Р Е Ш Е Н И Е
№ 33
гр. Русе, 29.07.2021 год.
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Административен съд – Русе, IV състав в публичното заседание на първи юли през две хиляди и двадесет
и първа година в състав:
Съдия: ГАЛЕНА ДЯКОВА
при секретаря НАТАЛИЯ
ГЕОРГИЕВА като разгледа докладваното от съдия ДЯКОВА административно дело №
604 по описа за 2020 година, за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ) във връзка с чл.
145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по жалба
на Л.А.А. ***, с която се оспорва Експертно решение (ЕР) на НЕЛК –
Специализиран състав по хирургични, ортопедични и ССЗ № 2485 от 24.09.2020 г., с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК № 1645
от 09.07.2020 г. на ТЕЛК общи заболявания, втори състав при УМБАЛ Русе. С
потвърденото решение ТЕЛК е извършила експертиза на временната
неработоспособност на жалбоподателя, като е определила такава до датата на
освидетелстването – 09.07.2020 г. вкл.
В жалбата са релевирани
оплаквания за незаконосъобразност на оспорения административен акт поради
противоречие с материалноправни норми и съществени процесуални нарушения. Твърди
се също така, че е налице и нарушение на изискването за форма на акта, тъй като
не съдържа мотиви относно фактическото здравословно състояние на освидетелстваното
лице. Иска се отмяна на обжалваното експертно решение на НЕЛК. Претендира се и
присъждане на сторените в производството разноски.
Ответникът – НЕЛК – София,
чрез процесуалния си представител, в представена по делото молба вх. № 2485 от 15.06.2021
г. оспорва жалбата като я счита за неоснователна и недоказана. Излага
съображения, че от наличната медицинска документация в медицинското досие на
лицето, безспорно се установява, че не са налице основания за продължаване на
временната неработоспособност на жалбоподателя след датата 09.07.2020 г., в
какъвто смисъл е и оспорваното решение. Иска жалбата да бъде отхвърлена.
Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Като заинтересовани
страни в производството са конституирани ТП на НОИ гр. Русе, ТЕЛК – Общи
заболявания, ІІ състав при УМБАЛ – Русе, АХУ и РД „СП“ - Русе гр. Русе. Единствено
осигурителният орган, чрез процесуалния си представител, взема становище по
жалбата, която счита за неоснователна. Останалите заинтересовани страни не
вземат становище по жалбата.
Съдът, като взе
предвид доказателствата по делото и доводите и възраженията на страните, приема
за установена следната фактическа
обстановка:
На 14.10.2019 г. Л.А.А.
претърпява трудова злополука, при която при работа с корабно въже получава
травми на пръстите на двете ръце с болка, оток и ограничение на движенията.
Постъпва по спешност за оперативно лечение в УМБАЛ „Канев“ АД, гр.Русе на
24.10.2019 г. На 29.10.2019 г. е извършена оперативна интервенция – Реинсерцио
тендини екстензорис дигити ІІІ, ІV манус синистра. В епикризата, издадена на
жалбоподателя след болничния престой (извадка от оперативния протокол) е
посочено, че след репозиция на костния фрагмент в ложето се фиксира с две
К-игли – една под ъгъл 45 градуса към оста на фалангата, а другата по оста.
Процедурата е изпълнена за двата пръста. В "обективно състояние при
изписване" е вписано "Изписва се с подобрение. Раните са спокойни, без
оток, зачервяване и секреция. Ограничени движения на ІV пръст на дясна длан и
ІІІ и ІV пръсти на лява длан". На 29.10.201 г. от УМАЛ „Канев“ АД, на А. е
издаден болничен лист за временна неработоспособност № Е20198924016 за общо 36
дни, от които 6 дни при болничен режим и 30 дни при домашен режим, за периода от
24.10.2019 г. до 28.11.2019 г.
На 26.11.2019 г. на Л.А.
постъпва отново по спешност в УМБАЛ „Канев“ АД Русе за отстраняване на
металните импланти. Изписан е същия ден с обективно състояние при изписването:
„Изписва се с подобрение. Раните са спокойни, без оток, зачервяване и секреция.
Ограничени движения на ІІІ и ІV пръсти на лява длан“. Издаден е болничен лист №
Е20199135970 от 27.11.2019 г. за общо 31 дни, от които 1 ден при болничен режим
и 30 дни при домашен режим от 26.11.2019 г. до 26.12.2019 г. Посочена е
необходимост от превръзки, впоследствие и от раздвижване. Последвало
амбулаторно провеждане на физиотерапевтични процедури в периодите 16-27.12.2019
г., 13-21.01.2020 г., 10-14.02.2020 г. и 23.-31.2020 г.
По делото не се спори
(въпреки, че не са представени писмени доказателства за това), че временната
неработоспособност на А. е продължавана с издаване на последващи болнични листи.
Установява се също така, че злополуката от 14.10.2019 г. настъпила с
жалбоподателя, при която е получил описаните травми, е призната по надлежен ред
от органите на ТП на НОИ – Русе за трудова. Трудовото правоотношение на
жалбоподателя с работодателя „Дунав Турс Круизис“ ЕАД е прекратено от
11.01.2020 г. като болнични листи са издавани и след прекратяване на трудовото
правоотношение във връзка с приложението на основание чл. 42, ал. 3 от КСО. При
изтичането на временната неработоспособност по б.л. № Е20196731980 от
24.03.2020 г. за периода 21.03.2020 г. – 12.04.2020 г. жалбоподателят е насочен
с медицински протокол на ЛКК № 700/03.04.2020 г. към ТЕЛК за поредно
освидетелстване за временна неработоспособност, тъй като същата би продължила
повече от 180 дни непрекъснато. Междувременно жалбоподателят е провел и следващ
курс на физиотерапия в периода 21-30.04.2020 г. На 14.05.2020 г. А. е преминал
преглед пред ТЕЛК – Общи заболявания при УМБАЛ „Канев“ АД – Русе, която в ЕР №
1249/15.05.2020 г. е отразила, че продължава временната неработоспособност на А.
и след 12.04.2020 г. (крайната датата по последния издаден му болничен лист)
като през това време следва да се проведе рехабилитация и при нужда
медикаментозно лечение. Наред с това ТЕЛК посочва, че е уместно лицето да бъде
насочено (да се представи) към ТЕЛК за определяне на трайно намалена работоспособност,
тъй като повече от 5 месеца след последната операция не е достигнат
физиологичен обем на движения в засегнатите пръсти. Въз основа на експертното
решение на ТЕЛК на жалбоподателя е издаден болничен лист до 11.06.2020 г.
На 04.06.2020 г. с
медицински протокол на ЛКК Л.А. отново е насочен за освидетелстване за временна
неработоспособност пред ТЕЛК, която извършва прегледа на 09.07.2020 г. и
установява, че жалбоподателят ограничено движи ІІІ и ІV пръст на лява ръка и е
с намалена мускулна сила при флексия и захват на лявата ръка. Комисията приела,
че с оглед продължителността на периода, в който А. не е успял да се възстанови
след претърпяната травма на ръката, то всъщност се касае за трайна
неработоспособност, а не за временна такава, поради което ТЕЛК постановил в ЕР
№ 1645/09.07.2020 г., че жалбоподателят се явява временно неработоспособен само
до датата на извършения от ТЕЛК преглед. Отново е указано, че е по-уместно
лицето да бъде насочено за освидетелстване за определяне на процент трайно
намалена работоспособност.
А. оспорил решението на
ТЕЛК от 09.07.2020 г. пред НЕЛК, която с ЕР № 2485/24.09.2020 г. потвърдила
решението на долустоящия орган като възприела напълно изводите на ТЕЛК, че
липсва основание за продължаване на временната неработоспособност на
жалбоподателя след датата на прегледа от ТЕЛК.
Предмет на оспорване в
настоящото производство е именно постановеното експертно решение на НЕЛК от
24.09.2020 г.
С оглед пълното
изясняване на спора от фактическа страна по делото е допусната и приета
съдебно-медицинска експертиза. Въз основа на анализа на приложената по делото
медицинска документация вещото лице д-р М.М. – съдебен лекар, е констатирало
описаните по-горе обстоятелства, по които всъщност не е налице и спор между
страните. Въз основа на направените констатации вещото лице е стигнало до
извода, че при определяне състоянието на лицето за вземане на експертното
решение от ТЕЛК са взети предвид данните от извършения преглед, данни от
предходни прегледи, както и такива
наличната медицинска документация. При постановяване на ЕР на ТЕЛК №
1645/09.07.2020 г. според вещото лице няма основания да се счита, че
приложената в МЕД медицинска документация не е била съобразена. Допълнително
проверените от вещото лице медицински документи, отразяващи прегледи на
жалбоподателя, извършени след постановяване на решението на ТЕЛК съдържат данни
за остеоартритни изменения, които водят до трайно намаляване в обема на
движения на засегнатите стави, изключително трудно се повлияват от терапевтичен
подход и обичайно възникнали тези изменения остават постоянни за цял живот.
Експертизата установява също така, че решенията на ТЕЛК – както това от
15.05.2020 г., така и това от 09.07.2020 г., са взети въз основа на проведен
преглед на жалбоподателя като данните от прегледа са отразени в самите решения.
Не е изисквано извършване на лабораторни изследвания, тъй като това не би било
обосновано поради практически липсваща информативност на същите при повечето
остри състояния в травматологията, включително и при конкретния случай.
Заключението на вещото лице е, че при такива увреждания, като получените от А.,
с развитие на късни усложнения, е възможно постигане на известно подобрение при
продължаване на физиотерапевтичните и рехабилитационни процедури, но не би
могло да се постигне функционално възстановяване на засегнатите стави.
При така установените факти и след проверка на оспорвания
административен акт съобразно чл. 168, ал. 1 АПК, съдът достигна до следните правни изводи:
Жалбата
е процесуално допустима, като подадена от надлежно легитимиран субект и срещу
подлежащ на съдебен контрол индивидуален административен акт. ЕР на НЕЛК № 2485/24.09.2020
г. е съобщен на жалбоподателя на 07.10.2020 г., а жалбата е подадена на 15.10.2020
г., видно от пощенското клеймо (л. 7). При тези данни съдът приема, че
оспорването е реализирано в рамките на преклузивния срок по чл. 149,
ал. 1 от АПК.
Разгледана
по същество, жалбата е неоснователна.
Предмет
на оспорване пред настоящия съд е ЕР на НЕЛК № 2485/24.09.2020 г., постановено
от Специализиран състав по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови
заболявания, определен съобразно водещата диагноза и състоящ се от трима
лекари, вкл. Председател като двама от членовете на комисията са ортопеди.
Съдът намира, че оспорваното решение е постановено от компетентен по състав и
кворум колективен орган, съобразно чл. 18,
ал. 3 и ал. 4 от ПУОРОМЕРКМЕ (Правилник за устройството и
организацията на работа на органите на медицинската експертиза и регионалните
картотеки на медицинската експертиза).
Административният
акт е издаден и в установената от закона форма, както и при спазване на
административнопроизводствените правила. Тук следва да се посочи, че съдът
намира за неоснователни възраженията на жалбоподателя в обратната посока за
неспазване на формата на акта и на процесуалните правила. Съдът споделя
разбирането, че не е нарушение на процесуалните правила. На първо място в
експертното решение на НЕЛК безспорно се съдържат мотивите, въз основа на които
НЕЛК е взела решението си да потвърди експертното решение на ТЕЛК. Това са
данните за състоянието на жалбоподателя, установени от ТЕЛК при прегледа на
09.07.2020 г., въз основа на които и НЕЛК е направила извод, че липсва
състояние обуславящо временна неработоспособност. Този извод, с оглед
поддържаното в жалбата до НЕЛК възражение от жалбоподателя, че се нуждае от
продължаване на физиотерапията, за да се възстанови, допълнително е мотивиран с
нормата и на чл. 16, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ). Дали
тези мотиви са достатъчни и дали те обосновават взетото решение е въпрос на
материална законосъобразност на административния акта, а не съставлява порок на
формата на акта. На следващо място в експертното решение на НЕЛК изрично е
посочено, че същото е постановено на основание чл. 52, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ.
Текстът на тази норма гласи, че НЕЛК се произнася въз основа на медицинската и
друга документация, т.е. без да извършва преглед на освидетелстваното лице.
Това се обуславя основно от функциите на НЕЛК като контролна инстанция, която
следва да провери взетото от долустоящия орган експертно решение, а не да
установява състоянието на освидетелстваното лице към момента на произнасянето
си. Доколкото НЕЛК е възприела и преповторила в решението изцяло установените
от ТЕЛК факти относно здравословното състояние на жалбоподателя, то очевидно е
взела под внимание всички медицински документи, относими към състоянието на
жалбоподателя към датата 09.07.2020 г., каквото е и становището на приетата по
делото СМЕ.
Настоящият
съдебен състав намира също така, че процесното експертно решение е постановено
и в съответствие с приложимите материалноправни норми. Съгласно чл. 6,
ал. 1 от НМЕ, респективно § 1, т.
34 от ДР на ЗЗ, временна неработоспособност е налице в случаите, при
които осигуреното лице не може или е възпрепятствано да работи поради: общо
заболяване; злополука; професионална болест; лечение в чужбина;
санаторно-курортно лечение; належащ медицински преглед или изследване;
карантина; отстраняване от работа по предписание на здравните органи; гледане
на болен или на карантиниран член от семейството; належащо придружаване на
болен член от семейството за медицински преглед; изследване или лечение в
същото или в друго населено място, в страната или в чужбина; бременност и
раждане; гледане на здраво дете, върнато от детско заведение поради карантина в
заведението. Разпоредбата на чл. 6 ал. 2 от НМЕ предвижда, че отпускът поради
временна неработоспособност се оформя с болничен лист
по образец, утвърден с акт на Министерския съвет по чл. 103а
от ЗЗ. В процесния случай спорен е въпроса доколко
здравословното състояние на жалбоподателя Л.А., към момента на издаване на експертното
решение на ТЕЛК от 09.07.2020 г. обосновава именно временна неработоспособност,
респективно необходимост същата да бъде продължена, след като до произнасянето
на ТЕЛК жалбоподателят вече е бил във временна неработоспособност повече от 8
месеца (от 14.10.2019 г.). Доколкото този въпрос е от медицинско естество, то
съдът изцяло кредитира приетата по делото съдебномедицинска експертиза, като
компетентно и обективно изготвена от вещо лице – съдебен медик. Според
експертизата здравословното състояние на жалбоподателя не обуславя временна
неработоспособност предвид факта, че получените увреждания са от такъв
характер, че не може да се очаква възстановяване във функционалността на
процесните пръсти на ръката на жалбоподателя.
Тук е
мястото да се посочи, че съгласно чл. 6, ал. 3 и ал. 4 от НМЕ при временна
неработоспособност болничен лист се издава за времето от първия ден на
настъпване на временната неработоспособност до нейното възстановяване или до
установяване на трайно намалена работоспособност от ТЕЛК, независимо от това,
дали по него ще се плати парично обезщетение, с изключение на случаите по чл. 9,
ал. 1 и 4 като когато
временната неработоспособност е продължила повече от 6 месеца без прекъсване
или 12 месеца с прекъсване в две предходни години и в годината на боледуването,
отпускът се разрешава само след контролен преглед на ТЕЛК на всеки два месеца,
при условие че са налице обективни признаци за възстановяване на
работоспособността в следващите 6 месеца. В настоящия случай от данните по
делото се установява безспорно, че жалбоподателят е бил във временна
неработоспособност повече от 6 месеца без прекъсване и по реда на чл. 6, ал. 4
от НМЕ временната му неработоспособност веднъж е продължена след преглед от
ТЕЛК за 2 месеца. След изтичането им е последвал нов преглед от ТЕЛК, при който
комисията е счела по същество, че липсват обективни признаци за възстановяване
на работоспособността на жалбоподателя в следващите месеци като му е указано,
че следва да бъде насочен за установяване на трайната му неработоспособност.
Самото
понятие „временна неработоспособност“ определя, че неработоспособността следва
да е само за определен период, който предвид цитираните разпоредби не следва да
надвишава 12 непрекъснати месеца, като за втората половина от този период неработоспособността
се счита за временна, т.е. за нея се издава болничен лист, само след преглед от
ТЕЛК и то ако са налице обективни признаци, че лицето ще възстанови
работоспособността си в рамките на посочения срок. В случая, както е посочило и
вещото лице по назначената по делото СМЕ, здравословното състояние на
жалбоподателя не обосновава очаквания за възстановяване. При това положение в
хипотезата на чл. 6, ал. 3 от НМЕ болничен лист за временна неработоспособност
може да се издаде само до установяване на трайно намалена работоспособност. Действително
трайно намалената работоспособност на жалбоподателя в конкретния случай не е
установена по реда на Глава ІV Експертиза на трайно намалената работоспособност
и вида и степента на увреждане от НМЕ, а с решенията на ТЕЛК, респективно и на
НЕЛК само е указано, че жалбоподателят следва да бъде насочен за такъв вид
освидетелстване поради наличието на предпоставки за това. Въпреки това не може
да се приеме, че съобразно чл. 6, ал. 3 от НМЕ лице, за което е установено, че
няма обективни данни да се възстанови, следва да е във временна
неработоспособност до момента, в който бъде извършена експертиза за определяне
на трайно намалената му работоспособност, предвид факта, че такава експертиза съгласно
чл. 56 от ПУОРОМЕРКМЕ се извършва единствено и само въз основа на подадено
заявление за това от самото лице. Неподаването на заявление за освидетелстване
за трайно намалена работоспособност не би могла да обоснове издаването на
болничен лист, т.е. да обоснова продължаване на периода на временна
неработоспособност след като ТЕЛК вече е установила, че уврежданията на лицето
имат траен характер.
Не е
налице основание за продължаване на временната неработоспособност на
жалбоподателя и с оглед на твърденията му, че се нуждае от продължаване на
физиотерапевтичните процедури. В тази връзка следва да се посочи, че същият
вече е провел 7 курса с физиотерапевтични процедури, които дори и да са
подобрили здравословното му състояние, безспорно не са довели до неговото пълно
възстановяване. Освен това както правилно е посочила НЕЛК в оспорваното
решение, съгласно чл. 16, ал. 1 от НМЕ за провеждане на физиотерапия и
рехабилитация (с цел известно подобряване на състоянието на жалбоподателя) в
амбулаторни условия не се следва издаване на болничен лист. Такъв може да се
издаде, ако рехабилитацията се провежда стационарно в болнично заведение, пред
каквато хипотеза не сме изправени в случая.
В
заключение съдът намира за неоснователно и позоваването от страна на
жалбоподателя на разпоредбата на чл. 42, ал. 2, изр. 2 от КСО, като с оглед
цитирания текст в жалбата, очевидно се има предвид ал. 3 на посочения член.
Нормата
на чл. 42 от КСО като цяло определя срока за изплащане на обезщетения за
временна неработоспособност, а не регламентира установяването на самата
временна неработоспособност. Независимо от това общия принцип на чл. 42, ал. 1
от КСО („Паричното обезщетение за временна неработоспособност поради общо
заболяване, трудова злополука и професионална болест се изплаща от първия ден
на настъпването до възстановяване на работоспособността или до установяване на
инвалидност“) съответства на по-горе цитираната норма на чл. 6, ал.
1 от НМЕ относно времетраенето на временната неработоспособност. От своя страна
нормата на чл. 42, ал. 3, изр. 2 от КСО, на която се позовава жалбоподателя,
урежда хипотеза на изплащане на парично обезщетение за временна
неработоспособност поради трудова злополука при прекратяване на осигуряването,
когато временната неработоспособност е настъпила преди прекратяването и
продължава след него. И в този случай обаче временната неработоспособност е
ограничено до момента, в който се установи „инвалидност“, като в случая термина
е еквивалентен на понятието „трайно намалена работоспособност“, използвано от
НМЕ. Т.е. отново не може да бъде определяна временна неработоспособност в
случаите, в които не се очаква пълно възстановяване на здравословното състояние
в обозрим период от време.
В
съответствие със заключението на вещото лице, както и след съвкупната преценка
на събраните по делото писмени доказателства, може да се направи категоричния
извод, че здравословното състояние на жалбоподателя Л.А. за времето след
поведения преглед от ТЕЛК на 09.07.2020 г. не обуславя състояние на временна
неработоспособност на лицето, а сочи на наличие на предпоставки за определяне
на трайно намалена работоспособност. Това от своя страна обуславя
законосъобразност на оспореното пред настоящия съд експертно решение на НЕЛК и
потвърденото от него експертно решение на ТЕЛК, и неоснователност на наведените
от жалбоподателя доводи в тази връзка. С оглед на това жалбата на Л.А. следва
да бъде отхвърлена.
Предвид
изхода на спора и доколкото от процесуалния представител на ответника е
претендирано присъждане на юрисконсултско възнаграждение, жалбоподателят следва
да бъде осъден да заплати на ответника, на основание чл. 143,
ал. 4 от АПК, сумата в размер на 100 лева, представляваща
юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл. 37,
ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24
от Наредбата за заплащане на правната помощ.
Освен
това с определение от 17.12.2020 г. съдът е допуснал изготвянето на
съдебномедицинска експертиза като с определение от 23.12.2020 г. е постановил
жалбоподателят да внесе депозит за изготвяне на заключението на експертизата в
размер на 150 лв. Депозитът е внесен на 04.02.2021 г. Съдът установи, че
съобразно представена справка-декларация по чл. 23, ал. 2 и чл. 24, ал. 2 от
Наредба № 2 от 2015 г. за вписването, квалификацията и възнаграждението на
вещите лица (л. 90) и предвид приемането на заключението на вещото лице в
цялост с протоколно определение от 01.07.2021 г., възнаграждението на вещото
лице следва да бъде определено в отразения в справката размер от 286 лева като
жалбоподателят следва да бъде осъден да заплати по сметка на Административен
съд – Русе разликата над внесения депозит от 150 лв., в размер на 136 лв.
По изложените съображения и на основание чл. 172,
ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ оспорването по
жалба на Л.А.А. ***, с която се оспорва Експертно решение
на НЕЛК – Специализиран състав по хирургични, ортопедични и ССЗ № 2485 от
24.09.2020 г., с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК №
1645 от 09.07.2020 г. на ТЕЛК общи заболявания, втори състав при УМБАЛ Русе.
ОСЪЖДА Л.А.А., ЕГН **********,***, да заплати на Национална
експертна лекарска комисия, гр. София сумата от 100 (сто) лева за
юрисконсултско възнаграждение.
ОСЪЖДА Л.А.А., ЕГН **********,***, да заплати по сметка
на Административен съд Русе сумата от 136 (сто тридесет и шест) лева разноски
за изготвяне на съдебномедицинска експертиза.
Решението подлежи на обжалване в 14 – дневен срок от
получаването му пред Върховния административен съд на Република България.
СЪДИЯ: