
разпита в съдебно заседание вещото лице заяви, че самите лабораторни резултати
не са диагноза и те трябва де се интерпретират от ликуващият лекар, както е
направено от лекаря, който е отбелязал, че хемодинамиката
на пациента е стабилна, което се основава на ред изследвания, които освен
кръвна картина са пулс,кръвно налягане, общо състояние и др.
В
показанията си вещото лице посочи още, че никъде в пътеката не е записано, че
следва да се правят изследвания при изписване.
От
заключението, изготвено от вещо лице лекар – специалист по педиатрия-неонатология,
се установява, че са спазени изискванията за хоспитализация на пациента. Касае
се за дете от рисковата група (1-5г.), втора пневмония в рамките на два месеца
(променен терен). Извършен е преглед от общо практикуващ лекар, назначена е
адекватна АБ и симптоматична терапия; извършен е контролен преглед на трети ден
от лечението, на който детето е субфебрилно,
кашлицата се е влошила, т.е. липсва подобрение от приложеното лечение, като затрудненията
в приема на храна и течности предполагат несигурен прием на медикаменти през
устата. Посочва, че е консултирано с педиатър – т.е. клиничният случай е
преценен от двама колеги преди да се насочи за болнично лечение. Била е
назначена рентгенография с данни за пневмония. В амбулаторния лист е отбелязано
изрично, че диагностичната и лечебна цел не може да бъде постигната в условията
на извънболничната помощ. Необходими са допълнителни
изследвания и консултации. Издадено е направление за хоспитализация по КП 48.
От параклиниката при постъпването е посочено
тенденция към олевяване от диференциалното броене, повишени стойности на ЦРП.
Осъществената в амбулаторни условия пулмография е
интерпретирана отново от специалист по образна диагностика в лечебното
заведение, т.е. преценена е от двама ренгенолози. След
хоспитализацията в хода на проведеното лечение настъпва благоприятно клинично
повлияване, а от проведените контролни параклинични
изследвания показателите за остра възпалителна активност ЦРП от 5.33 до 1.62
(20.10. – 25.10.2018г.) се нормализират, което разрешава дехоспитализация.
Изписана е терапия за дома по правилата на добрата медицинска практика. От
вещото лице е посочено, че разглеждания в случая Протокол за неоснователно
получени суми касае Индикации за хоспитализация при тежка пневмония и не могат
да се отнесат към разглеждания клиничен случай. В заключение е заявено, че
вземайки предвид всички горепосочени факти счита, че ниската възраст с всички
произтичащи от това заплахи от усложнения при протичането на сериозно
заболяване като пневмонията не бива да се пренебрегват с цел по-бързото и
ефикасно възстановяване на здравето на пациента. Счита, че като се оценят
обективно обстоятелствата по всеки конкретен клиничен случай в тази възрастова
група, болничното лечение е разумен избор на компетентен и отговорен медик.
При
разпита в съдебно заседание вещото лице заяви, че когато става въпрос за деца,
реактивността на децата е много по-голяма от реактивността при възрастните.
Посочва, че е имало деца с тежка пневмония с показател под 0.12 на ЦРП, поради
което този показател не винаги отразява реалното състояние на детето.
В
показанията си вещото лице посочи още, че в случая се касае за превантиране на една тежко протичаща пневмония, преди да се
е стигало до усложнения, до изливи.
Оспорената
писмена покана е връчена на 22.05.2018г. (л.10). Жалбата сезирала съда е
депозирана на 05.06.2018г.
ПРАВНИ
ИЗВОДИ:
Жалбата
е процесуално допустима като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от
надлежна страна. Разгледана по същество жалбата е основателна.
Процесният
административен акт е издаден в предвидената от закона писмена форма от
компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО – директора на РЗОК Бургас. Съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, след изтичане
срока за възражения по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директора на РЗОК,
издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.
При постановяване на обжалвания акт е спазена
предвидената в чл.76а от ЗЗО процедура. Първо е съставен протокол за
неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето -
обект на проверка и след изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е
издал процесната писмена покана за възстановяване на
суми получени без правно основание.
Относно приложение на материалния закон:
Обжалваният
административен акт е издаден на основание чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО, според
които управителят на НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за
възстановяване на суми в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без правно основание,
когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или нарушение на НРД, и това е
установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези
случаи изпълнителят е длъжен да възстанови посочените суми.
Предмет
на настоящия спор са две от всички констатации, съдържащи се в процесната покана. Това са констатациите по ИЗ №1738 и ИЗ №928.
Единият от случаите касае изпълнението на клинична пътека №48 „Диагностика и
лечение на бронхопневмония в детска възраст”, а другият случай е относим към клинична пътека № 163 „Оперативни интервенции
чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно
изследване на женските полови органи”. В първият случай основанието за
възстановяване на сумите е поради липса на индикации за хоспитализация, а във
втория случай е поради неспазени
изисквания за дехоспитализация, съгласно т.ІІ.4 от
алгоритъма на клиничната пътека.
-
По ИЗ № 1738
Според
т.ІІ.1. на клинична пътека №48 индикациите за хоспитализация, незабавен прием и
изготвяне на диагностично-лечебен план са :
-диагностика
и лечение на деца с бронхопневмония в случаите на:
1.
възраст от 0 до 2 години и доказани рентгенологично
възпалителни промени (едностранно или двустранно);
2.
масивно засягане на белодробния паренхим (интерстициум) едностранно или двустранно;
3.
тежко общо състояние на болното дете с изразен интоксикационен
синдром, цианоза;
4.
съчетание на друго основно заболяване с пневмония;
5.
изразен интоксикационен синдром;
6.
дихателна недостатъчност - ІІ - ІІІ степен;
7.
тахипнея (тахидиспнея) - до
1 год. - > 50/мин; 1 - 6 год. - > 40/мин; над 6 год. > 30/мин;
8.
сформиране на разпад в пневмоничния възпалителен инфилтрат;
9.
засягане на интерлобарната плевра или на голямата плеврална кухина;
10.
прояви на сърдечно засягане по време на пневмоничния процес като негово
усложнение, следствие или начало;
11.
обтурационен тип ателектаза;
12.
пневмония при неинфекциозни болести: чуждо тяло в дихателните пътища; вроден
имунен дефицит; вродени белодробни аномалии.
Посочено
е още, че за тежка се приема пневмония с поява на един или няколко от
посочените критерии. Наличието на един или повече от тези критерии налага
обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация с
детски пневмофтизиатър.
Тежка
пневмония – масивно едностранно или двустранно ангажиране на паренхима или интерстициума и
изразена степен на дихателаннедостатъчност.
Констатациите
на административния орган относно случаят по ИЗ №1738 са, че: от извършената ренгография на бял дроб липсва масивно засягане на
белодробния паренхим и ателектаза
от обтурационен тип; от обективното състояние при
постъпването липсва тежко общо състояние с изразен интоксикационен
синдром и цианоза, афебрилно
при постъпването и по време на болничния престой, липсват данни за тахипнея; липсват данни за дихателна недостатъчност ІІ-ІІІ
степен; липсват данни за сърдечно засягане и за придружаващо заболяване.
За
това органът е приел, че липсват индикации за хоспитализация, съгласно т.ІІ.1 от индикациите за хоспитализация на клинична
пътека № 48.
Според
назначената по делото съдебно-медицинска експертиза както е посочено в индикациите
за хоспитализация на клинична пътека № 48, наличието само на един от критериите
налага обсъждане за провеждане на болнично лечение, затова в този случай
вземайки предвид ниската възраст (2г. и 2 м.)с всички
произтичащи от това заплахи от усложнения при протичането на сериозно
заболяване като пневмонията не бива да се пренебрегват с цел по-бързото и
ефикасно възстановяване на здравето на пациента и като се оценят обективно
обстоятелствата по всеки конкретен клиничен случай в тази възрастова група,
болничното лечение е правилно назначено.
Според
индикациите за хоспитализация пациентът може да бъде хоспитализиран и при
наличието на един или повече от посочените в т.ІІ.1 от индикациите за
хоспитализация на клинична пътека № 48 критерии. В конкретният случай е бил
налице критерий 2 - „масивно засягане на белодробния паренхим
(интерстициум) едностранно или двустранно“ от
индикациите за хоспитализация по КП № 48, а именно завишени стойности на ЦРП
(5.33 при горна граница 5.00) и втора пневмония в рамките на два месеца, като
от вещото лице е отбелязано, че реактивността при децата е много по-голяма
отколкото при възрастните. Според съда налице е и критерий 2 – „възраст от 0 до
2 години и доказани рентгенологично възпалителни
промени (едностранно или двустранно)“, тъй като детето е едва на 2г. и 2м. с
такива възпалителни промени.
Предвид
установеното по делото, съдът счита, че в случая са спазени индикациите за
хоспитализация, липсват други нарушения на алгоритъма на клиничната пътека,
поради което неправилно административния орган е определил сумата по тази
клинична пътека в размер на 545 лв. да бъде възстановена на основание чл. 76а,
ал.1 от ЗЗО.
-
По ИЗ №928
Съгласно
т.ІІ.4 на клинична пътека №163 – „Дехоспитализация и определяне
на следболничен режим“ контрол на здравното състояние
на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване
на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние
(клинични/параклинични) и медицинските критерии за дехоспитализация са:
-
коректно попълнен фиш “Клинико- лабораторен минимум”;
-
добро общо състояние;
-
липса на фебрилитет (над 37.5 градуса) през
последните 48 часа;
-
липса на значими субективни оплаквания;
-
липса на патологични процеси в областта на операцията;
-
възстановена микция и дефекация.
Констатациите
на административния орган относно случаят по ИЗ №928 са, че при дехоспитализацията в ИЗ няма медицинско заключение за липса
на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни
параклинични данни, тъй като RR при постъпването е 120/80 Hg, а в деня на дехоспитализация
RR 100/60 Hg както и, че липсва контролно изследване
на кръв при дехоспитализацията за обективизиране
на стабилизиране на патологично променени показатели. Посочено е, че
приложеният към ИЗ фиш за „Клинико-лабораторен
минимум при изписване“ е попълнен с данните от лабораторното изследване на
кръвта при постъпването.
За
това органът е приел, че при дехоспитализацията в ИЗ
липсва медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни параклинични
данни.
Според
назначената по делото съдебно-медицинска експертиза индикациите за дехоспитализация са спазени съобразно алгоритъма на
клинична пътека №163. Посочено е, че в случая е на лице коректно попълнен фиш „Клинико-лабораторен минимум“, тъй като в пътеката няма
изискване за контролни изследвания или за такива на патологично променени
показатели, а само за вписване на фиш „Клинико-лабораторен
минимум при изписването“, където могат де се отразяват и тези реализирани по
време на хоспитализацията и/или при приема.
При
тези установени по делото факти следва да се направи извод, че в конкретния
случай са спазени критериите за дехоспитализация,
поради което изводите на административния орган за получаване на сумата по тази
клинична пътека без правно основание са незаконосъобразни.
Изложеното
обосновава извод за незаконосъобразност на административен акт в обжалваната му
част.
Жалбоподателят
е поискал в хода на устните състезания присъждане на разноски. Той е направил
разноски в размер на 1 350 лв., от които 50 лв. д.т.(л.5), 500 лв.
възнаграждения за вещи лица (л.132 и 194) и 800 лв. платено възнаграждение за
един адвокат(л.190).
Мотивиран от изложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд гр.Бургас,
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ
по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение
Бургасмед” ЕООД, със седалище и адрес на управление в
гр.Пещера, ул.“Освобождение“ № 3, представлявано от управителя С. Г. А., писмена покана за възстановяване на суми
изх.№ 29-02-416/17.05.2017г., получени без правно основание, издадена от директора
на РЗОК – Бургас, в частта, с която на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, “МБАЛ
Бургасмед” ЕООД е поканено да възстанови
неоснователно получена сума в общ размер на 822 лв.
по т.1 и т.3 от поканата.
ОСЪЖДА
НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно
лечение Бургасмед” ЕООД, със седалище и адрес на
управление в гр.Пещера, ул.“Освобождение“, представлявано от управителя Стоил
Георгиев Апостолов направените по делото разноски в размер на 1 350 (хиляда
триста и петдесет) лева.
Решението
може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: