Р Е Ш Е Н И Е
Номер 483
Година 10.05.2023 Град
Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Бургас, Х
състав, на двадесет
и единадесети април две хиляди и двадесет и трета година в публично заседание,
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Драгнева
Секретар Йовка Банкова
Прокурор
като разгледа докладваното от
съдия Драгнева,
административен характер дело номер 444 по описа за 2023 година и за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76, ал.5 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за
активно лечение д-р Маджуров“ ООД с ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр.Бургас, ж.к.„Зорница“, срещу бл.15, представлявано от управителя
д-р Александър Георгиев Маджуров против заповед за налагане на санкции № РД-25-215/17.02.2023
г. издадена от директора на РЗОК гр.Бургас, в частта по т.1.1 и т.1.2. Счита
заповедта за незаконосъобразна, немотивирана и неправилна, постановена в
противоречие на материалния закон, при съществени процесуални нарушения и прави
искане за нейната отмяна. В съдебно заседание, чрез процесуалния си
представител поддържа жалбата и прави искане да бъде уважена и да се присъдят
направените по делото разноски.
Ответникът – Директор на Районна здравноосигурителна
каса гр.Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител оспорва
жалбата, като неоснователна и прави искане да бъде оставена без уважение и да
му се присъди юрисконсултско възнаграждение.
Административен съд Бургас, след като прецени
събраните по делото доказателства, обсъди доводите на страните и съобрази
разпоредбите на закона, установи следното:
Със заповед № РД-25-1841/14.12.2022 г. (л.17 от
делото), директорът на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя по изпълнение на договор № 021158/20.02.2020 г. за оказване на болнична
медицинска помощ. Определен е срок на проверката до 30.03.2023 г., като по вид
и обхват е определена като тематична, с поставени три конкретни задачи. Също
така са определени и лицата които да я извършат, като е посочено, че за
резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен протокол.
За извършената проверка е съставен протокол № 126/27.01.2023
г. (л.14-15 от делото), видно от който са направени констатации за три
нарушения. По отношение на третото констатирано нарушение е посочено, че на
основание чл.76б от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 127/27.01.2023
г. (л.16 от делото). Двата протокола са връчени на представител жалбоподателя срещу подпис на 02.02.2022 г.,
видно от направеното на тях отбелязване.
До директора на РЗОК Бургас е изготвен доклад от
лицата извършили проверката с вх.№ 02-РД-25-1841-3/14.02.2023 г. (л.12-13 от
делото), в който са обективирани резултатите от проверката, като е посочено че
изпълнителя подлежи на санкции по констатираните нарушения. Също така е
отразено, че съгласно протокол за неоснователно получени суми № 127/27.01.2022
г. общата сума за възстановяване е 1 350,00
лева.
Въз основа на протокол № 126/27.01.2023 г,
възприемайки изцяло констатациите за извършени три нарушения, директорът на
РЗОК гр.Бургас е издал оспорената в настоящото производство заповед за налагане
на санкции № РД-25-215/17.02.2023 г., с която на дружеството са наложени три
санкции, а именно финансова неустойка в размер на 200,00 лева, за всяко едно от
нарушенията.
Заповедта е получена от дружеството на 21.02.2023 г.,
видно от приложеното известие за доставяне (л.11 от делото) и е обжалвана
относно нарушенията посочени в точки 1.1. и 1.2. с жалба № 29-02-276-2/06.03.2023
г., подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК.
При така изложените фактически данни, които се
подкрепят от приложените по делото писмени доказателства съдът достигна до
следните правни изводи:
Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК,
съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК.
Заповед за налагане на санкции № РД-25-215/17.02.2023 г.е
издадена от компетентен орган – директора на РЗОК гр.Бургас, съобразно
правомощията предоставени му с нормата на чл.76, ал.2 от ЗЗО и в
законоустановената писмена форма.
В хода на административното производство не са
допуснати съществени процесуални нарушения, които да са довели до
незаконосъобразност на издадената заповед. Проверката е извършена в
съответствие с изискванията на чл.72, ал.2 от ЗЗО от длъжностни лица –
служители на РЗОК, определени със заповед на директора на РЗОК гр.Бургас, като
тя е приключила в определения със заповедта срок. За установените нарушения е
съставен протокол по чл.74, ал.3 от ЗЗО, който е връчен на проверяваното
дружество. В предвидения в чл.74, ал.4 от ЗЗО, 7-дневен срок то не е реализирало
правото си да подаде писмено възражение по направените констатации, като след
изтичане на този срок е издадена обжалваната заповед.
Заповедта се обжалва в частта по т.1.1. и т.1.2, като
тя не се обжалва по отношение на т.1.3.
В т.1.1. от заповедта е посочено, че е констатирано неправомерно изискано
доплащане от ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение за периода от
20.12.2022 г. до 25.12.2022 г. с ИЗ № 2943 по КП № 48. Съгласно квитанция към
приходен касов ордер № **********/29.12.2022 г., пациента е заплатил сума в
размер на 250,00 лева /5 дена х 50,00 лева/, за „Подобрени битови условия“.
Съгласно чл.24б от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ (Наредбата), допълнително поисканите услуги по чл.24а, ал.1, т.1 и 2 от
Наредбата, се заявяват писмено от пациента. Към ИЗ № 2943 са приложени
заявление-декларация и заявление за допълнително поискани услуги, в които с
машинен текст са изброени предлаганите от лечебното заведение допълнителни
услуги и цените за тях. Приложените документи не удостоверяват писмен избор на
допълнително поисканите услуги от пациента. Съгласно Наредбата, „Подобрени
битови условия“ се предлагат за самостоятелни стая, в цената на която се
включват всички допълнителни битови условия. В ценоразписа на лечебното
заведение допълнителната услуга „Самостоятелна стая“ се предлага в размер на
150,00 лева на ден. Сумата в размер на 250,00 лева е неправомерно изискана,
като е нарушен чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5, във връзка с чл.344,
ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за МД за 2020-2022 г. НЗОК. Нарушението се констатира
за първи път в периода на действие на НРД и не е маловажен случай, съгласно
легалната дефиниция дадена в § 1, т.4 и т.4.2 от ДР на НРД, поради което и на
основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. е наложена финансова
неустойка в размер на 200,00 лева.
В случая, от
изложените в заповедта фактически и правни основания не става ясно защо точно е
санкционирано дружеството.
На първо място в мотивите на заповедта се сочи, че към
ИЗ № 2943 са приложени заявление-декларация и заявление за допълнително
поискани услуги, в които с машинен текст са изброени предлаганите от лечебното
заведение допълнителни услуги и цените за тях, които не удостоверяват писмен
избор на допълнително поисканите услуги от пациента. Така изложеното не
съответства на действителното фактическо положение. Видно от заявлението (л.39
от делото), в него, в шест точки, с машинен текст са посочени предлаганите от
лечебното заведение допълнителни услуги, като е заградена т.4 – подобрени
битови условия/ в т.ч. меню по избор, телевизия, ползване на интернет с ед.цена
50 лв., и ръкописно е отбелязано „5“ дни. Това заявление е подписано от
родителя на ЗОЛ и по своята същност представлява изявление за предоставяне на
посочената по т.4 допълнителна услуга. Изписването с машинен текст на самата
услуга не прави нейния избор недействителен и неясен, поради което не би могло
да се приеме, че е налице твърдяната липса на избор.
На второ място в заповедта се сочи, че съгласно
Наредбата, „Подобрени битови условия“ се предлагат за самостоятелни стая, в
цената на която се включват всички допълнителни битови условия, а в ценоразписа
на лечебното заведение допълнителната услуга „Самостоятелна стая“ се предлага в
размер на 150,00 лева на ден. Така изложеното представлява посочване на факти и
обстоятелства, но не и какво нарушение се има в предвид, че е извършено от
жалбоподателя. В чл.24а, ал.1 от Наредбата са посочени допълнителните услуги на
който имат право ЗОЛ по време на престоя в лечебното заведение и какво включват
те. Съгласно т.1 това са подобрени битови условия – самостоятелна стая, в цената на
която се включват всички допълнителни битови условия, със или без придружител
по желание на пациента, съгласно т.2. допълнително обслужване, свързано с
престоя на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи
грижи – самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал, меню за
хранене по избор, съобразено със съответния лечебно-диетичен режим и съгласно т.3
избор на лекар или екип от медицински специалисти. Действително извършеното
описание на предлаганите услуги не съответства на посочените норми от
Наредбата, тъй като например в т.1 от заявлението е посочено „самостоятелна
стая“ с ед.цена 150 лв., каквато конкретна услуга не е предвидена в Наредбата,
а тя представлява част от услугата по чл.24а, ал.1, т.1 – „подобрени битови
условия“. Същевременно в т.4 от заявлението е посочено „подобрени битови
условия/ в т.ч. меню по избор, телевизия, ползване на интернет ед.цена 50 лв.“,
която услуга съответства по съдържание по скоро на тази по чл.24а, ал.1, т.2, а
не на т.1 от Наредбата. В случая е налице несъответствие на съдържанието на
предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги с тези предвидени в
Наредбата, обаче това несъответствие не е посочено в заповедта като извършено
нарушение.
На трето място в мотивите на заповедта е посочено, че
съгласно НРД, НЗОК заплаща комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения; необходимите медико-диагностични
изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи
хоспитализацията; медицински дейности и здравни грижи по КП, необходимите
прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес, две
ежедневни визитации от лекуващият и/или дежурния лекар (при липса на промяна в
състоянието на пациента се записва „статус идем“); необходимите за дейността лекарствени
продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); услуги, включващи професионални
здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните
дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински
специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или
самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично
хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация и др. Така
посочено представлява възпроизвеждане на част от съдържанието на нормата на
чл.344, ал.1, т.1, б.“б“ от НРД, като не се съдържат конкретни факти и
обстоятелства от значение да случая, посредством които да се установи
нарушението което административния орган счита, че е извършено.
Видно от изложеното, от посочените в т.1.1. от
заповедта фактически основания не става ясно защо на дружеството-жалбоподател е
наложена процесната финансова неустойка. Това не става ясно и от изложените правни
основания.
Като първо правно основание е посочена нормата на
чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, съгласно която НРД съдържа условията и реда за
оказване на отделните видове медицинска помощ по чл.45, съответно и други
въпроси от значение за здравното осигуряване. Видно от посочената норма, тя
предвижда принципното съдържанието на НРД, но не и конкретни права и задължения
за отделните лечебни заведения, който да се приеме, че е нарушил жалбоподателя.
Втората посочена норма е тази на чл.30, т.5 от НРД,
съгласно която, изпълнителите на
медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от
осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън
предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр,
в които изрично е посочено. По делото не се твърди и не се установява
жалбоподателя да е поискал такова плащане или доплащане от ЗОЛ, напротив
описаната в заявлението услуги по т.1 и т.4, макар и непрецизно формулирани, са предвидена в нормата на
чл.24а, ал.1, т.1 и т.2 от Наредбата, като допълнителни услуги който могат да
се оказват от лечебното заведение срещу заплащане на ЗОЛ, поради което в
случая, съгласно описаните в заповедта факти и обстоятелства, не е налице
нарушение на тази норма.
Третата посочена норма е тази на чл.344, ал.1, т.1 от
НРД, в която е предвидено, че НЗОК закупува договорената и извършената дейност
от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., за дейностите по КП, като
какво се включва е посочено в девет подточки. Съдържанието на тази норма, както
беше посочено вече е възпроизведено в мотивите на заповедта, като доколкото в
нея е предвиден обхвата на дейностите, които се заплащат от НЗОК, жалбоподателя
не би могъл със своите действия и/или бездействия да я наруши.
Четвъртата посочена норма е тази на чл.350 от НРД, в
която е предвидено, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една
КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения. Тази норма в случая безспорно е неприложима, тъй като
по делото не се твърди и не се установява да е извършено повече от едно плащане
от НЗОК за периода на хоспитализация на ЗОЛ.
В обобщение, финансовата неустойка на дружеството е
наложена на основание чл.414, ал.3 от НРД, съгласно която норма, когато
изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в
размер от 200 до 500 лв. Видно от съдържанието на санкционната норма, тя е обща
и в нея не се съдържа конкретното нарушение за което се налага предвидената
финансовата неустойка, поради което за да е законосъобразно нейното налагане е
необходимо да бъдат посочени конкретните действия и/или бездействия с които
санкционираното лице е нарушило конкретно свое задължение, предвидено в нормата
на чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, което в случая не е сторено и практически липсва
описание на обективните признаци на състава на приетото за извършено нарушение.
Съответно, правната квалификация на нарушението, като такова по чл.414, ал.3 от
НРД, във връзка с чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5, във връзка с
чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за МД за 2020-2022 г. НЗОК, не е прецизна и
не е в съответствие с описани факти и обстоятелства в мотивите на заповедта.
Видно от изложеното при съвкупната преценка на
посочените в заповедта фактически и правни основания за налагане на процесната
финансова неустойка, не става ясно за какво точно нарушени е наложена тя.
Налице е и несъответствие на констатираните при
проверката факти и обстоятелства със съдържанието на сочените за нарушени
материално-правни норми, което е съществено процесуално нарушение, опорочаващо
процесната заповед и представляващо основание за нейната отмяната по т.1.1.,
като незаконосъобразна.
В т.1.2. от заповедта е посочено, че е констатирано нарушение при работа с
болнична медицинска документация -
епикриза към ИЗ № 2943 на ЗОЛ, хоспитализирано от 20.12.2022 г. до 25.12.2022
г. по КП № 48. Посочено е, че в издадената епикриза липсва отразен задължителен
реквизит „наименование на клиничната пътека, по която пациента е
хоспитализиран“, с което е нарушен чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.293, ал.3,
т.2 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. Нарушението се констатира за първи път в
периода на действие на НРД и не е маловажен случай, съгласно легалната
дефиниция дадена в § 1, т.4 и т.4.2 от ДР на НРД, поради което и на основание
чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. е наложена финансова неустойка в
размер на 200,00 лева.
По така констатираното нарушение не е налице спор по
фактите, като от събраните по делото доказателства се установява, че в
издадената на ЗОЛ епикриза към ИЗ № 2943, не е отразено наименованието на
клиничната пътека, като тя е посочена с нейния номер, а именно КП 48.
Съгласно чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, НРД съдържат
отделните видове медицинска помощ по чл.45 и условията и реда за оказване на
помощта по т.2.
Съгласно чл.293, ал.1 и ал.3, т.2 от НРД, при
дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен
текст, която съдържа окончателна диагноза, заболяване с код по МКБ 10 и номер
на КП – наименование.
Съгласно чл.414, ал.3 от НРД, когато изпълнител на болнична медицинска помощ
наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.
Съгласно чл.416, ал.3 от НРД, когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска
или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова
неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.
Съпоставката на чл.293, ал.1 и ал.3, т.2, чл.414, ал.
3 и чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020 г. -2022 г. показва, че в конкретния
случай нарушението е свързано с неизпълнение на изискванията, установени за
точно и пълно документиране на извършено лечение с посочване на наименованието
на клиничната пътека, по която е проведено лечение. Това нарушение не е
свързано с условията и реда за оказване на медицинска помощ на пациентите, т.
е. с неизпълнение на част или на целия установен алгоритъм на лечение по
клиничната пътека, а представлява нарушение на изискванията за работа с
медицинската документация. Ето защо, в случая е налице неправилна правна квалификация на нарушението по
чл.414, ал.3, вместо по чл.416, ал.3 от НРД, съответно налагане на санкция при
несъобразяване с приложимото материално право, без значение, че санкциите и по
двете норми са в еднакви граници. Липсата на единствено между описаната
фактическа обстановка и приетата за нарушена правна норма е и съществено
процесуално нарушение, тъй като нарушава правото на защита на санкционираното
лице да разбере за което точно нарушение е санкционирано, за това което е
описано в мотивите на заповедта или за това което е посочено в приетата за
нарушена норма, което нарушение води до незаконосъобразност на процесната
заповед и в частта по т.1.2.
С оглед на изложеното, жалбата на „МБАЛ д-р.Маджуров“
е основателна и на основание чл.172, ал.2 от АПК, обжалваната заповед, в частта
по т.1.1. и т.1.2., следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.
При този изход на спора и на основание
чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателят следва да бъдат присъдени
направените по делото разноски в размер на 50,00 лева, платената държавна такса
за образуване на съдебното производство. Разноски за адвокатско възнаграждение
не следва да се присъждат, тъй като липсват доказателства за направени такива.
Мотивиран от изложеното, Административен
съд гр.Бургас, Х-ти състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ
заповед за налагане на
санкции № РД-25-215/17.02.2023 г. издадена от директора на РЗОК гр.Бургас, в
частта по т.1.1 и т.1.2., в които на „Многопрофилна болница за активно лечение
д-р Маджуров“ ООД, на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г. са
наложени две финансови неустойки в размер на 200,00 лева, всяка една от тях.
ОСЪЖДА
Регионална здравноосигурителна
каса гр.Бургас да заплати в полза на „Многопрофилна болница за активно лечение
д-р Маджуров“ ООД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр.Бургас, ж.к.„Зорница“, срещу бл.15, представлявано от управителя д-р
Александър Георгиев Маджуров, разноски по делото за настоящата инстанция в
размер на 50,00 лева (петдесет лева).
Решението
може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: